Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 2(17) 2009

Back to issue

Грижа стравохідного отвору діафрагми в дітей — веселковий одяг хамелеона

Authors: Нагорна Н.В., Бордюгова О.В., Дубова Г.В., Четверик Н.О. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

У статті обговорюються основні патогенетичні механізми формування грижі стравохідного отвору діафрагми й особливості клінічного перебігу захворювання в дітей. Наведені власні спостереження. В описаних клінічних випадках відображено діагностичний пошук, що дозволив встановити грижу стравохідного отвору діафрагми.


Keywords

грижа стравохідного отвору діафрагми, діти, клінічна картина.

Рецидивуючий нападоподібний колючий та/або тиснучий біль у проекції серця або за грудиною, пекучий біль на рівні мечоподібного відростка або в епігастральній ділянці в дітей будь-якого віку — привід для негайного звернення по медичну допомогу. Пацієнти з такими скаргами приходять на прийом до педіатра або сімейного лікаря, їх доставляють у кардіологічний, гастроентерологічний або хірургічний стаціонари. Однією з причин інтенсивного болю зазначеної локалізації може бути грижа стравохідного отвору діафрагми (ГСОД), недарма її називають «маскарадом верхнього відділу живота» [5].
Грижа стравохідного отвору діафрагми (у МКХ-10 шифр К44) являє собою зсув органів черевної порожнини в грудну через розширене діафрагмальне кільце. Уперше описана в 1579 році французьким хірургом Амбруазом Паре і в 1769 році — італійським лікарем Дж. Морганьї [2].
Діафрагма — широка пластинка, у центрі якої розташовується сухожильна ділянка, а по периферії — м’язова, умовно розділена на грудинну, реберну й поперекову частини. У діафрагмі знаходяться отвори, форма й розміри яких мінливі й розташовуються індивідуально, залежно від статури й віку дитини. Найбільші розміри мають отвори нижньої порожнистої вени, аортальний й стравохідний. Стравохідний отвір у 90 % випадків обмежений м’язовими пучками правої медіальної ніжки діафрагми, у 10 % оточений м’язовими пучками правої та лівої медіальних ніжок діафрагми, що перехрещуються у вигляді вісімки, або тільки м’язовими волокнами лівої внутрішньої ніжки діафрагми, або утворюється загальний отвір для стравоходу й аорти. У дітей віком понад 14 років розміри стравохідного отвору такі: ширина — 1,9–3 см, довжина — 3,5–6 см, діаметр — 2,7–2,8 см. Пройшовши через діафрагму, стравохід прилягає до неї приблизно на відстані 1 см і пов’язаний із нею за допомогою стравохідно-діафрагмальної фасції, що переходить на фасцію стравоходу, представленої пухкою сполучнотканинною пластинкою [7]. У нормі при вдиху в результаті скорочення діафрагмальних ніжок відбувається стискання стравоходу й закриття його просвіту. Під час видиху ступінь стиснення стравоходу послаблюється.
Серед основних причин ГСОД виділяють ембріональні порушення й аномалії розвитку шлунково-кишкового тракту (ШКТ): нерівномірний розвиток м’язів і отворів діафрагми, неповне опущення шлунка в черевну порожнину, короткий стравохід та ін. Причинами діафрагмальної грижі можуть бути вторинна слабкість м’язового тонусу діафрагми, обумовлена порушенням іннервації при натальній травмі хребта, слабкість сполучної тканини при синдромі недиференційованої й диференційованої дисплазії. Згодом діафрагмальне кільце розширюється внаслідок постійного розтягування пролабованим шлунком. Зсув кардії зі звичайного положення призводить до її недостатності з розвитком гастроезофагеальної рефлюксної хвороби [1–3, 7].
