Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Pain. Joints. Spine." 1 (05) 2012

Back to issue

Дисплазия соединительной ткани — медико-социальный феномен XXI века

Authors: Нестеренко З.В. - ГУ «Луганский государственный медицинский университет»

Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Neurology

print version


Summary

Резюме. В статье изложены морфологические и патогенетические аспекты формирования дисплазии соединительной ткани, представлены диагностические критерии этой патологии, подробно описаны проявления соединительнотканной дисплазии сердца и поражение органов дыхания, уделено внимание направлениям лечения.

Summary. The article deals with morphological and pathogenetic aspects of connective tissue dysplasia, diagnostic criteria of this pathology were presented, manifestations of connective tissue dysplasia of heart and respiratory system diseases were described in detail, attention was also paid to derections of treatment.

Резюме. У статті викладені морфологічні й патогенетичні аспекти формування дисплазії сполучної тканини, подані діагностичні критерії цієї патології, докладно описані прояви сполучнотканинної дисплазії серця й ураження органів дихання, приділено увагу напрямкам лікування.


Keywords

Ключевые слова: дисплазия, соединительная ткань, сердце.

Key words: dysplasia, connective tissue, heart.

Ключові слова: дисплазія, сполучна тканина, серце.

Актуальность проблемы

За последние 20–25 лет изменилось классическое клиническое течение многих известных болезней, увеличилась частота проявлений стигм дизэмбриогенеза у детей, имеет место рост аллергических и аутоиммунных заболеваний. Рождение менее 4 % здоровых детей, увеличение удельного веса перинатальной патологии, рост случаев внезапной смерти среди населения разных возрастных групп вызывает необходимость изучения этого явления с привлечением ученых различных специальностей [1, 4, 6, 8, 9, 11].

С начала 90-х годов прошлого века публикуются работы, объясняющие масштабность патоморфоза многих болезней дисплазией соединительной ткани (ДСТ). В XXI столетии это научное направление продолжает активно развиваться. В России созданы национальные рекомендации по диагностике и лечению дисплазии соединительной ткани, на западе уточняются критерии диагностики ее отдельных форм [7].

Изменения условий окружающей среды, последовавшие за интенсивным развитием промышленности в XIX–XX веках, воздействие громадного количества факторов, к встрече с которыми эволюционно человечество не было подготовлено, не могли не оставить следа. Организм человека должен был приспосабливаться к новым условиям существования. Многие авторы, занимающиеся этой проблемой, считают, что строение организма, его органов и систем определяется эволюционным приспособлением к условиям окружающей среды, когда используются эволюционно выгодные врожденные системы адаптации [1, 3, 10].

Соединительная ткань (СТ) составляет более 50 % массы человеческого тела, выполняет в организме многочисленные функции: трофическую, оксигенирующую, защитную, опорную, механическую, гомеостатическую, структурообразующую. Системность поражения при патологии СТ во многом связана с всеобъемлющим распространением ее в организме человека. Изменения соединительной ткани, связанные с нарушением синтеза и функции производных коллагеновых и эластических белков, Р. Вeighton (1983) предложил назвать дисплазиями соединительной ткани.

Исследователи, изучающие проблему ДСТ, неоднократно делали попытку создания согласованных рекомендаций по диагностике дисплазии соединительной ткани: 1986 г. — Берлинская нозология рассматривает наследственное происхождение ДСТ; в 1994 г. предложено разделить ДСТ на дифференцированные (синдром Марфана, Элерса — Данло) и недифференцированные (MASS-синдром) (Glesby M.J., Нечаева Г.И., Яковлев В.М.). Гентские критерии (De Paepe A., 1994) определили критерии диагностики синдрома Марфана, MASS-синдрома. В 1996 г. — Вилльфраншские критерии (Р. Beigthon) cиндрома Элерса — Данло, 1998 г. — Брайтонские критерии диагностики синдрома гипермобильности суставов. В 2010 г. были пересмотрены диагностические критерии синдрома Марфана. Однако по-прежнему отсутствуют критерии диагностики недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) [1, 3, 6].

 

Морфологические и патогенетические аспекты формирования дисплазии соединительной ткани

Внутренняя основа организма, его наследственность (генотип) находит свое выражение при определенных условиях в развитии организма с определенными признаками (фенотип). Фенотип — результат взаимодействия генотипа со средой, результат реализации внутренних возможностей, заложенных в генотипе. Генотип определяет и контролирует фенотип. При изменении генотипа изменяется реакция наследственной структуры на условия среды, новая норма реакции в прежней среде ведет к развитию новых признаков [2–4, 6, 10].

