Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 2(17) 2009

Back to issue

Два случая синдрома Драве у детей раннего возраста

Authors: В статье представлено описание двух собственных клинических наблюдений детей с синдромом Драве, или тяжелой миоклонической эпилепсией детства, первым признаком которого являются фебрильные судороги.

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version

Среди патологических состояний у детей раннего возраста особое место занимает судорожный синдром, на долю которого приходится до 10 % всех неотложных обращений за медицинской помощью [5, 11, 13]. Этиология судорожного синдрома весьма разнообразна, среди основных причин — воспалительные поражения ЦНС, пороки развития головного мозга, токсикоз, гипертермический синдром, различные метаболические нарушения и др. По данным разных авторов, до 2/3 судорожных припадков у детей приходятся на первые 3 года жизни [5, 11, 13].
Судорожный синдром по происхождению подразделяют на неэпилептический (вторичный, симптоматический, судорожные припадки) и эпилептический. Неэпилептические припадки могут в дальнейшем стать эпилептическими. Вторичные судорожные (эпилептиформные) припадки чаще наблюдаются у новорожденных и детей раннего возраста. Факторами риска перехода фебрильных судорог в эпилептические являются черепно-мозговая травма, продолжительность судорог более 30 минут и их повторное возникновение [5, 11, 13–15].
Фебрильные судороги наблюдаются у 2–4 % детей. Простые (доброкачественные) фебрильные судороги (85 % всех случаев) по длительности не превышают 15 минут­ (если они серийные — то 30 минут), не имеют очаговости. Сложные судороги длятся более 15 минут (серийные — более 30 минут — фебрильный эпилептический статус), характеризуются очаговостью. Риск повторного фебрильного пароксизма повышается при раннем появлении первичного припадка, его повторяемости и наличии неблагоприятного неврологического фона [5, 11, 13].
Синдром Драве, или тяжелая миоклоническая эпилепсия детства, — одно из достаточно редких заболеваний, первыми признаками которого являются фебрильные судороги у детей в возрасте до года [1–4, 7, 9].
Частота встречаемости синдрома Драве составляет менее 1 случая на 40 тыс. населения или, по другим данным, 1 случай на 20 или 30 тысяч [10]. Соотношение мальчиков и девочек при данном синдроме составляет 2 : 1. До настоящего времени в научной литературе описано всего около 400 случаев синдрома Драве, подтвержденных в полном диагностическом объеме.
В 1978 году впервые было дано описание этого синдрома как отдельной нозологической формы [4], а в 1989 — синдром Драве был введен в международную классификацию эпилепсии (ILАE). В настоящее время есть доказательства того, что при синдроме Драве имеет место генетическая предрасположенность (натриевые каналопатии) [8, 12, 14, 15].
В соответствии с критериями ILАE синдром Драве относится к рубрике «3. Эпилепсии и синдромы, которые имеют признаки фокальных и генерализованных припадков (G 40.8)», подпункту «3.1. С генерализованными и фокальными припадками», рубрикация «Тяжелая миоклоническая эпилепсия детства». Синдром Драве имеет две формы: первая форма — генерализованная эпилепсия и синдромы, вторая форма — криптогенная или симптоматическая [1–3, 6, 12].
Основные критерии диагностики синдрома Драве:
— тип припадков: фебрильные судороги, миоклонические сложные абсансы, сложные парциальные припадки;
— дебют: первый год жизни (пик 5–6 месяцев);
— неврологический статус: без патологических изменений;
— обследование: осмотр кожи, метаболический скрининг, МРТ, генетические тесты, TORCH-инфекции;
— ЭЭГ (иктальная): пик-полипик-волновая активность частотой до 2 Гц;
— антиэпилептические препараты (АЭП): VPA, TPM, LEV (CBZ, LTG — противопоказаны).
Прогноз: резистентность к АЭП, когнитивные расстройства, неврологическая недостаточность [1–3, 7, 9].
В клинической картине на первом году жизни перед дебютом заболевания неврологический статус ребенка — без патологических изменений. Первыми симптомами у пациентов бывают генерализованные или односторонние клонические судороги без предвестников, а миоклонические подергивания или парциальные припадки присоединяются позже [1–3, 6, 7, 9, 12, 14, 15].
Судороги по продолжительности могут быть как короткими, так и долгими. В большинстве случаев первые судороги ассоциированы с лихорадкой, фебрильные судороги в этом случае повторяются через 6–8 недель и могут перейти в развернутый эпилептический статус, а в дальнейшем судороги могут повторяться и без лихорадки. Судороги могут быть чисто генерализованными, клоническими или тоническими, или односторонними — гемиклоническими. Второй тип судорог — миоклонические, обычно носят генерализованный характер, вовлекая туловище и проксимальные отделы конечностей. Третий тип судорог — это атипичные абсансы, короткие, как правило, по продолжительности. Четвертый тип припадков — сложные парциальные с атоническими или адверсивными феноменами или автоматизмами [7, 9, 14, 15].
