Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 3(5) 2009

Back to issue

Прогресування ураження мозку в пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією на фоні антигіпертензивної терапії (результати однорічного спостереження)

Authors: Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М., Шараєвський О.А., Кушнір С.М., Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України; Кудіна Ю.В., Поташов С.В., Академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ; Пономарьова Г.В.

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

print version


Summary

Метою даної роботи було виявлення додаткових факторів, що пов’язані з прогресуванням ураження мозку незалежно від зниження артеріального тиску (АТ).
Обстежено 46 пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією, яким на початку та в кінці дослідження (через 12 місяців) проводили: офісне вимірювання артеріального тиску, добове моніторування АТ, визначення швидкості поширення пульсової хвилі по артеріях еластичного та м’язового типів, комп’ютерну спіральну томографію голови, ультразвукове дослідження серця та сонних артерій, біохімічне дослідження крові.
Виявлено, що у 41,3 % пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією спостерігалося погіршення стану мозкового кровообігу (поява нових або збільшення виявлених раніше уражень) протягом року, незважаючи на проведення антигіпертензивної терапії. Зниження офісного АТ, середньодобового та денного АТ на фоні лікування в пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією було однаковим як у пацієнтів із прогресуванням ураження мозку, так і без нього, тоді як нічний артеріальний тиск вірогідно знизився лише в пацієнтів без ознак прогресування ураження мозку. Ступінь зниження АТ не корелював із прогресуванням ураження мозку. Основними факторами ризику прогресування ураження мозку в нашому дослідженні були: вік 59 років і більше, порушення систолічної функції лівого шлуночка (фракція викиду менше 56 %), наявність раніше діагностованого ураження мозку, варіабельність нічного систолічного артеріального тиску менше 11,5 мм рт.ст., при яких незалежно збільшувався ризик прогресування відповідно у 3,7; 9,6; 6,9 та 4,9 раза. У пацієнтів з ознаками прогресування ураження мозку через рік лікування спостерігалося поглиблення порушення добового профілю артеріального тиску (збільшення кількості хворих, які характеризувалися як «нон-дипер») та збільшення відсотка пацієнтів із наявністю атеросклеротичних бляшок у сонних артеріях. Не відмічено переваг якоїсь групи антигіпертензивних препаратів щодо попередження виникнення нових або збільшення розмірів старих вогнищ ураження мозку в обстежених пацієнтів. Призначення статинів сприяло зниженню на 70 % прогресування ураження мозку незалежно від їх впливу на рівень загального холестерину та супроводжувалося покращенням пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу та кращим контролем середньодобового систолічного артеріального тиску.


Keywords

тяжка артеріальна гіпертензія, прогресування ураження мозку, антигіпертензивна терапія.

Попередження виникнення та прогресування ураження органів-мішеней при артеріальній гіпертензії (АГ) поряд із покращенням виживання є метою антигіпертензивної терапії. Відомо, що зниження систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) артеріального тиску (АТ) відповідно на 10 та 5 мм рт.ст. сприяє зменшенню частоти виникнення інсульту в середньому на 38 %. Антигіпертензивна терапія ефективна щодо попередження виникнення інсульту в пацієнтів як із перенесеним порушенням мозкового кровообігу в анамнезі, так і без нього. При цьому має значення не тільки зниження АТ само по собі, але й те, завдяки яким препаратам досягається цей ефект, та чи призначаються ліпідознижуючі та антитромбоцитарні препарати [1–3]. Пацієнтів із наявністю цереброваскулярного захворювання в анамнезі відповідно до рекомендацій ESH/ESC 2007 відносять до групи високого ризику виникнення серцево-судинних ускладнень, у тому числі й повторного порушення мозкового кровообігу, що потребує більш агресивного та специфічного лікування [2]. Проте часто хворі з АГ можуть мати так звані «німі» ураження мозку, які можна діагностувати лише при проведенні спеціальних досліджень — комп’ютерної або магнітно-резонансної томографії голови [6, 9, 10, 12–15, 17]. Ці діагностичні процедури є недешевими та не можуть застосовуватися в усіх пацієнтів із АГ. Проте можна спробувати виділити групу хворих, яким це необхідно робити. Адже наявність «німих» зон ураження мозку підвищує ризик виникнення симптомного інсульту у 2 та 10 разів відповідно протягом 2 та 4 років [6].

У нашій роботі [19] ми оцінили за допомогою комп’ютерної томографії голови частоту діагностування «німих» уражень мозку в пацієнтів із тяжкою АГ, які не мали ускладнень в анамнезі, та виділили основні фактори, що були пов’язані з виникненням цих уражень. Ця стаття є результатом аналізу даних, отриманих при однорічному спостереженні за цими пацієнтами. Ми зробили спробу оцінити прогресування ураження мозку на фоні призначеної антигіпертензивної терапії та виявити основ­ні фактори, з якими було пов’язане це прогресування.

Існує не так багато досліджень, присвячених вивченню динаміки ураження мозку на фоні антигіпертензивної терапії [9, 15]. У більшості з них вивчався вплив зниження рівня АТ та дії якогось конкретного антигіпертензивного препарату порівняно з іншим на прогресування ураження. У даній роботі ми зробили акцент на виявлення додаткових факторів, що пов’язані з прогресуванням ураження мозку незалежно від зниження АТ.

