Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 2(22) 2012

Back to issue

Оцінка якості життя пацієнтів з артеріальною гіпертензією на амбулаторно-поліклінічному етапі (Результати 6-місячного спостереження)

Authors: Радченко Г.Д.1, Марцовенко І.М.2, Сіренко Ю.М.1, 1ННЦ «Інститут карідології ім. М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ, 2Сумський кардіологічний диспансер

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

Sections: Clinical researches

print version


Summary

У статті наведені результати оцінки якості життя пацієнтів із артеріальною гіпертензією, які брали участь у 6-місячному спостереженні, та її зміни під впливом антигіпертензивної терапії (АГТ). Для цього було обстежено 1055 пацієнтів із різним ступенем підвищення артеріального тиску (АТ), які були під наглядом лікарів загальної практики. Усім пацієнтам на початку та наприкінці спостереження проводили анкетування за шкалою SF-36 для оцінки якості життя.
Дослідження показало, що обстежені пацієнти мали значне порівняно зі здоровою популяцією зниження оцінок за всіма показниками якості життя, особливо відмічалися значні обмеження у виконанні повсякденної діяльності, обумовлені як фізичним, так і психічним станом (рольове функціонування). Загальний показник фізичного компонента здоров’я (ФКЗ) був значно зниженим, у той час як загальний показник психічного компонента здоров’я (ПКЗ) значно не відрізнявся від нормального для популяції. При рівні систолічного артеріального тиску (САТ) ≥ 160 мм рт.ст., наявності ішемічної хвороби серця (ІХС), захворювань нирок, більшій кількості додаткових візитів до лікаря вірогідність виявлення високого ФКЗ зменшувалася відповідно на 38, 54, 65 та 24 % і, навпаки, збільшувалася при зловживанні алкоголем на 40 %, при високій початковій прихильності до лікування — на 40 %. Вірогідність високого ПКЗ зменшувалася при рівні САТ ≥ 160 мм рт.ст. на 32 %, наявності ІХС — на 23 %, захворювань нирок — на 44 %, високого рівня холестерину — на 41 % та збільшувалася при високій фізичній активності на 37 % та високій прихильності до лікування на 30 %. АГТ сприяла покращенню якості життя: достовірно збільшилися всі показники, що вивчалися, за винятком інтенсивності болю та життєвої активності, що достовірно не змінилися. При цьому наприкінці дослідження показники якості життя не досягали рівня здорової популяції. Покращення фізичного компонента якості життя спостерігалося у 55,1 % пацієнтів і асоціювалося з рівнем досягнутого САТ 130–139 мм рт.ст. (відносний ризик (OR) = 1,2; конфіденційний інтервал (CI) — 1,08–1,60; достовірність (P) = 0,02), але не з більш високим або більш низьким рівнем, віком пацієнта (OR = 1,024; CI 1,009–1,040; P = 0,002), зловживанням алкоголем (OR = 0,74; CI 0,57–0,95; P = 0,017), рівнем САТ на початку дослідження (OR = 1,019; CI 1,001–1,030; P = 0,02), наявністю захворювання нирок (OR = 1,76; CI 1,2–2,6; P = 0,003), ступенем початкового кардіоваскулярного ризику (OR = 1,4; CI 1,09–1,78; P = 0,008), лікуванням інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (OR = 1,54; CI 1,1–2,2; P = 0,011) або антагоністами кальцію (OR = 1,4; CI 1,03–1,89; P = 0,03). Призначена АГТ в основному не погіршувала психічне здоров’я пацієнтів. Зменшення ПКЗ спостерігалося лише у 7,7 % пацієнтів, що достовірно було пов’язано з прийомом бета-адреноблокаторів.

Summary. In this article there was provided the evaluation of quality of life in patients with arterial hypertension, participated in 6-month observational study, and its changes under antihypertensive treatment. There were included 1055 patients with different level of blood pressure increasing, observed by general practitioners. All patients were done SF-36 test baseline and at the end of observation.
It was shown that included patients had significant, in comparison with health people, decreasing of all patterns of quality of life, especially limited daily activity, caused by physical and mental condition (Role-Physical and Role-Emotional patterns). Physical Component Summary (PCS) was significant decreased, but not Mental Component Summary (MCS), in comparison with health population. At systolic blood pressure level > 160 mmHg, concomitant ischemic heart disease, renal diseases, more frequent additional visits to doctor’s office the probability of high PCS diminished by 38, 54, 65 and 24 %, respectively. The probability was increased if patient had abusing of alcohol (by 40 %) or high baseline compliance (by 40 %). Probability of high MCS decreased by 32 % at systolic blood pressure level > 160 mmHg, by 23 % at concomitant ischemic heart disease, 44 % — at renal diseases, 41 % at high level of total cholesterol and increased by 37 % at high physical activity and 30 % at high baseline compliance. Antihypertensive treatment improved quality of life: we noted significant increase of all patterns. But at the end of the study changed patterns did not achieve the level of health population. Improving of PCS was noted in 55.1 % of patients and it was correlated with achieved systolic blood pressure level 130–139 mmHg (OR = 1.2, CI 1,08–1,6; P = 0.02), but not with higher or lower level, with age (OR = 1.024; CI 1.009–1.04; P = 0.002), alcohol abusing (OR = 0.74; CI 0.57–0.95; P = 0.017), baseline systolic blood pressure level (OR = 1.019; CI 1.001–1.03; P = 0.02), renal disease (OR = 1.76; CI 1.2–2.6; P = 0.003), baseline cardiovascular risk (OR = 1.4; CI 1.09–1.78; P = 0.008), treatment with ACE inhibitor (OR = 1.54; CI 1.1–2.2; P = 0.011) or calcium antagonist (OR = 1.4; CI 1.03–1.89; P = 0.03). Antihypertensive treatment mainly did not worse the mental status. Decreasing of MCS was noted only in 7.7 % that was connected with beta-blocker treatment.

