Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Child`s Health" 3(18) 2009

Back to issue

Проба с длительным пассивным ортостазом — золотой стандарт выявления вазовагальных причин синкопальных состояний у детей

Authors: Нагорная Н.В., Четверик Н.А., Пшеничная Е.В. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

В статье представлены данные о распространенности и значимости синкопальных состояний у детей. Описана история развития метода длительного пассивного ортостаза, его роль в диагностике вазовагальных причин обморочных состояний. Приведены собственные данные об информативности тилт-теста.


Keywords

вазовагальные синкопе, тилт-тест, дети.

Понятие «синкопе» было введено в медицинскую терминологию в XIV веке. «Синкопе» происходит от греческого слова syncopto, что в переводе означает «истощать, обессиливать, уничтожать». Одно из первых определений характеризует синкопе как «маленькую смерть» — petitmorte. Действительно, проявлением клинической картины обморочного состояния является генерализованная мышечная слабость, утрата постурального тонуса (неспособность стоять) и потеря сознания. Непосредственная причина синкопе — снижение мозгового кровотока ниже уровня, необходимого для обеспечения мозга глюкозой и кислородом [1]. Однако причины, провоцирующие резкое снижение мозгового кровотока, различны. Дифференциальная диагностика состояний (а также заболеваний),
проявляющихся обморочными состояниями, — одна из наиболее актуальных и нерешенных проблем клинической медицины и в том числе педиатрии. К сожалению, до настоящего времени причины потери сознания остаются невыявленными у каждого третьего пациента [1, 2, 7].
Частота обморочных состояний во взрослой и детской популяции значительна. Так, по данным A.N. Feinberg et al., А.В. Погодиной и соавт., от 5 до 25 % подростков имеют в анамнезе по крайней мере один эпизод потери сознания [4, 9]. При этом у большинства из них не удается выявить органическую патологию центральной нервной и сердечно-сосудистой систем [7, 10]. Вместе с тем следует помнить, что одной из возможных причин синкопальных состояний является патологический вазовагальный рефлекс. Существует несколько терминов-синонимов для обозначения подобного типа обмороков: рефлекторный, нейрогенный, нейрокардиогенный, вазодепрессорный, простой обморок, но наиболее удачным с точки зрения отражения патофизиологии происходящего является термин «вазовагальный». «Вазо-» указывает на системную вазодилатацию, «-вагал» — несет информацию о вагусной брадикардии, которая может проявляться даже остановкой сердца. Эти механизмы приводят к снижению АД, нарушению нормальной перфузии головного мозга и к потере сознания. Имеется и ряд других симптомов, которые являются вторичными по отношению к основным патофизиологическим проявлениям. Согласно данным M. Brignole et al. [7], вазовагальные синкопе (ВВС) составляют более 20 % причин в структуре синкопальных состояний.
Первое описание ВВС в медицинской литературе датировано 1728 годом, когда John Hunter описал обморочное состояние у женщины во время забора крови [8]. В 1864 г. Liebermeisterвпервые описал 3 случая эпизодов синкопе при быстром переходе человека в ортостаз после длительного пребывания в горизонтальном положении (А.Н. Рогоза, 2008). Термин «вазовагальный» впервые использовал английский невропатолог W.R. Gowers в своей лекции «о вагальных и вазовагальных атаках», датированной 1907 годом [11]. Первым подробно охарактеризовал клиническую картину ВВС Thomas Lewis в 1932 году [8]. Этот вид синкопе в типичных случаях характеризуется отчетливой выраженностью симптомов пресинкопального периода, к которым относятся жалобы на головокружение, слабость, тошноту, нарушение зрения в виде пятен, пелены перед глазами, шум в ушах, холодный пот, ощущение неминуемого падения и потери сознания, периоральные парастезии, чувство тревоги, страха, нехватки воздуха. Потеря сознания сопровождается падением больного, причем, как правило, падение происходит медленно и не приводит к травмам. Продолжительность потери сознания обычно колеблется от 6 до 60 секунд. При глубоких обмороках возможны кратко­временные клонические или тонико-клонические судороги.
