Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 5(14) 2008

Back to issue

Анемия в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ

Authors: Е.А. СТАРЕЦ, Н.В. КОТОВА, Одесский государственный медицинский университет

Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Для оптимизации подходов к диспансерному наблюдению детей с перинатальной экспозицией ВИЧ изучались распространенность и возможные причины возникновения анемии в раннем возрасте. Показано, что частота анемии в раннем возрасте у детей с перинатальной экспозицией ВИЧ выше, чем у пациентов контрольной группы. У детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции анемия является одним из наиболее частых клинических проявлений заболевания и наблюдалась в нашем исследовании в 78,79 % (95% ДИ 69,17–88,83) случаев. У детей с перинатальной экспозицией ВИЧ выявлен дефицит железа. Оценена безопасность использования зидовудина во время беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. Показано, что профилактический прием препарата не связан с повышением риска развития анемии у детей в раннем возрасте.


Keywords

анемия, дети, ВИЧ-инфекция

Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции негативно сказывается на демографических показателях и состоянии здоровья детского населения в нашей стране. Украина занимает одно из первых мест в Европе по темпам распространения ВИЧ/СПИДа. Расчетный показатель распространенности ВИЧ-инфекции среди представителей возрастной группы 15–49 лет составляет 1,49 %; из них — 41 % женщины; 45 % новых случаев инфицирования ВИЧ связано с потреблением инъекционных наркотиков [1]. Увеличение в популяции числа ВИЧ-инфицированных среди женщин репродуктивного возраста приводит к увеличению числа как ВИЧ-инфицированных детей, так и не инфицированных ВИЧ детей ВИЧ-инфицированных женщин; в 2008 г. их число превысило 18 500 [2]. В регионах Украины с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, таких как Донецкая, Днепропетровская, Одесская, Николаевская области и АР Крым, проблема наблюдения за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными женщинами, является чрезвычайно актуальной. Заболеваемость и смертность ВИЧ-инфицированных детей существенно влияют на показатели здоровья детского населения в этих регионах. Не инфицированные ВИЧ дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, в раннем возрасте также представляют собой группу риска заболеваемости и смертности. Это обусловлено негативным влиянием на них во внутриутробный период заболеваний ВИЧ-инфицированных матерей, лекарственных препаратов, которые применялись для профилактики передачи ВИЧ и лечения женщин, экспозицией наркотических веществ и курения, более низкими материально-бытовыми условиями жизни, а также практикой искусственного вскармливания с первого дня жизни [3, 4].

В раннем возрасте у 41 % детей ВИЧ-инфицированных женщин выявляют анемию [5]. Причины и характер анемии у детей с перинатальным контактом с ВИЧ еще недостаточно изучены, а данные зачастую противоречивы. Анемия является одним из наиболее частых гематологических проявлений ВИЧ-инфекции, которая, по данным литературы, наблюдается у 94 % инфицированных детей; на первом году жизни анемия регистрируется у 37 % перинатально инфицированных детей и ассоциируется с высоким риском летальности в возрасте до 3 лет [6]. Среди описанных механизмов развития анемии у детей с ВИЧ-инфекцией выделяют снижение продукции эритроцитов, нарушение их дозревания и повышенные потери (кровотечения, гемолиз). Нарушение кроветворения наблюдают на всех клинических стадиях ВИЧ-инфекции у детей. Одним из механизмов нарушения продукции эритроцитов является непосредственное воздействие ВИЧ на стволовые клетки. По данным литературы, содержание железа в сыворотке крови у взрослых при ВИЧ-инфекции обычно нормальное или несколько снижено. Уровень цианкобаламина снижен у 20 % больных, однако роль этого фактора в генезе анемии у ВИЧ-инфицированных детей не установлена, так как назначение экзогенного витамина В12 не устраняет анемию [7]. У больных с развернутыми клиническими стадиями заболевания (III и IV клинические стадии, ВОЗ, 2006 г.) наблюдают положительную пробу Кумбса, обусловленную поликлональной активацией В-лимфоцитов с образованием аутоантител к эритроцитам [8]. Прогрессирование ВИЧ-инфекции, назначение высокоактивной антиретровирусной терапии и препаратов для лечения оппортунистических инфекций может способствовать развитию и прогрессированию анемии. По данным большинства источников литературы, анемия, безусловно, чаще наблюдается у детей с ВИЧ-инфекцией, однако есть данные, что у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей снижение гемоглобина и эритроцитов встречаются чаще, чем у детей ВИЧ-отрицательных матерей, поэтому эти показатели необходимо мониторировать [5, 9–12]. По мнению М. Paul (2005) и М. Bunders (2005), развитие анемии у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных женщин может быть связано с угнетением кроветворения в результате побочного действия зидовудина (ZDV) — антиретровирусного препарата, применяемого для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (женщине во время беременности и родов, новорожденному — в раннем неонатальном периоде). Все вышеизложенное обусловило актуальность выбора направления исследования.