Резюме. В статье приведены результаты оценки качества жизни пациентов с артериальной гипертензией, которые принимали участие в 6-месячном наблюдении, и ее изменений под влиянием антигипертензивной терапии (АГТ). Для этого было обследовано 1055 пациентов с различной степенью повышения артериального давления (АД), которые находились под наблюдением врачей общей практики. Всем пациентам в начале и конце наблюдения проводили анкетирование по шкале SF-36 для оценки качества жизни.
Исследование показало, что обследованные пациенты имели значительное в сравнении со здоровой популяцией снижение оценок по всем показателям качества жизни, особенно отмечались значительные ограничения в выполнении повседневной деятельности, обусловленные как физическим, как и психическим состоянием (ролевое функционирование). Общий показатель физического компонента здоровья (ФКЗ) был значительно снижен, в то время как общий показатель психического компонента здоровья (ПКЗ) значительно не отличался от нормального для данной популяции. При уровне систолического артериального давления (АД) ≥ 160 мм рт.ст., наличии ишемической болезни сердца (ИБС), заболеваний почек, большого количества дополнительных визитов к врачу вероятность выявления высокого ФКЗ уменьшалась на 38, 54, 65 и 24 % соответственно и, наоборот, увеличивалась при злоупотреблении алкоголем на 40 %, при высокой начальной приверженности к лечению — на 40 %. Вероятность высокого ПКЗ уменьшалась при уровне САД ≥ 160 мм рт.ст. на 32 %, наличии ИБС — на 23 %, заболеваний почек — на 44 %, высокого уровня холестерина — на 41 % и увеличивалась при высокой физической активности на 37 %, высокой приверженности к лечению — на 30 %. АГТ способствовала улучшению качества жизни: достоверно увеличились почти все показатели, которые изучались, за исключением интенсивности боли и жизненной активности. При этом в конце исследования показатели качества жизни не достигали уровня здоровой популяции. Улучшение ФКЗ наблюдалось у 55,1 % пациентов и ассоциировалось с уровнем достигнутого САД 130–139 мм рт.ст. (OR = 1,2; CI 1,08–1,60; P = 0,02), но не с более высоким или более низким уровнем, возрастом пациента (OR = 1,024; CI 1,009–1,040, P = 0,002), злоупотреблением алкоголем (OR = 0,74; CI 0,57–0,95; P = 0,017), исходным уровнем САД (OR = 1,019; CI 1,001–1,030; P = 0,02), наличием заболеваний почек (OR = 1,76; CI 1,2–2,6; P = 0,003), степенью исходного кардиоваскулярного риска (OR = 1,4; CI 1,09–1,78; P = 0,008), лечением ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (OR = 1,54; CI 1,1–2,2; P = 0,011) или антагонистами кальция (OR = 1,4; CI 1,03–1,89; P = 0,03). Назначенная АГТ в основном не ухудшала психическое здоровье. Уменьшение ПКЗ наблюдалось лишь у 7,7 % пациентов, что достоверно было связано с приемом бета-адреноблокаторов.

Згідно з визначенням ВООЗ, під здоров’ям розуміється повне відчуття фізичного, психологічного та соціального благополуччя [17, 18]. Це означає не тільки відсутність захворювання, але й можливість людини виконувати соціальну роль на роботі, у сім’ї та суспільстві. Коли пацієнт приходить до лікаря, він думає перш за все не про запобігання смерті, а про покращення самопочуття (часто звільнення від болі). Він надіється на те, що лікар допоможе покращити пов’язану зі здоров’ям якість життя, іншими словами — покращити функціональний статус, пов’язаний зі здоров’ям.

Пацієнт, як ніхто інший, знає, як він почувається. Хворий є найкращим експертом щодо визначення, як терапія допомагає йому. Проте пацієнту необхідно допомогти оцінити свій стан та зробити це стандартизовано. В останні 30 років із розвитком комп’ютерних та інформаційних технологій стало можливим проводити достовірні та валідні вимірювання якості життя. Ці вимірювання є значною мірою суб’єктивними, відображають стабільні, здатні до повторювання, залежні інформаційно відчуття пацієнта. З’явилася окрема спеціальність у медицині — психометрія, розроблено багато анкет, найпоширенішою серед яких на сучасний момент є тест SF-36 [17, 18, 20, 33, 34]. Ця анкета була нормована для загальної популяції у США, країнах Європи (Франція, Італія, Данія) та Австралії. Окрім того, визначення якості життя за допомогою тесту SF-36 з успіхом застосовувалося при різних захворюваннях (хірургічні втручання, бронхіальна астма, серцева недостатність (СН), захворювання опорно-рухового апарату та ін.) [3, 5, 17, 18, 30, 33, 34].

У літературі існує не так багато робіт, присвячених вивченню якості життя у пацієнтів із артеріальною гіпертензією (АГ). У цих роботах демонструється, що в пацієнтів погіршення якості життя пов’язано саме з ускладненнями АГ [2, 4, 7–9, 11, 23, 28–30]. При цьому вказується, що погіршення якості життя може бути пов’язано з АГ та її ускладненнями, з призначеною для лікування АГ терапією та з психологічними симптомами, що виникають після діагностування АГ. Вплив підвищеного артеріального тиску (АТ) на стан якості життя невідомий.

Динаміка змін якості життя під впливом лікування найчастіше вивчалася серед пацієнтів, у яких значно виражені скарги: із серцевою недостатністю, фібриляцією передсердь, після перенесеного інсульту. У пацієнтів із м’якою та помірною АГ підвищений артеріальний тиск частіше виявляється випадково, скарги майже відсутні і тому вплив лікування на якість життя оцінювати важко. У дослідженні ЕПІГРАФ-2, що було проведене в Росії, показано, що комбіноване лікування еналаприлом малеатом та індапамідом сприяло більш вираженому покращенню фізичного та рольового функціонування й емоційного сприйняття, ніж лікування стандартними препаратами (бета-блокатори, діуретики, антагоністи кальцію) [1]. У ряді інших досліджень доведено, що довготривала антигіпертензивна терапія (АГТ) має позитивний вплив на якість життя, причому цей вплив може бути як при застосуванні плацебо, так і власне антигіпертензивних препаратів [1, 6, 15, 36].

Таким чином, покращення якості життя пацієнта з підвищеним АТ є дуже важливим компонентом АГТ і може розглядатися як проміжна кінцева точка оцінки ефективності АГТ.

У цій статті проведено оцінку якості життя у 1054 пацієнтів із АГ, які брали участь у 6-місячному спостереженні, та її зміни під впливом антигіпертензивної терапії. Дані щодо подібної популяції в Україні відсутні, адже таких досліджень в Україні майже не проводилося.

