Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Hypertension" 2(22) 2012

Back to issue

Лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів після трансплантації

Authors: Matthew R. WEIR, MD, Daniel J. SALZBERG, MD, Department of Medicine, University of Maryland, Baltimore, MD, USA

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У даному огляді розглядається проблема посттрансплантаційній гіпертензії, подано практичні рекомендації щодо її лікування.

This review deals with a problem of post-transplant hypertension, presents practical guidelines for its treatment.

В данном обзоре рассматривается проблема посттрансплантационной гипертензии, представлены практические рекомендации по ее лечению.


Keywords

Артеріальна гіпертензія, посттрансплантаційний період, патогенез, лікування.

arterial hypertension, post-transplant period, pathogenesis, treatment.

артериальная гипертензия, пост­трансплантационный период, патогенез, лечение.

Постановка проблеми

Виникнення артеріальної гіпертензії (АГ) після трансплантації нирки — поширене явище. Гіпертензія, якою вважається підвищення артеріального тиску (АТ) понад 140/90 мм рт.ст, призводить до підвищення ризику як гострого відторгнення трансплантата, так і низького виживання пацієнтів. Її патогенез багатофакторний, а оптимальна терапія досі не була чітко визначена.

Незважаючи на відновлення функції нирок та посилення регуляції об’єму циркулюючої крові внутрішньосудинно, що досягається шляхом пересадки нирки, АГ після трансплантації залишається істотною проблемою. Поширеність гіпертензії після трансплантації, хоч це й змінний показник, значна. Більшість досліджень вказують на рівень захворюваності від 60 до 80 %. В одному перехресному дослідженні за участю 409 стабільних реципієнтів алотрансплантованих нирок захворюваність на гіпертензію становила 77,3 % за умови, що гіпертензією вважалося підвищення АТ понад 150/90 мм рт.ст. У цьому аналізі більшість пацієнтів (68,9 %) потребувала застосування декількох антигіпертензивних препаратів. Крім того, недавній аналіз бази даних виявив 74 % захворюваності на гіпертензію після трансплантації серед реципієнтів нирки дитячого віку. Національні рекомендації [6] визначають АГ як підвищення АТ понад 140/90 мм рт.ст., і це визначення також є типовим для більшості досліджень за участю пацієнтів після трансплантації. Однак національні рекомендації також пропонують цільовий рівень АТ менше ніж 130/80 мм рт.ст. для осіб із цукровим діабетом або зниженням швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) менше 60 мл/хв/1,73 м2 [6]. Отже, якщо використовувати саме ці референтні значення, істинна поширеність гіпертензії після трансплантації, швидше за все, перевищить 95 %.

Враховуючи той факт, що трансплантологічні центри рідко повідомляють свої дані про досягнуті ними рівні контролю АТ, поряд із тим, що час перебування пацієнтів під наглядом лікарів відповідних центрів трансплантології скоротився (тому що пацієнти повертаються до своїх попередніх нефрологів або лікарів первинної ланки), поточний статус рівня контролю гіпертензії невідомий. І ця нестача інформації є значною, тому основною причиною гіпертензії після трансплантації вважають застосування інгібіторів кальциневрину (наприклад, циклоспорину й такролімусу) та кортикостероїдів. Інгібітори кальциневрину, як відомо, є безпосередньо нефротоксичними. Вони знижують нирковий кровообіг і підвищують АТ шляхом багатьох механізмів, включаючи стимуляцію утворення ендотеліну, стимулювання симпатичної та ренін-ангіотензинової системи (РАС). Кортикостероїди призводять до затримки натрію й води.

Досить часто лікування стає проблематичним. Більшості пацієнтів після трансплантації нирки призначають комплексну багатокомпонентну схему терапії, що може призвести до зниження прихильності до лікування. Таким чином, важко виконувати рекомендацій для пацієнтів після трансплантації в популяції з цукровим діабетом або зниженою ШКФ для досягнення цільового рівня АТ менше ніж 130/80 мм рт.ст.

Ускладнюють ці спроби досягнути адекватного контролю АТ значні прогалини в наших знаннях, що зводяться до ряду запитань. Які оптимальні рекомендації щодо антигіпертензивного лікування слід використовувати: як при цукровому діабеті або як при хронічній хворобі нирок? Зокрема, чи можна спостерігати подібне зниження ризику серцево-судинних захворювань або патології нирок у реципієнтів ниркового трансплантата при застосуванні блокаторів ренін-ангіотензинової системи, таких як інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) та блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), так само як і в загальній популяції? Яким є оптимальний рівень АТ для захисту від серцево-судинних захворювань і прогресування дисфункції трансплантата? Чи це 140/90 мм рт.ст.? Або 130/80 мм рт.ст.? Або чи варто змінювати цільовий рівень з огляду на супутні захворювання? Багато хто, якщо не більшість, із пацієнтів після трансплантації мають в анамнезі діабет та/або зниження ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2, ймовірно, для них переважатиме більш низький рівень цільового АТ. Як буде показано далі в цій статті, більшість із цих питань залишаються без відповіді. На думку авторів, до того часу, поки не буде відомо більше, ми повинні враховувати дані, отримані з досліджень загальної популяції, стосовно лікування і вибору цільових рівнів для реципієнтів ниркового трансплантата.