Матеріали та методи

У дослідження було включено 57 пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією за класифікацією ВООЗ, які проходили стаціонарне або амбулаторне лікування у відділенні симптоматичних артеріальних гіпертензій Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України. Критеріями включення в дослідження були: вік понад 18 років, рівень САТ та/або ДАТ 180/110 мм рт.ст. і більше, відсутність критеріїв виключення. Не включалися пацієнти зі вторинною, окрім ренопаренхімної, АГ; із наявністю в анамнезі таких ускладнень, як інфаркт міокарда, інвазивні та неінвазивні втручання на серці, порушення мозкового кровообігу, порушенням серцевого ритму (постійна форма фібриляції передсердь, часта шлуночкова або суправентрикулярна екстрасистолія), ретинопатією ІІІ та IV стадії, із хронічною нирковою недостатністю; із декомпенсованим цукровим діабетом; із декомпенсованим ураженням печінки; із психічними розладами; з онкологічними захворюваннями; вагітні жінки або жінки в період лактації; з анеміями; з інфекційними захворюваннями; пацієнти з відсутньою контактною інформацією.

Усім пацієнтами були проведені такі дослідження: вимірювання маси тіла та зросту, вимірювання офісних САТ та ДАТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС), біохімічне дослідження крові, визначення альбуміну в сечі, електрокардіографія (ЕКГ), ехокардіографія (ЕхоКГ), добове моніторування АТ (ДМАТ), визначення швидкості поширення пульсової хвилі (ШППХ) по артеріях еластичного (ШППХе) та м’язового (ШПРХм) типів, ультразвукове дослідження судин шиї, спіральна комп’ютерна томографія голови.

Вимірювання АТ проводили ртутним сфігмоманометром уранці між восьмою та десятою годинами. Реєстрацію САТ та ДАТ у положенні сидячи проводили на одній і тій же руці два рази з інтервалом дві хвилини, якщо величини АТ не відрізнялися більше ніж на 5 мм рт.ст. При виявленні більшої різниці між отриманими величинами проводили третє вимірювання та обчислювали середнє значення з двох або трьох послі­довних вимірювань. ЧСС визначали після другого вимірювання [16].

Реєстрацію електрокардіограми до та в кінці лікування проводили на шестиканальному самописці «Юнікард» (Україна). Визначали наявність загальноприйнятих ознак гіпертрофії лівого шлуночка (індекс Соколова, індекс Корнелла, тривалість Корнелла) та порушення серцевого ритму.

Добове моніторування артеріального тиску проводили за допомогою портативного апарата АВРМ-04 («Метидек», Угорщина). При цьому вивчали такі показники: середньодобовий (т), денний (д), нічний (н) та максимальний (Мак.) систолічний АТ, середньодобовий, денний, нічний та максимальний діастолічний АТ, ЧСС. При комп’ютерному аналізі ДМАТ для САТ і ДАТ розраховували часовий індекс (Час.ін.), що характеризує часове перевантаження тиском протягом доби і визначається як відсоток вимірів АТ, що перевищують 140/90 мм рт.ст. удень і 120/80 мм рт.ст. уночі. Також визначали індекс навантаження тиском (Ін.пл.), а також індекс варіабельності (Ст.від.). Крім того, за допомогою програмного забезпечення вираховували добовий індекс (ДІ) — відсоток зниження нічного АТ порівняно з денним. Моніторування проводили в такому режимі: у денний час — кожні 15 хвилин, уночі (із 22.00 до 6.00) — кожні 30 хвилин. Хворі вели звичайний спосіб життя, із звичними побутовими фізичними й психоемоційними навантаженнями [18].

Визначення показників гемодинаміки та скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка (ЛШ) серця та товщину комплексу інтима-медіа (ТІМ) проводили за допомогою ехокардiографiї на апараті Sonоlinе SL-1 (Siemens, Німеччина). Ультразвукове дослідження серця виконували в М- та В-режимi стандартним способом. Визначали розмір лівого передсердя (ЛП), кінцево-діастолічний розмір (КДР) та кінцево-систолічний розмір (КСР) ЛШ. Масу міокарда ЛШ серця (ММЛШ) обчислювали згідно з методикою Penn — Convention [8]:

ММЛШ = 1,06 × ((КДР + ТЗС + ТМШП)3 – КДР3) – 13,6, (1.1)

де ММЛШ — маса міокарда лівого шлуночку, г; КДР – кінцево-діастолічний розмір, см; ТЗС — товщина задньої стінки лівого шлуночка, см; ТМШП — товщина міжшлуночкової перегородки лівого шлуночка, см; 1,06 — коефіцієнт розрахунковий; 13,6 — коефіцієнт розрахунковий.

Площу поверхні тіла обчислювали за допомогою стандартних таблиць за формулою Du Bois [4]. Індекс ММЛШ обчислювали за формулою:

 (1.2)

де індекс ММЛШ — індекс маси міокарда лівого шлуночка, г/м2; ММЛШ — маса міокарда лівого шлуночка, г.

Об’ємні параметри періоду наповнення, такі як кінцево-дiастолiчний об’єм (КДО) та кінцево-систолічний об’єм (КСО) ЛШ обчислювали, застосовуючи формулу Teicholtza. Розраховували також фракцію викиду крові ЛШ (ФВ) у відсотках.