Матеріали та методи

У дослідження було включено 1055 пацієнтів із різним ступенем АГ. У 127 (12,1 %) хворих була перша стадія АГ, у 701 (66,4 %) — друга, у 227 (21,5 %) — третя. Один пацієнт вибув із спостереження. Розподіл пацієнтів залежно від рівня підвищення АТ на момент включення у дослідження наведено на рис. 1.

Як видно з рис. 1, у більшості пацієнтів — 434 (41,1 %) — спостерігалося помірне підвищення АТ, у 379 (35,9 %) хворих — м’яка АГ. Лише незначна частка пацієнтів — 64 (6,1 %) — контролювали АГ (рівень АТ < 140/90 мм рт.ст.).

Основні клініко-демографічні характеристики включених у дослідження пацієнтів подано у табл. 1.

Як видно з табл. 1, більшість включених у дослідження пацієнтів були жінки середнім віком 53,6 ± 0,3 року з тривалістю АГ 9,4 ± 0,4 року. У 79,3 % хворих АГ була есенціальною. Середній індекс маси тіла пацієнтів становив 29,40 ± 0,18 кг/м2. Це свідчило про те, що більшість із них мали надмірну масу тіла. У понад половини хворих із АГ (58,4 %) були супутні захворювання, а саме: 13,7 % перенесли мозковий інсульт, 39,5 % страждали від ІХС, 9,3 % перенесли інфаркт міокарда, 32 % мали клінічні ознаки СН (або на момент обстеження, або в анамнезі), 10,9 % — цукровий діабет переважно 2-го типу, 15,7 % — ураження нирок, серед них у більшості була діагностована протеїнурія (66,3 %); у 65,7 % виявлялася ретинопатія. Гіпертрофію лівого шлуночка, за даними ехокардіографії, мали 62,3 % обстежених хворих. Додаткові незалежні фактори серцево-судинного ризику: 13,8 % — паління (переважно чоловіки — 89 %), 59,4 % — обтяжена спадковість за наявністю серцево-судинних захворювань, 55,5 % — підвищений рівень загального холестерину. Лише чверть обстежених мали вищу освіту, 41,8 % регулярно вживали алкоголь, 51,8 % — зловживали сіллю. За даними опитування, регулярно фізичні навантаження виконували 66,4 % пацієнтів, але майже у половини з них тривалість навантаження не перевищувала 30 хвилин, що є недостатнім для профілактики серцево-судинних ускладнень. Більшість (майже 70 %) виконували навантаження як рекомендовано — щонайменше 3 рази на тиждень.

Усім пацієнтам проводили вимірювання систолічного АТ (САТ) та діастолічного АТ (ДАТ) на початку дослідження й на етапах спостереження — 4 тижні та 6 місяців. Артеріальний тиск вимірювали в положенні сидячи тричі з інтервалом 1–2 хвилини. Визначали середнє з трьох вимірів. Частоту серцевих скорочень (ЧСС) визначали після другого вимірювання.

Визначення серцево-судинного ризику проводили на початку та наприкінці дослідження згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства артеріальної гіпертензії (2007). На розсуд лікаря пацієнтам проводили інші, крім указаних, інструментальні та лабораторні дослідження для визначення ураження органів-мішеней. При формуванні бази даних додатковий низький ризик приймали за 1, помірний — за 2, високий — за 3, дуже високий — за 4.

На кожному візиті проводили реєстрацію побічних явищ та визначали необхідність зміни АГТ. Окрім того, у випадку, коли пацієнт припиняв участь у дослідженні, проводили визначення причини: призначення іншого лікаря, наявність побічного ефекту, неефективність терапії, порада родичів або друзів, економічний фактор, інші.

На початку дослідження всім пацієнтам було запропоновано відповісти на запитання анкети: чи палите ви  якщо палите, то скільки цигарок? скільки років палите? чи вживаєте алкоголь регулярно? скільки порцій на тиждень? якому алкогольному напою ви надаєте перевагу? яку освіту ви маєте? чи працюєте ви зараз? чи займаєтесь ви активними фізичними вправами? якщо так, то скільки часу ви приділяєте виконанню фізичних навантажень? чи вживаєте ви солону їжу? чи вживаєте ви свіжі овочі? як часто ви вживаєте свіжі овочі?

Анкетування пацієнтів, які були включені у дослідження для оцінки ефективності диспансеризації, включало визначення прихильності до терапії. Прихильність до АГТ визначалася за допомогою спеціальної анкети на основі бальної системи [12, 13]. Пацієнт мав відповісти на 6 запитань. Якщо пацієнт ствердно відповідав на 3 і більше запитань, вважалося, що прихильність такого пацієнта дуже низька (приймається менше 50 % призначених ліків). Якщо він набирав 1–2 бали, прихильність визначалась як помірна (50–79 % призначених ліків) і якщо жодного балу, то прихильність дуже висока (80 % і більше призначених ліків).

Визначення якості життя проводили за допомогою спеціального тесту SF-36 [17, 18, 20, 33, 34]. Анкета включала 36 пунктів, що були згруповані у 8 шкал: фізичне функціонування (ФФ), рольова діяльність, інтенсивність болю (ІБ), загальний стан здоров’я (ЗСЗ), життєва активність (ЖА), соціальне функціонування (СФ), емоційний стан та психічне здоров’я (ПЗ). Пацієнт вибирав відповідь на запропоноване запитання. Кожна відповідь оцінювалася у балах. При формуванні тієї або іншої шкали ці бали складаються та математично обробляються за стандартними формулами. Показники кожної шкали мають значення від 0 до 100, де 100 означає повне здоров’я. Фізичне функціонування відображає ступінь, у якому фізичний стан обмежує виконання фізичних навантажень (самообслуговування, хода, підйом по сходах, переміщення важких речей та ін.). Низькі показники за даною шкалою означають, що фізична активність пацієнта значно обмежена станом його здоров’я. Рольове функціонування (РФ) — вплив фізичного стану на щоденну рольову діяльність (роботу, виконання повсякденних обов’язків). Низькі показники за даною шкалою означають, що повсякденна діяльність значно обмежена станом пацієнта. Інтенсивність болю — вплив болю на можливість займатися активною повсякденною діяльністю, включаючи домашню роботу. Низькі показники за даною шкалою свідчать про те, що біль значно обмежує активність пацієнта. Загальний стан здоров’я — оцінка пацієнтом свого стану здоров’я на сучасний момент та в перспективі лікування. Чим нижчий показник, тим нижча оцінка стану здоров’я. Життєва активність — відображає відчуття себе повним сил та енергії або, навпаки, безсилим. Низький показник свідчить про втому пацієнта, зниження його життєвої активності. Соціальне функціонування — визначає, якою мірою фізичний або емоційний стан обмежує соціальну активність (спілкування). Низький показник означає суттєве обмеження соціальних контактів, зниження рівня спілкування через погіршення фізичного та емоційного стану. Рольове функціонування, що обумовлене емоційним станом (РФЕ), — дозволяє оцінювати, якою мірою емоційний стан заважає виконанню роботи або іншої повсякденної діяльності (включаючи великі витрати часу, зменшення об’єму роботи, зниження її якості). Низький показник за цією шкалою інтерпретується як обмеження у виконанні повсякденної роботи, пов’язані з погіршенням емоційного стану. Психічне здоров’я — характеризує настрій, наявність депресії, стурбованості. Цей показник є загальним показником позитивних емоцій. Його низьке значення свідчить про існування депресивних, тривожних переживань, психічне неблагополуччя. Усі шкали формують два загальних показники: душевне та фізичне благополуччя. Фізичний компонент здоров’я (ФКЗ) мають шкали ФФ, РФ, ІБ, ЗСЗ, психологічний компонент здоров’я (ПКЗ) — шкали ПЗ, РФЕ, СФ, ЖА. На цей час розроблено норми показників здоров’я [17]. Так, загальні показники мають бути більше 50. Нормальні показники за даними новозеландського популяційного дослідження наведено у табл. 2 [37].