Подальші зміни в стравоході й кардії супроводжуються подразненням блукаючого нерва. У результаті виникають функціональні розлади — дискінезії та спастичні контрактури стравоходу. Появи грижі спричинюють ожиріння, сильний кашель, переїдання, запори, метеоризм, асцит, підняття ваги, носіння корсета або тугого пояса, вагітність, великі пухлини черевної порожнини [1–3].
Існують різні робочі класифікації ГСОД. Наприклад, заснована на анатомічних особливостях [7]:
1. Ковзна (аксіальна, осьова) грижа, при якій абдомінальна частина стравоходу, кардіальна й фундальна частини шлунка можуть вільно проникати в грудну порожнину через розширений стравохідний отвір діафрагми й повертатися назад у черевну порожнину.
2. Параезофагеальна: термінальна частина стравоходу й кардії залишаються під діафрагмою, а частина фундального відділу шлунка проникає в грудну порожнину й розташовується поруч із грудним відділом стравоходу.
3. Змішаний варіант, при якому поєднуються аксіальна й параезофагеальна грижі.
Виділяють також фіксовані й нефіксовані ГСОД [3]. Фіксація грижі в середостінні обумовлена не спайковим процесом, а негативним внутрішньогрудним тиском: чим менша грижа, тим більші її рухливість і тенденція до росту, і навпаки, чим більше грижа, тим частіше вона фіксована й більше стабільна в розмірах.
Грижі розподіляють і залежно від органів, що входять до складу грижевого мішка: стравохідні, кардіальні, фундальні, антральні, субтотально- й тотально-шлункові, кишкові,­ сальникові. Виділяють уроджений короткий стравохід (грудний шлунок) [6]. Крім того, у діагноз включають ускладнення: рефлюкс-езофагіт, укорочення стравоходу в результаті рубцево-запального процесу, кровотеча, защемлення шлунка, некроз стінки шлунка [3].
За рентгенологічними даними виділяють три ступеня ГСОД:
— I ступінь. У грудній порожнині над діафрагмою розташований абдомінальний відділ стравоходу, кардія на рівні діафрагми, а шлунок піднятий під діафрагмою. Надмірна зміщуваність абдомінального сегмента вважається початковою грижею (у дорослих зміщуваність по вертикалі в нормі не перевищує 3–4 см).
— II ступінь. Переддвер’я і кардія лежать під діафрагмою, а в діафрагмальному отворі видні складки слизової оболонки шлунка.
— III ступінь. Разом із черевним сегментом стравоходу й кардією в грудну порожнину потрапляє і частина шлунка (тіло, антральний відділ) [7].
Клінічні прояви ГСОД залежать від віку дітей і виду грижі. У дітей раннього віку найбільш типовими симптомами є часті зригування й блювання, що призводять до зневоднення, відрижка повітрям, нападоподібні болі в животі, що супроводжуються ціанозом. Іноді в дітей із ГСОД відзначається деформація грудної клітки. Ускладненнями ГСОД у грудному віці є аспіраційні пневмонії, у дітей віком понад рік — персистуючий кашель, що посилюється в нічний час; можливі рецидивуючі пневмонії [8]. У дітей шкільного віку одним із найбільш виражених клінічних симптомів захворювання є біль, що має місце в 45–84 % пацієнтів [1, 2]. Характерним є пекучий біль на рівні мечоподібного відростка й нижньої третини грудини, що підсилюється після їжі, фізичного навантаження (рухливі ігри, біг на фізкультурі) або в горизонтальному положенні (денний сон, пізнє приймання їжі). У дорослих пацієнтів із ГСОД біль в епігастральній ділянці зустрічається в 56 % випадків, у 18 % хворих він локалізується тільки загрудинно, у 6 % — ізольовано в лівому підребер’ї, у 3 % — у правому, може відзначатися іррадіація болю вгору — у шию, вуха, плечі або спину [7].
