Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 1(16) 2009

Back to issue

Глубокоуважаемый Евгений Исаакович!

Редактору журнала «Здоровье ребенка» профессору Е.И. Юлишу

Глубокоуважаемый Евгений Исаакович!

Когда оказываешься среди покрытых снегом гор без малейшей растительности, когда не ощущаешь присутствия другого человека и даже взглядом невозможно зацепиться за минимальные признаки цивилизации, а ледяное безмолвие безразлично к твоим переживаниям, то начинаешь понимать, как велик, суров и таинственен окружающий тебя мир, как хрупок человеческий организм и с какой осторожностью надо что-либо менять в нем. В голову сразу приходят слова В. Высоцкого: «Я не люблю, когда мне лезут в душу, тем более когда в нее плюют».

Эпистолярный жанр давно не в моде, а мобильные телефоны и телекоммуникационные технологии по-своему решили проблему общения как в быту, так и на работе. На научных конференциях на смену статическим таблицам пришли мультимедийные презентации. Яркие и красочные, нередко выполненные в динамике, они, однако, не дают ни возможности, ни времени всмотреться в них, подумать. А когда в 15-минутном сообщении их 20 и больше, то получается «чистое кино», но, как правило, со счастливым «хеппи-эндом» — улыбающейся детской мордашкой.

Пользуясь сложившейся между нами традицией обмениваться письмами (надеюсь, что это не только признак возраста), решил написать Вам письмо. Стимулом для этого послужила II научно-практическая конференция, прошедшая в г. Донецке (первая состоялась также в г. Донецке в 2005 г.), на тему: «Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в XXI веке».

Обе конференции были Вами прекрасно организованы. В отличие от других подобных мероприятий на них царил, помимо научного, дух демократизма, откровенности с элементами задиристости.

Важность изучаемой проблемы, мнение экспертов ВОЗ о герпесвирусных инфекциях как основной причине патологии людей в XXI веке, расширение возможности их лабораторной диагностики явились причиной большого количества научных работ, выполняемых в настоящее время.

Кроме того, цифры общей заболеваемости детей в Украине, частота хронизации патологических процессов, показатели детской смертности заставляют педиатров искать причины и пути решения этого вопроса.

На мой взгляд, одним из положительных моментов этих поисков уже явилось осознание продвинутыми педиатрами — от профессора до участкового педиатра — роли возбудителей инфекционных болезней в развитии так называемой соматической патологии.

Изложить свои соображения меня заставило ощущение, что целый ряд докладчиков не всегда верно с позиции инфекциониста используют термины, применяемые в инфектологии: инфекция, инфицированность, инфекционный процесс, персистенция, специфическое лечение, медленная инфекция, а в рубрику «герпесвирусные инфекции» относят хламидии и токсоплазмы.

Прежде чем изложить свои заметки по обсуждаемому вопросу, хочу подчеркнуть, что они будут касаться только герпетической инфекции, вызванной HSV -1, протекающей у иммунокомпетентных детей.

Теперь по сути.

1. Прежде всего следует четко представлять, что герпесвирусы (HSV -1, HSV -2, EBV, CMV), наиболее часто встречаемые у детей, относятся к одной группе герпесвирусных инфекций, но разным подгруппам. Между ними имеются существенные отличия в строении, морфологии, биологических особенностях и, как следствие, они имеют разный патогенез, клинику и методы лечения. Поэтому оценивать их влияние на течение болезней у детей с одинаковой патологией в одной группе неправильно ни методически, ни патогенетически, ни клинически.

Аналогичным примером может служить группа возбудителей кишечных инфекций, в которую, в частности, входят шигеллы и сальмонеллы. Эти возбудители кишечных инфекций характеризуются существенными отличиями между собой в эпидемиологии, патогенезе, клинике и т.д. Исследование патогенеза этих заболеваний, их клиническая и другая оценка всегда проводится раздельно. Это надо делать и в отношении герпесвирусов.

2. Хламидии и токсоплазмы вообще не относятся к группе герпесвирусных инфекций.

Токсоплазмы могут персистировать в лимфоузлах и миндалинах больных на протяжении всего нескольких месяцев. И только при врожденной форме живые паразиты иногда сохраняются в тканях на протяжении всей жизни, но в стабильном состоянии (Р.Е. Берман, В.К. Воган, 1987), т.е. к истинно персистирующим инфекциям они не относятся.

3. Инфицированность, персистенция, инфекционный процесс — это три большие разницы . На рис. 1 представлена схема персистенции HSV в организме [11].