Эпилептический статус при синдроме Драве развивается достаточно часто и может протекать как с судорогами, так и без них. Последний вариант представляет собой нарушение сознания, различное по интенсивности, с наличием фрагментарных и сегментарных миоклоний, иногда сопровождающихся легким повышением мышечного тонуса.
Исход тяжелой миоклонической эпилепсии младенческого возраста неблагоприятный. Все пациенты страдают задержкой умственного развития (в 50 % случаев — тяжелой) с прогрессирующим ухудшением после 4 лет жизни. У многих детей отмечаются поведенческие аномалии, включая психозы. Летальность очень высока, от 15,9 до 18 %. Причинами смерти чаще всего являются несчастные случаи во время припадков, сами припадки, эпилептический статус и интеркуррентные инфекции [3].
В нашей практике есть два случая наблюдения за девочками с окончательно установленным нозологическим диагнозом синдрома Драве.
Первый случай — девочка М., 2001 года рождения. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 5-й беременности, протекавшей на фоне нейроциркуляторной дистонии смешанного типа, отеков; роды — вторые по счету, срочные. Девочка родилась в срок, с весом 3200 г, оценка по шкале Апгар 8/8. В семье есть старший брат с фрагильной Х-хромосомой, проявлениями умеренной умственной отсталости, полиморфными эпилептическими припадками, с аутистическими чертами и характерным внешним видом. Отец детей — ликвидатор аварии на ЧАЭС. С рождения девочка отставала в моторном, речевом и двигательном развитии, наблюдалась у невролога с 2-месячного возраста по поводу синдрома двигательных нарушений, гидроцефального синдрома на фоне перинатального гипоксического поражения ЦНС. В соматическом статусе девочка в возрасте 3 месяца жизни перенесла вирусный гепатит (параллельно болела мать ребенка вирусным гепатитом С). Также состояла на диспансерном учете у хирурга по поводу дисплазии тазобедренных суставов, самостоятельно пошла в возрасте 1 год 3 месяца.
У ребенка М. в возрасте 1 год 8 месяцев на фоне развившейся кишечной инфекции клебсиеллезной этиологии и при повышении температуры тела до субфебрильных цифр впервые зарегистрирован атипичный судорожный приступ с парциальным компонентом, при осмотре детским неврологом отмечено наличие энцефалической реакции в виде атипичного фебрильного генерализованного тонико-клонического приступа с парциальным компонентом. На ЭЭГ — повышенная возбудимость и судорожная готовность нейронов головного мозга на фоне незрелости структур головного мозга. При ИФА-обследовании крови обнаружены IgG к ВПГ 1 : 6400 и IgG к ЦМВ 1 : 6400.
В январе 2004 года у ребенка через 2–3 недели после перенесенной ветряной оспы появились выраженные нарушения походки, девочка стала беспокойной, нарушился сон. Диагностирован острый энцефалит, постинфекционный, вторичный, на резидуально-органическом фоне.
Учитывая, что первый атипичный судорожный приступ у ребенка был зарегистрирован в возрасте 1 год 8 месяцев на фоне субфебрильной лихорадки, наличие положительных титров TORCH-инфекций (герпес-вирус и ЦМГ-вирус), данные ЭЭГ, результаты МРТ (расширение боковых желудочков и подоболочечных пространств); Уздг сосудов головного мозга и шеи (затруднен венозный отток из передних отделов мозга); результаты осмотров генетика, психолога, логопеда, в мае 2004 года у девочки М. заподозрено наличие прогрессирующей миоклонической эпилепсии Драве.
На фоне проведенной терапии внутривенным иммуноглобулином, циклофероном по схеме, синактеном депо, ноотропными, метаболическими и антиэпилептическими препаратами была получена положительная динамика с восстановлением утраченных моторных функций.
В целях дифференциальной диагностики и поиска точной причины эпилептических приступов девочка обследована в московском медико-генетическом центре, лаборатории наследственных болезней обмена веществ; также проведено обследование в Институте генетики человека, Израиль, где были исключены наследственные заболевания обмена веществ.
С 2007 года у ребенка М. появилась артериальная гипертензия, состояние ребенка остается тяжелым с отрицательной динамикой за счет высокой кратности приступов, иногда до 30–45 в течение суток. В настоящий момент девочка агрессивна. Выражены когнитивные и речевые нарушения, пищевая фиксация. Имеет место правосторонний гемипарез с акцентом в руках, дистонический гиперкинетический и атактический синдромы. Частые эпилептические приступы в виде атипичного абсанса, негативный миоклонус и сложные парциальные приступы. Ухудшение наступает на фоне острых инфекционных заболеваний (вирусные инфекции, инфекции мочевыводящих путей), запоров, нарастания кетоацидоза.