Патофізіологія гіпертензії

Патогенез гіпертензії після трансплантації описаний мало. Ймовірно, у патогенезі гіпертензії бере участь безліч чинників [3, 7–10], найбільш важливі з яких можуть бути пов’язані із причиною основної патології нирки. Крім того, постійне використання інгібіторів кальциневрину (наприклад, такролімусу і циклоспорину) разом з кортикостероїдами або без них викликає звуження прегломерулярних судин, що активує механізми затримки натрію в нирках. Внутрішня ниркова вазоконстрикція, швидше за все, зумовлена вивільненням ангіотензину II, ендотеліну і, можливо, інших медіаторів. Ангіотензин II та ендотелін, напевно, відіграють серед цих чинників провідну роль (рис. 1) [11–20]. Крім того, можуть існувати й інші фактори, що призведуть до зростання АТ, такі як розвиток артеріопатій або інтерстиціального фіброзу та тубулярної атрофії, що може бути пов’язано із тривалим призначенням інгібіторів кальциневрину. Тим більше що відомо: як циклоспорин, так і такролімус призводять до зростання і системного, і ниркового судинного опорів. Інші важливі фактори ризику включають: 1) наявність попередніх факторів ризику в реципієнта, таких як передтрансплантаційна гіпертензія; 2) фактори ризику, специфічні для донорів, такі як АГ у донора; 3) подальший розвиток стенозу ниркової артерії трансплантата; 4) розвиток хронічної дисфункції трансплантата; 5) зовнішні поведінкові фактори, такі як надмірна маса тіла реципієнта. Підвищення АТ через зменшення виведення натрію й затримку рідини також може сприяти прогресуванню порушення функції трансплантованої нирки. Певні чинники можуть призвести до погіршення функції трансплантата, включаючи нефротоксичність інгібіторів кальциневрину, тромботичну мікроангіопатію, хронічне антитілозумовлене відторгнення трансплантата, рецидиви первинного захворювання нирок або гломерулонефрит de novo.

У більшості пацієнтів післятрансплантаційна гіпертензія характеризується затримкою натрію та рідини, що призводить до зростання об’єму циркулюючої крові та підвищення активності симпатичної нервової системи, внутрішньоренального звуження судин (аферентних артеріол клубочків) і зниження рівня реніну плазми. Більш низький рівень реніну плазми також може бути показником зростання рівня ангіотензину II та ендотеліну внутрішньоренально з наступною затримкою натрію й води.

Затримка натрію і, як наслідок, збільшення об’єму циркулюючої крові — характерні риси посттрансплантаційної гіпертензії, а особливо важливим є недостатнє нічне зниження АТ. У загальній популяції недостатнє нічне зниження АТ асоціюється з гіпертрофією лівого шлуночка, лакунарним інсультом та мікроальбумінурією Цікаво, що деякі дослідження пов’язують тривалу терапію циклоспорином із відсутністю нічного зниження АТ при моніторуванні амбулаторними пристроями вимірювання АТ

Стеноз ниркової артерії трансплантата

Стеноз ниркової артерії трансплантата може виникати в 10 %, а то й більше реципієнтів нирки (від 1 до 23 %), а частота випадків виявлення стенозів зростає разом із більшим поширенням використання ультразвукової допплерографії та магнітно-резонансної візуалізації. Чи є це зростання виявлення клінічно значимим, чи ні, невідомо. Зазвичай стеноз артерій трансплантата виявляється у строки від 3 місяців до 2 років після трансплантації, але були випадки виявлення даної патології навіть через багато років після операції. Поширеність пізніх стенозів артерій нирки, трансплантованої шляхом імплантації кількох ниркових артерій в загальну ділянку аорти, більш висока в період від 6 місяців до 3 років після трансплантації. До інших факторів ризику стенозів відносяться цитомегаловірусні інфекції і зниження функції трансплантата. Дуплексне сканування ниркових артерій трансплантата зазвичай в більшості центрів не виконують, якщо пацієнти мають стійку гіпертензію, або в них розвивається порушення функції нирок із прогресивним підвищенням АТ (на фоні застосування блокаторів РАС або без них). Таким чином, показники поширеності стенозу ниркових артерій, швидше за все, занижені.

Дуплексне сканування ниркових артерій може знадобитися як метод скринінгу. Цей метод може бути точним, але це залежить від досвіду дослідника, орієнтації нирок і статури пацієнта. В одному з досліджень за участю 109 пацієнтів після трансплантації було показано, що чутливість і специфічність методу у виявленні стенозування просвіту артерії понад 50 % у діаметрі, при якому визначається зміна пікової систолічної швидкості ≥ 2,5 м/с, становить 100 % порівняно із 95% чутливістю цифрової субтракційної ангіографії. У цілому більшість повідомлень віддали перевагу скринінгу методом дуплексного сканування ниркових артерій. Для остаточної оцінки можна використовувати й магнітно-резонансну ангіографію та КТ-ангіографію. Оскільки дійсна частота випадків стенозів ниркових артерій трансплантата залишається невідомою, то і клінічна перевага від корекції даного стану залишається нечіткою і є лише предметом обговорення серії випадків кожного окремого центру. У нашій практиці частіше за все виконують ангіопластику та стентування, що залежить від розташування стенозованої ділянки. Разом з тим кількість малих повідомлень про віддалені наслідки ангіопластики та/або стентування обмежена.