Наводимо власне спостереження. Анна П., 8 років, перебувала у відділенні дитячої кардіології й кардіохірургії ІНВХ ім В.К. Гусака АМН України з 15.09.08 по 23.09.08. При надходженні скаржилася на відчуття нестачі повітря, часті зітхання, сильний стискаючий біль у ділянці серця, підвищену стомлюваність до кінця дня. При деталізації скарг виявлено, що протягом останніх 3 міс. біль виникає незабаром після приймання їжі, при переході в горизонтальне положення або після стрибків і присідань.
Дитина від I вагітності, що перебігала з хронічною фетоплацентарною недостатністю, анемією, загрозою переривання у 20–21 тиж. Пологи I, у строк, у вікової первородящої. Маса тіла при народженні — 2900 г, довжина тіла — 50 см. Оцінка за шкалою Апгар — 6–7 балів. До 9 міс. перебувала на грудному вигодовуванні. Росла й розвивалася відповідно до віку. З 3 років часто хворіє на гострі респіраторні інфекції. Тричі з 2002 р. перенесла гаймороетмоїдит, спостерігається в ЛОР-лікаря з приводу хронічного тонзиліту, аденоїдів II ст., в окуліста — із приводу короткозорості й астигматизму. Щеплена за календарем. З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу. Спадковість не обтяжена.
Дівчинка нормостенічної статури, задовільного харчування, але привертає увагу гіпермобільність суглобів. Шкірні покриви звичайного забарвлення, чисті. Видимі слизові рожеві, відзначається диспластичний ріст зубів, гіпертрофія мигдаликів I ступеня, язик біля кореня обкладений білим нальотом. Підщелепні лімфовузли збільшені до 1,5 см, безболісні, рухливі при пальпації. У легенях везикулярне дихання, 20 на хв. Діяльність серця ритмічна, частота серцевих скорочень (ЧСС) лежачи — 72/хв, стоячи — 80/хв, після 10 присідань — 94/хв. Артеріальний тиск (АТ) — 100/60 мм рт.ст. Тони серця голосні, у V точці вислуховувався короткий систолічний шум. Пульс ритмічний, однаковий на обох руках. Живіт при пальпації м’який, хворобливий у точці Кера. Печінка біля краю реберної дуги, селезінка не пальпується. Випорожнення регулярні, сечовипускання не порушене.
У відділенні дитина обстежена. Клінічний аналіз крові: ер. — 3,9 х 1012/л, Нb — 132 г/л, ЦП — 1,0, Л. — 3,6 х 109/л, п. — 1 %, с. — 34 %, л. — 54 %, е. — 1 %, м. — 10 %, ШОЕ — 11 мм/год, глюкоза крові — 4,62 ммоль/л. Загальний аналіз сечі від 16.09.08: пит. вага — 1020, реакція кисла, білок — немає, цукор — немає, л. — 1–2 у полі зору, епітелій — од. В аналізі калу яйця глистів, найпростіші не виявлені.
С-реактивний білок — 0,56 мг/л, АСЛО — 201,73 МО/мл
(норма — до 200), серомукоїд — 0,16 ум.од., сіалові кислоти — 175 ум.од. Білірубін загальний — 15,44 мкмоль/л (норма — 3,4–17), прямий — 3,32 (норма — 3,4), АСТ —
0,14 мкмоль/л, АЛТ — 0,16 мкмоль/л.
Виявлені IgG до вірусу простого герпесу — 40,3 од.опт.щільн., до цитомегаловірусу — 4,1, до вірусу Епштейна — Барр — 7,4 ум.од/мл. ДНК вірусу простого герпесу — результат негативний.
На електрокардіограмі (ЕКГ) — неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, на ехокардіограмі — додаткова поперечна трабекула в ділянці верхівки лівого шлуночка.
При ультразвуковому дослідженні (УЗД) органів черевної порожнини виявлена деформація жовчного міхура, а при фіброгастродуоденоскопії (ФГДС) — ковзна діафрагмальна грижа, катаральний езофагіт, хронічний поверхневий гастродуоденіт, позитивний де-нол-тест, гіпоацидність.
