Журнал "Здоров`я дитини" 1(16) 2009

Редактору журнала «Здоровье ребенка» профессору Е.И. Юлишу

Глубокоуважаемый Евгений Исаакович!

Когда оказываешься среди покрытых снегом гор без малейшей растительности, когда не ощущаешь присутствия другого человека и даже взглядом невозможно зацепиться за минимальные признаки цивилизации, а ледяное безмолвие безразлично к твоим переживаниям, то начинаешь понимать, как велик, суров и таинственен окружающий тебя мир, как хрупок человеческий организм и с какой осторожностью надо что-либо менять в нем. В голову сразу приходят слова В. Высоцкого: «Я не люблю, когда мне лезут в душу, тем более когда в нее плюют».

Эпистолярный жанр давно не в моде, а мобильные телефоны и телекоммуникационные технологии по-своему решили проблему общения как в быту, так и на работе. На научных конференциях на смену статическим таблицам пришли мультимедийные презентации. Яркие и красочные, нередко выполненные в динамике, они, однако, не дают ни возможности, ни времени всмотреться в них, подумать. А когда в 15-минутном сообщении их 20 и больше, то получается «чистое кино», но, как правило, со счастливым «хеппи-эндом» — улыбающейся детской мордашкой.

Пользуясь сложившейся между нами традицией обмениваться письмами (надеюсь, что это не только признак возраста), решил написать Вам письмо. Стимулом для этого послужила II научно-практическая конференция, прошедшая в г. Донецке (первая состоялась также в г. Донецке в 2005 г.), на тему: «Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке».

Обе конференции были Вами прекрасно организованы. В отличие от других подобных мероприятий на них царил, помимо научного, дух демократизма, откровенности с элементами задиристости.

Важность изучаемой проблемы, мнение экспертов ВОЗ о герпесвирусных инфекциях как основной причине патологии людей в XXI веке, расширение возможности их лабораторной диагностики явились причиной большого количества научных работ, выполняемых в настоящее время.

Кроме того, цифры общей заболеваемости детей в Украине, частота хронизации патологических процессов, показатели детской смертности заставляют педиатров искать причины и пути решения этого вопроса.

На мой взгляд, одним из положительных моментов этих поисков уже явилось осознание продвинутыми педиатрами — от профессора до участкового педиатра — роли возбудителей инфекционных болезней в развитии так называемой соматической патологии.

Изложить свои соображения меня заставило ощущение, что целый ряд докладчиков не всегда верно с позиции инфекциониста используют термины, применяемые в инфектологии: инфекция, инфицированность, инфекционный процесс, персистенция, специфическое лечение, медленная инфекция, а в рубрику «герпесвирусные инфекции» относят хламидии и токсоплазмы.

Прежде чем изложить свои заметки по обсуждаемому вопросу, хочу подчеркнуть, что они будут касаться только герпетической инфекции, вызванной HSV -1, протекающей у иммунокомпетентных детей.

Теперь по сути.

1. Прежде всего следует четко представлять, что герпесвирусы (HSV -1, HSV -2, EBV, CMV), наиболее часто встречаемые у детей, относятся к одной группе герпесвирусных инфекций, но разным подгруппам. Между ними имеются существенные отличия в строении, морфологии, биологических особенностях и, как следствие, они имеют разный патогенез, клинику и методы лечения. Поэтому оценивать их влияние на течение болезней у детей с одинаковой патологией в одной группе неправильно ни методически, ни патогенетически, ни клинически.

Аналогичным примером может служить группа возбудителей кишечных инфекций, в которую, в частности, входят шигеллы и сальмонеллы. Эти возбудители кишечных инфекций характеризуются существенными отличиями между собой в эпидемиологии, патогенезе, клинике и т.д. Исследование патогенеза этих заболеваний, их клиническая и другая оценка всегда проводится раздельно. Это надо делать и в отношении герпесвирусов.

2. Хламидии и токсоплазмы вообще не относятся к группе герпесвирусных инфекций.

Токсоплазмы могут персистировать в лимфоузлах и миндалинах больных на протяжении всего нескольких месяцев. И только при врожденной форме живые паразиты иногда сохраняются в тканях на протяжении всей жизни, но в стабильном состоянии (Р.Е. Берман, В.К. Воган, 1987), т.е. к истинно персистирующим инфекциям они не относятся.

3. Инфицированность, персистенция, инфекционный процесс — это три большие разницы . На рис. 1 представлена схема персистенции HSV в организме [11].

При попадании вируса простого герпеса в клетки кожи или слизистых оболочек в них происходит его репликация, заканчивающаяся накоплением вирионов, которые затем поражают другие клетки. Уже на этапе репликации вируса возможна виремия, но у иммунокомпетентных детей она быстро прекращается под влиянием факторов гуморального иммунитета.

Образовавшиеся же вирусы проникают в чувствительные нейроны, и по ним вирусный нуклеокапсид переносится к телу нейрона в ближайший ганглий, которым для HSV -1 является тригеминальным. В ганглии вирусная ДНК встраивается в ядро нейрона, где происходит латентно-ассоциированная транскрипция. Здесь вирус абсолютно недоступен влиянию клеток иммунной системы.

При реактивации под действием генной экспрессии в ядре нейрона образуются вирусные нуклеокапсиды, которые переносятся в окончания аксонов и покидают их. Это вновь может приводить к поражению клеток кожи и эпителиальной оболочки слизистых и их попаданию в кровь. Этот процесс и есть персистенция.

При попадании в кровь вирусы сталкиваются с клетками иммунной системы, происходит выработка специфических антител вначале класса IgМ, затем — IgG. После достижения определенного уровня специфических антител вирусы вновь возвращаются к месту своей локализации.