Пацієнти, які були включені у дослідження, отримували лікування згідно з призначенням лікуючих лікарів. Лікування могло змінюватися залежно від потреби. Було рекомендовано 5 основних груп препаратів: бета-адреноблокатори, діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ. Якщо лікарі вважали, що потрібно призначити препарат іншої групи, то мали право це зробити. Окрім АГТ, ми враховували також призначення ацетилсаліцилової кислоти (АСК) та статинів.

Статистичну обробку результатів проводили після створення баз даних у системах Microsoft Excel та Access. Середні показники обстежених пацієнтів визначали за допомогою пакета аналізу в системі Microsoft Excel. Усі інші статистичні розрахунки проводили за допомогою програми SPSS 13.0. Достовірність різниці середніх між групами визначалася спочатку методом незалежного t-тесту для середніх. Після проведення аналізу на характер розподілу проводили кореляційний аналіз за методикою Spearman. Визначали коефіцієнт кореляції (r). Для визначення незалежних факторів кореляції проводили лінійний одно- та багатофакторний регресійний аналіз виявлення стандартизованого коефіцієнту b при достовірному 95% конфіденційному інтервалі (СІ).

Результати та їх обговорення

Результати оцінки якості життя за 8 шкалами та загальними показниками здоров’я у пацієнтів, включених у дослідження, наведено на рис. 2 і 3. Як видно з рис. 2, на початку включення у дослідження обстежені пацієнти мали значне порівняно зі здоровою популяцією зниження оцінок за всіма шкалами.

Особливо низькими були показники за шкалами, що характеризували рольове функціонування. Тобто у пацієнтів, включених у дослідження, відмічалися значні обмеження у виконанні повсякденної діяльності, обумовлені як фізичним, так і психічним станом. Загальний показник ПКЗ значно не відрізнявся від нормального для популяції значення, а загальний показник фізичного здоров’я був значно меншим (рис. 3).

Таким чином, у популяції пацієнтів, які були включені у наше дослідження, спостерігалося значне погіршення якості життя. У дослідженні F. Mena-Martin зі співавторами, в якому брали участь 466 пацієнтів, було показано, що погіршення якості життя у пацієнтів із АГ більшою мірою пов’язано з психологічними змінами, що відбуваються у людини після того, як вона дові­дується про наявність у неї захворювання. Адже показники, що характеризують якість життя, були кращими саме у пацієнтів, які до включення у дослідження не знали про наявність у них АГ [25]. Серед пацієнтів із неускладненою АГ достовірно більш низькою була лише величина фізичного функціонування та загального стану здоров’я. Загальні шкали, що характеризували фізичне та психічне здоров’я, за своїми величинами достовірно не відрізнялися між групами.

В аналогічному дослідженні P. Korhonen зі співавторами у пацієнтів із середнім рівнем САТ/ДАТ 143/86 мм рт.ст. ФКЗ був вищим, ніж у наших пацієнтів, — 44,0 ± 9,9 бала у тих, хто знав про АГ, та 46,6 ± 9,5 бала у тих, хто не знав, проти 35,1 ± 0,47 бала в нашому дослідженні [22]. Частково це можна пояснити більшою тяжкістю стану хворих у нашому дослідженні: більший рівень АТ, наявність цереброваскулярних та серцевих захворювань (такі хворі у дослідження P. Korhonen не виключалися). Щодо ПКЗ, то у нашому дослідженні цей показник був порівнюваний із здоровою популяцією і майже такий, як у дослідженні P. Korhonen (53,2 ± 9,3 бала у тих, хто знав про АГ, та 52,1 ± 10,3 бала у тих, хто не знав). Тобто у більшості пацієнтів із АГ ментальний стан здоров’я страждає мало.

У подальшому було проведено кореляційний та регресивний аналізи для визначення основних показників клініко-інструментального обстеження, які незалежно корелювали з показниками, що характеризували загальну фізичну та психічну якість життя обстежених пацієнтів із АГ. Ці дані наведені у табл. 3 та 4.

Як видно з табл. 3, показниками, з якими найбільше корелював ФКЗ, були: вік (r = –0,24; P < 0,001), тривалість АГ (r = –0,23; P < 0,001), ІХС (r = –0,26; P < 0,001), серцева недостатність (r = –0,24; P < 0,001), серцево-судинний ризик (r = –0,3; P < 0,001) та кількість додаткових візитів до лікаря (r = –0,24; P < 0,001), а також будь-які супутні захворювання (r = –0,14; P < 0,001), перенесений інсульт (r = –0,109; P < 0,001), рівень САТ (r = –0,19; P < 0,001) та ДАТ (r = –0,124; P < 0,001), захворювання нирок (r = –0,149; P < 0,001), зловживання алкоголем (r = 0,138; P < 0,001), прийом АСК (r = –0,108; P < 0,001) та підвищений рівень холестерину (r = –0,16; P < 0,001). Значно менша, але достовірна кореляція була з наявністю вищої освіти (r = –0,063; P = 0,042), прийомом антагоністів кальцію (r = –0,067; P = 0,029), блокаторів рецепторів до ангіотензину ІІ (r = –0,067; P = 0,021) та фіксованих комбінацій (r = –0,07; P = 0,025), прихильністю хворих до лікування (r = 0,062; P = 0,043) та ЧСС на початку дослідження (r = –0,062; P = 0,043).

ПКЗ достовірно корелював із майже всіма показниками, що і ФКЗ, але не корелював із препаратами, які приймали пацієнти. Окрім того, спостерігалася достовірна кореляція з фізичною активністю (r = 0,14; P < 0,001) та масою тіла (r = –0,089; P = 0,004).

Показники ФКЗ та ПКЗ зворотно корелювали з фармако-економічними показниками, а саме з сумою грошей, яку пацієнт витрачав на придбання медикаментів за останні три місяці (r = –0,22; Р < 0,001 та –0,18; Р < 0,001); із кількістю днів непрацездатності (r = –0,07; Р = 0,023 та –0,12; Р < 0,001); із кількістю (r = –0,19; Р < 0,001 та –0,18; Р < 0,001) та тривалістю (r = –0,2; Р < 0,001 та –0,24; Р < 0,001) госпіталізацій; кількістю викликів бригади швидкої допомоги (r = –0,21; Р < 0,001 та –0,31; Р < 0,001). Це скоріше говорить про те, що пацієнти в більш тяжкому стані потребують більш затратного лікування та саме тяжкість стану призводить до зниження якості життя.

У подальшому для виявлення показників, які незалежно були пов’язані з якістю життя, ми провели регресійний аналіз. Результати наведено у табл. 4. Якщо ФКЗ або ПКЗ були більшими за 50 балів, то приймалися за 1, якщо менше — 0. Як видно з табл. 4, при однофакторному аналізі вік був фактором, що зменшував вірогідність високих як ФКЗ, так і ПКЗ. Наприклад, при віці і 55 років на 49 % рідше ФКЗ становив і 50 балів та на 23 % — ПКЗ.

АГТ не була пов’язана достовірно з якістю життя, за винятком того, що прийом АК асоціювався зі зменшенням вірогідності високого ПКЗ на 19 %. Проте при високій прихильності хворих до АГТ вірогідність високих ФКЗ та ПКЗ збільшувалася достовірно на 40 та 30 % відповідно.

Зловживання алкоголем збільшувало вірогідність високої якості життя на 45 та 30 % відповідно для ФКЗ та ПКЗ, що викликало деяке здивування. Можливо, саме ті хворі, які мали кращу якість життя, могли дозволити собі зловживати алкоголем, а не ті, які мали більш значні обмеження щодо здоров’я. Підвищена фізична активність пацієнтів достовірно збільшувала вірогідність лише високого ПКЗ на 53 %.

Тяжкість стану пацієнтів також достовірно асоціювалася зі зменшенням якості життя. Так, при рівні САТ і 160 мм рт.ст. вірогідність наявності ФКЗ та ПКЗ > 50 балів достовірно зменшувалася відповідно на 53 та 48 %, при наявності супутніх захворювань: перенесеного інсульту — на 62 та 44 %, ІХС — на 69 та 49 %, перенесеного інфаркту міокарда — на 39 та 27 %, ознак СН — на 47 та 37 %, ЦД — на 56 та 41 %, захворювань нирок — на 70 та 53 %. Чим більшим був ризик виникнення серцево-судинних ускладнень, тим меншою була кількість балів, що характеризували ФКЗ та ПКЗ. Окрім того, ПКЗ достовірно був пов’язаний із підвищеним рівнем холестерину. Можливо, через тяжкість стану пацієнти з гіршою якістю життя частіше відві­дували лікарів.

При проведенні багатофакторного аналізу нами було виділено показники, які незалежно від інших достовірно асоціювалися з ФКЗ та ПКЗ. Ці дані подано у табл. 4. Як видно з табл. 4, вірогідність високого ФКЗ зменшувалася при рівні САТ і 160 мм рт.ст. на 38 %, ІХС — на 54 %, захворюваннях нирок — на 65 %, більшій кількості додаткових візитів до лікаря — на 24 % та збільшувалася при зловживанні алкоголем на 40 % та при високій прихильності до лікування — на 40 %. Вірогідність високого ПКЗ зменшувалася при рівні САТ і 160 мм рт.ст. на 32 %, ІХС — на 23 %, захворюваннях нирок — на 44 %, високому рівні холестерину — на 41 % та збільшувалася при високій фізичній активності на 37 % та високій прихильності до лікування — на 30 %.

Зв’язок якості життя з прихильністю та ефективністю АГТ відмічено і в інших дослідженнях — чим краща якість життя, тим краща прихильність, тим більший ефект від призначеної терапії. І навпаки, чим краща прихильність, тим більший антигіпертензивний ефект, тим краща якість життя [7, 8]. За висловом F. Mena-Martin, покращення якості життя та забезпечення прихильності до терапії «дає можливість зупинити трансформування асимптомної людини в пацієнта» [25]. Тобто призначення лікування та наявність АГ не повин­ні ні фізично, ні психічно негативно впливати та стан людини.

За даними інших досліджень виявлено фактори, що мали зв’язок із якістю життя та, особливо, з її фізичним компонентом. Такими факторами були: серцево-судинні ускладнення, ожиріння, цукровий діабет, рівень АТ, побічні реакції при проведенні АГТ [10, 14, 16, 19, 21, 24, 26, 27, 31, 32, 35, 36]. Тобто саме ті, які й були виявлені у нашому дослідженні, що підтверджує відсутність будь-яких особливостей у популяції гіпертензивних пацієнтів в Україні.

Таким чином, пацієнти, які були включені у дослідження, мали низьку якість життя порівняно зі здоровою популяцією. Факторами, що були пов’язані зі зниженням фізичної та психічної активності, були рівень САТ та наявність таких супутніх станів, як ІХС та захворювання нирок. Більш висока якість життя асоціювалася також із високою прихильністю до лікування та зловживанням алкоголем.

Зміна показників, що характеризували якість життя на фоні призначеної АГТ, подана у табл. 5.