Собственно соединительная ткань представлена рыхлой и плотной соединительной тканью.

Рыхлая соединительная ткань представлена в организме повсеместно: составляет строму органов, окружает кровеносные сосуды, нервы, мышцы, фасции, образует базальную мембрану клеток, артерии мышечного типа, артериолы и состоит из клеток и внеклеточного матрикса. В организме происходит постоянное обновление компонентов рыхлой соединительной ткани: клеток (фибробласты, тучные, плазматические, эндотелиальные клетки, а также клетки крови), межклеточного вещества (внеклеточный матрикс). Межклеточное вещество — полужидкий, вязкий гель, в котором располагаются клетки и волокна соединительной ткани (коллагеновые, эластические и ретикулярные).

Фибробласты участвуют в синтезе волокон соединительной ткани, протеогликанов, гликозаминогликанов, липидов, простагландинов, циклических нуклеотидов. Тучные клетки синтезируют гепарин, протеолитические ферменты, мукополисахариды, при их деградации образуются гистамин, серотонин, эозинофильный фактор. Общеизвестна роль тучных клеток в формировании аллергических реакций. Плазматические клетки образуются из В-лимфоцитов и отвечают за синтез иммуноглобулинов. Эндотелиальные клетки выстилают кровеносные сосуды, участвуют в образовании новых капилляров. Гладкомышечные клетки обладают сократительной функцией и располагаются в стенках сосудов. Клетки крови (лейкоциты, лимфоциты, моноциты) обеспечивают иммунную защиту организма, а также фагоцитоз, секретируют монокины, лизоцим, интерферон, интерлейкины, некоторые факторы системы комплемента.

Коллагеновые волокна состоят из фибриллярных белков коллагенов — основного компонента экстрацеллюлярного матрикса. Коллагенами обеспечивается поддержание структурной целостности тканей, агрегации тромбоцитов, хемотаксис, участие в онто- и органогенезе. Эластические волокна — компоненты внеклеточного матрикса, поддерживают упругость тканей (легко растягиваются и сокращаются). Потеря эластических волокон сопровождает процесс старения и приводит к развитию тяжелых состояний (эмфизема легких). Ретикулярные волокна располагаются в строме органов, где рыхлая соединительная ткань связана с капиллярами, нервными и мышечными волокнами, в кроветворных тканях. Ретикулярные волокна по строению схожи с эластическими, но менее толстые и более ветвистые.

Плотная соединительная ткань подразделяется на плотную неоформленную и плотную оформленную. Плотная неоформленная соединительная ткань состоит из коллагеновых волокон, лежащих либо в одной плоскости, либо в разных направлениях, либо беспорядочно, что позволяет выдерживать большое растяжение в направлении хода волокон (апоневрозы, сетчатый слой дермы, капсулы и оболочки селезенки, лимфатических узлов, мышц, нервов). Плотная соединительная ткань состоит из определенно направленных и строго упорядоченных в одной плоскости коллагеновых волокон, что придает ткани особую прочность на разрыв. Плотная оформленная соединительная ткань образует связки, сухожилия, хрящи, кости.

Принципиальное отличие соединительной ткани от любого типа ткани — избыток внеклеточной матрицы при сравнительно небольшом числе клеток, составляющих ткань. В молекулярной биологии внеклеточная матрица (ВКМ) определена как сложная сеть, сформированная многочисленными структурными макромолекулами (протеогликанами, коллагенами, эластином). Взаимодействуя друг с другом и с клетками, они поддерживают целостность тканей. Матрица обеспечивает среду, в которой мигрирующие клетки могут перемещаться и взаимодействовать друг с другом [2].

Гелеобразная среда формируется протеогликанами, многочисленные цепи которых прикрепляются к гиалуронану (полимер гиалуроновой кислоты). Нити гиалуронана скрепляют структуру геля, в результате этот гель может противостоять сжатию и растяжению ВКМ, обеспечивая одновременно быструю диффузию питательных веществ, строительных материалов, гормонов между клетками соединительной ткани и кровью.

Протеогликаны и соответствующие гены классифицируются согласно глюкозаминовым цепям, основные типы включают хондроитин сульфат протеогликан и гепарансульфат протеогликан. Эти протеогликаны включены в образование основной структуры геля. Мутации в хондроитинсульфат протеогликанах могут приводить к скелетной дисплазии. Гепарансульфат протеогликан участвует в клеточной адгезии, обладает ангиогенными свойствами, генетические дефекты в гене могут вызывать не только скелетную дисплазию, но и хроническую миотонию. Ферменты, участвующие в биохимических модификациях и присоединении гликозаминогликанов, могут влиять на структуры внеклеточной матрицы (формировать одну из форм синдрома Элерса — Данло) [2].