При попадании вируса простого герпеса в клетки кожи или слизистых оболочек в них происходит его репликация, заканчивающаяся накоплением вирионов, которые затем поражают другие клетки. Уже на этапе репликации вируса возможна виремия, но у иммунокомпетентных детей она быстро прекращается под влиянием факторов гуморального иммунитета.

Образовавшиеся же вирусы проникают в чувствительные нейроны, и по ним вирусный нуклеокапсид переносится к телу нейрона в ближайший ганглий, которым для HSV -1 является тригеминальным. В ганглии вирусная ДНК встраивается в ядро нейрона, где происходит латентно-ассоциированная транскрипция. Здесь вирус абсолютно недоступен влиянию клеток иммунной системы.

При реактивации под действием генной экспрессии в ядре нейрона образуются вирусные нуклеокапсиды, которые переносятся в окончания аксонов и покидают их. Это вновь может приводить к поражению клеток кожи и эпителиальной оболочки слизистых и их попаданию в кровь. Этот процесс и есть персистенция.

При попадании в кровь вирусы сталкиваются с клетками иммунной системы, происходит выработка специфических антител вначале класса IgМ, затем — IgG. После достижения определенного уровня специфических антител вирусы вновь возвращаются к месту своей локализации.

Здесь уместно снова провести аналогию с грамотрицательными бактериями. Так, установлено, что у здоровых людей имеется физиологический уровень эндотоксемии, обусловленный липополисахаридами грамотрицательных бактерий (Eoli) (Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова, 2001; М.Ю. Яковлев, 2003). Более того, доказано явление транслокации, когда не только эндотоксины, но и грамотрицательные бактерии попадают в кровоток, что является естественным и необходимым для жизни человека (К.Х. Алмагобетов, Е.М. Горская, 1991). Этот процесс рассматривается как тренинг иммунной системы организма.

Однако мы не ведем тотальную войну с грамотрицательными бактериями, населяющими организм человека. Наоборот, мы их холим и поддерживаем с помощью пробиотиков. И это несмотря на то, что именно они, наши физиологические и родные грамотрицательные бактерии, например E.сoli вызывают наиболее тяжелые и трудно поддающиеся терапии заболевания (сепсис, перитонит, менингит и др.). Аналогию можно также провести со стафилококками, грибами и другими микроорганизмами.

То есть само по себе присутствие HSV в организме человека представляет собой явление, которое не должно требовать проведения активных действий. Это нормальный физиологический процесс, повлиять на него человек не может, т.к. эрадикация возбудителя невозможна.

И наконец, инфекционный процесс.

Клинические формы герпесвирусной инфекции достаточно хорошо описаны в литературе (Е.И. Юлиш, А.П. Волосовец, 2005; С.А. Крамарев, 2003; Л.И. Чернышова, 2005; С.А. Крамарев и соавт. , 2008; Приказ МЗ Украины № 354 от 09.07.2004 г. и др.).

Вместе с тем при диагностике и лечении герпетической инфекции возникают определенные сложности. Они связаны с чувством удовлетворения, которое испытывают врачи, обнаружив при лабораторном поиске признаки активности герпетической инфекции у больных при целом ряде соматических заболеваний.

Однако приоритет в диагностике герпетических инфекций — определение клинических проявлений болезни, которые должны дополняться выделением вируса методами PCR и ИФА с определением титра специфических антител класса IgМ (острый процесс). Использование в диагностике показателя титра антител класса IgG, в том числе в виде учета его нарастания как критерия острого процесса, является сомнительным и может быть только вспомогательным тестом.

Приоритет клинических проявлений герпесвирусной инфекции обусловлен тем, что данные лабораторных исследований PCR , ИФА могут быть положительными и в результате персистенции герпесвирусов (рис. 1).

О диагностическом приоритете клинических симптомов над лабораторными свидетельствуют также зарубежные протоколы лечения HVS -инфекции у новорожденных, в которых прямо указано на необходимость немедленного назначения специфической терапии (ацикловира и его аналогов при малейшем подозрении на инфекцию, т.к. «промедление смерти подобно» (Л.И. Чернышова, 2005). Причем риск ошибиться в расчет не берется, так как даже напрасное применение небезразличных для организма препаратов (ациклических нуклеозидов) менее вредно и опасно, чем пропущенная даже на короткое время, недиагностированная, а значит, и нелеченая инфекция.

Конечно, необходимо достаточно активно лечить инфекцию, вызванную HVS, и у детей в других возрастных группах.

Неудовлетворенность результатами лечения целого р яда заболеваний, таких как бронхит, пневмония, бронх иальная астма и других, заставили многих педиатров обра тить внимание на герпесвирусы как возможную причину не всегда успешного лечения. И действительно, в материалах двух конференций опубликован ряд результатов наблюдений, в которых у больных бронхитом, пневмонией, сахарным диабетом, ревматизмом и т.д. результаты исследования с помощью методов PCR, ИФА с определением IgM, IgG оказались положительными [2, 3].