Постсинкопальный период длится несколько секунд. Больной быстро приходит в сознание, правильно ориентируется в пространстве и во времени. Провоцирующими факторами и условиями возникновения синкопе этого вида обычно являются реакции стрессового типа: испуг, тревога, страх, вид крови, подготовка или ожидание забора крови или стоматологических процедур, боль разной степени выраженности. В качестве условий, способствующих наступлению обморока, наиболее часто выступает ортостатический фактор, пребывание в душном помещении, недосыпание, жаркая погода, недавно перенесенная ОРВИ, резкое прекращение физической нагрузки и др. В типичных случаях постановка диагноза не вызывает затруднений. Но в то же время потери сознания могут возникать без продромальных симптомов и в непредсказуемых ситуациях, что создает существенные диагностические трудности [1, 2, 4, 7, 10].
С учетом актуальности и клинической значимости проблемы представляет интерес изучение состояния сердечно-сосудистой системы у этих пациентов [4]. В настоящее время доказано, что золотым стандартом в диагностике ВВС является тест с длительным пассивным ортостазом [7]. «Пассивность» пробы означает, с одной стороны, отсутствие активного перехода из горизонтального в вертикальное положение тела, поскольку проба выполняется на специальном поворотном столе, а с другой стороны — факт отсутствия медикаментозных провокаций [5]. Ортостатическое положение — это ведущий фактор провокации приступов. В англоязычной литературе проба именуется как Head-up Tilt Table Test, что означает «проба на наклонном столе, головой вверх», при этом обычно указывают угол наклона стола (в классических протоколах — 60°).
В доступных источниках литературы проведение первой длительной ортостатической пробы датируется 1936 г., когда Loman и соавт., исследуя гемодинамику здорового добровольца, выполнили пробу на наклонном столе с прямым измерением кровяного АД.
С 1962 г. число лиц, обследуемых с помощью пробы на наклонном столе, стало увеличиваться. Исследователей интересовали аспекты приспособления системы крово­обращения у лиц, побывавших в экстремальных условиях (космонавты), а также у больных с различной патологией (сердечной недостаточностью, неврологическими расстройствами). Новую эпоху длительной ортостатической пробы знаменует 1986 год. Кenny с коллегами предложила ввести пробу на наклонном столе в методы обследования больных с синкопальными состояниями неясного генеза. Мир буквально захлестнули публикации об использовании длительной ортостатической пробы у больных с обмороками [5].
Выход в свет рекомендаций Американского и Европейского кардиологических обществ явился логическим итогом напряженной работы врачей всего мира по обследованию больных с синкопальными состояниями: были детально разработаны показания и противопоказания к длительной ортостатической пробе, определены наиболее приемлемые протоколы, классифицированы результаты.
Тилт-тест (ТТ) состоит в изменении положения тела пациента из горизонтального в вертикальное. При этом под действием гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца, что триггирует целую группу рефлексов. В норме такое изменение положения тела увеличивает симпатический ответ с артериолярной вазоконстрикцией и увеличением сократительной способности миокарда.
У пациентов с ВВС при этом повышается кардиовагальный тонус и возникает артериолярная вазодилатация, что может привести к внезапной системной гипотензии и остановке сердца с приступом потери сознания.
Существует общее мнение о том, что тилт-тест следует проводить у пациентов с рецидивирующими приступами потери сознания или у пациентов высокой группы риска после однократной вазовагальной атаки. Тем не менее тилт-тест может быть применим и к пациентам со структурными заболеваниями сердца, которые прошли полное обследование, включая негативный ответ на электрофизиологическое исследование. Напротив, пациенты с синкопе неясного генеза, у которых отсутствует органическая сердечная патология, могут пройти тилт-тест в качестве начального
диагностического теста. И наконец, гемодинамические типы коллапса, наблюдаемые во время тилт-теста, могут дать ориентиры для выбора начальной терапии [7].