Коллагеновые волокна придают соединительной ткани прочность и долговечность. Коллагены — одни из наиболее обильных белков во ВКМ и в соединительной ткани. В геноме человека около 50 генов, кодирующих различные виды коллагенов, и продукты этих генов образуют более 20 типов коллагеновых волокон. Унаследованные и редкие мутации в коллагенах чаще приводят к формированию синдрома Элерса — Данло. Ремоделирование (деградация или протеолиз) коллагеновых волокон ВКМ производится посредством матриксных металлопротеиназ (ММП). Деградируется ММП большинство компонентов ВКМ: интерстициальные коллагены, коллагены базальной мембраны, протеогликаны, декорин, фибромодулин, фибронектин. Несбалансированный протеолиз компонентов ВКМ, порождаемый избыточной активностью ММП, связан с такими заболеваниями, как артрит, рак, атеросклероз, аневризма аорты, фиброз [2, 3, 6].

Эластиновые волокна ВКМ придают эластичность ВКМ и соединительной ткани. Эластин составляет около 50 % сухого веса артерий. Представлен одним геном. Мутации этого гена приводят к стенозу аорты, других артерий из-за чрезмерного количества клеток гладкой мускулатуры в стенках артерий. Эластиновые волокна, состоящие из эластиновых цепей, снаружи защищены гликобелками миофибрилл, включающими фибриллины, фибулины, эмилины. Гибкие волокна ремоделируются эластазами.

В целом функции белков внеклеточной матрицы могут формировать многочисленные молекулярные механизмы, приводящие к дисплазии соединительной ткани [2, 6].

Приспособление к воздействию неблагоприятных факторов человечеством осуществлено прежде всего через изменения, произошедшие в соединительной ткани. Данные молекулярно-генетического анализа показали, что наследственные болезни имеют высокий уровень фенотипической гетерогенности, связанной со спецификой мутационного повреждения, взаимодействием генов. Генетически предопределенные дефекты различных компонентов соединительной ткани приводят к снижению ее стабильности, устойчивости, прочности, снижению функции и формированию клинических проявлений [2, 6].

Согласно мнению омской медицинской школы, ДСТ — проявление нарушения развития органов и тканей в эмбриональном и постнатальном периодах вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, что приводит к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных или локомоторных систем с прогредиентным течением. Абнормальное состояние соединительной ткани ведет к нарушению ее функций, что может способствовать развитию заболеваний, т.к. нарушаются функции и других тканей на основе прежде всего дистрофии (белковой, жировой), снижения иммунной реактивности с последующим развитием аллергических, аутоиммунных реакций. Извращение практически всех функций соединительной ткани на фоне изменения адаптивных возможностей организма ведет к формированию разнообразных клинических вариантов проявления соединительнотканной недостаточности. Неадекватная регенерация микроциркуляторного русла на фоне общих и местных нарушений регуляторных систем синтеза и метаболизма коллагена способствует развитию склерозирования паренхимы органов, изменению регенеративной способности соединительной ткани, хронизации дистрофических, атрофических, деструктивных процессов. Соединительная ткань и микроциркуляторное русло представляют единую обменно-транспортную среду, в связи с чем нарушения крово- и лимфообращения сопровождаются огромным числом синдромов и симптомов с развитием интерстициального отека и постепенным формированием фиброза.

В основе развития ДСТ лежат мутации генов, ответственных за синтез или распад компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Это не заболевание, это состояние, в основе которого лежит ответная реакция организма на воздействие неблагоприятных факторов.

Распространенность дисплазии соединительной ткани достигает в современной популяции до 70 %. В связи с этим при дисплазии соединительной ткани имеет место разнообразие висцеральных изменений, изучение которых представляет собой важную и одновременно сложную задачу. Возможно, решение этой задачи позволит сохранить здоровье и жизнь многим пациентам.