Як видно з табл. 5, на фоні лікування достовірно покращилась якість життя: збільшились усі показники, що вивчалися, за винятком ІБ та ЖА, які достовірно не змінилися. При цьому наприкінці дослідження показники якості життя не досягали рівня здорової популяції (рис. 4). Найбільші позитивні зміни (збільшення відповідно на 22,1, 26,7 та 19,7 %) відбувалися з показниками РФ, СФ та РФЕ. Тобто під впливом АГТ покращувалася адаптація пацієнта у суспільстві. ФКЗ змінився значно більше, ніж ПКЗ, що і зрозуміло, адже саме ФКЗ був значно нижчий за нормальні значення, тоді як ПКЗ суттєво не відрізнявся від норми.

Наступним етапом нашої роботи було визначення показників, пов’язаних із покращенням загальних показників якості життя. Для цього за покращення вважали збільшення балів на величину, більшу за середнє стандартне відхилення від середнього значення ФКЗ на початку дослідження. В середньому ФКЗ становив 35,1 ± 14,7 бала (M ± SD). Таким чином, за покращення вважали збільшення ФКЗ на величину і 14,7 бала.

Покращення фізичного компонента якості життя спостерігалося у 581 (55,1 %) пацієнта. Фактори, що корелювали (за Spearman) із покращенням ФКЗ, наведені у табл. 6.

Як видно з табл. 6, покращення фізичного стану пацієнтів на фоні АГТ частіше відбувалося у пацієнтів літнього віку, з більшою тривалістю АГ, у тих, хто приймав інгібітори АПФ або АК, або АСК, із наявністю ускладнень в анамнезі (перенесений інсульт, ІХС із стенокардією напруження, серцева недостатність), захворюваннями нирок. Тобто чим тяжчий стан був у хворих, тим більше в них покращувалася якість життя на фоні АГТ.

Покращення ФКЗ корелювало також із фармако-економічними показниками. Так, на початку дослідження у пацієнтів зі збільшенням ФКЗ витрати на АГТ були більшими (r = 0,18; P < 0,001). Кількість госпіталізацій (r = 0,19; P < 0,001), днів непрацездатності (r = 0,076; P = 0,014), викликів бригади швидкої допомоги (r = 0,18; P < 0,001), додаткових візитів до лікаря (r = 0,19; P < 0,001) також була більшою.

Рівень САТ і ДАТ на початку дослідження був більшим у пацієнтів зі збільшенням ФКЗ. У них на фоні лікування спостерігався більший ступінь зниження САТ. Але рівень САТ наприкінці дослідження також був більшим у пацієнтів із покращенням ФКЗ.

Те, що покращення асоціювалося з більшим рівнем САТ і на початку, і наприкінці дослідження, викликало деяке здивування. Тому ми розподілили пацієнтів залежно від рівня досягнутого САТ та покращення ФКЗ і виявили, яким був рівень САТ і ДАТ наприкінці та на початку дослідження і ступінь їх змін. Ці дані наведено в табл. 7. Виявилося, що у підгрупі з покращенням ФКЗ достовірно більше було пацієнтів із рівнем досягнутого САТ > 140 мм рт.ст. (61,3 проти 52,9 %; Р < 0,01) та менше пацієнтів із рівнем досягнутого САТ < 130 мм рт.ст. (14,1 проти 20,1 %; Р < 0,02).

Як видно з табл. 7, пацієнти з більш високим досягнутим рівнем САТ, незалежно від підгрупи зміни величини ФКЗ, мали більш високий рівень АТ і на початку, і наприкінці дослідження. Ступінь же зниження АТ зменшувався у міру збільшення рівня досягнутого САТ. При цьому ступінь зниження САТ у підгрупі з покращенням ФКЗ був достовірно більший, ніж у підгрупі без покращення. Іншими словами, вірогідно, що покращення ФКЗ пацієнтів, включених у дослідження, асоціювалося не з рівнем досягнутого АТ, а зі ступенем його зниження.

У подальшому для проведення регресійного аналізу ми включили не рівень досягнутого САТ, а належність пацієнта до групи досягнутого САТ: < 130 мм рт.ст. — було прийнято за 0, 130–139 мм рт.ст. — за 1 і > 140 мм рт.ст. — за 2. Виявилося, чим вищим був рівень досягнутого САТ, тим більшою була вірогідність покращення ФКЗ (OR = 1,29; CI 1,097–1,513; P = 0,002). При порівнянні окремих підгруп виявилося, що вірогідність збільшення ФКЗ зменшувалася при САТ > 140 мм рт.ст. на 21 % (OR = 0,79; CI 0,68–0,98; P = 0,02) та при САТ < 130 мм рт.ст. на 20 % (OR = 0,8; CI 0,72–0,88; P = 0,02). Таким чином, оптимальним для покращення якості життя виявився рівень досягнутого САТ 130–139 мм рт.ст. Якщо цей рівень прийняти за 1, а будь-який інший за 0, то вірогідність покращення ФКЗ становитиме OR = 1,32; CI 1,09–1,93; P = 0,015.

При проведенні багатофакторного регресійного аналізу (табл. 8) було виявлено, що незалежними факторами, які достовірно асоціювалися з покращенням ФКЗ, були: рівень досягнутого САТ 130–139 мм рт.ст. (OR = 1,2; CI 1,08–1,60; P = 0,02), вік пацієнта (OR = 1,024; CI 1,009–1,040, P = 0,002), зловживання алкоголем (OR = 0,74; CI 0,57–0,95; P = 0,017), рівень САТ на початку дослідження (OR = 1,019; CI 1,001–1,030; P = 0,02), захворювання нирок (OR = 1,76; CI 1,2–2,6; P = 0,003), ступінь кардіоваскулярного ризику (OR = 1,4; CI 1,09–1,78; P = 0,008), лікування інгібіторами АПФ (OR = 1,54; CI 1,1–2,2; P = 0,011) або антагоністами кальцію (OR = 1,4; CI 1,03–1,89; P = 0,03).