На фоновій електроенцефалограмі — дисфункція діенцефальних утворень, гіпервентиляція викликає пароксизмальну активність генералізованого характеру.
За допомогою ультразвукової діагностики (УЗДГ) судин голови й шиї виявлені симетричний кровотік по сонних
артеріях, прискорення кровотоку по хребетних артеріях, перевантаженість у басейні правого венозного синусу, венозних синусів передньої черепної ямки. По мозкових судинах кровотік із нормальними спектральними й швидкісними показниками.
При триплексному скануванні (ТС) судин голови та шиї виявлена помірна S-подібна девіація внутрішньої сонної артерії.
На підставі вищевикладеного був виставлений діагноз: аксіальна ковзна діафрагмальна грижа, диспептичний варіант, ускладнена рефлюкс-езофагітом.
Хронічний поверхневий гастродуоденіт зі зниженою секреторною функцією, асоційований із H.pylori.
Синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини: гіпермобільність суглобів, астигматизм, диспластичний ріст зубів, диспластичні зміни в серці (додаткова поперечна трабекула лівого шлуночка), деформація жовчного міхура, помірна S-подібна девіація внутрішньої сонної артерії.
Хронічний компенсований тонзиліт, період ремісії. Аденоїди II ст.
У відділенні дитина отримувала терапію: дієта № 5, режим загальний, амоксицилін по 250 мг 3 рази на день № 7, фурамаг по 1 капс. 3 рази на день № 7, мотиліум по 1 табл. 3 рази на день за 20 хв до їжі, кардонат по 1 капс. 2 рази на день.
На фоні проведеної терапії стан і самопочуття покращилися, скарг не пред’являє. Виписана під спостереження дільничного лікаря, дитячого гастроентеролога й дитячого хірурга.
Печія — другий за частотою симптом ГСОД [3, 7]. Як і біль, вона звичайно з’являється після їжі або при обставинах, що спричинюють виникнення рефлюкса (нахили, стрибки, біг, піднімання ваги, горизонтальне положення). У деяких хворих печія превалює в нічний час. Головним механізмом виникнення печії є функціональна або органічна недостатність кардії і, як її наслідок, — шлунково-стравохідний рефлюкс і агресивний вплив на слизову оболонку стравоходу шлункового соку або дуоденального вмісту.
Інтенсивність печії в більшості хворих на рефлюкс-езофагіт залежить від вираженості морфологічних і рухових порушень стравоходу, ступеня недостатності кардії й кислотності шлункового соку.
Наводимо власне спостереження. Пацієнт Ігор К., 16 років, перебував у відділенні дитячої кардіології й кардіо­хірургії ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України з 04.11.08 по 25.11.08. Надійшов в екстреному порядку (доставлений бригадою швидкої допомоги з технікуму) зі скаргами на сильний стискаючий біль у ділянці серця протягом години, що супроводжується підвищенням АТ до 140/80 мм рт.ст. Біль виник через 30 хв після приймання їжі безпосередньо після швидкого підйому (бігом) по сходах на 6-й поверх.
Подібний напад виник уперше, хоча нетривалі болі колючого характеру в ділянці серця після психоемоційного навантаження юнак відзначав і раніше. Уперше в житті був зареєстрований підйом АТ.
Підліток проживає в гуртожитку, харчується нерегулярно, курить. До вступу до технікуму проживав із бабусею в сільській місцевості, активно допомагав по господарству. Після фізичного навантаження (копав картоплю, носив мішки, біг на фізкультурі й ін.) відзначає печію. У харчуванні віддає перевагу молочним продуктам, погано переносить борщ. Випорожнення звичайно 1–2 рази на тиждень.
У сімейному анамнезі в батька виразкова хвороба шлунка, ускладнена кровотечею й резекцією шлунка в 28 років, гіпертонічна хвороба, що ускладнена інсультом і смертю в 48 років. У старшого брата — хронічний гастродуоденіт із кількаразовими госпіталізаціями з цього приводу. У бабусі з боку матері — артеріальна гіпертензія.
