Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 1(3) 2009

Back to issue

Вплив добового профілю артеріального тиску на формування уражень органів-мішеней у підлітків із первинною артеріальною гіпертензією

Authors: КОРЕНЄВ М.М., БОГМАТ Л.Ф., НІКОНОВА В.В., НОСОВА О.М., АХНАЗАРЯНЦ Е.Л., ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України», м. Харків

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Мета: вивчити вплив добового профілю артеріального тиску на формування уражень органів-мішеней у підлітків із первинною артеріальною гіпертензією (ПАГ).
У 50 підлітків із ПАГ проведені добове моніторування артеріального тиску, оцінка морфофункціонального стану серця, церебрального кровотоку й нирок з урахуванням добового профілю артеріального тиску.
Установлено, що в підлітків із ПАГ груп non-dipper і night-peaker є зсув вегетативного балансу в бік симпатичної ланки вегетативної нервової системи зі значною активацією в нічні години, дилатація порожнин лівого шлуночка зі збільшенням індексу маси міокарда, вірогідне підвищення рівня мікроальбумінурії й неадекватна реакція церебральних судин на підвищення системного артеріального тиску. Установлено високу прогностичну значимість добового профілю артеріального тиску в формуванні уражень органів-мішеней.


Keywords

добовий профіль артеріального тиску, підлітки, артеріальна гіпертензія, органи-мішені

Первинна артеріальна гіпертензія (ПАГ) у підлітків у більшості випадків є початком гіпертонічної хвороби дорослих із можливим формуванням ускладнень, що визначають показники смертності, інвалідності та втрати працездатності в більшості країн світу [1]. Саме тому важливим елементом диспансерного нагляду цієї категорії підлітків є визначення осіб із прогностично несприятливими формами захворювання [3, 5].

Як правило, формування ускладнень відбувається на фоні ураження органів-мішеней, що виникає в процесі розвитку і стабілізації самої артеріальної гіпертензії (АГ) під впливом комплексу факторів ризику [2, 4, 6].

Випадкові, несистематизовані вимірювання АТ не завжди відображають характер артеріальної гіпертензії в даного індивіда. Вважають, що лише визначення АТ протягом доби є найбільш інформативним методом у вивченні хронобіологічних показників, оцінка яких необхідна для точної інтерпретації різноманітних клінічних проявів захворювання, визначення ефективності лікувальних заходів, встановлення характеру функціонування вегетативної нервової системи, у тому числі й у визначенні прогнозу [7–9].

Все вищезазначене стало обгрунтуванням для проведення досліджень із визначення впливу добового профілю АТ на формування уражень органів-мішеней у підлітків із ПАГ.

Матеріал і методи дослідження

У зв''язку з поставленим завданням проведено комплексне обстеження 50 юнаків із ПАГ ІІ стадії у віці 14–18 років, у яких проведено добове моніторування АТ (ДМАТ) із використанням апарату Cardiospy виробництва фірми Labtech LTD (Угорщина). У кожного підлітка визначали середні значення систолічного та діастолічного АТ у денний і нічний час, індекс часу гіпертензії і добовий індекс для САТ і ДАТ.

Вегетативний статус вивчався за допомогою добового моніторування ЕКГ апаратом Cardiospy виробництва фірми Labtech LTD (Угорщина), при цьому визначали стан симпатичного (НЧ) і парасимпатичного (ВЧ) відділів нервової системи, а також вегетативний баланс (НЧ/ВЧ).

Ультразвукове дослідження серця проводилося в В- та М-режимах із використанням датчика 3,5 мГц на апараті Sonoline-SL1 фірми Siеmens за стандартною методикою, що рекомендована Асоціацією спеціалістів з ехокардіографії. Для визначення типу загальної гемодинаміки визначалися показники ударного (УО) та хвилинного об''ємів серця (ХО), загального периферичного судинного опору (ЗПСО).

Параметри церебральної гемодинаміки аналізувалися із використанням даних реоенцефалографії (РЕГ). РЕГ-криві реєструвалися на шестиканальному електрокардіографі за допомогою реографічної приставки 4РГ-2М при затримці дихання у фронтомастоїдальній і окципітомастоїдальній позиціях, що відображають стан гемодинаміки відповідно в каротидному та вертебробазилярному басейнах. Аналіз РЕГ-кривих проводився як за допомогою кількісних показників, так і на підставі оцінки їх контурної характеристики (форма хвиль).

Ліпідний спектр крові вивчався за рівнем загального холестерину, тригліцеридів і холестерину ліпопротеїдів високої щільності фотометричним методом на фотометрі загального призначення Cormay Multi (Польща).

Для визначення рівня мікроальбумінурії в добовій сечі використовувалась імуноферментна тест-система «Альбумін-ІФА» ТОВ НВЛ «Гранум» вітчизняного виробництва (м. Харків) за загальноприйнятою методикою. Добова сеча збиралася в звичайному водному режимі в умовах стаціонару.