Следуя логике вещей, если тяжесть болезни или отсутствие эффекта от проводимой терапии обусловлены герпесвирусами, то такие больные должны были бы получать циклические нуклеозиды и специфические иммуноглобулины как единственные специфические препараты. Однако сплошь и рядом рекомендуются препараты, обладающие широкими биологическими свойствами — противовирусным, иммуномодулирующим, иммуностимулирующим.

В связи с этим возникает ряд вопросов.

1. Возможно ли и нужно ли пытаться оказывать влияние на специфический процесс назначением неспецифических препаратов?

2. Тождественны ли понятия «противовирусный» и «противогерпетический»?

3. Возможно ли бороться с иммунодефицитом с помощью иммуномодулирующих и иммуностимулирующих средств, не устранив причину, его вызвавшую?

4. Как относиться ко всяким иммуномодулирующим и иммуностимулирующим препаратам, если в исследованиях главного иммунолога Украины профессора Л.И. Чернышовой (2004), проведенных у 300 больных герпетической инфекцией, ни у одного больного не было выявлено состояние иммунодефицита?

5. В своей монографии проф. Е.И. Юлиш и проф. А.П. Волосовец (2005) прямо указали на то, что в западных протоколах лечения персистирующих инфекций им не удалось найти рекомендаций по применению иммуномодуляторов. Это их (западников) упущение или наше достижение? И это особенно актуально, так как известно, что применение иммуностимуляторов, например, при EBV -нфекции, может вызвать безудержное размножение В-лимфоцитов и возникновение В-клеточной лимфомы (Л.И.Чернышова, 2005). А как при других инфекциях?

6. И как быть с одним из постулатов инфектологии: «Существует правило: там, где проводится специфическая терапия вирусных инфекций, нет места синтетическим интерферонам» (Л.И. Чернышова, 2004). А может быть, нет места не только им?

Обсуждение этих вопросов на страницах журнала позволит лучше понять роль и место герпесвирусной инфекции в физиологии и патологии человека, сделает нашу терапию более целенаправленной, а значит, и эффективной.

С уважением, Ваш проф. И. Богадельников


Bibliography

1. Алмагобетов К.Х., Горская Е.М. Транслокация кишечной флоры и ее механизмы // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 1991. — № 1. — С. 74.

2. Внутриклеточные инфекции и состояние детей в ХХ I веке // Мат-лы международной научно-практической конференции (25–26 октября 2005 г.). — Донецк, 2005. — 186 с.

3. Внутриклеточная инфекция и состояние детей в ХХ I веке // Мат-лы II научно-практической конференции с международным участием (4–5 декабря 2008) / Под ред. Е.И. Юлиша. — Донецк, 2008. — 192 с.

4. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. — М., 2001. — 369 с.

5. Крамарев С.А., Виговська О.В., Шпак І.В. та ін. Єпштейн — Бар вірусна інфекція у детей: клінічні форми, інфеційний мононуклеоз, зміни з боку печінки // Мат-лы II научно-практической конференции с международным участием (4–5 декабря 2008) / Под ред. Е.И. Юлиша. — Донецк, 2008. — 89 с.

6. Крамарев С.А. Герпесвирусные инфекции у детей // Medicus Amicus . — 2003. — № 4. — С. 8-9.

7. Педиатрия. Руководство. Инфекционные заболевания / Под ред. Р.Е. Берман, В.К. Воган. — М.: Медицина, 1987. — 632 с.

8. Чернышова Л.И. Сравнительная характеристика подходов к лечению персистирующих инфекций у детей // Мат-лы международной научно-практической конференции (25–26 октября 2005 г.). — Донецк, 2005. — 164 с.

9. Юлиш. Е.И., Волосовец А.П. Врожденные и приобретенные ТОRСН-инфекции у детей. — Донецк: Регина, 2005. — 216 с.

10. Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой терапии в физиологии и патологии человека // Физиология человека. — 2003. — Т. 29. — № 4. — С. 154-165.

11. Edward K. Wagner // http://darwin.bio.uci.edu Latent Infections by HSV

Similar articles

Authors: И.В. Богадельников Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского
"Child`s Health" 1(1) 2006
Date: 2007.08.21
Categories: Family medicine/Therapy, Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Казнить нельзя помиловать
Authors: Богадельников И.В., Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, г. Симферополь
"Child`s Health" 3 (38) 2012
Date: 2013.03.11
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Куликова Е.А., Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 6(25) 2009
Date: 2010.07.03
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency

Back to issue