В настоящий момент динамика отрицательная, несмотря на проводимую терапию. На МРТ картина стабильная, на ЭЭГ — незначительное улучшение в виде уменьшения электрического эпилептического статуса сна, что свидетельствует о нейрофизиологически-клинической диссоциации и прогностически является неблагоприятным фактором.
Наличие основных диагностических критериев согласно классификации ILАE дает основание для заключения: в данном случае у ребенка М. имеет место проявление криптогенной формы синдрома Драве.
Второй клинический случай нашего наблюдения — девочка А., 2003 года рождения. Из анамнеза известно, что мать ребенка наблюдалась в течение семи лет по поводу бесплодия. Данная беременность первая, протекала с угрозой прерывания, с отеками; в сроке беременности 27 недель мать переболела ОРВИ с повышением температуры тела до 38 °С. При проведении обследования беременной обнаружено наличие урогенитальной микоплазменной инфекции, по поводу которой беременная пролечена. Роды первые в срок, в родах — преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, обвитие пуповины вокруг шеи. Девочка родилась с массой тела 3150, оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. Период новорожденности протекал на фоне гипербилирубинемии новорожденного. В роддоме у ребенка констатировано наличие врожденного порока развития нижней конечности: укорочение левой ноги, отсутствие 2 пальцев (IV и V). В возрасте 10 месяцев у девочки при осмотре нефрологом обнаружен врожденный порок развития: удвоение левой почки, также проведено оперативное лечение по удалению перепонки влагалища. Со слов мамы, в анамнезе у ребенка проявления кетоацидоза, на фоне клинического благополучия периодическое повышение температуры тела до 39 °С. У отца в анамнезе синкопе.
В июне 2005 года в 4 часа утра зарегистрирован первый приступ потери сознания в виде афебрильного генерализованного тонико-клонического приступа, после приступа регистрировалась мышечная атония. Ребенок на момент обращения (2 года 3 месяца) отстает в моторном и психоречевом развитии. При МРТ головного мозга: перивентрикулярные зоны — нарушения миелинизации справа до 0,7 см, слева до 0,9 см. Умеренное расширение тел боковых желудочков до 1 см, извитость экстракраниальных отделов обеих сонных артерий. ЭЭГ — эпилептиформная активность в лобно-центральных отведениях справа и височно-затылочном отделе слева.
На основании вышеизложенных данных был верифицирован клинический диагноз: симптоматическая эпилепсия (в результате порока головного мозга) в виде миоклонических приступов частых сна и бодрствования и редких генерализованных тонико-клонических сна. Учитывая, что назначенная метаболическая и противо­эпилептическая (ламиктал) терапия способствовала учащению эпилептических приступов в виде частых миоклонических приступов (сознание при этом не нарушалось), согласно критериям ILАE, заподозрена симптоматическая миоклоническая эпилепсия Драве, и в терапии ламиктал заменен на депакин. На фоне применения депакина динамика положительная, частота приступов у ребенка А. уменьшилась. Следует отметить, что в анамнезе возникновение приступов зависело от сна — они возникали сразу же после сна или в период засыпания.
В декабре 2005 года на основании типичной клинической картины, данных ЭЭГ — с депривацией сна, во сне — короткие серийные билатеральные синхронные острые волны и единичные пики в парасагиттальных отделах лобных долей — был поставлен окончательный диагноз: симптоматическая миоклоническая эпилепсия Драве с частыми приступами, с формированием эпилептической энцефалопатии на фоне врожденной аномалии мозга.
В результате проведенной терапии (депакин, в/в имму­ноглобулин, сулемедрол, элькар, цераксон, энцефабол) получена положительная динамика. Контроль припадков наблюдается с января 2006 года. Контроль показателей ЭЭГ в марте 2006 года — биоэлектрическая активность мозга в состоянии дремоты, 1–2-я стадия сна и при пробуждении в пределах нормы.
В 2007 году при осмотре зарегистрировано легкое расстройство психоречевого развития и синдром гиперактивности с дефицитом памяти и внимания. В настоящий момент на фоне проводимой базисной терапии имеет место положительная клиническая и нейрофизиологическая динамика.
Исходя из описания данных клинических наблюдений, можно утверждать, что течение и прогноз синдрома Драве (тяжелой миоклонической эпилепсии детства) зависят от его клинической формы. Старт синдрома Драве происходит с момента появления судорог.