Для оцінки функціонального стану ендотелію клубочків нирок визначався рівень мікроальбумінурії.

Статистична обробка матеріалу проведена на IBM PC/Pentium 4 з використанням пакету прикладних програм Statgraphics.

Результати та їх обговорення

Добове моніторування артеріального тиску у 50 підлітків дозволило виділити чотири групи хворих, які відрізнялись залежно від характеру його циркадних коливань.

У першу групу включено 17 (34,0 %) пацієнтів із нормальним нічним зниженням АТ як систолічного, так і діастолічного (добовий індекс знаходився в межах від 10 до 20 %), які в більшості досліджень названі dipper. У другу групу ввійшли 20 (40,0 %) підлітків із недостатнім нічним зниженням АТ (добовий індекс був менше від 10 %), які названі non-dipper. У третю групу були включені пацієнти — 11 осіб (22,0 %) — із надмірним нічним зниженням АТ (понад 20,0 %), так звані over-dipper. У двох підлітків (4,0 %) у нічні години відбувалося підвищення АТ, що дозволяло зарахувати їх у групу night-peaker.

Середні значення САТ і ДАТ, а також середнього й пульсового АТ у досліджуваних групах не мали вірогідних відмінностей як у денні, так і в нічні періоди доби. Проте звертало на себе увагу, крім недостатнього зниження нічного САТ, підвищення рівня нічного пульсового АТ в групі non-dipper (табл. 1).

Відомо, що в дорослих хворих на АГ при проведенні добового моніторування АТ реєструється підвищена його варіабельність. Показано, що підвищена варіабельність АТ, як і ступінь нічного зниження АТ, мають високу прогностичну значущість у плані виникнення серцево-судинних ускладнень (інсульт, інфаркт). Проаналізована варіабельність АТ за добу, у період денної активності та нічного сну, і в обстежених підлітків із ПАГ (табл. 2).

Встановлено вірогідне підвищення варіабельності АТ в групі підлітків over-dipper, що значно перевищувало цей показник навіть групи non-dipper, проте отримані результати не відрізняються від нормальних значень варіабельності АТ для підлітків, запропонованих І.В. Леонтьєвою, Л.П. Агатиповим (2002) (для САТ у денний час до 15 мм рт.ст., в нічний — до 12 мм рт.ст., а для ДАТ у денний час — до 14 мм рт.ст., у нічний час — до 12 мм рт.ст.).

При оцінці індексу гіпертензії залежно від типу ДМАТ встановлено, що в більшості пацієнтів із групи dipper підвищення САТ реєструвалося вдень, у той час як у групі non-dipper — уночі (табл. 3). Це дозволяє говорити про перевагу лабільної систолічної гіпертензії в групі підлітків dipper у період денної активності, а в групі non-dipper — у період нічного сну. ДАТ в обох порівнюваних групах не перевищував нормальних значень (табл. 3).

Зовсім інші тенденції встановлено в підлітків із групи over-dipper, у яких індекс гіпертензії значно нижчий у нічні години й відрізняється істотно від цих показників підлітків у попередніх групах. На особливу увагу заслуговує індекс гіпертензії у підлітків із добовим профілем артеріального тиску (ДПАТ) night-peaker, у яких відмічалось значне підвищення як систолічного АТ у нічний період доби (70 %), так і діастолічного (57 %) та середнього АТ (61 %), що свідчить про стабільний характер АГ.

Саме ступінь нічного зниження АТ у досліджуваних підлітків дозволив серед них виділити три групи: dipper, non-dipper та over-dipper. У групі non-dipper добовий індекс як для САТ, так і для ДАТ, і середнього АТ був вірогідно нижчим, ніж у групі dipper, що є закономірним. Проте нижчим від 10 % цей показник був саме для САТ, що свідчить про систолічний характер гіпертензії в обстежених підлітків і, як вважають кардіологи, є несприятливою прогностичною ознакою перебігу АГ в майбутньому. Значне зниження АТ, особливо діастолічного та середнього, відбувалось у підлітків у нічні години в групі over-dipper, що також є ознакою формування несприятливих клінічних проявів, зокрема колаптоїдних реакцій та ішемічних уражень центральної нервової системи (табл. 4).

При вивченні параметрів загальної гемодинаміки встановлено, що в підлітків із ПАГ гіперкінетичний та гіпокінетичний варіанти зустрічались майже однаково часто: від 41,0 до 43,0 % хворих відповідно, еукінетичний — у 16,0–20,0 % підлітків з деякою перевагою в групі over-dipper. Середні значення показників центральної та периферичної ланок гемодинаміки в підлітків у групах наведені в табл. 5.