Цель исследования — изучить распространенность и возможные причины возникновения анемии в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом ВИЧ для оптимизации подходов к их диспансерному наблюдению.

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели проводилось когортное проспективное исследование 387 детей раннего возраста с перинатальной экспозицией ВИЧ, которые находились под наблюдением в Одесском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом в 2002–2007 гг. В контрольную группу (КГ) вошли 125 детей в возрасте от 6 до 12 мес., рожденных не инфицированными ВИЧ женщинами, которые проходили лечение в педиатрическом отделении Одесской областной детской клинической больницы по поводу острых заболеваний дыхательных путей. Раннюю диагностику ВИЧ-инфекции у детей с перинатальной экспозицией ВИЧ проводили на основании двукратного положительного результата выявления провирусной ДНК ВИЧ методом ПЦР при исследовании цельной крови при помощи тест-системы «Амплисенс» (Россия).

В первую группу (группа 1) вошел 321 неинфицированный ребенок с перинатальным контактом с ВИЧ. Вторая группа (группа 2) включала 66 детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции. У детей в исследуемой когорте и в КГ изучали антропометрические показатели и гестационную зрелость при рождении, заболеваемость в раннем возрасте, анализировали результаты общеклинических, биохимических и иммунологических исследований. В зависимости от скорости прогрессирования ВИЧ-инфекции дети с подтвержденным диагнозом были разделены на подгруппы 2А (больные с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции) и 2Б (больные с медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции). Под быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции подразумевают развитие СПИД-индикаторных состояний и/или тяжелой иммуносупрессии в возрасте до 12 мес.

Сравнение показателей осуществляли путем сопоставления частоты бинарного признака в независимых группах с помощью четырехпольных таблиц путем расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ) [13]; ОШ1–2 показывает, во сколько раз признак встречается чаще у ВИЧ-инфицированных детей по сравнению с неинфицированными; ОШКГ–1 показывает, во сколько раз более вероятен признак в группе неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей по сравнению с детьми ВИЧ-отрицательных матерей и/или в популяции. ДИ позволяет оценить достоверность статистических различий. Расчет статистических показателей проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 5,5А фирмы StatSoft Inc. (США) для персонального компьютера.

Результаты исследования и их обсуждение

Анемию, согласно критериям ВОЗ, диагностировали у детей раннего возраста с уровнем гемоглобина ниже 110 г/л.

В целом в исследуемой когорте на первом году жизни анемия наблюдалась у 63,21 % (95% ДИ 58,18–67,82) больных. У подавляющего большинства больных анемия носила гипохромный норморегенераторный характер.

При сопоставлении частоты анемии в раннем возрасте (табл. 1) следует отметить, что она наблюдалась достоверно чаще у неинфицированных ВИЧ-экспонированных детей по сравнению с контрольной группой.

У детей первой группы анемия тяжелой степени была диагностирована лишь в 2,80 % (95% ДИ 0,47–3,53) случаев; среднетяжелую анемию выявили у 19,63 % (95% ДИ 15,62–24,38) и легкую — у 77,57 % (95% ДИ 73,47–82,53) детей. Среди недоношенных детей в этой группе анемия была зарегистрирована в 68,2 % случаев, однако среди всех детей с анемией недоношенными родились лишь 16,67 % (95% ДИ 11,69–22,31).

В раннем возрасте у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей при анализе ассоциации методом Кендалла выявлена взаимосвязь между анемией и показателями физической ( t = 0,3) и гестационной зрелости ( t = 0,32) при рождении, а также между анемией и заболеваемостью на первом году жизни ( t = 0,35). Была выявлена умеренная позитивная ассоциация между анемией и белково-энергетической недостаточностью ( t = 0,40), а также анемией и острыми заболеваниями и острыми заболеваниями дыхательных путей ( t = 0,32). Также была выявлена патогенетическая связь между частотой анемии у детей на первом году жизни и социальным неблагополучием матерей. Так, среди неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей, чьи матери — активные потребители инъекционных наркотиков, анемия зарегистрирована у 65 % (95% ДИ 59–71) детей первого года жизни, а если мать не употребляла наркотики, то в 30 % (95% ДИ 25,1–35) случаев.