Діастолічна функція лівого шлуночка визначалася при доплерографічному ультразвуковому скануванні серця на апараті Medison SonoAce 9900 («Медисон», Південна Корея). Лінійним датчиком 5–9 МГц визначали такі показники, як співвідношення амплітуди швидкості раннього та пізнього трансмітрального потоків — Е/А, час сповільнення — DT та час ізоволюмічного розслаблення — IVRT.

Визначали ТІМ та наявність атеросклеротичних бляшок у загальній сонній, внутрішній сонній та зовнішній сонній артеріях справа та зліва. Враховували найбільше значення ТІМ. Про наявність атеросклеротичної бляшки говорили при локальному збільшенні ТІМ до 1,3 мм і більше.

ШППХ визначалася на апараті Complior-01 (Artech Medical, Франція), з’єднаному з персональним комп’ютером. П’єзодатчики встановлювали на a.carotis communis dexter, a.femoralis dexer, a.radialis dexter під візуальним (на моніторі) та автоматичним якісним конт­ролем, що здійснювався за допомогою відповідної програми прилада. Найкоротшу відстань між датчиками вимірювали за допомогою сантиметрової стрічки. Час запізнення пульсової хвилі та ШППХ визначалися автоматично за допомогою програмного забезпечення прилада після введення величини відстані між датчиками, що вимірювалася сантиметровою стрічкою. Для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу визначали ШППХ на сегменті a.carotis communis dexter — a.femoralis dexter, для оцінки пружно-еластичних властивостей артерій м’язового типу — на сегменті a.carotis dexter — a.radialis dexter.

Спіральна комп’ютерна томографія голови проводилася на апараті General Electric Light Speed 16 (General Electric, США). Тип сканування — axial, товщина сканування — 2,5/4і, інтервал сканування 10 мм при режимі SFOV — Head (kV — 120/140, mA — 160). Вогнищевим ураженням мозку вважали наявність ділянки зниженої щільності (менше 18 HU): для сірої речовини — будь-якого розміру, для паравентрикулярного ураження білої речовини мозку — розміром 5 мм та більше, що були розцінені як перенесений інсульт. Окрім того, враховували наявність множинного зниження щільності білої речовини (менше 28 HU) розміром від 2 мм (ознаки гіпертензивної енцефалопатії). При наявності сумнівів щодо характеру ураження проводили комп’ютерну томографію з контрастуванням судин мозку.

Біохімічні аналізи виконувалися на автоматичному фотометрі Livia (Сormay, Польща) в Національному науковому центрі «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України. Визначали рівні креатиніну, глюкози та холестерину сироватки крові. Кліренс креатинину (ККр), що відображає швидкість клубочкової фільтрації, обчислювали за формулою Cocraft — Gault [8]. Альбумінурія визначалася в біохімічній лабораторії Національного наукового центру «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України на автоматичному аналізаторі «А-25» (Biosystem, Іспанія) за допомогою туриметричного методу.

На момент проведення досліджень пацієнти не отримували антигіпертензивної терапії. Надалі всі пацієнти отримували антигіпертензивну терапію за призначенням лікуючого лікаря.

Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel та Access. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакета аналізу в системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначалася методом незалежного t-тесту для середніх та з використанням аналізу ANOVA з post-hoc Tukey тестом за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці між показниками на етапах лікування визначалася за допомогою парного двовибіркового тесту. Після проведення аналізу на характер розподілу проводили біваріантний кореляційних аналіз за Spearman. Окрім того, для визначення незалежності показників проводили уні- та мультиваріантний (binary logistic) регресійний аналізи.

Результати

Серед пацієнтів, включених у дослідження, було 29 чоловіків (50,9 %) віком 55,6 ± 1,07 року, із тривалістю АГ 142,6 ± 11,6 місяця, із надмірною масою тіла (середній індекс маси тіла — 33,1 ± 0,72 кг/м2). Есенціальна АГ діагностувалася у 45 (78,9 %) пацієнтів, цукровий діабет — у 13 (22,8%), ішемічна хвороба серця — у 17 (29,8 %), пароксизми фібриляції передсердь в анамнезі — у 3 (5,3 %) хворих.

У 8 (14 %) пацієнтів при комп’ютерній томографії голови на початку дослідження були виявлені вогнищеві ураження, розцінені як перенесений інсульт. У 10 (17,5 %) хворих діагностувалося ураження білої речовини мозку (за даними вітчизняної літератури, ознаки гіпертензивної енцефалопатії). Ще у 7 (12,2 %) пацієнтів спостерігалися як ознаки перенесеного інсульту, так і ураження білої речовини мозку. Отже, про ураження мозку можна було говорити у 25 (43,9 %) хворих із тяжкою АГ, які в анамнезі не мали симптомів порушення мозкового кровообігу. У 15 (26,3 %) пацієнтів було діагностовано перенесене порушення мозкового кровообігу.

Через один рік (термін спостереження становив 13,8 ± 3,8 місяця) повторне обстеження пройшли 46 пацієнтів. Один пацієнт помер від інсульту та 10 пацієнтів не з’явилися на повторне обстеження, але при цьому отримано інформацію, що вони живі та не мали ускладнень. В одного пацієнта протягом року виник пароксизм фібриляції передсердь, у трьох пацієнтів було діагностовано аневризму аорти (із них одного пацієнта прооперували), в одного пацієнта виник інсульт, в одного — інфаркт міокарда. Ще в одного пацієнта протягом року був діагностований цукровий діабет та в однієї пацієнтки проведено реваскуляризуючу операцію на судинах нижніх кінцівок. Отже, упродовж року ускладнення виникли в 15,9 % із 46 пацієнтів, які пройшли повторне обстеження.

