Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 1(16) 2009

Back to issue

Особенности антибиотикотерапии респираторных инфекций у детей раннего возраста в закрытом коллективе Дома ребенка

Authors: ЮЛИШ Е.И., ВИСЯГИН В.Б., БАЛЫЧЕВЦЕВА И.В., ЛЮТОВА Т.А., ГАДЕЦКАЯ С.Г., ЩУР Н.В., ЯРОШЕНКО С.Я., ИВАНОВА Т.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, Областной специализированный Дом ребенка «Малютка», Центральная городская клиническая больница № 6, г. Донецк

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

В статье рассматривается проблема детей, воспитывающихся в домах ребенка. Проведенное исследование свидетельствует, что у этой группы детей чаще выявляются различные отклонения в состоянии здоровья. При изучении спектра этиологически значимых при респираторных заболеваниях возбудителей достоверно чаще выявляется бактериальная флора. При этом у детей из Дома ребенка чаще определяются ассоциации бактерий, в том числе с грибами рода Candida. Кроме того, выявленная флора чаще, чем у детей, воспитывающихся в семьях, имела резистентность к антибиотикам.


Keywords

дети, Дом ребенка, респираторные инфекции, антибиотикотерапия

Одним из показателей экономического и социального неблагополучия в стране является количество детей, оставленных родителями под государственную опеку. В домах ребенка Украины детей в возрасте до 4 лет содержится более 7 тысяч.

Впервые на Руси дома для младенцев, оставленных матерями, были созданы Петром I, во время правления которого государство уделяло большое внимание сохранению жизни детей. Вероятно, здесь сыграли роль и личные мотивы. Из одиннадцати детей Петра от второго брака с Мартой Скавронской (будущей императрицей Екатериной I) 9 умерли в раннем возрасте. Оспа, дизентерия и многие другие инфекционные болезни уносили тысячи детских жизней. Петр издает ряд указов по борьбе с болезнями и смертностью детей. В одном из них говорилось: «По всем губерниям учинить шпиталеты для прокормления младенцев, которые от незаконных жен рождены будут...» Предубежденность общества к незаконнорожденным часто толкала женщин на преступления, о которых Петр говорит в одном из своих указов: «Избрать искусных жен для сохранения зазорных младенцев, которых жены и девки рожают беззаконно и стыда ради отметывают в разные места, отчего они, младенцы, помирают». Интересно, что при этом строго хранилась тайна рождения и узнавать, от кого эти дети, категорически запрещалось. Пункты для приема детей открывались при всех госпиталях, церквях, монастырях. По указу Петра многие монастыри превращались в своего рода воспитательные дома. Так было с Андреевским и Новодевичьим монастырями в Москве, в которых ежегодно содержалось до 400 беспризорных младенцев.

Одна из главных особенностей детей, воспитывающихся в домах ребенка, — рождение в неблагополучных семьях, большинство родителей в которых страдают алкоголизмом, наркоманией, хроническими заболеваниями, являются носителями хронических инфекций. Всесторонних научных исследований, посвященных данной категории детей, очень мало. В Донецкой области в домах ребенка находятся почти 900 детей. И если 10 лет назад основной контингент домов ребенка составляли дети с наследственной и врожденной, нередко трудно корригируемой патологией и тяжелыми неврологическими заболеваниями, то в настоящее время таких пациентов не более 25 %.

Проводимый нами на протяжении десяти лет мониторинг состояния здоровья и развития детей первых четырех лет жизни в донецком Доме ребенка «Малютка» на 200 коек позволил определить у них следующие особенности [1–5]:

— 42,7 % матерей детей, поступивших в Дом ребенка, во время беременности не наблюдались в женских консультациях;

— обследование на TORCH-инфекции, УЗИ-диагностика плода проводились только у 16,8 % женщин;

— матери 88,89 % детей, наблюдавшиеся в женской консультации, имели отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: угроза срыва беременности имела место у 7,9 % женщин, токсикоз беременности — у 6,3 %, течение беременности на фоне соматической патологии — у 4,8 %, гинекологические заболевания — у 20,6 %, анемия беременных — у 11,1 %, фетоплацентарная недостаточность — у 4,8 %, сифилис в анамнезе у 7,9 %, ВИЧ — у 19,0 %, вирусный гепатит С — у 1,6 %, туберкулез в анамнезе — у 7,9 %, психические заболевания выявлены у 7,9 % женщин. Беременность на фоне вредных привычек (наркомания, табакокурение, потребление алкоголя) протекала в 42,2 % случаев. Роды до 14 лет — в 3,2 % случаев;