Пацієнт добре розвинений фізично, але відзначається сутулість, S-подібне скривлення в нижньогрудному відділі хребта. При русі в суглобах чутний хрускіт. У легенях везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, в I і V точках систолічний шум. Живіт м’який, нижній край печінки визначається біля реберної дуги, міхурові симптоми негативні. Випорожнення протягом двох діб не було. Сеча світла.
У відділенні підліток обстежений. У клінічному аналізі крові: ер. — 4,0 х 1012/л; Hb — 150 г/л; ЦП — 1,1; Л. — 4,9 х 109/л; е. — 1 %; п. — 1 %; с. — 57 %; л. — 31 %; м. — 6 %; ШОЕ — 5 мм/ч. Аналіз сечі: пит. вага — 1024, лейкоцити — 1–2 у полі зору, білок — немає, цукор — немає, солі — оксалати, значна кількість; аналіз калу на гельмінти й найпростіші — негативний.
При біохімічному дослідженні крові: глюкоза — 5,14 ммоль/л; натрій — 140,0 ммоль/л; калій — 3,8 ммоль/л; кальцій — 2,55 ммоль/л; залишковий азот — 1,79 ммоль/л; сечовина — 3,85 ммоль/л; креатинін — 0,045 ммоль/л; загальний холестерин — 6,52 ммоль/л (у нормі — 4,0–5,1 ммоль/л); С-реактивний протеїн — 5 мг/л; серомукоїд — 0,17 ум.од.
На ЕКГ від 5.11.08 — ритм синусовий. Неповна блокада правої ніжки пучка Гіса. Синдром ранньої реполяризації шлуночків.
При добовому моніторуванні ЕКГ частота серцевого ритму в межах вікової норми. Протягом спостереження реєструвався синусовий ритм. Під час нічного сну зафіксований 1-й епізод атріовентрикулярної блокади Мобітц I. Надшлуночкова й шлуночкова ектопічна активність не виявлена.
Під час спостереження виконане фізичне навантаження у вигляді підйому по сходах потужністю 63 Вт. Обсяг виконаної роботи 1537 кг/м із ЧСС 148 уд/хв, що відповідає 72 % від максимальної для даного віку. Субмаксимальна ЧСС досягнута. Толерантність до навантаження — нижча від середньої. Навантаження не викликало виникнення ішемічних змін ЕКГ. Значимих змін інтервалу QT не виявлено. Варіабельність ритму серця збережена. Співвідношення високочастотного й низькочастотного компонентів збалансоване. Цифри систолічного й діастолічного АТ протягом доби в межах норми.
УЗД нирок: співвідношення чашково-мискової системи — 2 : 1. Синуси підвищеної ехогенності. Надниркові залози — норма.
УЗД щитоподібної залози: в нормі.
Окуліст: очне дно, диски зорових нервів блідо-рожеві. Межі чіткі. Судини сітківки повнокровні.
ТС брахіоцефальних судин і судин нирок: ниркові артерії без патології. Помірна S-подібна звивистість внутрішніх сонних артерій (ВСА), гемодинамічна значимість мінімальна, PS до 115–120 мм/с з обох боків.
УЗДГ: на екстра- й інтракраніальному рівні гілок дуги аорти визначається магістральний кровотік. Прискорення кровотоку по сонній артерії більше праворуч. Звивистість ВСА праворуч. По легеневій артерії кровотік не знижений. Помірна гіперперфузія по мозкових судинах більше праворуч. Перевантаженість у басейні венозних синусів передньої черепної ямки.
ФГДС: стравохід вільно прохідний, у нижній третині слизова оболонка гіперемована, розетка кардії напівзімкнута. Відзначається пролапс складок шлунка на 3,5 см довжини стравоходу, релакс через 30 секунд. Слизова шлунка помірно набрякла, гіперемована. Рельєф складок — складки грубі. Пілорус правильної форми, набряклий. Слизова дванадцятипалої кишки гіперемована, контрастна, різко виражений набряк. Слизова матова з нальотом фібрину, контактно ранима.