У больных с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции тяжесть анемии оценивали на основании уровня гемоглобина: до 70 г/л, от 71 до 80 г/л, от 81 до 90 г/л и более 90 г/л. В возрасте 12 мес. у 2,78 % (95% ДИ 0,80–10,60) больных с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции (группа 2А) уровень гемоглобина был ниже 70 г/л. Среди ВИЧ-инфицированных с медленным прогрессированием заболевания (группа 2Б) не было детей с уровнем гемоглобина менее 70 г/л (рис. 1). У большинства больных с анемией второй группы на первом году уровень гемоглобина был выше 90 г/л — у 56,01 % (95% ДИ 47,89–64,11) детей с быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции и 61,10 % (95% ДИ 48,96–73,04 %) — с медленным прогрессированием заболевания. Как и у больных первой группы, у большинства ВИЧ-инфицированных детей анемия носила гипохромный характер. Анализ ассоциации методом Кендалла тяжести иммуносупрессии на первом году жизни у больных ВИЧ-инфекцией с разными вариантами клинического течения заболевания и анемии не выявил их статистически значимой связи.

Полученные нами данные свидетельствуют о наличии прямой сильной ассоциативной связи ( t = 0,78) между анемией в раннем возрасте и белково-энергетической недостаточностью у больных как с быстрым, так и медленным прогрессированием ВИЧ-инфекции.

Выявленные в ходе исследования статистически достоверные различия в частоте анемии в раннем возрасте у детей исследуемой когорты у больных 1-й и 2-й групп не сопровождались достоверными различиями средних значений уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Показатели уровня гемоглобина и количества эритроцитов у детей контрольной группы были достоверно выше, чем у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, что свидетельствует о возможном влиянии на них перинатальной экспозиции ВИЧ, лекарственных препаратов для профилактики перинатальной трансмиссии ВИЧ и оппортунистических инфекций (табл. 2).

Для выявления возможного дефицита железа было проведено исследование его содержания в сыворотке крови у детей в исследуемой когорте и контрольной группе. Среднее значение показателя содержания железа в сыворотке крови у неинфицированных детей с перинатальным   контактом с ВИЧ составило 8,24 ммоль/л (95% ДИ 6,07–10,41), у больных ВИЧ-инфекцией — 7,67 мкмоль/л (95% ДИ 6,23–9,11). Таким образом, у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных детей с перинатальной экспозицией ВИЧ содержание железа в сыворотке крови не имело статистически достоверных различий, тогда как у детей контрольной группы значение данного показателя было достоверно выше — 12,63 мкмоль/л (95% ДИ 9,51–15,75). Полученные нами данные свидетельствуют о наличии у детей с перинатальной экспозицией ВИЧ дефицита железа, что является важной причиной развития анемии в раннем возрасте и, вероятно, связано с рядом медицинских (недоношенность, хроническая диарея, синдром мальабсорбции) и социально-экономических причин. В ходе исследования у детей с перинатальной экспозицией ВИЧ была выявлена негативная умеренной силы ассоциация между уровнем железа в сыворотке крови и недоношенностью ( t = –0,35), позитивная умеренной силы корреляция между уровнем железа в сыворотке крови и массой тела при рождении (r = 0,26), а также гестационным возрастом (r = 0,26). Кроме того, была обнаружена умеренной силы отрицательная ассоциация между уровнем железа в сыворотке крови и наличием белково-энергетической недостаточности ( t = –0,35).

Для изучения возможного влияния профилактического приема ZDV во время беременности беременной женщиной на риск развития анемии в раннем возрасте проводилось сравнение ее частоты в группах детей с пренатальной экспозицией препарата и без нее. Для исключения возможного влияния течения ВИЧ-инфекции на функцию костномозгового кроветворения исследование проводилось среди детей, не инфицированных ВИЧ. Полученные нами данные свидетельствуют о наличии умеренной силы негативной ассоциации между использованием профилактической схемы с ZDV во время беременности матери и наличием анемии на первом году жизни у ребенка ( t = –0,26).

Для изучения безопасности влияния родоразрешения методом планового гемостатического кесарева сечения — эффективного метода профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку в родах — проведено сравнение в первые месяцы жизни показателей общего анализа крови и уровня железа в сыворотке крови у неинфицированных детей ВИЧ-инфицированных матерей, рожденных кесаревым сечением и через естественные родовые пути. У детей, рожденных кесаревым сечением, выявлены достоверно более низкие показатели уровня гемоглобина и эритроцитов в период новорожденности и снижение уровня железа в первые месяцы жизни, что, возможно, обусловлено кровопотерей в результате фетоплацентарной трансфузии в родах.

Выводы

1. Частота анемии в раннем возрасте у детей с перинатальным контактом с ВИЧ выше, чем у детей контрольной группы. У детей с подтвержденным диагнозом анемия является одним из наиболее частых клинических проявлений заболевания и наблюдалась в нашем исследовании в 78,79 % (95% ДИ 69,17–88,83) случаев. Среди неинфицированных детей анемия чаще наблюдается при социальном неблагополучии ВИЧ-инфицированных матерей и пренатальной экспозиции наркотических веществ.

