Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 1(4) 2007

Back to issue

Критерии дифференциальной диагностики различных вариантов респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных

Authors: Т.М. КЛИМЕНКО, С.В. ВОДЯНИЦКАЯ, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Categories: Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Работа посвящена изучению критериев дифференциальной диагностики тяжелого респираторного дистресс-синдрома у 68 недоношенных новорожденных: 11 новорожденных с респираторным дистресс-синдромом без признаков гипоксического поражения центральной нервной системы, 38 новорожденных c респираторным дистресс-синдромом в сочетании с поражением центральной нервной системы в результате анте- и интранатальной гипоксии и 19 новорожденных с респираторным дистресс-синдромом взрослых, основной причиной которого было родовое повреждение позвоночника. Группу сравнения составили 20 недоношенных новорожденных с гладким течением раннего неонатального периода.
Проанализирован анамнез матерей, изучены особенности течения неонатальной адаптации недоношенных новорожденных, охарактеризованы клинические проявления, выявлены рентгенологические, нейросонографические особенности, изучены диагностические критерии изменений концентрации нейронспецифической енолазы при различных вариантах респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде. Проведена оценка диагностической информативности клинико-морфологических критериев с учетом особенностей функционирования гематоэнцефалического барьера на основании уровня нейронспецифической енолазы в крови и ликворе у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в динамике неонатального периода. Разработан алгоритм дифференциальной диагностики различных вариантов тяжелого респираторного дистресс-синдрома у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде с учетом информативных диагностических критериев.


Keywords

недоношенные новорожденные, респираторный дистресс-синдром, нейронспецифическая енолаза, алгоритм дифференциальной диагностики.

В связи с переходом Украины на международные стандарты выхаживания и лечения новорожденных детей особую актуальность приобретает вопрос внедрения современных технологий выхаживания и методик интенсивной терапии недоношенных новорожденных [1, 2]. Дети с низкой и экстремально низкой массой тела формируют основную статистическую группу в структуре летальности и инвалидности. Среди заболеваний, приводящих к критическим состояниям у недоношенных новорожденных, одно из первых мест занимает респираторный дистресс-синдром (РДС), который является причиной развития тяжелой дыхательной недостаточности (ДН) [2].

Ввиду того, что к возникновению РДС у недоношенных новорожденных могут приводить различные факторы, в настоящее время существует реальная проблема ранней диагностики вида тяжелого РДС и влияния патологии центральной нервной системы (ЦНС) на формирование респираторных нарушений. Работ, посвященных изучению патогенеза респираторного РДС у новорожденных, немало, а патогенез развития дыхательных нарушений при спинальной родовой травме освещен недостаточно. Дыхательная недостаточность при родовой травме позвоночника возникает как прямая реакция на боль в виде гипервентиляции с респираторным алкалозом; гипертензии в малом круге кровообращения со смещением кровотока в верхние зоны; увеличения неравномерности функции легких со снижением образования сурфактанта. Косвенная реакция на боль включает в себя прежде всего блокаду микроциркуляторного русла легких агрегатами, образующимися вследствие нарушения реологических свойств крови на фоне гиперкатехоламинемии.

Научно-практический интерес представляют публикации отечественных и зарубежных ученых о том, что наряду с методами нейровизуализации и электрофизиологического обследования высокую диагностическую значимость имеют нейронспецифические белки (НСБ) как ранние маркеры повреждения нервной ткани [3, 4]. Изучение и использование НСБ в качестве маркеров поражения клеток нервной системы основано на следующих положениях: патологический процесс в мозге приводит к нарушению функциональной целостности гематоэнцефалического барьера, что способствует выходу НСБ в интерстициальные пространства ткани головного мозга с последующим распространением их с током ликвора. Процесс резорбции цереброспинальной жидкости способствует попаданию НСБ в венозную кровь. Иммунохимические методы определения НСБ позволяют фиксировать и отслеживать колебания концентрации и судить об эффективности проводимой терапии до появления видимых структурных нарушений.

Целью настоящего исследования явилось совершенствование диагностики различных вариантов тяжелого РДС на основании оценки клинико-морфологических и биохимических изменений в ЦНС у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Нами было обследовано 68 недоношенных новорожденных со сроком гестации 32–37 недель с тяжелыми респираторными нарушениями, поступивших в отделение интенсивной терапии перинатального центра в течение первых 24 часов жизни. Причиной перевода новорожденных являлась нарастающая дыхательная недостаточность. Исследуемые были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 11 (16,2 %) новорожденных с РДС без признаков гипоксического поражения ЦНС, 2-ю — 38 (55,9 %) новорожденных c РДС в сочетании с поражением ЦНС в результате анте- и интранатальной гипоксии, 3-ю — 19 (27,9 %) новорожденных с респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ) вследствие родового повреждения позвоночника.