Висновок: ковзна діафрагмальна грижа стравохідного отвору діафрагми, катаральний езофагіт, хронічний поверхневий гастродуоденіт. Де-нол-тест слабопозитивний, гіпоацидність.
Гастроентеролог: хронічний гастродуоденіт із помірним зниженням секреторної функції, слабко асоційований з H.pylori. Ковзна діафрагмальна грижа.
Лікування: дієта № 5, мотиліум, магнерот, нейровітан, аспаркам, УФО мигдаликів.
На фоні проведеної терапії стан і самопочуття покращилися, скарг не пред’являє. Виписаний під спостереження дільничного лікаря, дитячого гастроентеролога й дитячого хірурга.
Частим симптомом (19–51,5 %) у хворих на ГСОД є відрижка повітрям [2, 3]. Як і печія, відрижка найчастіше обумовлена недостатністю кардії. Вона може бути єдиним симптомом захворювання. Відрижка може бути повітрям або кислим умістом, іноді виникає на фоні аерофагії. Звичайно відрижка приносить полегшення, зменшуючи почуття розпирання в ділянці під грудьми. Однак у деяких хворих після цього з’являються пекучі болі за грудиною (прояви рефлюкса). У більшості випадків відрижка виникає відразу після їжі або через 20–30 хв, що можна пояснити підвищенням внутрішньошлункового тиску через переповнення шлунка; можливо, мають значення також підвищення тонусу шлунка й спазм воротаря на висоті травлення. У деяких пацієнтів відрижка з’являється при нахилі тулуба вперед. Частіше рефлюкс виникає раптово при горизонтальному положенні тіла й не супроводжується нудотою. Це може послужити причиною аспірації, що призводить до нападу кашлю, викликає неприємне почуття драння в горлі, а іноді може ускладнитися афонією в результаті хімічного «опіку» голосових зв’язок [3, 7]. Варіантом відрижки (регургітації) є румінація, коли відригнуті маси, що потрапили зі шлунка в рот, прожовуються, здебільшого несвідомо, і знову проковтуються. Відрижка й зригування як основні симптоми ГСОД у ряді випадків спостерігаються у хворих з ахлоргідрією. У дітей шкільного віку нудота й блювання є порівняно рідкими симптомами аксіальної грижі й зустрічаються при супутній виразковій хворобі.
Скарги на дисфагію пред’являють 6,8–31 % пацієнтів із різними видами стравохідних гриж [1, 3, 7]. Відчуття затримки їжі хворі локалізують на рівні мечоподібного відростка. Дисфагія при грижах ковзного типу, як правило, не досягає значної вираженості, з’являється періодично, часто підсилюється при хвилюванні та при квапливій їжі.
Наводимо власне спостереження. Сергій В., 9 років, перебував у відділенні дитячої кардіології й кардіохірургії ІНВХ ім. В.К. Гусака АМН України з 26.10.07 по 16.11.07. Надійшов зі скаргами на сильні болі колючого та стискаючого характеру в ділянці серця, не пов’язані з фізичним або емоційним навантаженням, тривалістю 2–3 хв, підвищену стомлюваність, знижений апетит. Напади болю повторювалися кілька разів протягом дня. Уже у відділенні мати дитини відзначила появу болів після приймання їжі, особливо в період пообіднього відпочинку. При деталізації скарг хлопець описав відчуття «падіння їжі» у стравоході й «сповзання» її у шлунок, відзначив відрижку повітрям, напади гикавки після уроків фізкультури.
Хлопчик має обтяжений перинатальний анамнез: тривале лікування безплідності в матері, загроза переривання протягом усієї вагітності, медикаментозна підтримка, пологи шляхом кесарева розтину у вікової первородящої. ­Часто хворіє на простудні захворювання. Емоційно лабільний, метеочутливий. Відмінно встигає в школі, дуже намагається всім сподобатися.