Здесь уместно снова провести аналогию с грамотрицательными бактериями. Так, установлено, что у здоровых людей имеется физиологический уровень эндотоксемии, обусловленный липополисахаридами грамотрицательных бактерий (E.сoli) (Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова, 2001; М.Ю. Яковлев, 2003). Более того, доказано явление транслокации, когда не только эндотоксины, но и грамотрицательные бактерии попадают в кровоток, что является естественным и необходимым для жизни человека (К.Х. Алмагобетов, Е.М. Горская, 1991). Этот процесс рассматривается как тренинг иммунной системы организма.

Однако мы не ведем тотальную войну с грамотрицательными бактериями, населяющими организм человека. Наоборот, мы их холим и поддерживаем с помощью пробиотиков. И это несмотря на то, что именно они, наши физиологические и родные грамотрицательные бактерии, например E.сoli вызывают наиболее тяжелые и трудно поддающиеся терапии заболевания (сепсис, перитонит, менингит и др.). Аналогию можно также провести со стафилококками, грибами и другими микроорганизмами.

То есть само по себе присутствие HSV в организме человека представляет собой явление, которое не должно требовать проведения активных действий. Это нормальный физиологический процесс, повлиять на него человек не может, т.к. эрадикация возбудителя невозможна.

И наконец, инфекционный процесс.

Клинические формы герпесвирусной инфекции достаточно хорошо описаны в литературе (Е.И. Юлиш, А.П. Волосовец, 2005; С.А. Крамарев, 2003; Л.И. Чернышова, 2005; С.А. Крамарев и соавт. , 2008; Приказ МЗ Украины № 354 от 09.07.2004 г. и др.).

Вместе с тем при диагностике и лечении герпетической инфекции возникают определенные сложности. Они связаны с чувством удовлетворения, которое испытывают врачи, обнаружив при лабораторном поиске признаки активности герпетической инфекции у больных при целом ряде соматических заболеваний.

Однако приоритет в диагностике герпетических инфекций — определение клинических проявлений болезни, которые должны дополняться выделением вируса методами PCR и ИФА с определением титра специфических антител класса IgМ (острый процесс). Использование в диагностике показателя титра антител класса IgG, в том числе в виде учета его нарастания как критерия острого процесса, является сомнительным и может быть только вспомогательным тестом.

Приоритет клинических проявлений герпесвирусной инфекции обусловлен тем, что данные лабораторных исследований PCR , ИФА могут быть положительными и в результате персистенции герпесвирусов (рис. 1).

О диагностическом приоритете клинических симптомов над лабораторными свидетельствуют также зарубежные протоколы лечения HVS -инфекции у новорожденных, в которых прямо указано на необходимость немедленного назначения специфической терапии (ацикловира и его аналогов при малейшем подозрении на инфекцию, т.к. «промедление смерти подобно» (Л.И. Чернышова, 2005). Причем риск ошибиться в расчет не берется, так как даже напрасное применение небезразличных для организма препаратов (ациклических нуклеозидов) менее вредно и опасно, чем пропущенная даже на короткое время, недиагностированная, а значит, и нелеченая инфекция.

Конечно, необходимо достаточно активно лечить инфекцию, вызванную HVS, и у детей в других возрастных группах.

Неудовлетворенность результатами лечения целого р яда заболеваний, таких как бронхит, пневмония, бронх иальная астма и других, заставили многих педиатров обра тить внимание на герпесвирусы как возможную причину не всегда успешного лечения. И действительно, в материалах двух конференций опубликован ряд результатов наблюдений, в которых у больных бронхитом, пневмонией, сахарным диабетом, ревматизмом и т.д. результаты исследования с помощью методов PCR, ИФА с определением IgM, IgG оказались положительными [2, 3].

Следуя логике вещей, если тяжесть болезни или отсутствие эффекта от проводимой терапии обусловлены герпесвирусами, то такие больные должны были бы получать циклические нуклеозиды и специфические иммуноглобулины как единственные специфические препараты. Однако сплошь и рядом рекомендуются препараты, обладающие широкими биологическими свойствами — противовирусным, иммуномодулирующим, иммуностимулирующим.

В связи с этим возникает ряд вопросов.

1. Возможно ли и нужно ли пытаться оказывать влияние на специфический процесс назначением неспецифических препаратов?

2. Тождественны ли понятия «противовирусный» и «противогерпетический»?

3. Возможно ли бороться с иммунодефицитом с помощью иммуномодулирующих и иммуностимулирующих средств, не устранив причину, его вызвавшую?

4. Как относиться ко всяким иммуномодулирующим и иммуностимулирующим препаратам, если в исследованиях главного иммунолога Украины профессора Л.И. Чернышовой (2004), проведенных у 300 больных герпетической инфекцией, ни у одного больного не было выявлено состояние иммунодефицита?

5. В своей монографии проф. Е.И. Юлиш и проф. А.П. Волосовец (2005) прямо указали на то, что в западных протоколах лечения персистирующих инфекций им не удалось найти рекомендаций по применению иммуномодуляторов. Это их (западников) упущение или наше достижение? И это особенно актуально, так как известно, что применение иммуностимуляторов, например, при EBV -нфекции, может вызвать безудержное размножение В-лимфоцитов и возникновение В-клеточной лимфомы (Л.И.Чернышова, 2005). А как при других инфекциях?

6. И как быть с одним из постулатов инфектологии: «Существует правило: там, где проводится специфическая терапия вирусных инфекций, нет места синтетическим интерферонам» (Л.И. Чернышова, 2004). А может быть, нет места не только им?

Обсуждение этих вопросов на страницах журнала позволит лучше понять роль и место герпесвирусной инфекции в физиологии и патологии человека, сделает нашу терапию более целенаправленной, а значит, и эффективной.

С уважением, Ваш проф. И. Богадельников