Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 3(18) 2009

Back to issue

Особливості імунного дистресу при тяжких хірургічних інфекціях і сепсисі у підлітків

Authors: Черній В.І., Москаленко С.В., Земляний І.В. Донецький національний медичний університет ім. М. Горького

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

У статті описано результати імунологічного обстеження 34 підлітків із тяжкими хірургічними інфекціями й сепсисом. Виявлено, що в підлітків порівняно з дорослими SІRS-фаза імунного дистресу більш тривала і стабільна, внаслідок чого імовірність розвитку імунопаралічу (CARS-фази) знижена. Імунологічні характеристики окремо взятих SІRS- і CARS-фаз імунного дистресу не мають істотних вікових розбіжностей. Це дозволяє уніфікувати терапевтичну тактику та інтерпретацію результатів імунологічних тестів у різних вікових групах.


Keywords

імунний дистрес, сепсис, підлітки.

Актуальність
Незважаючи на успіхи клінічної фізіології та інтенсивної терапії, сепсис залишається однією з провідних причин летальності у відділеннях інтенсивної терапії [1]. Еволюція уявлень про сепсис як про системну реакцію, що ініційована інфекційним агентом, сприяла усвідомленню того факту, що імунний дистрес виступає як один з «лідерів» патогенезу й танатогенезу септичного процесу [2, 3]. Разом із тим, незважаючи на виражену своєрідність перебігу септичного процесу в підлітків, специфіку імунологічних порушень у даній віковій групі вивчено недостатньо, що й обумовлює актуальність даної роботи.
Мета роботи — вивчення особливостей формування імунного дистресу при тяжких хірургічних інфекціях і сепсисі в підлітків.

Матеріали і методи
Були обстежені 34 пацієнти віком від 12 до 18 років, які перебували на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії з діагнозами «сепсис» і «тяжкий сепсис» за критеріями Іnternatіonal Sepsіs Forum — Survіvіng Sepsіs Compaіng Management Guіdelіnes Commіtteе. Групу підлітків порівнювали з найбільш близькою віковою групою (19–40 років), до якої ввійшли 13 хворих. Групи були рандомізовані за статтю та ступенем тяжкості септичного процесу.
Проведені клініко-лабораторні дослідження, окрім стандартного комплексу, включали лабораторну верифікацію наявності системної запальної відповіді. Верифікація проводилась шляхом кількісного визначення рівня прокальцитоніну та С-реактивного білка, а також за допомогою імунологічних досліджень: кількісне визначення сироваткових рівнів TNF-a, інтерлейкінів-1, -4, -6, -10 (ІЛ); рівня експресії HLA‑DR, CD4, CD8, CD14, CD22; імуноглобулінів класів G та M; загальної активності комплементу (С); вимір активності нейтрофілів у НСТ-тесті.
Статистичний аналіз результатів проводили із застосуванням параметричних і непараметричних тестів у пакеті MedStat, математичні моделі створювалися за допомогою Statіstіca Neural Networks 4.0 [4–6].

Результати й обговорення
Характеристику параметрів цитокінового профілю в обстежених хворих подано в табл. 1.
У підлітковій групі привертають увагу значимо більш високі рівні так званих ранніх прозапальних цитокінів (TNF-a, ІЛ-6), що продукуються клітинами системи фагоцитуючих мононуклеарів і поліморфноядерними лейкоцитами. Цілком логічне припущення, що причиною високого рівня прозапальних цитокі­нів є гіперактивність системи конституціонального імунітету, у тому числі фагоцитуючих мононуклеарів і поліморфноядерних лейкоцитів. Дійсно, порівняно з пацієнтами 19–40 років у підлітковій групі спостерігалися вірогідно (p < 0,05) більш високі рівні абсолютного вмісту незрілих форм нейтрофилів (1,27 ± 0,50 і 0,90 ± 0,44 Г/л відповідно), абсолютного моноцитозу (0,87 ± 0,19 і 0,26 ± 0,15 Г/л відповідно), співвідношення моноцити/лімфоцити (1,39 ± 0,76 і 0,25 ± 0,14 відповідно). Респіраторна активність поліморфноядерних лейкоцитів також була вірогідно вищою у підлітків, ніж у дорослих (НСТ-тест 28,00 ± 1,02 ум.од. проти 11,00 ± 3,43 ум.од. у дорослих).
Однією з характерних особливостей цитокінового профілю в підлітковій групі була інверсія співвідношення ІЛ-4/ІЛ-10. Відомо, що ІЛ-4 регулює Th2‑від­повідь і «переключення» синтезу імуноглобулінів, а
ІЛ‑10 забезпечує супресію Th1-відповіді. Імовірно,­
що саме з цим пов’язаний вірогідно більш високий уміст клітин CD22 у групі підлітків порівняно з віковою групою 19–40 років (25,00 ± 1,12 і 13,00 ± 1,94 % відповідно). Інверсія співвідношення ІЛ-4/ІЛ-10 пояснює також добре відому клініцистам схильність підлітків до розвитку алергічних і аутоалергічних реакцій, оскільки саме співвідношенням ІЛ-4/ІЛ-10 регулюється синтез IgE.