Для выяснения воздействия неблагоприятных факторов на плод в течение беременности и родов проанализирован соматический и акушерский анамнез матерей, учтена патология беременности и родов. Следует отметить, что более благоприятным для развития плода был соматический фон у матерей новорожденных 1-й группы. Среди соматических состояний матерей новорожденных 2-й и 3-й групп в равной степени высоким был удельный вес гипертонической болезни, эндокринной патологии и других хронических экстрагенитальных заболеваний. Анализ гинекологического анамнеза матерей выявил высокую частоту встречаемости медицинских абортов, эрозии шейки матки, бесплодия без особых отличий в сравниваемых группах детей. Фетоплацентарная недостаточность имела место у 54 (79,4 %), угроза прерывания беременности — у 60 (88,2 %), гестоз второй половины — у 42 (61,8 %), анемия во время беременности — у 12 (17,6 %), преэклампсия — у 17 (25 %), аномальное расположение плаценты — у 11 (16,2 %) женщин. Новорожденные 3-й группы родились во всех случаях от патологических родов: с наложением акушерских щипцов — 15,8 %, в результате стремительных родов — 47,4 %, с затрудненным выведением плечиков — 21,1 %, родились на дому без оказания медицинской помощи 10,5 %, родились в тазовом предлежании 5,3 % детей. В 36 (52,9 %) случаях дети родились с синдромом асфиксии тяжелой степени. У 21 (30,9 %) ребенка сопутствующим РДС состоянием была внутриутробная гипоксия и асфиксия новорожденного.

Диагностика степени и характера перенесенной гипоксии плода и асфиксии новорожденного, помимо пренатальной диагностики, включала мониторинг газов крови. Результатом комплексной оценки состояния нервной системы у обследованных новорожденных была общая характеристика деятельности ЦНС с выделением ведущего неврологического синдрома и определением тяжести поражения ЦНС. С целью диагностики характера и степени внутричерепных повреждений и определения тактики терапии использовались ликворологические данные, нейросонография и компьютерная томография. Рентгенологические исследования органов грудной клетки осуществлялись у больных детей в возрасте от 8 до 16 часов жизни и в динамике неонатального периода переносным рентгенологическим аппаратом фирмы «Siemens» «Polimobil 10». Люмбальная пункция проводилась строго по клиническим показаниям. Уровень нейронспецифической енолазы (НСЕ) в крови и ликворе определялся иммуноферментным методом с помощью набора реактивов фирмы «Сanag» (Канада) на 1-е–3-и и 5–7-е сутки жизни новорожденных. С учетом полученных результатов был произведен расчет коэффициента соотношения НСЕ кровь / ликвор на протяжении раннего неонатального периода. Количественные показатели подвергались стандартному анализу с расчетом различий по критерию Стьюдента и соответствующему ему уровню достоверности. Величину информативного признака изучали с помощью информационной меры Кульбака [5].

При нейросонографическом исследовании с допплерографией признаки отека мозга различной степени тяжести, перивентрикулярных зон отмечены у 100 % обследованных новорожденных; признаки вертебробазилярной ишемии со сниженной сосудистой пульсацией имели место у всех детей 3-й группы, что составило 27,9 % от общего количества обследованных. Среди детей 2-й и 3-й групп в 31 (45,6 %) случае имело место сочетание признаков отека мозга с ВЖК 1–2-й степени, у 15 (22,1 %) новорожденных — с ВЖК 3–4-й степени, у 11 (16,2 %) верифицированы субарахноидальные кровоизлияния. Отличительной особенностью новорожденных 3-й группы по сравнению с детьми 2-й группы явилась латерализация ВЖК.

Рентгенологически у 63,2 % новорожденных 3-й группы подтверждены натальные повреждения позвоночника в виде подвывихов: в сегменте С1–С2 (47,4 %), в сегменте С3–С4 (10,2 %) и в сегменте С5–С6 (5,3 %). У 36,8 % детей 3-й группы имели место косвенные рентгенологические признаки спинальной родовой травмы.

При анализе клинической картины дыхательной недостаточности обращало на себя внимание то, что в первые часы жизни у новорожденных 1-й группы имел место гипервентиляционный синдром, или форсированное учащенное дыхание при нормальной сатурации. К концу 12–22-го часа жизни у 57 (83,8 %) детей данной группы возникали показания к ИВЛ. У 89,5 % новорожденных 3-й группы появление признаков тяжелой ДН отмечено на 12–18-м часу жизни, у 100 % новорожденных 1-й группы и 63,6 % новорожденных 2-й группы — в первые 6 часов жизни.