Результати

Було важко точно визначити роль АГ для здоров’я пацієнта та її вплив на результат трансплантації, тому що гіпертензія становить і причину, і наслідок захворювання нирок. У літературі добре описується те, що гіпертензія після трансплантації викликає підвищення ризику розвитку гострого відторгнення трансплантата, зокрема в афроамериканців, скорочує тривалість виживання та сприяє розвитку гіпертрофії лівого шлуночка [30, 31].

The Collaborative Transplantant Study — багатоцентрове обсерваційне дослідження за участю 262 центрів та 29 751 суб’єкта, для якого дані були зібрані в період між 1987 і 1995 роками. Використовуючи багатофакторну модель регресії, вони продемонстрували вражаючий зв’язок між підвищенням систолічного АТ і зниженням виживання алотрансплантата незалежно від рівня діастолічного АТ (рис. 2). Продемонстровано існування безперервного зворотного зв’язку між рівнем систолічного АТ понад 120 мм рт.ст. і тривалістю функціонування трансплантата. Систолічний АТ нижче 140 мм рт.ст. також призводить до кращого виживання пацієнтів.

В історичному когортному дослідженні дорослих реципієнтів алотрансплантата Mange і співавт. зазначили, що на підвищення на кожні 10 мм рт.ст. систолічного, діастолічного і середнього АТ припадає зниження виживання ниркового трансплантата на 15, 27 і 30 % відповідно. Тому що більш високий рівень АТ призводить до збільшення ступеня дисфункції трансплантата (що до того ж зумовлює зниження виживання пацієнтів і зростання протеїнурії), а це дозволяє припустити, що низький рівень АТ може позитивно впливати як на виживання пацієнтів, так і на виживання трансплантата. Хоча й немає проспективних досліджень, які б оцінили вплив планованого зниження АТ на кінцеві серцево-судинні точки у пацієнтів після пересадки нирки, не кажучи вже про більш низький цільовий рівень АТ, такий як 120 або 130 мм рт.ст.

Лікування гіпертензії

Враховуючи те, що гіпертензія після трансплантації часто перебігає на фоні більш низького рівня реніну та збільшення об’єму циркулюючої крові, було б доречно віддати перевагу тій чи іншій формі діуретиків. Чи варто використовувати тіазидні або петльові діуретики, залежить від розрахованої ШКФ і від того, чи є, на думку лікуючого лікаря, процес збільшення об’єму рідини важливим чинником при гіпертензії. Хоча це питання ще недостатньо вивчене, з нашої точки зору, призначення деяких видів діуретиків часто є необхідним для сприяння досягненню адекватного контролю АТ. Через те що тіазидні діуретики можуть втратити частину своїх ефектів у зниженні об’єму циркулюючої крові при рівні ШКФ нижче 50 мл/хв/1,73 м2, більш відповідним буде призначення потужніших сечогінних засобів, таких як хлорталідон, або метолазон, або петльові діуретики. Хоча тіазидні діуретики можуть впливати на зниження АТ й незалежно від їх здатності зменшувати внутрішньосудинний об’єм, наприклад, виступаючи як прямі судинорозширювальні агенти, цей вплив зберігається навіть при ШКФ нижче 50 мл/хв/1,73 м2. На жаль, немає клінічних досліджень, які б висвітили це важливе питання. Слід зазначити, що багато пацієнтів можуть досягти контролю АТ і за відсутності сечогінної підтримки.

Блокатори кальцієвих каналів — ефективний клас препаратів для зниження АТ у реципієнтів ниркового трансплантата. У загальній популяції вони забезпечують ефективне зниження АТ незалежно від віку, статі, етнічної приналежності або кількості вживання солі, що пояснює, до того ж, їх ефективність у пацієнтів після трансплантації нирки Крім того, виявляється, що вони також здатні певною мірою зменшити внутрішньониркову вазоконстрикцію, викликану інгібіторами кальциневрину [34–36]. Деякі лікарі віддають перевагу використанню блокаторів кальцієвих каналів замість сечогінних засобів із метою досягнення контролю АТ у пацієнтів після пересадки нирки, поєднуючи їх з іншими препаратами. Ми особливо пропонуємо використовувати дигідропіридиновий ряд блокаторів кальцієвих каналів з двох причин: по-перше, як буде показано нижче, у багатьох пацієнтів бета-блокатори мають свої переваги щодо серцево-судинної системи. Використання бета-блокаторів є безпечнішим на фоні прийому дигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів на відміну від недигідропіридинових, адже це дозволяє уникнути небажаного зниження провідності атріовентрикулярного вузла. По-друге, недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів взаємодіють із циклоспорином та, меншою мірою, із такролімусом, а тому підвищують концентрацію в сироватці крові цих препаратів. Деякі лікарі навмисно використовували дилтіазем і верапаміл, щоб зменшити дозу інгібіторів кальциневрину на 60–70 % з метою економії коштів. Однак треба підходити зі значною обережністю до конт­ролю концентрації інгібіторів кальциневрину при використанні недигідропіридинових блокаторів кальцієвих каналів. Слід зазначити, що нікардипін, дигідропіридиновий антагоніст кальцію, подібним чином взаємодіє з циклоспорином і такролімусом і підвищує їх концентрацію.