За даними повторної комп’ютерної томографії, через рік не мали ознак ураження мозку 20 пацієнтів (43,5 %) із 46, які пройшли обстеження. У 10 (21,7 %) хворих діагностувалися ознаки перенесеного порушення мозкового кровообігу, у 5 (10,9 %) — ураження білої речовини, в 11 (23,9 %) — і ознаки перенесеного інсульту, і ознаки ураження білої речовини. Отже, через рік ураження мозку були наявними в 56,5 % пацієнтів. Тобто за рік спостерігалося збільшення числа пацієнтів з ознаками ураження мозку з 43,9 до 56,5 % (на 12,6 %). Ми оцінили розміри та появу нових вогнищ ураження. Виявилося, що у 10 (21,7 %) пацієнтів спостерігалося збільшення розміру вже існуючих уражень та в 11 (23,9 %) діагностовано появу нових уражень мозку. Загалом погіршення стану мозкового кровообігу (поява нових або збільшення вже виявлених уражень) спостерігалося у 19 (41,3 %) пацієнтів із тяжкою АГ, що дещо більше ніж у дослідженні Т. Sugiyama та співавт., у якому прогресування ураження мозку спостерігалося також у 39,3 % пацієнтів з АГ, але протягом 22 місяців спостереження [15].

Наступним етапом нашої роботи було визначення факторів, що призводили до ураження мозку. Для цього обстежених повторно пацієнтів розподілили на дві групи: у першу групу увійшло 19 пацієнтів із прогресуванням ураження мозку, у другу групу — 27 пацієнтів, у яких прогресування не відбувалося. Основні клініко-демографічні показники, за якими групи достовірно відрізнялися, подано в табл. 1.

Як свідчать дані табл. 1, пацієнти обох груп достовірно не відрізнялися за статтю та рівнем офісного та середньодобового САТ і ДАТ ні на початку, ні через рік спостереження. Під впливом терапії за час перебування пацієнта у стаціонарі рівні офісного САТ/ДАТ достовірно та суттєво знизилися в обох групах: відповідно в першій та другій групах на 58,7/27,6 та 50/28,7 мм рт.ст. (Р < 0,001 для САТ і ДАТ в обох групах). Проте через рік різниця між початковим та досягнутим рівнем САТ/ДАТ для першої та другої груп склала лише 28,6/20,1 та 30,2/15,6 мм рт.ст. відповідно. Тобто через рік спостерігалося зменшення ефективності терапії (майже наполовину), що частково можна пояснити тим, що більшість пацієнтів 26 (56,5 %) змінили призначене лікування після виписки зі стаціонару, а частково тим, що умови в стаціонарі відрізняються від умов у повсякденному житті, у яких пацієнт знаходиться після виписки. Рівні офісного й середньодобового САТ і ДАТ достовірно знизилися в обох групах (різниця між групами Р = НД і для офісного, і для середньодобового АТ), але в середньому були вищими від цільового офісного та середньодобового АТ, що говорить про те, що в більшості пацієнтів через рік контроль АТ був неефективним. Розподіл пацієнтів за рівнем офісного АТ через рік в обох групах подано на рис. 1.

Як свідчать дані рис. 1, цільовий рівень офісного АТ був досягнутий тільки у 3 (15,8 %) пацієнтів першої групи та у 7 (25,9 %) хворих другої групи (Р = НД). Цільовий рівень середньодобового АТ взагалі був досягнутий тільки у 5 (10,7 %) з 46 обстежених пацієнтів. Достовірної різниці між групами щодо розподілу за рівнем досягнутого офісного АТ ми не спостерігали. Не спостерігалося також зв’язку між ступенем зниження АТ і виявленням погіршення мозкового кровообігу та достовірної різниці між групами щодо кількості призначених препаратів і частоти призначення тих або інших груп антигіпертензивних препаратів (табл. 2). Лише в першій групі достовірно частіше призначалися діуретики, що було пов’язано із тим, що в хворих на початку дослідження частіше виявлялися ураження мозку (табл. 1), а відомо, що призначення ­діуретиків пацієнтам, які перенесли порушення мозкового кровообігу сприяє зменшенню частоти виникнення ускладнень — дослідження РАТS, PROGRESS [4, 11].

Проте якщо брати до уваги всіх пацієнтів, у яких в кінці дослідження спостерігалася нормалізація офісного АТ (n = 10), то про прогресування ураження мозку можна було говорити у 3 (30 %) пацієнтів. Якщо ж говорити, про пацієнтів, у яких рівень АТ залишався вищим 180 та /або 110 мм рт.ст. (n = 10), то про прогресування ураження можна було б говорити у 6 (60 %) пацієнтів. У дослідженні Т. Sugiyama та співавт. поява нових вогнищ ураження мозку спостерігалася у 83,3 % пацієнтів із неконтрольованим АТ та у 21,4 % пацієнтів з АТ меншим 140 та 90 мм рт.ст. [15]. Високий відсоток пацієнтів із прогресуванням ураження мозку в даному дослідженні достовірно був пов’язаним, по-перше, із більшим терміном спостереження (22 місяці проти 13 місяців у нашому дослідженні), по-друге, із більшим віком обстежених пацієнтів (середній вік 74 роки проти 56 років у нашому дослідженні), по-третє, застосуванням для діагностики ураження мозку магнітно-резонансної томографії (у нашому дослідженні комп’ютерна томографія), що є більш чутливим методом для виявлення ураження мозку.