— в 36,51 % случаев у женщин отмечалось осложненное и патологическое течение родов, задержка развития плода или перинатальная гипотрофия — в 32,84 % случаев, недоношенность — у 45,9 % детей, среднетяжелая асфиксия новорожденных — у 20,89 % детей, тяжелая — у 4,48 %;

— практически у всех детей отмечены различные нарушения в развитии и состоянии здоровья: хронические расстройства питания — у 98,4 % детей, анемия — у 73 %, аллергические заболевания — у 76,2 %, инфицированность персистирующими агентами (хламидиями, микоплазмами, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна — Барр, вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типов и др.) выявлена у 74,6 % детей, причем активное течение инфекций — в более чем 80 % случаев, кардиологическая патология — у 19,2 % детей, офтальмологическая — у 19,2 %. Нормальные росто-весовые показатели имели лишь 15,1 % детей. Физическое развитие с отклонениями определяется у 84,9 %, дефицит массы тела – у 49 %, длины тела — у 45 % детей, в 18 % случаев отмечено сочетанное снижение обоих показателей;

— отставание в нервно-психическом развитии хотя бы по одному показателю выявляется у 83 % детей. При этом преобладают дети (73,2 %) с отставанием по большинству показателей. Наиболее часто нарушены активная речь (у 76,3 % детей), сенсорное развитие (у 85 %), действия с предметами (у 83,1 %), игра (у 75,5 % детей). Отставание на 1 эпикризный срок наблюдается у 38,5 % детей, на 2–3 эпикризных срока — у 30,3 % детей, на 4 таких срока и более — у 25 %.

Анализ распределения детей по группам здоровья показал, что большинство (63,1 %) из них имеют хронические заболевания разной степени компенсации или врожденные аномалии развития. Наиболее многочисленной оказалась 3-я группа здоровья — в нее вошли 70,7 % детей, в 4-ю группу — 17,2 %, в 5-ю группу — 5,2 % детей.

Неблагоприятный преморбидный фон детей, проживающих в домах ребенка, обусловливает, несмотря на тщательный уход персонала и реабилитационные мероприятия, высокий уровень заболеваемости инфекциями, в частности респираторными. Так, удельный вес ОРИ на 100 прошедших обследование детей составляет почти 40 %, острого бронхита — 51,2 %, пневмонии — 12,6 %.

Следует отметить, что течение респираторных заболеваний у детей из Дома ребенка имеет характерные особенности и отличия в сравнении с ровесниками, воспитывающимися в семьях. Средняя продолжительность заболевания неосложненными формами ОРИ у детей из Дома ребенка (13,11 ± 4,23 дня) почти в 3 раза превышает аналогичный показатель у детей из семей (4,97 ± 0,54 дня), а осложнения (отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии) развиваются в 2,8 раза чаще — в 56,9 % случаев. Практически у всех часто и длительно болеющих детей из Дома ребенка выявляется иммунный дисбаланс (у детей данной категории из семей — не более чем в 20 % случаев), у 36,7 % из них отмечена гипер- или гипотрофия тимуса [6].

Обращают на себя внимание и различия в этиологии респираторных заболеваний детей из Дома ребенка и их сверстников, воспитывающихся в семьях. При исследовании причин развития заболеваний, проводимом в течение последних пяти лет (2003–2008 гг.), выявлена более частая — в 3,5–4 раза — бактериальная обсемененность при отитах, синуситах и бронхитах у детей из закрытого учреждения в сравнении со сверстниками из семей (табл. 1). Бактериальная этиология заболевания устанавливалась при уровне микробного числа не менее 10 6 в 1 мл. Бактериальное исследование смывов и мокроты проводилось на 3–5-й день заболевания.

Отличается и характер бактериальной флоры, вызывающей заболевания органов дыхания, у детей из Дома ребенка в сравнении с их сверстниками из семей. Хотя как у детей из Дома ребенка, так и у живущих в семьях из исследуемого материала выделялся преимущественно Streptococcus pneumoniae (45–63 %), у пациентов из Дома ребенка в 70 % случаях определялись его ассоциации с 2–3 бактериями (S.aureus, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia сoli), характерными для внутрибольничного инфицирования, и в 10–15 % случаев — с грибами рода Candida (табл. 2).