Астенічної статури, задовільного харчування. Шкірні покриви бліді, під очима тіні, пастозність після сну. М’язовий тонус знижений, формується кіфоз грудного відділу хребта, виражений поперековий лордоз. Грудна клітка деформована за рахунок вибухання правої половини на рівні V ребра. Привертає до себе увагу надлишкова рухливість у ліктьових, колінних і міжфалангових суглобах рук. У зв’язку з диспластичним ростом зубів носить коригуючу пластинку.
Над легенями перкуторно легеневий звук. Аускультативно везикулярне дихання. Тони серця ритмічні, у I і V точках вислуховуються систолічний шум і клацання відкриття мітрального клапана. Живіт помірно надутий, але м’який при пальпації, печінка на рівні реберної дуги, відзначається болючість у точці Кера. Випорожнення регулярні, сеча світла, часті епізоди нічного енурезу.
У відділенні дитина обстежена. Клінічний аналіз крові: ер. — 3,8 х 1012/л, Нb — 140 г/л, ЦП — 1,1, Л. — 5,8 х 109/л, п. — 1 %, с. — 50 %, л. — 45 %, е. — 2 %, м. — 12 %, ШОЕ — 9 мм/год, глюкоза крові — 4,3 ммоль/л. Загальний аналіз сечі: пит. вага — 1030, реакція кисла, білок — немає, цукор — немає, л. — 1–2 у полі зору, епітелій — немає. В аналізі калу яйця глистів, найпростіші не виявлені.
С-реактивний білок — 0,3 мг/л, АСЛО — 150,1 МО/мл (норма — до 200), серомукоїд — 0,15 ум.од., сіалові кислоти — 180 ум.од. Натрій — 142 ммоль/л, калій — 4,2 ммоль/л, кальцій — 2,55 ммоль/л, магній — 0,94 ммоль/л.
Виявлені IgG до вірусу Епштейна — Барр —
146,03 ум од./мл, антитіла IgG + IgА + IgМ до лямблій — 0,23 од.опт.щільн.
На ЕКГ — неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, порушення процесів реполяризації міокарда лівого шлуночка.
Доплерехокардіографія — аберантна хорда в порожнині лівого шлуночка.
ФГДС: ковзна діафрагмальна грижа, катаральний езофагіт, хронічний гастродуоденіт, де-нол-тест позитивний, гіпоацидність.
УЗДГ: симетричний кровотік по сонних артеріях. По хребетних артеріях кровотік не знижений. Перевантаженість у басейні правого венозного синуса. По мозкових судинах кровотік із нормальними спектральними й швидкісними показниками.
УЗД щитоподібної залози, печінки й жовчного міхура: без патології.
УЗД нирок: співвідношення чашково-мискової системи — 2 : 1. Сечовий міхур у нормі. Надниркові залози — норма.
Оториноларинголог: хронічний компенсований тонзиліт, ремісія.
Добове моніторування ЕКГ і АТ: частота серцевого ритму — у межах вікової норми. Під час спостереження ­реєструвався синусовий ритм. Надшлуночкова й шлуночкова ектопічна активність не виявлена. Під час кардіалгій на ЕКГ реєструвався синусовий ритм із ЧСС 85–100 уд/хв.
Під час спостереження виконане фізичне навантаження у вигляді підйому по сходах потужністю 27 Вт. Обсяг виконаної роботи 832 кг/м із ЧСС 157 уд/хв, що відповідає 74 % від максимальної для даного віку. Субмаксимальна ЧСС досягнута в 3 випадках. Навантаження не призвело до виникнення ішемічних змін ЕКГ. Значимих змін інтервалу QT не виявлено. Варіабельність ритму серця збережена. Співвідношення високочастотного й низькочастотного компонентів збалансоване. Цифри систолічного й діастолічного АТ протягом доби в межах норми.