Отже, можна зробити висновок, що все ж таки зниження АТ відіграє певну роль у прогресуванні ураження мозку, проте при однаковому його зниженні в обстежених групах на етапах спостереження більш суттєву роль у погіршенні стану мозку мають відігравати інші фактори, що до того ж не були пов’язані з групами антигіпертензивних препаратів, які призначалися.

Серед таких факторів можна назвати вік обстежених пацієнтів та тривалість АГ. Адже, як свідчать дані табл. 1, в пацієнтів першої групи достовірно більшими були такі показники, як вік та тривалість АГ. А чим старіша група обстежених, тим частіше виявляються «німі» ураження мозку. Окрім того, пацієнти першої групи мали достовірно більш низьку ФВ ЛШ. Тобто у хворих, у яких спостерігалося прогресування ураження мозку на початку дослідження, була більш порушена систолічна функція лівого шлуночка. При цьому за розміром ЛП, ІММЛШ та показниками діастолічної функції ЛШ групи достовірно не відрізнялися ні на початку, ні в кінці спостереження. Достовірна відмінність між групами відзначалася щодо величини ТІМ та частоти виявлення уражень мозку на початку дослідження. Тобто наявність ураження мозку робила більш вірогідним прогресування цього ураження.

Серед показників ДМАТ, за якими відрізнялися групи обстежених пацієнтів, на початку дослідження можна виділити ДІ для ДАТ, що був достовірно нижчим у першій групі пацієнтів, а це означає, що в цій групі частіше зустрічалися пацієнти, які характеризувалися як «нон-дипер», — 8 (42,2 %) хворих першої групи та 9 (33,3 %) другої мали недостатнє зниження САТ та/або ДАТ у нічний час порівняно з денним рівнем (Р = НД). Варіабельність нічних САТ і ДАТ була достовірно меншою в першій групі пацієнтів, її середнє значення не перевищувало нормальних величин для варіабельності нічного САТ (менше 15 мм рт.ст.), тоді як у другій групі варіабельність була значно вищою. При цьому середня ЧСС у нічний час була також достовірно меншою в пацієнтів першої групи. Це дещо суперечить даним літератури, за якими збільшена варіабельність АТ є фактором ризику виникнення серцево-судинних ускладнень [1, 18]. У нашому дослідженні вищою була варіабельність у пацієнтів без прогресування ураження мозку. Можливо, це було пов’язано з тим, що, як відомо з літератури, при ураженні мозку (більшість пацієнтів першої групи мали вже ураження мозку) спостерігається порушення автономної регуляції АТ — недостатньо знижується АТ в нічний час (що і спостерігалося у хворих першої групи), та знижується його варіабельність. Підтвердженням цього є те, що через рік у пацієнтів із прогресуванням ураження мозку на відміну від пацієнтів другої групи спостерігалося достовірне зменшення ДІ для САТ і ДАТ, тобто більше пацієнтів ставало «нон-диперами» — через рік 16 (84,2 %) хворих першої групи та 14 (51,8 %) другої (Р < 0,02) мали недостатнє зниження рівня АТ у нічний час. Окрім того, через рік варіабельність для ДАТ у нічний час також була меншою в першій групі. У кінці спостереження рівні нічного САТ та пульсового АТ (ПАТ), максимальний ПАТ за добу були достовірно вищими в першій групі (табл. 1). При цьому якщо у другій групі на фоні лікування спостерігалося достовірне зниження нСАТ, у першій нСАТ достовірно не змінився. Порушення добового профілю не були пов’язані з порушенням сну в обстежених пацієнтів.

Достовірно рідше пацієнтам першої групи призначалися статини (табл. 1) — 21,1 проти 51,9 % (Р = 0,05), хоча рівень загального холестерину в першій групі достовірно знизився через рік на відміну від другої групи, у якій достовірного зниження рівня загального холестерину ми не спостерігали. Можливо, призначення статинів попереджувало прогресування ураження мозку незалежно від його впливу на рівень загального холестерину. За даними дослідження НРS (Heart Protection Study), призначення симвастатину пацієнтам високого ризику виникнення серцево-судинних ускладнень (серед яких 41 % мали АГ) також сприяло зниженню частоти виникнення повторних інсультів на 30 %, причому позитивний вплив симвастатину не залежав від початкового рівня загального холестерину [5]. У дослідженні ASCOT, що включало 10 000 пацієнтів з АГ та рівнем загального холестерину менше 6,5 ммоль/л, частота зниження виникнення фатального та нефатального інсульту при призначенні аторвастатну зменшувалася на 27 % [12]. Однозначного пояснення такої позитивної церебропротекторої дії статинів не існує. Частково це пов’язано з їх впливом на ліпопротеїди низької щільності та зменшенням прогресування атеросклерозу. За останніми Рекомендаціями Європейського товариства з артеріальної гіпертензії (2007), у пацієнтів високого ризику виникнення серцево-судинних ускладнень необхідно досягати цільового рівня ліпопротеїдів низької щільності менше 2,5 ммоль/л. На жаль, у нашому дослідженні ми не визначали рівень ліпопротеїдів низької щільності, тому не можемо оцінити, чи пов’язана відсутність прогресування ураження мозку із впливом статинів на ліпопротеїди низької щільності. У той же час ми провели оцінку впливу статинів на величину ШППХе, що характеризує жорсткість артерій еластичного типу та непрямо свідчить про ступінь атеросклеротичного ураження цих артерій. Виявилося, що у пацієнтів першої та другої груп, які приймали статини, у кінці дослідження ШППХе була достовірно меншою, ніж у пацієнтів, які не приймали статини: відповідно у першій групі 9,3 ± 0,4 проти 10,8 ± 0,4 м/с (Р < 0,05), у другій групі — 9,7 ± 0,46 проти 11,7 ± 0,8 м/с (Р < 0,05). При цьому на початку включення у дослідження групи (та підгрупи пацієнтів, які отримували або не отримували статини) достовірно не відрізнялися за величиною ШППХе. Тобто призначення статинів сприяло зменшенню жорсткості артерій еластичного типів, що могло позитивно вплинути на мозковий кровообіг.