Тревожными являются полученные нами у 48 детей, проживающих в Доме ребенка (табл. 3), данные (2007–2008 гг.) об изменении чувствительности этиотропной бактериальной флоры к используемым противомикробным средствам при пневмониях. Значимо повысилась резистентность как грамположительной, так и грамотрицательной флоры к аминопенициллинам, в том числе и защищенным, макролидам, цефалоспоринам I и II поколений. Особенно это касается Streptococcus pneumonia — ведущего инфекционного фактора в этиологии пневмоний. Сохранились высокий уровень чувствительности пневмококка к респираторным фторхинолонам и стопроцентная чувствительность — к карбапенемам. Однако фторхинолоны не применяются у детей столь раннего возраста, с этим, вероятно, и связана высокая чувствительность патогенной флоры к ним, а карбапенемы являются стратегическими препаратами резерва, также редко использующимися в терапии пациентов этой категории.

По нашему мнению, особенности развития пневмоний у детей, постоянно проживающих в домах ребенка, связаны с госпитальным характером инфицирования, и по спектру этиологических факторов они занимают промежуточное положение между внебольничными и нозокомиальными пневмониями. Об этом говорит сочетание в этиологии заболеваний как пневмококка, так и патогенных форм стафилококка, клебсиелл, протея, синегнойной палочки. Отягощающим обстоятельством течения пневмоний у детей этой категории является крайне неблагоприятный преморбидный фон — отставание в нервно-психическом развитии, анемия, иммунный дисбаланс, сопутствующая патология, хронические персистирующие инфекции. С этими же причинами можно связать и ранние бактериальные осложнения при вирусных поражениях верхних и средних дыхательных путей — отитов, синуситов, бронхитов. Циркуляция в коллективе Дома ребенка высокорезистентной к большому спектру антибиотиков патогенной флоры на фоне частого использования противомикробных препаратов создает большие трудности при проведении адекватной противомикробной терапии при различных инфекционных заболеваниях, в том числе при острых заболеваниях органов дыхания.

Выявленная нами достаточно высокая чувствительность как пневмококка, так и других этиологически значимых микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения (табл. 3) делает их антибиотиками выбора при лечении острых заболеваний органов дыхания у детей, проживающих в домах ребенка. Учитывая данные А.Е. Абатурова, А.П. Волосовца, С.П. Кривопустова и других [7–9] о высокой эффективности Цефодокса — цефалоспорина III поколения у детей с пневмониями различной этиологии, в том числе и у часто болеющих детей раннего возраста, данный препарат был использован нами у 68 пациентов из Дома ребенка.

Цефодокс (цефподоксима проксетил) относится к предлекарствам, в стенке тонкого кишечника он деэстерифицируется, превращаясь в активный метаболит цефподоксим. Поэтому Цефодокс практически не влияет на кишечную флору, что крайне важно для детей, склонных к развитию дисбактериоза кишечника. Препарат обладает высокой активностью по отношению к грамположительной и грамотрицательной флоре: Staphylococcus aureus (включая пенициллиназообразующие, но не метициллинрезистентные штаммы), Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus spp. (группы C, F, G), Escherichia coli, Haemophilus influenzae (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазы), Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae (в том числе пенициллиназообразующие штаммы), Proteus mirabilis, Citrobacter diversus, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, анаэробам (Peptostreptococcus magnus). Препарат характеризуется бактерицидным действием и высоким профилем безопасности. Один из немногих цефалоспоринов, имеющий формы для перорального применения (таблетки, суспензия), что крайне важно в педиатрии, особенно при использовании у детей раннего возраста.

Особенности фармакодинамики и фармакокинетики определяют целесообразность использования Цефодокса в схемах ступенчатой терапии инфекций. В этих случаях при улучшении состояния больного пероральный цефалоспорин ІII поколения назначают после начальной (в течение 2–3 дней) терапии инъекционными цефалоспоринами (например, переход с цефтриаксона или цефотаксима на Цефодокс).

Клинический диагноз пневмонии у наблюдаемых детей устанавливался на основании данных клинического обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Всем детям в динамике проводилось исследование периферической крови, определялась активность трансаминаз до и после лечения, микроскопия и бактериологический посев мокроты с последующим определением чувствительности к антибиотикам. Микробиологическое исследование проводилось методом сбора индуцированной мокроты путем ингаляции через небулайзер 3% раствора NaCl.

В качестве стартовой антибактериальной терапии больные получали Цефодокс согласно прилагаемой к препарату инструкции: 10 мг/кг/сутки за 2 приема в течение 10 дней.