Бета-блокатори — ще один важливий клас антигіпертензивних препаратів, який слід розглянути з точки зору лікування гіпертензії у пацієнтів після трансплантації нирки. Реципієнти після операції, і хворі з діабетом, і без нього, мають набагато більший ризик розвитку серцево-судинних подій порівняно із загальною популяцією. Отже, бета-блокатори можуть відігравати певну роль у післяопераційному періоді як для захисту міокарда від ішемії, так і для тривалого лікування гіпертензії. Ключовими позитивними моментами для пацієнтів після трансплантації можуть бути зниження частоти серцевих скорочень та здатність бета-блокаторів знижувати потребу міокарда в кисні. Теоретично вони націлені на пригнічення симпатичної нервової діяльності, яка в реципієнтів часто надмірно активована. Бета-блокатори виявили свою ефективність у контролі АТ пацієнтів після трансплантації. Однак традиційні вазоконстрикторні бета-блокатори (наприклад, метопролол, атенолол), можуть викликати втому і поглиблювати метаболічні зрушення, такі як гіперкаліємія, збільшення маси тіла, посилення резистентності до інсуліну і збільшення рівня тригліцеридів. Судинорозширювальні бета-блокатори із селективним альфа-1-блокуючими ефектами, такі як карведилол, лабеталол або небіволол, краще переносяться і, можливо, мають менший метаболічний вплив порівняно з традиційними бета-блокаторами. Проте немає ніяких даних про специфічні ефекти бета-блокаторів на симптоми або на метаболізм у тих пацієнтів після трансплантації, які отримують кортикостероїди та інгібітори кальциневрину.

Альфа-блокатори також становлять важливий клас антигіпертензивних препаратів у пацієнтів після трансплантації. Нерідко в пацієнтів зустрічаються гіпертрофія передміхурової залози і дисфункція детрузора сечового міхура внаслідок діабетичної автономної нейропатії. Отже, альфа-блокатори можуть виявитися корисними в пацієнтів із гіпертензією і труднощами сечовипускання. Однак ці препарати можуть викликати ортостатичні прояви та не мають доказів ефективного зниження смертності в загальній популяції.

Препаратам, які блокують РАС, таким як інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину II, здавалося б, слід надавати перевагу з тих міркувань, що вони мають відомі переваги щодо зниження серцево-судинних подій і прогресування захворювань нирок у загальній популяції. Проте існують деякі проблеми, пов’язані з використанням цих препаратів у пацієнтів після трансплантації. По-перше, монотерапія інгібіторами АПФ або БРА рідко успішно контролює рівень АТ у пацієнтів після пересадки, швидше за все, внаслідок збільшення об’єму циркулюючої крові. Вони також можуть викликати анемію (зменшення резистентності еритроцитів на 5–15 %), гіперкаліємію і функціональне зниження ШКФ. Останній фактор може створити передумову для гострого відторгнення трансплантата. Крім того, за умови виникнення стенозів ниркових артерій після трансплантації ці речовини можуть викликати гостре ураження нирок.

Теоретично існує декілька показань для призначення блокаторів РАС у лікуванні гіпертензії реципієнтів нирки. До них належать зниження системного АТ, внутрішньоклубочкового капілярного тиску та протеїнурія. Крім того, ймовірно, що нефротоксичність інгібіторів кальциневрину частково пов’язана з надмірним вивільненням ангіотензину II (рис. 1). Блокатори РАС можуть також блокувати рецептори ангіотензину 1-го типу антитіл, що, можливо, є причиною судинного відторгнення. І нарешті, блокатори РАС як частина ефективної схеми зниження АТ можуть зменшувати частоту первинних та вторинних серцево-судинних подій, так само як і в загальній популяції На жаль, на сьогодні немає завершених проспективних досліджень, які б показали переваги блокаторів РАС у захисті від відторгнення трансплантата, прогресування захворювання нирок або в зниженні серцево-судинних подій у реципієнтів нирки. Єдине проспективне рандомізоване контрольоване дослідження за участю пацієнтів після трансплантації, що порівнює блокатори РАС із плацебо, було зупинене передчасно у зв’язку з відсутністю первинних подій (загальної смертності від усіх причин, серцево-судинної захворюваності або відторгнення трансплантата). Однак це дослідження продемонструвало найкращий контроль АТ у групі блокаторів РАС (кандесартан), а показник виведення білка із сечею знизився під час дослідження на 28,6 % у групі кандесартану і збільшився на 15,4 % у контрольній групі. Рівні калію і креатиніну сироватки зросли у пацієнтів групи кандесартану, але ці показники були невеликими й рідко клінічно значущими.