Ми проаналізували також різницю за рівнем АТ між підгрупами пацієнтів, які отримували або не отримували статини, у кожній із виділених груп (із прогресуванням ураження мозку та без нього). Виявилося, що на початку включення в дослідження підгрупи достовірно не відрізнялися за рівнем офісного та середньодобового САТ і ДАТ. За рівнем офісного САТ і ДАТ підгрупи в кінці дослідження не відрізнялися. Проте в кінці дослідження в обох групах рівень середньодобового САТ був достовірно нижчим у підгрупах пацієнтів, які отримували статини: у першій групі 131,5 ± 5,7 проти 150,7 ± 4,5 мм рт.ст. (Р = 0,033), у другій — 132,2 ± 4,7 проти 149,9 ± 5,8 мм рт.ст. (Р = 0,027). За даними деяких досліджень [2], призначення статинів може супроводжуватися кращим контролем АТ. Деякі автори вважають, що ліпідознижуючим препаратам властиві гіпотензивні ефекти. Проте ця гіпотеза на сьогодні залишається лише гіпотезою. Для визначення незалежного від рівня АТ впливу призначення статинів надалі ми провели регресійний аналіз, результати якого наведено нижче.

Пацієнти з прогресуванням ураження мозку були більш старшого віку, із більшою тривалістю АГ, рідшим призначенням статинів, меншим зниженням АТ у нічний час та меншою варіабельністю АТ та ЧСС у нічний час, більш частим виявленням на початку дослідження ураженням мозку та більшою величиною ТІМ. Прогресування ураження мозку не було пов’язано із призначеною антигіпертензивною терапією та не залежало від зниження офісного та середньодобового, денного АТ. Проте, рівні нічного САТ та ПАТ були достовірно вищими через рік спостереження в пацієнтів, у яких з’явилися нові або збільшилися старі вогнища ураження мозку. Отже, в обстежених пацієнтів, яким призначали статини, спостерігалося зменшення жорсткості артерій еластичного типу та кращий контроль середньодобового САТ на фоні лікування, що супроводжувалося меншим виявленням погіршення мозкового кровообігу.

Для виявлення незалежних факторів ризику прогресування ураження мозку на фоні призначення антигіпертензивної терапії ми провели кореляційний за Spearman та binary logistic регресійний аналізи. Встановлювали зв’язок між показниками, за якими групи достовірно відрізнялися, та наявністю прогресування ураження мозку. Результати подано в табл. 3.

Виявилося, що майже всі показники, за якими обстежені групи відрізнялися на початку включення у дослідження, корелювали з прогресуванням ураження мозку, за винятком тривалості існування АГ та призначення діуретиків. Окрім того, виявлено кореляцію між варіабельністю дПАТ та наявністю прогресування ураження мозку: чим більшою вона була, тим частіше діагностувалося погіршення стану мозку. При покроковому аналізі встановлено, що в пацієнтів віком 59 років та більше ризик виникнення нових вогнищ або збільшення розмірів вже існуючого ураження зростав у 3,7 раза (Р=0,04, СІ 1,06–13), при фракції викиду ЛШ менше 56 % — у 6,9 раза (Р = 0,042, СІ 1,1–13,7), варіабельності нСАТ менше 11,5 мм рт.ст. — у 4,9 раза (Р = 0,035, СІ 1,1–11,3) При наявності вже діагностованого ураження мозку (або перенесений інсульт, або ураження білої речовини) майже у 50 % пацієнтів спостерігалося його прогресування. При цьому при проведенні регресійного аналізу виявилося, що ризик погіршення мозкового кровообігу у хворих із тяжкою АГ незалежно зростав у 9,6 раза (Р = 0,002, СІ 2,2–31,0) при наявності вже діагностованого на початку дослідження ураження мозку. Призначення статинів, навпаки, сприяло зменшенню на 70 % прогресування ураження мозку (r = 0,30; Р = 0,051). Цей позитивний вплив статинів не залежав від віку пацієнтів (β = 0,26; Р = 0,057, СІ 0,06–1,04) та рівня досягнутого АТ (ні офісного, ні середньодобового, ні нічного), що зовсім не корелював із прогресуванням ураження мозку. Тобто позитивний вплив статинів не був пов’язаним із кращим контролем АТ у підгрупі пацієнтів, які приймали статини. Ступені зниження ні офісного, ні середньодобового, ні нічного САТ і ДАТ під впливом терапії достовірно не корелювали із прогресуванням ураження мозку в обстежених пацієнтів. Порушення добового профілю ДАТ за типом «нон-дипер» не мало достовірного незалежного значення (r = –0,26; Р = 0,063). При покроковому регресійному аналізі спостерігалася тенденція до незначного збільшення ризику прогресування ураження у 3,3 раза (Р = 0,083, СІ 0,87–10,2) при ДІ для ДАТ менше 14 %.