На підставі вищевикладеного був виставлений діагноз: аксіальна ковзна діафрагмальна грижа, диспептичний варіант, ускладнена рефлюкс-езофагітом. Хронічний поверхневий гастродуоденіт, асоційований із H.pylori, зі зниженою секреторною функцією. Лямбліоз кишечника.
Синдром вегетативної дисфункції за типом вегетовісцеральних розладів: кардіальний синдром, нейрогенний сечовий синдром, енурез.
Синдром недиференційованої дисплазії сполучної тканини: гіпермобільність суглобів, кіфоз грудного відділу хребта, деформація грудної клітки, диспластичний ріст зубів, диспластичні зміни серця (аберантна хорда в порожнині лівого шлуночка).
Хронічний компенсований тонзиліт, період ремісії.
Вірусна інфекція Епштейна — Барр, латентний період.
У відділенні хлопчик одержував терапію: дієта № 5, режим загальний, клацид по 250 мг 2 рази на день № 7, де-нол по 1 табл. 2 рази на день № 7, метронідазол по 1 табл. 3 рази на день, мотиліум по 1/2 табл. 2 рази на день, адаптол 0,3 г 2 рази на день.
На фоні проведеної терапії самопочуття й стан покращилися, виписаний під спостереження дільничного лікаря й дитячого гастроентеролога.
Досить рідкими симптомами при ГСОД є задишка, гикавка, печіння язика [3, 7]. У 8,7–66 % хворих виявляють анемію, причини якої можуть бути різними. Крововтрата може відбуватися як з ерозій, так і шляхом діапедезу; частіше вона буває невеликою, що призводить до анемії легкого ступеня, але в окремих випадках можуть виникати й профузні кровотечі [5, 7]. Хворі на ГСОД можуть мати супутні захворювання органів черевної порожнини: тріада Casten — поєднання з хронічним холециститом і виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, тріада Saint — поєднання грижі з хронічним холециститом і дивертикульозом товстої кишки, поєднання стравохідної грижі з хронічним холециститом [2].
Отже, ГСОД у дітей відрізняються виняткового різноманітністю клінічної картини, сполученням симптомів ураження різних органів і систем у пацієнтів з однаковим діагнозом або в одного хворого в динаміці спостереження, хоча основними з них варто вважати симптоми недостатності кардії, рефлюкс-езофагіту й вегетативні розлади.
Тяжкість клінічних проявів визначається розміром грижі, що супроводжує патологією ШКТ, надмірною масою тіла, вираженістю синдрому недиференційованої дисплазії сполучної тканини, ступенем дисбалансу вегетативної нервової системи.


Bibliography

1. Бєлоусов Ю.В. Гастроентерологія дитячого віку. Підручник. — К.: СПД Коляда О.П., 2007. — 440 с.
2. Гастроэнтерология детского возраста / Под ред. С.В. Бельмера, А.И. Хавкина. — М.: ИД Медпрактика-М, 2003. — 360 с.
3. Гастроентерологія / За ред. Н.В. Харченко, О.Я. Бабак. — К., 2007. — 720 с.
4. Колкин Я.Г., Могилевский Ю.Т., Колкина В.Я. и др. Вегетативные проявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Эволюция понятия // Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2002. — Т. 11, № 2. — С. 169-172.
5. Колкин Я.Г., Колкина В.Я. Вегетативные маски хиатусных грыж // Доктор. — 2004. — № 3. — С. 29-32.
6. Павловський М.П., Попик М.П., Плахтін О.Д. та ін. Грижі стравохідного отвору діафрагми: класифікація, клініка, діагностика, лікування // Харківська хірургічна школа. — 2007. — № 4. —
С. 155-157.
7. Пучков К.В. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы /
К.В. Пучков, В.Б. Филимонов. — М.: Медпрактика, 2003. — 172 с.
8. Шабалов Н.П. Неонатология. Учеб. пособие: В 2 т. — 4-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — Т. 2. — 656 с. 


Back to issue