Аналіз показників центральної (УО, ХО) та периферичної ланок (ЗПСО) системи кровообігу встановив, що в групі non-dipper суттєво підвищеними були значення УО (80,53 ± 5,43 мл проти 67,93 ± 6,08 мл; р < 0,01) при зниженні показників ЗПСО (1485,97 ± 181,00 дин•с•см-5 проти 1665,19 ± 69,51 дин•с•см-5, р < 0,1), а також відзначалася тенденція до зниження насосної функції міокарда (фракція викиду 59,34 ± 2,86 % проти 67,28 ± 3,27 % у контролі; р < 0,1) (табл. 5).

У групі over-dipper значно частіше формувався еукінетичний тип гемодинаміки, що характеризувався підвищенням як УО, так і особливо ЗПСО. Встановлені відмінності в показниках центральної та периферичної ланок гемодинаміки в групах dipper та non-dipper свідчать про перевагу в групі non-dipper підлітків із гіперкінетичним типом гемодинаміки, а в групі over-dipper — еукінетичного, при якому значно зростає спазм периферичних судин.

При вивченні морфофункціональних характеристик серця в підлітків із групи dipper встановлена нормальна геометрія серця. У групі підлітків non-dipper виявлена дилатація порожнини лівого шлуночка при нормальній товщині його задньої стінки і міжшлуночкової перегородки (ТМШП) (табл. 6).

У групі over-dipper відмічено деяке збільшення розмірів правого шлуночка та істотне потовщення міжшлуночкової перегородки. В обох групах із неадекватним ДПАТ відмічено збільшення маси міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) та індексу маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ), що підтверджує розвиток процесів гіпертензивного ремоделювання серця.

У групі over-dipper відмічено деяке збільшення розмірів правого шлуночка та істотне потовщення міжшлуночкової перегородки. В обох групах із неадекватним ДПАТ відмічено збільшення ММЛШ та ІММЛШ, що підтверджує розвиток процесів гіпертензивного ремоделювання серця.

При індивідуальному аналізі параметрів серця виявлено таке: у групі з нормальним нічним профілем АТ лише в 1 підлітка (6,7 %) відзначалося ізольоване збільшення діаметра порожнини ЛШ і в 1 (6,7 %) — тенденція до потовщення міокарда ЛШ і ТМШП; у 10 пацієнтів (47,6 ± 5, 1 %) із групи з недостатнім нічним зниженням АТ заре єстроване збільшенням діаметра ЛШ, а в 4 (19,0 ± 6,4 %) виявлене ізольоване потовщення міжшлуночкової перегородки, що свідчить про наявність патологічного ремоделювання серця.

У групі ж із надмірним нічним зниженням АТ розширення порожнини ЛШ виявлено в 4 досліджуваних (36,4 ± 4,8 %), а ізольоване потовщення міжшлуночкової перегородки — у 2 (18,2 ± 6,2 %) підлітків.

Отже, майже в половини (42,7 ± 3,0 %) підлітків із ПАГ, переважно з груп із неадекватним нічним профілем АТ, відбувається гіпертензивне ремоделювання серця, що супроводжується істотним збільшенням маси міокарда ЛШ і індексу маси міокарда.

Аналіз показників реоенцефалограм у підлітків із ПАГ залежно від ДПАТ наведено в табл. 7.

Як значиться в табл. 7, більш суттєвий спазм артеріальної ланки церебрального басейну відмічено у підлітків із адекватним зниженням АТ в нічні години, тобто в групі dipper. Це може свідчити про збереження в них адекватної реакції судин церебрального басейну на підвищення в нічні години системного АТ.

При оцінці ендотеліальної функції клубочкового апарату нирок за рівнем мікроальбумінурії відзначене вірогідне підвищення цього показника в групі підлітків із недостатнім нічним зниженням артеріального тиску (non-dipper). Отримані результати збігаються з даними обстеження дорослих і свідчать про вплив добового профілю АТ на формування уражень нирок у підлітків із ПАГ. Інші показники функції нирок не відрізнялись у порівнюваних групах (табл. 8).

При вивченні вегетативного статусу залежно від типу ДМАТ у досліджуваних підлітків виявлене співвідношення симпатичної і парасимпатичної ланок вегетативної нервової системи, що наведене в табл. 9.

У групі dipper у денний час переважала активність симпатичної ланки вегетативної нервової системи, у нічний же час відбувався адекватний приріст парасимпатичної ланки. У групі non-dipper у денний час також відбувалася активація симпатичної ланки ВНС, але в нічний час її значення ще більше зростали. Подібна тенденція мала місце і при оцінці парасимпатичної ланки ВНС. Це призводило до зсуву вегетативного балансу в бік активації як симпатичного, так і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи.

У підлітків із групи over-dipper у нічні години переважали парасимпатикотонічні впливи.