В настоящее время используются различные модифика­ции ТТ. Наиболее известные — Вестминстерский протокол (угол наклона стола — 60°, продолжительность теста —
45 мин) и Итальянский протокол с медикаментозной стимуляцией (изопротеренолом или нитроглицерином).
Метод безлекарственного проведения ТТ широко применяется и в нашей клинике. Тест выполняется в тихой уютной комнате с неярким освещением, натощак. Во время исследования проводится мониторинг электрокардиограммы и АД. Перед началом исследования пациента надежно фиксируют на специальном столе (рис. 1), после чего головной конец стола поднимают на 60° (рис. 2). Завершают тилт-тест при индукции обморока или пресинкопального состояния. При отсутствии синкопе максимальная длительность ортостаза составляет для детей в возрасте до 12 лет — 30 минут, старше 12 лет — 40 минут [3].
Для того чтобы выявить подверженность пациентов гипотензивной брадикардии, при проведении тилт-теста применяют ряд медикаментозных препаратов. Наиболее часто используют 2 препарата: изопротеренол и нитроглицерин. Изопротеренол (изадрин) является b-агонистом, увеличивающим число сердечных сокращений и сократительную способность миокарда. Более важно то, что, являясь венодилататором, изопротеренол обеспечивает увеличение венозного наполнения при вертикальном положении пациента. Нитроглицерин — это вазодилататор, который в основном воздействует на венозную систему и крупные сосуды. Благодаря своим венодилатирующим свойствам оба препарата усиливают ортостатический стресс, вызванный наклонным положением пациента, и, таким образом, увеличивают возможность развития ВВС.
Нитроглицерин в качестве провоцирующего препарата используют в конце периода пассивного ортостаза (30–40 минут), пока пациент находится в вертикальном положении. После сублингвального приема нитроглицерина (таблетки 300 или 400 мкг) пациент остается в том же положении еще в течение 20 минут. В последнее время исследователи стали применять сублингвальный нитроглицерин в спрее (400 мкг), действующий более быстро, чем таблетки, после чего пациенту необходимо оставаться в прежнем наклонном положении только 10 минут.
В отличие от нитроглицерина изопротеренол вводят внутривенно. Предпочтительно, чтобы система для внутривенных инфузий была установлена до начала тилт-теста, так как вызываемый внутривенным введением препарата дискомфорт может нарушить естественный ход эксперимента. Согласно данным литературы и собственным наблюдениям, 40–50 % пациентов дают положительный ответ уже в безлекарственный период. В случае получения отрицательного результата на безлекарственный тилт-тест и возвращения пациента в горизонтальное положение применяют изопротеренол. Несмотря на различные рекомендации по дозировке изопротеренола, чаще используют дозу 1–3 мкг/мин и избегают применения дозы 5 мкг/мин, вызывающей потерю специфичности, а также ощущение дискомфорта у пациентов [7].
В настоящее время самым большим опытом проведения ТТ по Итальянскому протоколу у детей и подростков обладают греческие исследователи, обследовавшие 105 человек в возрасте от 6 до 18 лет с синкопе неуточненного генеза [6]. Фармакологическую провокацию проводили нитроглицерином и изопротеренолом. Доказана одинаковая чувствительность обоих тестов в диагностике ВВС у детей и подростков. Однако назначение нитроглицерина ассоциируется с более длительной персистенцией вазовагальных симптомов, что ведет к увеличению продолжительности теста и требует пролонгированного наблюдения за пациентами. Таким образом, исследователи не рекомендуют использование нитроглицерина для диагностики синкопе у детей и подростков. Тем не менее ­авторы показали, что сублингвальные нитраты можно безопасно назначать детям, поскольку они не приводят к развитию тяжелых неблагоприятных симптомов.
Принятие решения об использовании провоцирующего препарата в ходе тилт-теста в значительной степени зависит от целей исследования. Для установления диагноза ВВС неоспоримым является тот факт, что применение препарата увеличивает чувствительность и диагностическую результативность [7, 10]. Однако диагностическая результативность безлекарственного тилт-теста по-прежнему составляет примерно 30–50 %, что существенно выше, чем у любого другого диагностического теста, применяемого для обследования пациента с синкопе неясного генеза. Проблема использования провоцирующего препарата во время тилт-теста заключается в ожидаемом снижении специфичности [2, 5, 6, 7]. Другим преимуществом теста с длительным безлекарственным периодом является то, что полученная информация о гемодинамических изменениях является важной в тактике начальной терапии [7].
Для определения типа обморока при ТТ используются критерии группы Ричарда Саттона, в настоящее время известные как VASIS (2004, 2005). Выделяют кардиоингибиторный, вазодепрессорный и смешанный типы ВВС, а также хронотропную недостаточность и синдром постуральной тахикардии [7].
У пациентов с ВВС наблюдается резкое снижение АД, сопровождающееся некоторым урежением сердечного ритма, которое, как представляется, является рефлексом Bezold — Jarisch.
Смешанный тип вазовагального синкопе (1-й тип). Сразу после поднятия головного конца стола до 60° увеличивается сердечный ритм и слегка повышается АД. Во время пассивного ортостаза значения АД остаются стабильными, наблюдается незначительное увеличение ЧСС. Во время обморока резкое снижение АД предшествует умеренному урежению сердечного ритма. В этом типе ВВС ЧСС не снижается менее 40 уд/мин на период длительностью более 10 секунд.
Кардиоингибиторный тип ВВС (2-й тип) характеризуется значительной брадикардией во время обморока и подразделяется на 2 подтипа, основанных на отношении времени снижения АД ко времени урежения ЧСС. Синкопальный коллапс развивается при ЧСС менее 40 уд/мин и продолжительностью более 10 секунд или при асистолии продолжительностью более 3 секунд. В подтипе 2А наблюдается нестабильность АД в процессе выполнения пробы. Во время обморока развитию брадикардии предшествует снижение АД. Регистрируется период асистолии, но он достаточно короткий и, что более важно, возникает после снижения АД.
В отличие от него подтип 2В характеризуется одновременным снижением АД, урежением ЧСС, асистолией.
Вазодепрессорный тип ВВС (3-й тип) характеризуется только гипотензией без брадикардии. ЧСС возрастает сразу после начала выполнения пробы. Во время обморока наблюдается снижение АД при незначительном снижении ЧСС.
Существует группа пациентов с хронотропной недостаточностью, характеризующейся постепенным нарастающим снижением АД с незначительным изменением ЧСС (менее 5 уд/мин по сравнению с горизонтальным положением). Патофизиология этого ответа заключается в неспособности сердечно-сосудистой системы адаптироваться к гемодинамическому стрессу при пассивном ортостазе.
Синдром постуральной тахикардии — начавшаяся на ранних этапах тилт-теста и постоянно увеличивающаяся ЧСС (более 120/мин), часто сопровождающаяся постепенным снижением АД вплоть до наступления обморока.
За период 2005–2008 гг. в отделении детской кардиохирургии и кардиологии ИНВХ АМН Украины им. В.К. Гусака обследованы 204 ребенка в возрасте от 3 до 18 лет (125 девочек и 79 мальчиков) с синкопальными состояниями неясного генеза. Использование тилт-теста позволило выявить вазовагальный генез синкопе у 51 (25,0 %) человека. При анализе структуры тилт-индуцированных обмороков выявлено, что почти в половине случаев (47,1 %) механизмом развития потери сознания был вазодепрессорный тип, у четверти пациентов (23,5 %) — кардиоингибиторный тип, характеризовавшийся развитием асистолии продолжительностью от 3 до 65 секунд, у 29,4 % детей установлен смешанный тип вазовагального синдрома.
На рис. 3 представлен фрагмент ЭКГ, зарегистрированной у ребенка во время возникновения синкопе при проведении тилт-теста.