Через рік спостерігалася зворотна кореляція між ДІ для САТ (r = –0,41; Р = 0,008) та ДАТ (r = –0,47; Р = 0,007) та наявністю прогресування ураження: чим нижчим був ДІ, тим частіше виявлялося ураження. Тобто у більше ніж 40 % пацієнтів із прогресуванням ураження мозку спостерігалося порушення добового профілю САТ і ДАТ на фоні лікування. При цьому достовірність кореляції зберігалася при стандартизації за віком (Р = 0,045 та 0,049 відповідно для ДІ для САТ і ДАТ). Прогресування ураження тісно корелювало з рівнем нСАТ (r = 0,31; Р=0,049)  та нПАТ (r = 0,36; Р = 0,023), але достовірність при стандартизації за віком зникала. Тобто значення мав не стільки рівень САТ і ПАТ у нічний час, скільки його зниження порівняно з денним АТ. Достовірна кореляція між варіабельністю дПАТ через рік зберігалася (r = 0,32; P = 0,039), але її не спостерігалося при стандартизації за віком. Не спостерігалося достовірної кореляції між варіабельністю нічного АТ через рік та ознаками прогресування ураження мозку. Адже в обох групах відбувалося достовірне зменшення варіабельності нічного САТ і ДАТ під впливом терапії (табл. 1). При цьому не було достовірної різниці між групами за варіабельністю нСАТ через рік.

У 40 % пацієнтів із прогресуванням ураження мозку при повторному обстеженні через рік діагностувалася наявність атеросклеротичної бляшки в сонних артеріях (r = 0,40; P = 0,017). При цьому якщо на початку включення в дослідження групи достовірно не відрізнялися за кількістю пацієнтів, у яких виявлялися при ультразвуковому скануванні атеросклеротичні бляшки (42,1 проти 25,9 %), то через рік у першій групі таких хворих було достовірно більше (52,6 проти 25,9 %, Р < 0,05), що свідчить про прогресування атеросклерозу в пацієнтів першої групи.

Отже, через рік лікування в пацієнтів, у яких мало місце прогресування ураження мозку, спостерігалося поглиблення порушень добового профілю АТ, підвищення рівня нічного АТ та прогресування атеросклеротичного ураження сонних артерій. Ми не можемо однозначно стверджувати, чи була причиною прогресування зміна добового профілю АТ або ж чи призводило погіршення мозкового кровообігу до поглиблення змін добового профілю АТ. Можна лише говорити, що пацієнтам групи ризику прогресування ураження мозку (пацієнти віком 59 років та більше, із порушеною систолічною функцією ЛШ (ФВ менше 56 %), із наявністю вже діагностованого ураження (або перенесений інсульт, або ураження білої речовини), низькою варіабельністю нСАТ (менше 11,5 мм рт.ст.) та відсутністю зниження АТ у нічний час) потрібно проводити ДМАТ при підборі антигіпертензивної терапії для забезпечення ефективного контролю АТ, у тому числі нічного.

Висновки

1. У 41,3 % пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією спостерігалося прогресування ураження мозку (поява нових або збільшення вже виявлених раніше уражень) протягом року, незважаючи на проведення антигіпертензивної терапії.

2. Зниження на фоні лікування офісного АТ, середньодобового та денного АТ у пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією було однаковим у пацієнтів як з ознаками прогресування ураження мозку, так і без нього, тоді як нічний артеріальний тиск достовірно знизився лише в пацієнтів без ознак прогресування ураження мозку. Ступінь зниження АТ не корелював із прогресуванням ураження мозку.

3. Основними факторами ризику прогресування ураження мозку в нашому дослідженні були вік 59 років і більше, порушення систолічної функції лівого шлуночка (фракція викиду менше 56 %), наявність раніше діагностованого ураження мозку, варіабельність нічного систолічного артеріального тиску менше 11,5 мм рт.ст., при яких незалежно збільшувався ризик прогресування відповідно у 3,7; 9,6; 6,9 та 4,9 раза.

4. У пацієнтів з ознаками прогресування ураження мозку через рік лікування спостерігалося поглиблення порушення добового профілю артеріального тиску (збільшення відсотка хворих, які характеризувалися як «нон-дипер») та збільшення числа пацієнтів із наявністю атеросклеротичних бляшок у сонних артеріях.

5. Не відмічено переваг якоїсь групи антигіпертензивних препаратів щодо попередження виникнення нових або збільшення розмірів старих вогнищ ураження мозку в обстежених пацієнтів.

6. Призначення статинів сприяло зниженню на 70 % прогресування ураження мозку незалежно від їх впливу на рівень загального холестерину та супроводжувалося покращенням пружно-еластичних властивостей артерій еластичного типу та кращим контролем середньодобового систолічного артеріального тиску.