2. У детей с перинатальной экспозицией ВИЧ выявлен дефицит железа, который наблюдается как у инфицированных ВИЧ, так и неинфицированных детей. Рациональное ведение детей с перинатальной экспозицией ВИЧ должно включать раннее выявление и коррекцию дефицита железа и витаминов. Такой подход позволит оптимизировать медицинское наблюдение этой категории детей, будет способствовать эффективному назначению ВААРТ больным ВИЧ-инфекцией.

3. Использование ZDV во время беременности для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку не связано с повышением риска развития анемии у детей в раннем возрасте, а родоразрешение с помощью плановой операции кесарева сечения является фактором риска анемии в период новорожденности и первые месяцы жизни.


Bibliography

1. Доклад о глобальной эпидемии СПИДа, 2007 // www.unaids.org/en/HIV_data/2007GlobalRport/

2. Міжнародний альянс з ВІЛ/СНІД в Україні // www.aidsalliance.kiev.ua

3. Запорожан В.Н., Аряев Н.Л. ВИЧ-инфекция и СПИД. — К.: Здоров'я, 2004. — 635 с.

4. Villamor E., Misegades L., Fataki M.R. Child mortality in relation to HIV-infection, nutritional status and socio-economic background // Int. J. Epidemiol. — 2005. — № 34. — P. 61-68.

5. Silva E.B., Grotto H.Z., Vilela M.M. Clinical aspects and complete blood counts in children exposed to HIV-1: comparison between infected patients and seroreverters // J. Pediatr. (Rio J.). — 2001. — Vol. 77, № 6. — P. 503-511.

6. Kourtis A.P., Paramsothy P., Posner S.F. et al. National estimates of hospital use by children with HIV infection in the United States: analysis of data from the 2000 KIDS Inpatient Database // Pediatrics. — 2006. — Vol. 118. — № 1. — P. e167-173.

7. Semba R., Shah N., Klein R. et al. Prevalence and cumulative incidence of and risk factors for anaemia in a multicenter cohort study of HIV-infected and uninfected women // Clin. Infect. Dis. — 2002. — № 34. — P. 260-266.

8. Volberding P. Consensus statement: anemia in HIV infection-current trends, treatment options, and practice strategies. Anemia in HIV Working Group // Clin. Ther. — 2000. — № 22. — P. 1004-1020.

9. Paul M.E., Chantry C.J., Read J.S. et al. Morbidity and mortality during the first two years of life among uninfected children born to human immunodeficiency virus type 1-infected women: the women and infants transmission study // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — Vol. 24, № 1. — P. 46-56.

10. Bunders M.J., Bekker V., Scherpbier H.J. et al. Haematological parameters of HIV-1-uninfected infants born to HIV-1-infected mothers // Acta Paediatr. — 2005. — Vol. 94, № 11. — P. 1571-1577.

11. Silva E.B., Silva M.T., Vilela M.M. Evolution of hematological parameters in a group of children with human immunodeficiency virus infection — HIV-1 // J. Pediatr. (Rio J.). — 1999. — Vol. 75, № 6. — P. 442-448.

12. Lindegren M.L., Rhodes P., Gordon L. et al. Drug safety during pregnancy and in infants. Lack of mortality related to mitochondrial dysfunction among perinatally HIV-exposed children in pediatric HIV surveillance // Ann. NY Acad. Sci. — 2000. — № 918. — P. 222-235.

13. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. — М.: МедиаСфера, 2002. — 168 с.

Similar articles

Early Diagnosis of HIV-Associated Neurological Disorders as an Actual Problem in the Practice of the Neurologist
Authors: Иванова М.Ф.(1, 2), Евтушенко С.К.(3), Семенова А.В.(2), Палагута А.В.(4)
(1) — Институт ядерной медицины и лучевой диагностики НАМН Украины, г. Киев, Украина
(2) — Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины, г. Киев, Украина
(3) — Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
(4) — ГВУЗ «Ужгородский национальный университет», Областной клинический центр нейрохирургии и неврологии, г. Ужгород, Украина

International neurological journal 8 (86) 2016
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Анализ случаев пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных детей в АР Крым
Authors: Рымаренко Н.В. - ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь
"Child`s Health" 8 (51) 2013
Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
ВИЧ-экспонированные незараженные дети
Authors: Богадельников И.В., Вяльцева Ю.В., Кравченко Н.Г., Сюрина Н.А., Мазинова Э.Р., Дядюра Е.Н. — ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
International neurological journal 7 (69) 2014
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: Богадельников И.В., Рымаренко Н.В., Киселева Г.Л. Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского
"Child`s Health" 6(21) 2009
Categories: Pediatrics/Neonatology

Back to issue