Патологические изменения на рентгенограммах грудной клетки были выявлены у 100 % новорожденных. У детей 1-й группы преобладающими были: признаки болезни гиалиновых мембран (БГМ) на различных стадиях изменений — у 63,6 % новорожденных, у 18,2 % детей — первичные ателектазы, у 18,2 % — интерстициальная форма отечно-геморрагического синдрома. У обследованных 2-й группы БГМ отмечена в 65,8 % случаев, первичные ателектазы и отечно-геморрагический синдром — в 15,8 % и 18,4 % соответственно. Среди детей 3-й группы в отличие от новорожденных 1-й и 2-й групп преобладали отечно-геморрагический синдром и болезнь гиалиновых мембран — у 47,4 % и 31,6 % детей соответственно, рассеянные ателектазы выявлены у 21,2 % новорожденных.

В табл. 1 приведены результаты исследования НСЕ в крови и ликворе, а также коэффициент их соотношения на 1-е–3-и и 5–7-е сутки жизни новорожденных. Полученные результаты указывают на достоверное отличие (р < 0,05) между показателями НСЕ в крови и ликворе, а также коэффициентами их соотношения в исследуемых группах.

На основании полученных результатов клинических, инструментальных исследований, показателей уровня НСЕ в крови и ликворе в раннем неонатальном периоде, а также определения коэффициента их соотношения нами были определены диагностические критерии (ДК), имевшие высокую и среднюю степень информативности. Следует отметить, что информативными оказались как средние показатели НСЕ в крови и ликворе, так и коэффициент их соотношения на протяжении раннего неонатального периода, которые позволяют дифференцировать заболевания с надежностью более 95 % (рис. 1).

С учетом клинических, инструментальных и биохимических критериев был разработан обобщенный алгоритм дифференциальной диагностики указанной патологии, включивший все изученные признаки, имеющие умеренную и высокую информативность (рис. 2).

Дифференциальная диагностика рассматриваемых заболеваний производится следующим образом. Вначале необходимо дифференцировать РДС без гипоксического повреждения и РДСВ вследствие родового повреждения позвоночника. Если сумма ДК имеет значение ≥ +13,0 — диагностируют РДС без гипоксического повреждения ЦНС, и диагностический процесс заканчивается. Если сумма ДК ≤ 13,0 с любым знаком (диагноз неопределенный) — производят дифференцирование РДСВ вследствие родового повреждения позвоночника и РДС с гипоксическим повреждением ЦНС. При достижении суммы ДК ≥ –13,0 диагностируют РДС в сочетании с гипоксическим повреждением ЦНС, и диагностический процесс заканчивается. Если сумма ДК не достигает диагностического порога — диагноз неопределенный.

Выводы

1. Отсутствие ранних достоверных клинико-инструментальных и рентгенологических критериев, позволяющих провести у недоношенных новорожденных дифференциальную диагностику различных вариантов тяжелого РДС, делает целесообразным использование в первые часы и сутки жизни в качестве информативных диагностических показателей уровней НСЕ в сыворотке крови и/или ликворе, коэффициента соотношения концентрации НСЕ кровь / ликвор.

2. Алгоритм дифференциальной диагностики различных вариантов тяжелого РДС у недоношенных новорожденных включает клинико-морфологические паттерны и биохимические (уровень НСЕ) маркеры нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, что позволяет в первые сутки жизни новорожденных с 95% достоверностью провести раннюю дифференциальную диагностику.

3. Использование дифференциально-диагностического алгоритма дает возможность практическому врачу четко установить диагноз и наметить план необходимых лечебно-диагностических мероприятий, в том числе и своевременно определить показания и осуществить проведение заместительной сурфактантной терапии.


Bibliography

1. Орда О.М., Моїсеєнко Р.О. Охорона здоров'я дітей в Україні на етапі реформування галузі // Матеріали 11-го з'їзду педіатрів України. — Київ. — 2004. — С. 20-21.

2. Антипкін Ю.Г. Наукові та практичні питання дитячої пульмонології // Матеріали 11-го з'їзду педіатрів України. — Київ. — 2004. — С. 93.

3. Эйнштейн Э.Р. Белки мозга и СМЖ в норме и патологии. — М.: Мир, 1998. — 280 с.

4. Актуальные проблемы неонатологии / Под ред. Н.Н. Володина. —М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — С. 384-404.

5. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавание патологических процессов. — М.: Медицина, 1987. — 294 с.

Similar articles

Authors: Т.М. Клименко, С.В. Водяницкая, Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Emergency medicine" 6(13) 2007
Date: 2008.07.28
Categories: Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Предикторы формирования бронхолегочной дисплазии
Authors: Охотникова Е.Н., Шарикадзе Е.В. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
"Child`s Health" 8 (51) 2013
Date: 2014.01.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Т.М. КЛИМЕНКО, Т.М. КВАРАЦХЕЛИЯ, С.В. ВОДЯНИЦКАЯ , Кафедра неонатологии Харьковской медицинской академии последипломного образования
"Child`s Health" 3(6) 2007
Date: 2007.10.02
Categories: Neurology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue