Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 3(18) 2009

Back to issue

Вариабельность сердечного ритма у подростков с различными вариантами нарушений ритма и проводимости

Authors: Богмат Л.Ф., Ахназарянц Э.Л., Михальчук О.Я. ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков АМН Украины», г. Харьков

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Рассматриваются особенности среднесуточных, среднедневных и средненочных частотных и временных показателей вариабельности сердечного ритма у подростков с различными вариантами нарушений сердечного ритма и проводимости. Установлено, что симпатическое звено вегетативной регуляции активируется у детей с непароксизмальной формой тахикардии, а парасимпатическое — у больных с экстрасистолией и с аномалиями проводящей системы.


Keywords

нарушения сердечного ритма и проводимости, вариабельность сердечного ритма, подростки.

Введение
Нарушения сердечного ритма и проводимости у детей являются частой патологией, которая составляет в структуре сердечно-сосудистых заболеваний от 13 до 20 % [3, 7]. Как известно, сердце обладает собственным автоматизмом. Основным водителем ритма является синусовый узел, который контролируется двумя вегетативными нервами, и тип взаимодействия между ними носит название функциональной синергии, т.е. при различной степени активности одного из отделов эффект от другого будет противоположным. В связи с этим можно предположить, что любой дисбаланс вегетативной регуляции может оказывать воздействие и на функцию проводящей системы сердца [1, 3, 5], но при этом влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на ритм сердца является модулирующим, а не управляющим. Ранее было показано, что чем более сильное вагусное влияние имеет сердце, тем лучше его адаптационные возможности [1, 6, 10].
Одним из информативных методов, определяющих состояние вегетативной нервной системы, является вариабельность сердечного ритма (ВСР), позволяющая выявить преобладание того или иного отдела ВНС [2, 5, 8, 11]. В кардиологии вообще и в педиатрии в частности достаточно детально изучается проблема тахикардий как наиболее частой причины развития серьезных осложнений, таких как внезапная смерть, сердечная недостаточность [12], но при этом другие варианты нарушений ритма и проводимости и состояние их вегетативной регуляции изучены недостаточно.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось определение особенностей частотных и временных показателей ВСР у детей с различными вариантами нарушений сердечного ритма и проводимости.

Объем и методы исследования
Обследовано 62 ребенка в возрасте 11–18 лет с различными проявлениями нарушений ритма и проводимости, которые выявлены при суточном мониторировании ЭКГ.
Первую группу составили 14 человек, у которых регистрировались умеренные нарушения ритма в виде единичных суправентрикулярных экстрасистол, частота которых не достигала 30 в час, или тахикардия, которая не превышала 45 % времени суток, отмечалась преимущественно в дневное время и в большинстве случаев была связана с физическим или эмоциональным напряженим.
Во вторую группу вошли 17 подростков, у которых в течение суток регистрировалась хроническая синусовая непароксизмальная тахикардия больше 100 ударов в минуту, занимавшая более 45 % времени суток и регистрировавшаяся в состоянии покоя, без видимого физического и психоэмоционального напряжения.
В третью группу были включены 9 подростков, у которых в течение суток регистрировались желудочковые экстрасистолы, зачастую высокой градации (более 10 тыс.).
К четвертой группе были отнесены 13 детей с удлиненным (более 450 мс) корригированным интервалом QT, который регистрировался у них более 35 % времени суток.
В пятую группу вошли 9 подростков с различными нарушениями проводимости (синдром WPW, синоаурикулярные и атриовентрикулярные блокады).
Группу контроля составили 16 практически здоровых их сверстников.
Обследуемым проводили суточное мониторирование ЭКГ с помощью аппарата ЕС-3Н/АВР с программным обеспечением CARDIOSPY фирмы LABTECH (Венгрия). При исследовании определяли среднесуточные, среднедневные и средненочные временные показатели ВРС: SDNN — среднеквадратичное отклонение последовательных интервалов RR, SDANN — стандартное отклонение средних значений интервалов RR при каждой 5-минутной беспрерывной регистрации ЭКГ, SDNNI — среднее из стандартных отклонений интервалов RR за каждые 5 мин, rMSSD — стандартное (среднеквадратичное) отклонение разности последовательных интервалов RR, рNN50 — частота последовательных интервалов RR, разность между R-R которых превышает 50 мс.
Спектральный анализ проводили по методу быстрого преобразования Фурье. Вычислялись следующие спектральне показатели: HF — высокочастотный компонент спектра (0,15–0,4 Гц), LF — низкочастотный компонент спектра (0,04–0,15 Гц), VLF — мощность спектра очень низкой час­тоты (0,0033–0,04 Гц), а также соотношение LF/HF, отражающее симпато-парасимпатический баланс. Были выделены ночные, дневные и средние значения временных и частотных показателей в каждой из исследуемых групп. Пациенты не принимали препараты, влияющие на сердечный ритм.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью прикладных компьютерных программ Exсel и SPSS-17, использовались параметрические (t-критерий Стьюдента) и непараметрические (U-критерий Манна — Уитни) методы математической статистики.
Результаты исследований
и их обсуждение

При анализе временных показателей (табл. 1) у подростков в группах с умеренными нарушениями ритма, желудочковыми экстрасистолами, удлиненным интервалом QT (1-я, 3-я и 4-я группы) их значения практически не отличались между собой и от значений группы контроля. В группе исследуемых с тахикардиями (2-я группа) временные показатели SDNN и pNN50 были снижены в дневное время (Рu < 0,05), что свидетельствует об уменьшении парасимпатической активности и снижении уровня общей вегетативной регуляции.
У подростков с различными нарушениями проводимости (5-я группа) зафиксирован достоверный дисбаланс в соотношении компонентов вегетативного статуса: повышение дневных показателей SDNN (Рt < 0,001), SDANN (Рt < 0,05), SDNNI (Рt < 0,01), rMSSD (Рu < 0,05), pNN50 (Рt < 0,01), а также повышение значений SDNN (Рu < 0,05), SDANN (Рu < 0,05), rMSSD (Рu < 0,01), pNN50 (Рu < 0,05) в течение суток, что дает основание предположить существенное преобладание парасимпатических влияний у данной категории лиц.
Результаты анализа частотного спектра показали (табл. 2), что их значения у подростков 1-й и 4-й групп (с умеренными нарушениями ритма и проводимости, удлиненным интервалом QT), как и временные характеристики, не отличались от показателей контрольной группы.
Во 2-й группе (с тахикардиями) в суточном спектре снижалось количество волн очень низкой частоты VLF (Рt < 0,05), что отражает уменьшение влияния медленнодействующих гуморальных структур в регуляции сердечного ритма на протяжении длительных промежутков времени. В дневное время у этих подростков отмечалось снижение показателей низкочастотного спектра LF (Рt < 0,05), т.е. некоторое снижение симпатической активации, а ночью от­мечено повышение HF и значительное преобладание вагусных влияний (LF/HF 0,76 ± 0,14 против LF/HF 1,16 ± 0,17 в группе контроля). В то же время соотношение LF/HFд (2,02) свидетельствовало о сохраняющемся превалировании симпатических влияний у этой группы больных.
Анализ циркадной динамики частотных характеристик у подростков с желудочковыми экстрасистолами показал усиление высокочастотных (HF) компонентов дневного, ночного и суточного спектров (Рu < 0,01), что подтверждается снижением дневного, ночного и суточного соотношения LF/HF (Рu < 0,01) и свидетельствует о явном преобладании парасимпатических влияний (табл. 2).
У детей 5-й группы (с нарушением проводимости) в дневное время отмечено увеличение числа волн очень низкой частоты VLF (Рt < 0,05), что может быть признаком активации медленнодействующих гуморальных структур сердечного ритма длительных промежутков времени, а также увеличение высокочастотных показателей HF (Рt < 0,05), то есть активация парасимпатических влияний, что нашло отражение в уменьшении дневного и суточного соотношения LF/HF (Рu < 0,05).
Таким образом, несмотря на различные механизмы формирования нарушений деятельности проводящей системы сердца у подростков с умеренными нарушениями ритма (единичными суправентрикулярными экстрасистолами) и удлиненным интервалом QT, показатели, характеризующие состояние ВНС и влияние ее на проводящую систему сердца, не отличались от показателей здоровых детей.
У подростков с хронической синусовой тахикардией значительная активация симпатического звена ВНС в дневное время суток не сопровождалась адекватной активацией парасимпатического ее отдела, в то же время в ночные часы у этих подростков происходила значительная активация вагусного влияния, что может свидетельствовать о достаточно высокой лабильности их вегетатики, а также о широком диапазоне их адаптивных возможностей. У детей с желудочковыми экстрасистолами высокой градации происходит активация вагусных влияний в течение суток, что подтверждено особенностями показателей их частотного спектра. У подростков с нарушениями проводимости (WPW, АВ-блокада) установлена выраженная активация парасимпатического отдела ВНС, что проявилось как в спектральных, так и в частотных показателях.
Таким образом, различные по структуре и механизмам развития нарушения ритма и проводимости у подростков имеют также существенные отличия и в вегетативном их обеспечении, но последние не являются ведущими в стабилизации и прогрессировании этих нарушений.

Выводы
1. У подростков с умеренными нарушениями ритма и проводимости, а также с удлиненным интервалом QT спектральные и временные показатели практически не отличались от показателей контрольной группы и характеризовались сохранением вегетативного баланса.
2. При непароксизмальной форме хронической тахикардии установлено снижение симпатического тонуса ВНС в дневное время (при превалировании симпатических влияний по показателям вагосимпатического индекса), а в ночное время — преобладание парасимпатического отдела.
3. У больных с экстрасистолами и врожденной аномалией проводящей системы сердца отмечается выраженная активация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.


Bibliography

1. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. — М.: Медицина, 2000. — 295 с.
2. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. — СПб.: АООТ Типография «Правда», 2000. — 65 с.
3. Жданов А.М., Пономаренко В.Б., Первова Е.В. Вариабельность сердечного ритма у больных синдромом слабости синусового узла // Вестник аритмологии. — 2006. — № 43. — С. 28-33.
4. Захарова Н.Ю., Михайлов В.П. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца в разных возрастных группах // Вестник аритмологии. — 2003. — № 31. — С. 37-40.
5. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г., Дмитриченко Е.В. Вариабельность ритма сердца как показатель функции вегетативной нервной системы у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Укр. кардіол. журн. — 2006. — № 3. — С. 68-71.
6. Майданник В.Г., Суліковська О.В. Спектральний аналіз варіабельності ритму серця у дітей при різних захворюваннях // ПАГ. — 2005. — № 1. — С. 32-39.
7. Мутафьян О.А. Аритмии сердца у детей и подростков (клиника, диагностика и лечение). — СПб.: Невский Диалект, 2003. — 224 с.
8. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В. Актуальные функциональные пробы в детской кардиологии // Medicus Amicus. — 2007. — № 8. — С. 6-7.
10. Pshenychnaya H., Nagornaya N. Vasovagal syndrome at children // 12th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology. — Athens, Greece, 2007. — P. 141.
11. Houle M.S., Billman G.E. Low-frequency component of the heart rate variability spectrum: a poor marker of sympathetic acti­vity // Am. J. Physiol. — 1999. — 276. — Н215-Н223.
12. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // Eur. Heart J. — Vol. 27. — P. 2099-2140. 


Back to issue