ПКЗ на початку дослідження суттєво не відрізнявся від нормальних показників і в середньому був вищий за 50 балів. Стандартне відхилення для даного показника в загальній популяції обстежених було 19,4. Зменшення ПКЗ на дану величину ми вважали погіршенням психічного стану, що спостерігалося у 81 (7,7 %) пацієнтів. За даними кореляційного аналізу Spearman, погіршення психічного стану пацієнтів корелювало лише з прийомом бета-адреноблокаторів (r = 0,065; P = 0,035), освітою пацієнта (r = 0,064; P = 0,038), ФКЗ на початку дослідження (r = 0,148; P < 0,001), ПКЗ на початку дослідження (r = 0,185; P < 0,001). За даними багатофакторного аналізу, достовірними та незалежними факторами, що корелювали з погіршенням ПКЗ, були лише прийом бета-адреноблокаторів (OR = 1,98; CI 1,2–3,2; P = 0,006) та початковий більш високий ПКЗ (OR = 1,073; CI 1,037–1,109; P < 0,001).

Таким чином, наше дослідження довело, що на відміну від загальноприйнятої точки зору про те, що у пацієнтів із АГ якість життя не страждає, обстежені пацієнти мали значне порівняно зі здоровою популяцією зниження оцінок за всіма показниками якості життя, і АГТ сприяла покращенню значно зниженого на початку дослідження ФКЗ.

Висновки

1. Обстежені пацієнти мали значне порівняно зі здоровою популяцією зниження оцінок за всіма показниками якості життя, особливо відмічалися значні обмеження у виконанні повсякденної діяльності, обумовлені як фізичним, так і психічним станом (рольове функціонування). Загальний показник фізичного здоров’я був значно зниженим, у той час як загальний показник психічного компонента здоров’я значно не відрізнявся від нормального для популяції.

2. При рівні САТ і 160 мм рт.ст., наявності ІХС, захворювань нирок, більшій кількості додаткових візитів до лікаря вірогідність виявлення високого ФКЗ зменшувалася відповідно на 38, 54, 65 та 24 % і, навпаки, збільшувалася при зловживанні алкоголем на 40 % та при високій початковій прихильності до лікування — на 40 %.

3. Вірогідність високого ПКЗ зменшувалася при рівні САТ і 160 мм рт.ст. на 32 %, наявності ІХС — на 23 %, захворювань нирок — на 44 %, високого рівня холестерину — на 41 % та збільшувалася при високій фізичній активності на 37 % та високій прихильності до лікування — на 30 %.

4. АГТ сприяла покращенню якості життя: достовірно збільшилися усі показники, що вивчалися, за винятком ІБ та ЖА, що достовірно не змінилися. При цьому наприкінці дослідження показники якості життя не досягали рівня здорової популяції. Найбільші позитивні зміни (збільшення відповідно на 22,1, 26,7 та 19,7 %) відбувалися з показниками РФ, СФ та РФЕ. ФКЗ змінився значно більше, ніж ПКЗ.

5. Покращення фізичного компонента якості життя спостерігалося у 55,1 % пацієнтів і асоціювалося з рівнем досягнутого САТ 130–139 мм рт.ст. (OR = 1,2; CI 1,08–1,60; P = 0,02), але не з більш високим або більш низьким рівнем, віком пацієнта (OR = 1,024; CI 1,009–1,040; P = 0,002), зловживанням алкоголем (OR = 0,74; CI 0,57–0,95; P = 0,017), рівнем САТ на початку дослідження (OR = 1,019; CI 1,001–1,030; P = 0,02), наявністю захворювання нирок (OR = 1,76; CI 1,2–2,6; P = 0,003), ступенем початкового кардіоваскулярного ризику (OR = 1,4; CI 1,09–1,78; P = 0,008), лікуванням інгібіторами АПФ (OR = 1,54; CI 1,1–2,2; P = 0,011) або антагоністами кальцію (OR = 1,4; CI 1,03–1,89; P = 0,03).

6. Призначена АГТ в основному не погіршувала психічне здоров’я пацієнтів. Зменшення ПКЗ спостерігалось лише у 7,7 % пацієнтів, що достовірно було пов’язано з прийомом бета-адреноблокаторів.


Bibliography

1. Беленков Ю. и рабочая группа исследования ЭПИГРАФ-2. Эналаприл Плюс Индапамид в лечении АГ: оценка эффективности и безопасности Рациональной Фармакотерапии. Применение нефиксированной комбинации Эналаприла и Индапамида (Энзикс). Дизайн и основные результаты исследования ЭПИГРАФ-2 // Сердце. — 2005. — Т. 4, № 4. — С. 3-10.

2. Bardage C., Isacson D. Hypertension and health related quality of life: an epidemiological study in Sweden // J. Clin. Epidemiol. — 2001. — Vol. 54. — P. 172-181.

3. Barnason S., Zimmermann L., Anderson A. et al. Functional status outcomes of patients with a coronary artery bypass graft over time // Heart Lung. — 2000. — Vol. 29. — P. 33-46.

4. Battersby C., Hartley K., Fletcher A. et al. Quality of the life in treated hypertension: a cause-control community based study // J. Hum. Hypertens. — 1995. — Vol. 9. — P. 981-986.

5. Berkhuysen M., Nieuwland W., Buuk B. et al. Effect of high-versus low-frequency exercise training in multidisciplinary cardiac rehabilitation on health-related quality of lefe // J. Cardiopulmonary Rehabil. — 1999. — Vol. 19. — P. 22-28.

6. Beto J., Bansal V. Quality of life in treatment of hypertension. A metaanalysis of clinical trials // Am. J. Hypertens. — 1992. — Vol. 5. — P. 125-133.

7. Coelho A., Coelho R., Barros H. et al. Essential arterial hypertension: psychopathology, compliance and quality of life // Rev. Port. Cardiolo. — 1997. — Vol. 16. — P. 873-883.

8. Coelho R., Santos A., Ribero L. et al. Differences in behavior profile between normotensive subjects and patients with white-coat and sustained hypertension // J. Psychosom. Res. — 1999. — Vol. 46. — P. 15-27.

9. DeForge B., Stewart D., DeVoe-Weston M. et al. Тhe relationship between health status and blood pressure in urban African Americans // J. Nat. Med. Assoc. — 1996. — Vol. 90. — P. 658-664.

10. Doll H., Petersen S., Stewart-Brown S. Obesity and physical and emotional well being: associations between body mass index, chronic illness, and the physical and mental components of the SF-36 questionnaire // Obes. Res. — 2000. — Vol. 8. — P. 160-170.

11. Erickson S., Williams B., Gruppen L. Perceived symptoms and health-related quality of life reported by unreported by uncomplicated hypertensive patients compared to normal control // J. Hum. Hypertens. — 2001. — Vol. 15. — P. 539-548.