Вышеизложенное свидетельствует о том, что вазовагальный синдром является одной из причин синкопальных состояний у детей. Золотым стандартом его диагностики в настоящее время является тилт-тест [7].
Своевременное выявление вазовагального синдрома важно не только для уточнения патогенетических механизмов обмороков у детей, но и для определения риска возникновения жизнеугрожающих состояний, предупреждения их возникновения и решения вопросов о дальнейшей тактике ведения пациентов.


Bibliography

1. Воробьева О.В. Синкопальные состояния // Клиническая неврология. — 2006. — № 2. — С. 40-44.
2. Гуков А.О., Жданов А.М. Проблемы диагностики и лечения больных с неврокардиогенными синкопальными состояниями // Кардиология. — 2002. — № 2. — С. 92-96.
3. Нагорная Н.В., Пшеничная Е.В. Актуальные функциональные пробы в детской кардиологии // Medicusamicus.com/index.php
4. Погодина А.В., Долгих В.В., Зурбанов А.В. Вариабельность сердечного ритма у детей и подростков с вазовагальными синкопе // Вестник аритмологии. — 2002. — № 29. — С. 37-40.
5. Певзнер А.В. Длительная пассивная ортостатическая проба. История и перспективы // Доклад на VIII Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 2008.
6. Antonios P. Vlahos et al. Provocation of Neurocardiogenic Syncope During Head-up Tilt Testing in Children: Comparison Between Isoproterenol and Nitroglycerin // Pediatrics. January. — 2007. — № 119. — P. 419-425.
7. Brignole M., Alboni P., Benditt D.G. et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-update 2004 // Europace. — 2004 Nov. — 6(6). — 467-537.
8. Carlos A. Morillo Evidence-based common sense: the role of clinical history for the diagnosis of vasovagal syncope // European Heart Journal — 2006. — № 27. — P. 253-254.
9. Feinberg A.N., Lane-Davies A. Syncope in the adolescent // Adolesc. Med. — 2002. — 13. — 3. — 553-567.
10. Lewis D.A., Dhala A. Syncope in pediatric patient // Pediat. Clin. North. Am. — 1999. — 46. — 205-219.
11. http: //dic.academic.ru 


Back to issue