Незважаючи на відсутність проспективних клінічних досліджень, існує цілий ряд ретроспективних спостережень, які ілюструють потенційну перевагу препаратів блокаторів РАС через їх вплив на клінічні наслідки в реципієнтів ниркового трансплантата. У недавньому ретроспективному огляді понад 2000 реципієнтів нирки у Віденському університеті дослідники відзначили, що 10-річне виживання становить 74 % серед пацієнтів, які отримували у складі антигіпертензивної терапії або інгібітор АПФ, або БРА, і лише 53 % — для пацієнтів, які не отримували ці препарати. Ці результати можна трактувати ще більш позитивно, якщо врахувати те, що пацієнти, які отримували блокатори РАС, були старшого віку і вимагали більшої кількості антигіпертензивних препаратів порівняно з групою осіб, які не отримували ці препарати. Також серед них частіше зустрічалися пацієнти з цукровим діабетом 2-го типу та серцево-судинними захворюваннями. І хоча вибір плану дослідження обмежує тлумачення результатів, отримані дані цікаві та дозволяють припустити, що існує значна можливість використання препаратів блокаторів РАС у складі антигіпертензивної терапії з метою зниження серцево-судинних подій у пацієнтів після трансплантації.

Premasathian і його колеги побудували модель пропорційних ризиків для оцінки інтерактивних ефектів ступеня контролю АТ і типу антигіпертензивних препаратів на відторгнення трансплантата у понад 1600 реципієнтів нирки. Незважаючи на те що їх дослідження було ретроспективним, розроблена ними модель Сох-регресії ілюструє переваги блокаторів кальцієвих каналів у зниженні ризику відторгнення трансплантата. Після стратифікації суб’єктів відповідно до рівнів АТ порівняли показники виживання між групами пацієнтів, які отримували блокатори кальцієвих каналів, і групою, що отримувала блокатори РАС, і було виявлено сприятливий вплив на виживання трансплантатів, специфічний для пацієнтів, які отримували або інгібітори АПФ, або БРА, у групі пацієнтів із найвищим рівнем систолічного АТ. Однак щоб встановити існування справжнього причинно-наслідкового зв’язку між призначенням даних препаратів і попередніми результатами, треба обов’язково інтегрувати результати ретроспективних досліджень у результати майбутніх рандомізованих клінічних досліджень.

Heinze та співавт. вивчили результати 436 реципієнтів нирки, у яких було виявлено порушення функції трансплантата. Приблизно половині з них (n = 181) давали інгібітори АПФ або БРА в перед- та постопераційному періоді. У пацієнтів, які отримали блокатори РАС, відбулося поліпшення 10-річного виживання порівняно з тими, хто не їх отримував (44 проти 32 % відповідно). Hiremath і співавт. провели систематичний огляд 21 рандомізованих досліджень за участю 1549 пацієнтів, щоб визначити вплив терапії інгібіторами АПФ або БРА на функції трансплантата і виживання пацієнтів після трансплантації нирки. Під час цього аналізу вони виявили, що блокатори РАС зумовлюють значне зниження ШКФ (–5,8 мл/хв), протеїнурії (–470 мг/добу) (рис. 3) і гематокриту (–3,5 %).

Однак дослідження не було достатньо потужним, щоб виявити існування впливу терапії на виживання пацієнтів або трансплантатів. Автори припускають, що існує певний зв’язок між сприятливим  впливом зниження протеїнурії і потенційною протекцією серця із розвитком анемії та зниженням ШКФ.

Також як доповнення до конкретної антигіпертензивної терапії у досягненні адекватного контролю АТ може допомогти модифікація режиму імуносупресії. Корисним буде мінімізувати або навіть повністю відмінити прийом кортикостероїдів, оскільки ці препарати, особливо у великих дозах, мають мінералокортикоїдні ефекти. Також важливим фактором у зменшенні АТ є або мінімізація дози інгібітора кальциневрину, або його відміна. У деяких пацієнтів можна розглядати питання переходу від одного інгібітору кальциневрину до іншого, коли його використання має менший гіпотензивний ефект, ніж циклоспорину.

Наш алгоритм лікування гіпертензії після трансплантації полягає у використанні сечогінних засобів (тіазидних або петльових діуретиків) або антагоністів кальцію або в призначенні їх разом, із доповненням цієї схеми призначенням блокаторів РАС. Якщо при використанні даного підходу виникають прояви азотемії, ми зменшуємо дози діуретиків або переходимо на застосування блокаторів кальцієвих каналів. Ми також рекомендуємо використовувати альфа-блокатори в пацієнтів із високим ризиком або в осіб, які мають ознаки серцево-судинних захворювань. Ми також вважаємо за доцільне використовувати альфа-блокатори в пацієнтів із труднощами сечовипускання. У пацієнтів, яким призначено багатокомпонентну терапію, прихильність до лікування може поліпшити використання фіксованих комбінацій. Як і в загальній популяції, переносимість є важливим фактором вибору всіх доз антигіпертензивних препаратів. Також слід ретельно продумати всі можливості лікарської взаємодії і корекції режиму дозування. Необхідні проводити додаткові дослідження для визначення оптимального рівня АТ і видів лікування з метою поліпшення віддалених результатів у пацієнтів і збільшення тривалості виживання трансплантата у реципієнтів нирки. Сумарно всі результати клінічних випробувань антигіпертензивної терапії у реципієнтів ниркового трансплантата показують, що при умові ретельного дотримання рекомендацій рівень АТ можна контролювати адекватно.

Вимірювання АТ

Як і в загальній популяції, показники АТ у реципієнтів нирки є динамічними. Часто нічне зниження АТ може бути менш вираженим. Цілком імовірно, що гіпертензія «білого халата» і «замаскована» гіпертензія є настільки ж поширеними явищами в осіб після трансплантації, як і в загальній популяції. Добове моніторування АТ і моніторування АТ вдома може допомогти в прийнятті рішення про адекватність лікування. На жаль, мало опубліковано інформації про користь цих методів для вибору терапії.