Bibliography

1. Nabbout R., Desguerre I., Sabbagh S., Depienne C., Plouin P., Dulac O., Chiron C. An unexpected EEG course in Dravet syndrome // Epilepsy Res. — 2008. — Vol. 81, № 1. — P. 90-95.
2. Goorhuis J.F., Verkade H.J., Brouwer O.F. Acute hepatic injury in a child with Dravet syndrome: no protective effect of stiripentol // Seizure. — 2008. — Vol. 17, № 5. — P. 477-478.
3. Dravet C. The behavioral disorders in epilepsy // Rev. Neurol. (Paris). — 2002. — Vol. 158, № 5, Pt 2. — P. 4S33-4S3.
4. Dravet C., Catani C., Bureau M., Roger J. Partial epilepsies in infancy: a study of 40 cases// Epilepsia. — 1989. — Vol. 30, № 6. — P. 807-812.
5. Hirtz D.G. Febrile Seizures // Pediatr. Rev. — 1997. — Vol. 18, № 1. — P. 5-8.
6. Karceski S., Morrell M., Carpenter D. Supplement. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of Epilepsy // J. Epilepsy & Behavior 2. — 2001, № 2. — P. А1-А50.
7. Tanabe T., Awaya Y., Matsuishi T., Iyoda K., Nagai T., Kurihara M., Yamamoto K., Minagawa K., Maekawa K. Management of and prophylaxis against status epilepticus in children with severe myoclonic epilepsy in infancy (SMEI; Dravet syndrome) — a nationwide questionnaire survey in Japan // Brain Dev. — 2008. — Vol. 30, № 10. — P. 629-635.
8. Nabbout R., Dulac O. Epileptic syndromes in infancy and childhood // Curr. Opin. Neurol. — 2008. — Vol. 21, № 2. — P. 161-166.
9. Nolan K., Camfield C.S., Camfield P.R. Coping with a child with Dravet syndrome: insights from families // J. Child. Neurol. — 2008. — Vol. 23, № 6. — P. 690-694.
10. Yakoub M., Dulac O., Jambaquе I., Chiron C., Plouin P. Early diagnosis of severe myoclonic epilepsy in infancy // Brain Dev. — 1992. — Vol.14, № 5. — P. 299-303.
11. Студеникин В., Шелковский В., Балканская С. Судороги и судорожный синдром у детей (Конспект врача) // Медицинская газета. — 2006. — № 32.
12. Евтушенко С.К. Современная классификация эпилепсии и головных болей у детей (Метод. рекомендации). — Донецк. — 1996. — 11 с.
13. Мартынюк В.Ю. Судорожные состояния у детей. — К., 2003. — 34 с.
14. Практическая эпилептология / Под. ред. К. Келлермана. — Chisinou: Tipografia Centrale, 1999. — 144 с.
15. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей / Под ред. А.С. Петрухина, К.Ю. Мухина. — М.: Медицина, 2000. — 620 с. 

Similar articles

Authors: Абатуров А.Е., Высочина И.Л., Чепа А.В., Днепропетровская государственная медицинская академия; Чепа В.Г., КУ «Днепропетровская городская больница № 14»
"Child`s Health" 4(19) 2009
Date: 2009.09.25
Categories: Pediatrics/Neonatology
Authors: Шарлотт ДРАВЕ, Мишель БИРО, Центр Св. Павла, больница Генри Гасто, г. Марсель, Франция
International neurological journal 1(5) 2006
Date: 2008.05.08
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: В.Ю. МАРТЫНЮК, Т.П. ЯРМОЛЮК, А.Н. НАДОНЕНКО, Украинский медицинский центр реабилитации детей с органическим поражением нервной системы МЗ Украины, г. Киев
International neurological journal 5(21) 2008
Date: 2009.03.02
Categories: Neurology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual

Back to issue