12. Girerd X., Fourcade J., Brillet G. et al. The compliance evaluation test: a validated tool for detection of nonadherence among hypertensive treated patients // J. Hypertens. — 2001. — Vol. 19. — P. 74 S.

13. Girerd X., Hanon O., Anagnostopoulos K. et al. Evaluation de l’observance du traitement antihypertenseur par un questionnaire: mise au point et utilization dans un service specialize // Presse Med. — 2001. — Vol. 30. — P. 1044-1048.

14. Goncalves C.B.C., Moreira L.B., Gus M., Fuchs F.D. Adverse events of blood pressure lowering drugs: evidence of high incidence in a clinical setting // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 2007. — Vol. 63. — P. 973-978.

15. Grimm R., Grandits G., Cutler J. et al. Relationships of quality-of-life measures to long-term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study // Arch. Intern. Med. — 1997. — Vol. 157. — P. 638-548.

16. Han T.S., Tijhuis M., Lean M., Seidell J. Quality of life in relation to overweight and body fat distribution // Am. J. Public. Health. — 1998. — Vol. 88. — P. 1814-1820.

17. http://www.sf-36.com

18. http://www.qulitymetric.com

19. Huang I.C., Frangakis C., Wu A.W. There lation ship of excess body weight and health related quality of life: evidence from a population study in Taiwan // Int. J. Obes. — 2006. — Vol. 30. — P. 1250-1259.

20. Jette D., Downing J. Health status of individuals entering a cardiac rehabilitation program as measued by the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Survey (SF-36) // Phys. Ther. — 1994. — Vol. 74. — P. 521-527.

21. Katz D.A., McHorney C.A., Atkinson R.L. Impact of obesity on health-related quality of life in patients with chronic illness // J. Gen. Intern. Med. — 2000. — Vol. 15. — P. 789-796.

22. Korhonen P., Kivela S., Kautiainen H. et al. Health-related qua­lity of life and awareness of hypertension // J. Hypertens. — 2011. — Vol. 29. — P. 2070-2074.

23. Koursel-Wood M., Re R. Health status assessment in a hypertension section of an internal medicine clinic // Am. J. Med. Sci. — 1994. — Vol. 308. — P. 211-217.

24. LePen C., Levy E., Loos F. et al. Spesific scale comparedwith generic scale: a double measurement of the quality of life in a French community sample of obese subjects // J. Epidemiol Community Health. — 1998. — Vol. 52. — P. 445-450.

25. Mena-Martin F., Martin-Escudero J., Simal-Blanco F. et al. Health-related quality of life of subjects with known and unknown hypertension: results from the population-based Hortega study // J. Hypertens. — 2003. — Vol. 21. — P. 1283-1289.

26. Mond J.M., Baune B.T. Overweight, medical comorbidity and health-related quality of life in acommunity sample of women and men // Obesity. — 2009. — Vol. 17. — P. 1627-1634.

27. Renzaho A., Wooden M., Houng B. Associations between body mass index and health-related quality of life among Australian adults // Qual Life Res. — 2010. — Vol. 19. — P. 515-520.

28. Roca-Cusachs A., Ametlla J., Calero S. et al. Quality of life in arterial hypertension // Med. Clin. (Barc). — 1992. — Vol. 98. — P. 486-490.

29. Roca-Cusachs A., Dalfo A., Badia X. et al. Relation between clinical and therapeutic variables and quality of life in hypertension // J. Hypertens. — 2001. — Vol. 19. — P. 1913-1919.

30. Stewart A., Greenfield S., Hays R. et al. Functional status and well-being of patients with chronic conditions. Results from the Medical Outcome Study // JAMA. — 1989. — Vol. 262. — P. 907-913.

31. Sullivan M., Karlsson J., Sjostrom L. et al. Swedish obese subjects (SOS): an intervention study of obesity. Baseline evaluation of health, psycho social functioning in the first 1743 subjects examined // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1993. — Vol. 17. — P. 503-512.

32. Tapp R.J., Dunstan D.W., Phillips P., Tonkin A., Zimmet P.Z., Shaw J.E. Association between impaired glucose metabolism and quality of life: results from the Australian diabetes obesity and life style study // Diabetes Res. Clin. Pract. — 2006. — Vol. 74. — P. 154-161.

33. Ware J., Kosinski M., Keller S. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User’s Manual. Boston, Mass: The Health Institute, New England Medical Center, 1993.

34. Ware J.E., Snow K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. Boston, Mass: The Health Institute, New England Medical Center, 1993.

35. Wiczinski E., Doring A., John J., Lengerke T.V., Group F.T. Obesity and health related quality of life: does social support moderate existing associations? // Br. J. Health Psychol. — 2009. — Vol. 14. — P. 717-734.

36. Wiklund I., Halling K., Ryden-Bergsten T., Fletcher A. Does lowering the blood pressure improve the mood? Quality-of-life results from the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study // Blood Press. — 1997. — Vol. 6. — P. 357-364.

37. www.moh.govt.nz

Similar articles

Якість життя, пов’язана зі здоров’ям, хворих на хронічний гепатит С, які не знають про наявність у них гепатиту С
Authors: Зайцев І.А., Кірієнко В.Т., Мірошниченко В.О., Потій В.В., Жидких В.М., Заплотна Г.О. - Донецький національний медичний університет ім. М. Горького, кафедра інфекційних хвороб та епідеміології
"Actual Infectology" 1 (1) 2013
Date: 2013.12.06
Categories: Infectious diseases
Sections: Clinical researches
Покращення якості життя як вторинна точка оцінки ефективності антигіпертензивної терапії
Authors: Марцовенко І.М., Марцовенко В.I. - Сумський обласний кардіологічний диспансер; Радченко Г.Д., Сіренко Ю.М. - ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ
"Hypertension" 2 (28) 2013
Date: 2013.05.13
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Sections: Specialist manual
Cardiovascular Events and Quality of Life in Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia in Remission
Authors: Samura B.B. - Zaporizhzhia State Medical University, Zaporizhzhia; Municipal Institution «Zaporizhzhia Regional Clinical Hospital» at Zaporizhzhia Regional Council, Zaporizhzhia, Ukraine
"Emergency medicine" 6 (69) 2015
Date: 2016.01.20
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: Мартинюк В.Ю., Назар О.В., Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації, м. Київ
International neurological journal 7 (37) 2010
Date: 2011.01.13
Categories: Neurology

Back to issue