Зведені практичні рекомендації

1. Пацієнти після трансплантації нирки мають підвищений ризик серцево-судинних захворювань у зв’язку із поєднанням зниження ШКФ, цукрового діабету і серцево-судинних факторів ризику (традиційних і нетрадиційних).

2. Як повідомляють дані реєстрів, виживання пацієнтів, швидше за все, можливо поліпшити за рахунок зниження цільового АТ менше 130/80 мм рт.ст. Рівень цільового АТ нижче 130/80 мм рт.ст. (або навіть нижче 120/70 мм рт.ст.) може бути оптимальним для збільшення тривалості функціонування трансплантата.

3. Вибір антигіпертензивних препаратів у пацієнтів після трансплантації залежить від супутніх захворювань та клінічного обстеження суб’єкта. Часто клінічна ситуація вимагає додаткового призначення певного виду діуретичних засобів залежно від об’єму циркулюючої крові та показників роботи нирок. У деяких пацієнтів можна замінити діуретичну терапію на дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, що також може позитивно вплинути на зменшенні констрикції внутрішньониркових судин, яка виникає на фоні використання інгібіторів кальциневрину.

4. Дані, що стосуються використання бета-блокаторів у пацієнтів після трансплантації, обмежені. З огляду на те, що існує підвищення ризику серцево-судинних захворювань або наявна інша серцево-судинна патологія в даній групі населення, призначення бета-блокаторів може бути корисним. Необхідно вивчити, шляхом проведення проспективних досліджень потенційні переваги їх використання в пре- та ранньому післяопераційному періоді.

5. Питання про призначення препаратів блокаторів РАС слід розглядати для більшості пацієнтів після пересадки на тлі стабільного функціонування трансплантата. Їх використання дозволяє створити захист як від ниркової, так і від серцево-судинної патології. У пацієнтів після трансплантації ці препарати також виявляють свою ефективність у зниженні протеїнурії. Цілком можливо, що, як і в загальній популяції хворих на первинну патологію нирок, альбумінурія, яка змінюється в часі, може бути прогностичною ознакою виникнення ниркових та серцево-судинних подій. Отже, важливим біомаркером вдалого лікування може бути зменшення рівня протеїнурії. Проте проспективних клінічних досліджень на підтвердження даної гіпотези немає.

6. Лікування АГ у пацієнтів після трансплантації нирки ускладнюється поліпрагмазією з наступним підвищенням ризику лікарських взаємодій. Реципієнтів слід інформувати про важливість контролю АТ і модифікації способу життя, а за умови дотримання всіх цих рекомендацій досить часто призначати декілька антигіпертензивних препаратів не потрібно.

7. Мінімізація або відмова від призначення кортикостероїдів або інгібіторів кальциневрину також може відігравати певну роль у контролюванні АТ реципієнтів нирки.

8. У всіх пацієнтів необхідно враховувати можливість виникнення стенозу ниркової артерії трансплантата як причину порушення його функціонування і розвитку стійкої гіпертензії. Корисним методом скринінгу може бути дуплексне сканування ниркових судин.

Подяки

Авторський колектив висловлює подяку Tia A. Paul, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, за експертну допомогу.

Переклад О.О. Торбас
Оригінал статті опубліковано в Journal of the American Society of Hypertension,

September 2011, Vol. 5, Issue 5, р. 425-432.


Bibliography

1. Curtis J.J. Cyclosporine and posttransplant hypertension // J. Am. Soc. Nephrol. — 1992. — 2. — S243-S245.

2. Kasiske B.L., Anjum S., Shah R., Skogen J., Kandaswamy C., Danielson B. et al. Hypertension after kidney transplantation // Am. J. Kidney Dis. — 2004. — 43. — 1071-1081.

3. Luke R.G. Pathophysiology and treatment of posttransplant hypertension // J. Am. Soc. Nephrol. — 1991. — 2. — S37-S44.

4. Budde K., Waiser J., Fritsche L., Zitzmann J., Schreiber M., Kunz R. et al. Hypertension in patients after renal transplantation // Transplant. Proceed. — 1997. — 29. — 209-211.

5. Sorof J.M., Sullivan E.K., Tejani A., Portman R.J. Antihypertensive medication and renal allograft failure: a North American Pediatric RenalTransplant Cooperative Study report // J. Am. Soc. Nephrol. — 1999. — 10. — 1324-1330.

6. Chobanian A.V, Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., Green L.A., Izzo J.L. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee onPrevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report //  JAMA. — 2003. — 289. — 2560-2572.

7. Ponticelli C., Montagnino G., Aroldi A., Angelini C., Braga M., Tarantino A. Hypertension after renal transplantation // Am. J. Kidney Dis. — 1993. — 21. — 73-78.

8. Raine A.E. Does antihypertensive therapy modify chronic allograft failure? // Kidney Int. — 1995. — Suppl. 52. — S107–S111.

9. Sanders C.E., Curtis J.J. Role of hypertension in chronic renal allograft dysfunction // Kidney Int. — 1995. — Suppl. 52. — S43-S47.