Практичні рекомендації

1. Для попередження прогресування та виникнення ураження мозку пацієнтів із тяжкою артеріальною гіпертензією віком понад 59 років, із фракцією викиду менше 56 %, із наявністю діагностованого раніше ураження мозку, із порушеним добовим профілем артеріального тиску за типом «нон-дипер» та низькою варіабельністю нічного систолічного артеріального тиску (менше 11,5 мм рт.ст.) необхідно виділяти у групу ризику.

2. Цій групі пацієнтів доцільно призначати статини незалежно від рівня загального холестерину для попередження прогресування ураження мозку.

3. Для забезпечення ефективного контролю АТ на фоні терапії пацієнтам групи ризику прогресування ураження мозку доцільно проводити ДМАТ для оцінки рівня нічного АТ та його нормалізації в разі необхідності.


Bibliography

1. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія. — К.: Моріон, 2002. — 203 с.

2. 2007 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.

3. Borghi C., Dormi A., Veronesi M. et al. Use of lipid-lowering drugs and blood pressure control in patients with arterial hypertension // J. Clin. Hypertens. — 2002. — Vol. 4. — P. 277-285.

4. Chalmers J., Macmahon S., Anderson C., Neal B., Rodgers A. Clinical manual on Blood Pressure & Stroke Prevention. — London: Science Press Ltd, 2000. — 78 р.

5. Heart Protection Study group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering wath simvastatin in 20536 high-risk individuals: a rando­mized placebo-controlled trial // Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 7-22.

6. Janneke L.P., Giele M., Theo D. еt al. Silent Infatrcts in patients with Manifest Vascular Disease // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 742-751.

7. Laragh J.H., Brenner B.M. Hypertension. — NY: Raven Press, 1995. — 3219 p.

8. Lenter C. Geigy Scientific Tables. — Basel: CIBA-GEIGY Corporation, 1990. — 278 p.

9. Liao D., Cooper L., Cai J. et al. Presence and severity of cerebral white matter lesions and hypertension, its treatment, and its control. The ARIC Study // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 2262-2270.

10. Longstreth W., Manolio T., Arnold A. et al. For the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The Cardiovascular Health Study // Stroke. — 1996. — Vol. 27. — P. 1274-1282.

11. PROGRESS Management Committee. (J.chalmers, Chairman): PROGRESS: Perindopril Protection Against Recurrenr Stroke Study: main results. 11th European meeting on hypertension. Abstracts // J. Hypertens. — 2001. — Vol. 19. (Suppl. 2). — P. 260.

12. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N. et al. ASCOT investigators. The prevention of coronary event and stroke with atorvastatin in hypertensive subjects with average or bilow average cholesterol levels. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT:LLA) // Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 1149-1158.

13. Shimada K., Kawamoto A., Matsubayashi K. еt al. Silent cerebrovascular disease in the elderly. Correlation with ambulatory pressure // Hypertens. — 1990. — Vol. 16. — P. 692-699.

14. Sierra C., Sierra A., Mercader J. et al. Silent cerebral matter lesions in middle-aged essential hypertensive patients // J. Hypertens. — 2002. — Vol. 20. — Р. 519-524.

15. Sugiyama T., Leea J., Shimizua H., Shinya Abeb et al. Influence of treated blood pressure on progression of silent cerebral infarction // J. Hypertens. — 1999. — Vol. 17. — P. 679-684.

16. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Service. NIH Publication No. 03-5233, 2003. — 34 p.

17. Vermeer S., Koudstaal P., Oudkerk M. et al. Prevalence and Risk Factors of Silent Brain Infarcts in the Population-Based Rotterdam Scan Study // Stroke. —2002. —Vol. 3. —P. 21-25.

18. White W. Blood pressure monitoring in cardiovascular medicine and therapeutics. — New Jersey: Humana Press, 2001. — 308 p.

19. Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М., Шараєвський О.А., Поташов С.В., Кушнір С.М., Кудіна Ю.В., Граніч В.М., Рейко М.М. Ураження мозку в пацієнтів із неускладненою тяжкою артеріальною гіпертензією // Артериальная гипертензия. — 2009. — № 2. — С. 71-78.

Similar articles

Authors: Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М., Шараєвський О.А., Поташов С.В., Кушнір С.М., Кудіна Ю.В., Граніч В.М., Рейко М.М. Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ
"Hypertension" 2(4) 2009
Date: 2009.07.02
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Authors: Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М., Кушнір С.М., Кудіна Ю.В., Рейко М.М., Поташов С.В., Пономарьова Г.В. ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ
"Hypertension" 4 (6) 2009
Date: 2010.03.18
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Порівняння впливу фіксованої комбінації периндоприл/амлодипін на ураження органів-мішеней у пацієнтів з артеріальною гіпертензією з ішемічною хворобою серця та без неї (результати дослідження EPHES)
Authors: Радченко Г.Д.(1), Муштенко Л.О.(1), Торбас О.О.(1), Кушнір С.М.(1), Яринкіна О.А.(1), Поташев С.В.(2), Сіренко Ю.М.(1)
(1) – ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна
(2) – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

"Hypertension" 5 (49) 2016
Date: 2016.12.07
Categories: Cardiology
Sections: Clinical researches
Factors associated with target organ damage regression on the background of perindopril/amlodipin fixed dose combination therapy in hypertensive patients depending on the presence of ischemic heart disease
Authors: Радченко Г.Д., Муштенко Л.О., Сіренко Ю.М.
ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна

"Hypertension" 2 (52) 2017
Date: 2017.05.16
Categories: Cardiology
Sections: Clinical researches

Back to issue