Клиническую эффективность терапии Цефодоксом оценивали комплексно на 3, 7 и 10-й день от начала терапии по уменьшению выраженности и ликвидации клинических симптомов заболевания: выраженности интоксикации (двигательная активность, аппетит, цвет кожных покровов и слизистых), лихорадки, кашля, одышки, по улучшению физикальных данных.

Снижение температуры тела до субфебрильных цифр у 19 детей (29,7 %) отмечено на 2-е сутки лечения. Стойкая нормализация температуры тела на 3-и сутки антибактериальной терапии зарегистрирована у 46 (71,8 %) пациентов. Симптомы интоксикации и дыхательной недостаточности уменьшились к 3-му дню этиотропного лечения у 57 (89,1 %) детей. К 7-му дню от начала терапии у всех детей наблюдаемой группы отсутствовали явления интоксикации, дыхательной недостаточности, уменьшилась частота и выраженность кашля, улучшились физикальные данные: ослабленное дыхание не было зарегистрировано ни у одного ребенка, рассеянные сухие хрипы сохранялись у 5 (23,8 %) детей, единичные сухие или влажные хрипы выслушивались у 15 (34,9 %) детей. У 39 (60,9 %) детей при аускультации выслушивалось жесткое дыхание без патологических хрипов. На 10-й день от начала заболевания выздоровление констатировано у всех детей, получавших Цефодокс. При проведении детям с пневмонией контрольной рентгенографии органов грудной клетки в эти сроки отмечено исчезновение или значимое уменьшение инфильтрации легочной ткани. Кроме того, у всех больных, получавших Цефодокс, наблюдалась положительная динамика показателей периферической крови (нормализация лейкоцитарной формулы и общего уровня лейкоцитов, СОЭ), уровень трансаминаз при биохимическом обследовании не отличался от исходных показателей. Побочные реакции или какие-либо негативные реакции на фоне приема Цефодокса зарегистрированы не были. Переносимость препарата была оценена нами как удовлетворительная.

Таким образом, неблагоприятные факторы, воздействующие на плод в пренатальном периоде, многообразная сопутствующая патология, иммунный дисбаланс у детей, находящихся в домах ребенка, их частая заболеваемость, госпитальный характер циркулирующей флоры и ее резистентность ко многим антибиотикам определяют особенности их лечения, в том числе и лечения респираторных заболеваний.


Bibliography

1. Юлиш Е.И., Самойленко И.Г., Левада Н.Е., Потапкина А.Г. Организация реабилитационных мероприятий у детей с органическими поражениями ЦНС в условиях специализированного дома ребенка // Український вісник психоневрології. — 1997. — Т. 5, вип. 3. — С. 36-38.

2. Юліш Є.І., Воротченкова Л.М.,Самойленко, І.Г., Баличевцева І.В. Стан серцево-судинної системи у дітей раннього віку в сім''ях батьків-наркоманів // Тези наук.-практ. конф. «Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології», Київ. Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2000. — № 2. — С. 47‑48.

3. Юлиш Е.И., Самойленко И.Г., Воротченкова Л.М. Факторы, определяющие здоровье и развитие детей, проживающих в домах ребенка // Ребенок и общество: проблемы здоровья воспитания и образования. — К., 2001. — С. 14-16.

4. Юліш Є.І., Баличевцева І.В. Стан здоров''я дітей-сиріт раннього віку // Перинатологія та педіатрія. — 2002. — № 1. — С. 41-43.

5. Юлиш Е.И., Балычевцева И.В., Самойленко И.Г. Проблемы состояния здоровья и развития детей-сирот раннего возраста // Мат-ли наук.-практ. конф. «Медико-соціальні аспекти охорони здоров''я дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування». — Харків, 2003. — С. 170-175.

6. Юлиш Е.И., Балычевцева И.В. Особенности развития и состояния здоровья детей, находящихся на государственном обеспечении // Врачебная практика. — 2005. — № 1. — С. 60‑62.

7. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Цефалоспорины в практике современной педиатрии. — К., 2007. — 238 с.

8. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. и др. Опыт применения перорального цефалоспорина Цефодокс у детей с пневмонией // Здоровье ребенка. — 2007. — № 5. — С. 7-10.

9. Абатуров А.Е., Герасименко О.Н. Применение цефподоксима проксетила при лечении внебольничных пневмоний у часто болеющих детей раннего возраста // Современная педиатрия. — 2008. — № 2. — С. 18-23.


Back to issue