10. Vianello A., Mastrosimone S., Calconi G., Gatti P.L., Calzavara P., Maresca M.C. The role of hypertension as a damaging factor for kidney graftsunder cyclosporine therapy // Am. J. Kidney Dis. — 1993. — 21. — 79-83.

11. Bruno S., Remuzzi G., Ruggenenti P. Transplant renal artery stenosis // J. Am. Soc. Nephrol. — 2004. —15. — 134-141.

12. Conte G., Dal C.A., Sabbatini M., Napodano P., De N.L., Gigliotti G. et al. Acute cyclosporine renal dysfunction reversed by dopamine infusion inhealthy subjects // Kidney Int. — 1989. — 36. — 1086-1092.

13. Curtis J.J., Luke R.G., Jones P., Diethelm A.G. Hypertension in cyclosporine-treated renal transplant recipients is sodium dependent // Am. J. Med. —1988. — 85. — 134-138.

14. Gardiner D.S., Watson M.A., Junor B.J., Briggs J.D., More I.A., Lindop G.B. The effect of conversion from cyclosporin to azathioprine on renincontainingcells in renal allograft biopsies // Nephrol. Dial. Transplant. — 1991. — 6. — 363-367.

15. Kon V., Sugiura M., Inagami T., Harvie B.R., Ichikawa I., Hoover R.L. Role of endothelin in cyclosporine-induced glomerular dysfunction // Kidney Int. — 1990. — 37. — 1487-1491.

16. Kopp J.B., Klotman P.E. Cellular and molecular mechanisms of cyclosporin nephrotoxicity // J. Am. Soc. Nephrol. — 1990. — 1. — 162-179.

17. McNally P.G., Feehally J. Pathophysiology of cyclosporin A nephrotoxicity: experimental and clinical observations // Nephrol. Dial. Transplant. — 1992. — 7. — 791-804.

18. Moran M., Mozes M.F., Maddux M.S., Veremis S., Bartkus C., Ketel B. et al. Prevention of acute graft rejection by the prostaglandin E1 analoguemisoprostol in renal-transplant recipients treated with cyclosporine and prednisone // N. Engl. J. Med. — 1990. — 322. — 1183-1188.

19. Moss N.G., Powell S.L., Falk R.J. Intravenous cyclosporine activates afferent and efferent renal nerves and causes sodium retention ininnervated kidneys in rats // Proc. Natl. Acad. Sci USA. — 1985. — 82. — 8222-8226

20. Scherrer U., Vissing S.F., Morgan B.J., Rollins J.A., Tindall R.S., Ring S. et al. Cyclosporine-induced sympathetic activation and hypertension afterheart transplantation // N. Engl. J. Med. — 1990. — 323. — 693-699.

21. Ligtenberg G., Hene R.J., Blankestijn P.J., Koomans H.A. Cardiovascular risk factors in renal transplant patients: cyclosporin A versustacrolimus // J. Am. Soc. Nephrol. — 2001. — 12. — 368-373.

22. Oliveras A., Vazquez S., Hurtado S., Vila J., Puig J.M., Lloveras J. Ambulatory blood pressure monitoring in renal transplant patients: modifiableparameters after active antihypertensive treatment // Transplant. Proc. — 2004. — 36. — 1352-1354.

23. Lipkin G.W., Tucker B., Giles M., Raine A.E. Ambulatory blood pressure and left ventricular mass in cyclosporin- and non-cyclosporin-treatedrenal transplant recipients // J. Hypertens. — 1993. — 11. — 439-442.

24. Audard V., Matignon M., Hemery F., Snanoudj R., Desgranges P., Anglade M.C. et al. Risk factors and long-term outcome of transplant renalartery stenosis in adult recipients after treatment by percutaneous transluminal angioplasty // Am. J. Transplant. — 2006. — 6. — 95-99.

25. Benedetti E., Troppmann C., Gillingham K., Sutherland D.E., Payne W.D., Dunn D.L. et al. Short- and long-term outcomes of kidney transplantswith multiple renal arteries // Ann. Surg. — 1995. — 221. — 406-414.

26. Baxter G.M., Ireland H., Moss J.G., Harden P.N., Junor B.J., Rodger R.S. et al. Colour Doppler ultrasound in renal transplant artery stenosis: whichDoppler index? // Clin. Radiol. — 1995. — 50. — 618-622.

27. Erley C.M., Duda S.H., Wakat J.P., Sokler M., Reuland P., Muller-Schauenburg W. et al. Noninvasive procedures for diagnosis of renovascularhypertension in renal transplant recipients — a prospective analysis // Transplantation. — 1992. — 54. — 863-867.

28. Leertouwer T.C., Gussenhoven E.J. van Overhagen H. et al. Stent placement for treatment of renal artery stenosisguided by intravascular ultrasound // J. Vasc. Interv. Radiol. — 1998. — 9. — 945-952.

29. Ruggenenti P., Mosconi L., Bruno S., Remuzzi A., Sangalli F., Lepre M.S. et al. Post-transplant renal artery stenosis: the hemodynamic responseto revascularization // Kidney Int. — 2001. — 60. — 309-318.