Вищеописані зміни свідчать про високу активність у підлітків насамперед  конституціонального імунітету. Цьому не суперечить і вірогідно більш високий рівень експресії CD22 (маркера В-лімфоцитів),
оскільки В-лімфоцити, ефекторні клітини імунітету, близькі до антигенпрезентуючих клітин за рядом властивостей, у тому числі за структурою антигенверифікуючого рецептора, особливостями міжклітинної кооперації з Т-лімфоцитами (зокрема, у системі взаємодій CD40-CD40L) і за цитокіновим патерном.
Разом із тим імунний дистрес при тяжких хірургічних інфекціях і сепсисі не слід вважати станом стаціонарним і гомогенним у клінічному та імунологічному плані. Для оцінки імунологічних порушень при сепсисі і для формування єдиної терапевтичної стратегії потрібен інший ідеологічний підхід, ніж формальне порівняння показників з нормою.
З метою інтегральної оцінки стану конституціонального й адаптивного імунітету пацієнтів у багатомірному просторі нами був проведений кластерний аналіз усіх даних. Ми використовували метод побудови карт Кохонена, що самоорганізуються (SOM), у просторі 26 ознак для виявлення закономірностей серед отриманих даних. Були виділені 2 різні імунологічні патерни. Перший — превалювання прозапальних цитокінів при високому рівні експресії HLA-DR і CD14 моноцитами периферичної крові, що відповідає стадії SІRS. Другий патерн — превалювання протизапальних цитокінів при низькому рівні експресії HLA-DR і CD14 моноцитами периферичної крові, що відповідає стадії CARS. Положення центрів кластерів подано в табл. 2.
Після виділення SІRS- і CARS-стадій імунного дистресу в підлітків було встановлено, що у межах аналогічної стадії імунного дистресу імунологічні показники підлітків і дорослих за більшістю параметрів істотно не відрізняються. Винятком є лише деякі особливості цитокінового профілю в межах однієї стадії імунного дистресу. Але вони не викривлюють загальну картину SІRS і CARS. Вищевказані вікові відмінності також не утруднювали диференціацію пацієнтів за кластерами SІRS і CARS. Їхня роль полягає в поясненні відносної «стійкості» SІRS-фази в підлітків.
Для розуміння особливостей патогенезу імунного дистресу й формування терапевтичної тактики при сепсисі в підлітків дуже важливим є той факт, що SІRS-фаза імунного дистресу на момент дослідження спостерігалася значимо частіше, ніж CARS-фаза, незважаючи на різну тривалість захворювання. Адже в ряду пацієнтів часовий інтервал від початку захворювання до обстеження був цілком достатнім для формування імунопаралічу. Якщо в групі підлітків SІRS-фаза імунного дистресу реєструвалась у 31 з 34 пацієнтів (91,2 %), то в групі пацієнтів 19–40 років — у 6 з 13 хворих (46,2 %). Відповідно CARS-фазу було зафіксовано у 8,8 % підлітків і 53,8 % дорослих пацієнтів.
Отже, результати дослідження доводять, що в підлітків SІRS-фаза імунного дистресу більш тривала і стабільна за рахунок особливостей регуляції конституціонального імунітету (висока активність системи фагоцитуючих мононуклеарів, гіперпродукція прозапальних цитокінів, інверсія співвідношення ІЛ-4/ІЛ-10). Тому у підлітків порівняно з дорослими імовірність розвитку імунопаралічу (CARS-фази імунного дистресу) значно нижча. Разом із тим відсутність істотних вікових розбіжностей в імунологічних характеристиках окремо взятих SІRS- і CARS-фаз імунного дистресу дозволяє уніфікувати терапевтичну тактику й інтерпретацію результатів імунологічних тестів у різних вікових групах залежно від стадії імунного ди­стресу.

Висновки
1. Імунний дистрес при тяжких хірургічних інфекціях і сепсисі не слід вважати стаціонарним і гомогенним станом у клінічному й імунологічному плані. Для оцінки імунологічних порушень при сепсисі і для формування єдиної терапевтичної стратегії потрібен інший ідеологічний підхід, ніж формальне порівняння показників із нормою.
2. У підлітків SІRS-фаза імунного дистресу більш тривала і стабільна за рахунок особливостей регуляції конституціонального імунітету (висока активність системи фагоцитуючих мононуклеарів, гіперпродукція прозапальних цитокінів, інверсія співвідношення ІЛ-4/ІЛ-10). Тому у підлітків порівняно з дорослими ймовірність розвитку імунопаралічу (CARS-фази імунного дистресу) значно нижча.
3. Відсутність істотних вікових розбіжностей в імунологічних характеристиках окремо взятих SІRS- і CARS-фаз імунного дистресу дозволяє уніфікувати терапевтичну тактику й інтерпретацію результатів імунологічних тестів у різних вікових групах залежно від стадії імунного дистресу.


Bibliography

1. Sessler C.N., Perry J.C., Varney K.L. Management of severe sepsis and septic shock // Curr. Opin. Crit. Care. — 2004. — № 5. — P. 354-363.
2. Goldstein B., Giroir B., Randolph A. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care. Med. — 2005. — V. 6(1). — P. 2-8.
3. Esteban A., Frutos-Vivar F., Ferguson N.D. et al. Sepsis incidence and outcome: contrasting the intensive care unit with the hospital ward // Crit. Care Med. — 2007. — V. 35(5). — P. 1284‑1289.
4. Казаков В.Н., Лях Ю.Е., Кутько И.И., Панченко О.А., Мануйлова А.М., Гурьянов В.Г. Теоретические и практические аспекты автоматизированной информационной системы «Депрессии». Серия «Очерки биологической и медицинской информатики». — Донецк: Изд-во ДонГМУ, 2001. — 160 с.
5. Metz C.E., Kronman H.B. Statistical significance tests for binormal ROC curves // J. Math. Psychol. — 1980. — V. 22. — P. 218-243.
6. Основы компьютерной биостатистики. Анализ информации в биологии, медицине и фармации статистическим пакетом MedStat / Ю.Е. Лях, В.Г. Гурьянов, В.Н. Хоменко, О.А. Пан­ченко. — Донецк, 2006. — 214 с.
 


Back to issue