Отже, у підлітків із ПАГ вже на етапах формування захворювання відбувається розвиток окремих варіантів ДПАТ. У частини з них (34,0 %) він характеризується адекватним зниженням у нічні години, що дало підстави включити їх в групу dipper, у інших (40,0 %) — недостатнім нічним зниженням АТ, тому вони зараховані в групу non-dipper, а у 22,0 % — надмірним нічним зниженням, що дозволило включити їх в групу over-dipper. Лише у двох підлітків (4,0 %) ДПАТ характеризувався нічним підвищенням АТ, і їх віднесено до розряду night-peaker.

У підлітків із ПАГ категорії non-dipper, як і night-peaker, встановлено: дилатацію порожнин лівого шлуночка зі збільшенням індексу маси міокарда, спазм артеріальних церебральних судин та вірогідне підвищення рівня мікроальбумінурії. Це дає підставу включити їх до групи високого ризику формування ускладнень і призначати довготривалу антигіпертензивну терапію препаратами першої лінії.

У підлітків із ПАГ, у яких ДПАТ характеризувався значним зниженням АТ у нічні години (over-dipper), відбувається також структурна перебудова серця з розвитком ексцентричної гіпертрофії, про що свідчать потовщення міжшлуночкової перегородки та значне збільшення індексу маси міокарда, а також неадекватна реакція судин мозку у відповідь на системну артеріальну гіпертензію, що потребує особливого підходу щодо вибору антигіпертензивної терапії та розподілу приймання препаратів протягом доби (загроза гіпотензивних реакцій у нічні години).

Отже, отримані дані свідчать про високу прогностичну значущість оцінки добового профілю АТ в підлітків із ПАГ у плані розвитку уражень органів-мішеней та формування ускладнень, а також дає можливість диференційованого підходу щодо вибору та способу призначення антигіпертензивних засобів, розробки програм профілактики несприятливого перебігу артеріальної гіпертензії на етапах її становлення.


Bibliography

1. Волков В.С., Мазур Е.С. Взаимосвязь циркадного ритма артериального давления и вторичных изменений сердца у больных гипертонической болезнью // Кардиология. — 2000. — № 3. — С. 27-30.

2. Мазур К.Н., Мазур В.В., Богданова Е.К. Особенности ремоделирования левого желудочка сердца у больных артериальной гипертензией с нарушенным суточным ритмом артериального давления // Кардиология. — 2004. — № 11.

3. Майданник В., Хайтович Н.В., Мисюра Л.И. Влияние небилета на суточный профиль артериального давления у подростков с артериальной гипертензией на фоне симпатикотонии // Материалы VI конгр. педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии (Москва, 18–21 февраля 2003 г.)». — М., 2003. — С. 210.

4. Образцова Г.И., Черемных Т.В., Ковалев Ю.Р. и соавт. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных измерениях // Артериальная гипертензия. — 2005. — № 1. — Том 11. — С. 45-48.

5. Особенности поражения органов-мишеней при первичной артериальной гипертензии у подростков / Н.М Коренев., Л.Ф. Богмат, И.Д. Савво, Е.М. Носова и др. // Сибирский медицинский журнал. — 2005. — № 4. — С. 26-29.

6. Петров В.И., Ледяев М.Я. Суточное мониторирование артериального давления у подростков // Вестн. аритмологии. — 1999. — № 11. — С. 11-13.

7. Селективная микропротеинурия как маркер начального поражения почек у больных с артериальной гипертензией / К.П. Еремина, М.В. Леонова, Ю.Б. Белоусов, А.В. Тарасов // Кардиология. — 2004. — № 10.

8. Харченко О.А. Суточное мониторирование артериального давления в прогностической оценке ограничения жизнедеятельности и реабилитационного потенциала инвалидов вследствие гипертонической болезни // Вестн. аритмологии. — 2002. — № 27. — С. 86.

9. Sorof J.M., Cardwell G.L, Franco K., Portman R.J. Ambulatory blood pressure and left ventricular mass index in hypertensive children // Hypertension. — 2002. — Vol. 34. — № 4. — P. 903-908.

Similar articles

Authors: Коренєв М.М., Богмат Л.Ф., Носова О.М., Ніконова В.В., Яковлєва І.М., ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків АМН України», м. Харків
"Hypertension" 1(15) 2011
Date: 2011.03.21
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Формування ураження нирок у підлітків  з артеріальною гіпертензією
Authors: Ніконова В.В., ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН», м. Харків
"Hypertension" 1(21) 2012
Date: 2013.01.29
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Sections: Clinical researches
Вплив варіабельності артеріального тиску на функціональний нирковий резерв при есенціальній артеріальній гіпертензії I стадії
Authors: Хіміон Л.В., Тимощук Л.С.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

"Hypertension" 3 (53) 2017
Date: 2017.07.24
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual

Back to issue