30. Cosio F.G., Pelletier R.P., Pesavento T.E., Henry M.L., Ferguson R.M., Mitchell L. et al. Elevated blood pressure predicts the risk of acute rejection inrenal allograft recipients // Kidney Int. — 2001. — 59. — 1158-1164.

31. Opelz G., Wujciak T., Ritz E. Association of chronic kidney graft failure with recipient blood pressure // Kidney Int. — 1998. — 53. — 217-222.

32. Weir M.R. Blood pressure management in the kidney transplant recipient // Adv. Chronic. Kidney Dis. — 2004. — 11. — 172-183.

33. Mange K.C., Cizman B., Joffe M., Feldman H.I. Arterial hypertension and renal allograft survival // JAMA. — 2000. — 283. — 633-638.

34. Sennesael J.J., Lamote J.G., Violet I., Tasse S., Verbeelen D.L. Divergent effects of calcium channel and angiotensin converting enzymeblockade on glomerulotubular function in cyclosporine-treated renal allograft recipients // Am. J. Kidney Dis. — 1996. — 27. — 701-708.

35. Curtis J.J., Laskow D.A., Jones P.A., Julian B.A., Gaston R.S., Luke R.G. Captopril-induced fall in glomerular filtration rate in cyclosporine-treatedhypertensive patients // J. Am. Soc. Nephrol. — 1993. — 3. — 1570-1574.

36. van der Schaaf M.R., Hene R.J., Floor M., Blankestijn P.J., Koomans H.A. Hypertension after renal transplantation. Calcium channel or convertingenzyme blockade? // Hypertension. — 1995. — 25. — 77-81.

37. Premasathian N.C., Muehrer R., Brazy P.C., Pirsch J.D., Becker B.N. Blood pressure control in kidney transplantation: therapeutic implications // J. Hum. Hypertens. — 2004. — 18 — 871-877.

38. Hausberg M., Barenbrock M., Hohage H., Muller S., Heidenreich S., Rahn K.H. ACE inhibitor versus beta-blocker for the treatment ofhypertension in renal allograft recipients // Hypertension. — 1999. — 33. — 862-868.

39. Hiremath S., Fergusson D., Doucette S., Mulay A.V., Knoll G.A. Renin angiotensin system blockade in kidney transplantation: a systematicreview of the evidence // Am. J. Transplant. — 2007. — 7. — 2350-2360.

40. Palmer B.F. Managing hyperkalemia caused by inhibitors of the renin-angiotensin-aldosterone system // N. Engl. J. Med. — 2004. — 351. — 585-592.

41. Curtis J.J., Luke R.G., Whelchel J.D., Diethelm A.G., Jones P., Dustan H.P. Inhibition of angiotensin-converting enzyme in renal- transplantrecipients with hypertension // N. Engl. J. Med. — 1983. — 308. — 377-381.

42. Stigant C.E., Cohen J., Vivera M., Zaltzman J.S. ACE inhibitors and angiotensin II antagonists in renal transplantation: an analysis of safety andefficacy // Am. J. Kidney Dis. — 2000. — 35. — 58-63.

43. el-Agroudy A.E., Hassan N.A., Foda M.A., Ismail A.M., ­el-Sawy E.A., Mousa O. et al. Effect of angiotensin II receptor blocker on plasma levels ofTGF- beta 1 and interstitial fibrosis in hypertensive kidney transplant patients // Am. J. Nephrol. — 2003. — 23. — 300-306.

44. Inigo P., Campistol J.M., Lario S., Piera C., Campos B., Bescos M. et al. Effects of losartan and amlodipine on intrarenal hemodynamics andTGF- beta(1) plasma levels in a crossover trial in renal transplant recipients // J. Am. Soc. Nephrol. — 2001. — 12. — 822-827.

45. Dragun D., Muller D.N., Brasen J.H., Fritsche L., Nieminen-Kelha M., Dechend R. et al. Angiotensin II type 1-receptor activating antibodies in renalallograft rejection // N. Engl. J. Med. — 2005. — 352. — 558-569.

46. Weir M.R. Providing end-organ protection with renin-angiotensin system inhibition: the evidence so far // J. Clin. Hypertens (Greenwich). — 2006. — 8. — 99-105.

47. Philipp T., Martinez F., Geiger H., Moulin B., Mourad G., Schmieder R. et al. Candesartan improves blood pressure control and reducesproteinuria in renal transplant recipients: results from SECRET // Nephrol. Dial. Transplant. — 2010. — 25. — 967-976.

48. Heinze G., Mitterbauer C., Regele H., Kramar R., Winkelmayer W.C., Curhan G.C. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin IItype 1 receptor antagonist therapy is associated with prolonged patient and graft survival after renal transplantation // J. Am. Soc. Nephrol. — 2006. — 17. — 889-899.

49. Cieciura T., Senatorski G., Rell K., Baczkowska T., Paczek L., Gradowska L. et al. Influence of angiotensin-converting enzyme inhibitor treatmentof the carotid artery intima-media complex in renal allograft recipients // Transplant Proc. — 2000. — 32. — 1335-1336.

50. Paoletti E., Amidone M., Cassottana P., Gherzi M., Marsano L., Cannella G. Effect of sirolimus on left ventricular hypertrophy in kidneytransplant recipients: a 1-year nonrandomized controlled trial // Am. J. Kidney Dis. — 2008. — 52. — 324-330.


Back to issue