Классификационные концепции дисплазии соединительной ткани

Уникальная структура и важная функция соединительной ткани — основа возникновения аномалий, обусловленных хромосомными и генными дефектами, имеющих определенный тип наследования или возникающих из-за мутагенных влияний в фетальный период. Несмотря на большой интерес к проблеме дисплазии соединительной ткани, громадное количество публикаций на эту тему, до сих пор нет единого взгляда на классификацию ДСТ и связанную с ней терминологию. В.М. Яковлев, один из основоположников российского научного движения по изучению феномена дисплазии соединительной ткани, определил это явление как полигенно-мультифакториальное состояние, проявляющееся внешними и внутренними фенотипическими признаками и клинически значимыми диспластикозависимыми нарушениями функций органов и систем с прогредиентным течением [12].

Многие диспластические фенотипы близки по своим фенотипическим проявлениям к моногенным заболеваниям (синдром Элерса — Данло, синдром Марфана), но клинические симптомы при этих состояниях менее значимы. Эти диспластические фенотипы объединены в группу недифференцированных дисплазий соединительной ткани (НДСТ). Недифференцированные ДСТ нельзя рассматривать как заболевание, это яркий феномен демонстрации громадных возможностей природы в формировании приспособительных механизмов по выживанию человечества в неблагоприятных условиях. Набор клинических признаков при НДСТ не укладывается ни в одно из наследственных моногенных заболеваний (синдром Марфана, Элерса — Данло). При клинико-генеалогическом обследовании родственников пациента с недифференцированной ДСТ обнаруживается «семейное накопление» проявлений соединительнотканной дисплазии [6].

Проблема наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ) интенсивно разрабатывается во многих странах (heritable disorders of connective tissue).

Первым шагом к созданию согласованных рекомендаций по диагностике ННСТ явилась Берлинская нозология (1986); Гентские критерии, (1996), Вилльфраншские критерии (1998); Брайтонские критерии (1998).

Благодаря многочисленным работам В.М. Яковлева и его учеников за последние 20 лет интерес к ДСТ значительно возрос. Широкое признание получил термин «недифференцированная дисплазия соединительной ткани». Было опубликовано много работ, продемонстрировавших особенности бронхолегочной патологии (Гавалов С.М, 1997; Нестеренко З.В., 1999; Нечаева Г.И., 2000; Баклунов В.В., 2006); желудочно-кишечного тракта (Луппова Н.Е., Приворотский В.Ф., 2005) [10]. Особое внимание роли НДСТ уделено исследователями при изучении патологии сердечно-сосудистой системы (Яковлев В.М., 1994; Земцовский Э.В., 1998; Гнусаев С.Ф., 2002; Трисветова Е.Л., 2006; Boudoulas H., 2000) [2, 3, 5, 8, 14, 17]. Накоплены убедительные данные, подтверждающие роль НДСТ в формировании артериальной гипертензии [Верещагина Г.Н., 2000; Перекальская М.А., 2002]. Были получены доказательства участия факторов внешней среды, дефицита микро- и макроэлементов (магний, цинк, кальций) в развитии НДСТ [Гнусаев С.Ф., Белозеров Ю.М., 1997; Громова О.В., 2008].

Все проявления НДСТ следует разделять на группы в зависимости от органов, систем и тканей, вовлеченных в диспластический процесс.

Важно понимать, что внешние и висцеральные признаки могут в одном случае выступать как самостоятельный изолированный дефект соединительной ткани, а в другом — как проявление системной наследственной патологии и плейотропного действия дефектных генов. Далеко не все признаки, представленные в этом списке, включены в алгоритмы диагностики известных НДСТ, однако вероятность их выявления при уже известных наследственных заболеваниях намного выше, чем вероятность их выявления в популяции.

Помимо изменений структуры и функции перечисленных органов и систем, НДСТ часто сопровождаются нарушениями со стороны центральной и вегетативной нервной систем [Гордон И.Б. с соавт., 1984; Евтушенко С.А., 2009]; геморрагическими и тромботическими нарушениями в системе гемостаза [Баркаган З.С., Суханова Г.А., 2004], нарушениями системы иммунной защиты. Есть данные о высокой частоте выявления синдромов вторичного иммунодефицита аутоиммунного и аллергического синдромов при ДСТ [Яковлев В.М. с соавт., 2005; Еремин М.В. с соавт., 2008].

В диагностике НДСТ используются следующие дефиниции и диагностические критерии [7]:

малые аномалии развития (МАР) — наследственные или врожденные отклонения развития органов от нормального анатомического строения, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями функции. Часть МАР исчезает с возрастом, другая, при определенных условиях, способна стать причиной развития патологии;

порок развития — отклонение развития органа от нормального анатомического строения, приводящее к клинически значимым нарушениям его функции.

МАР — изменения строения различных органов и тканей, не сопровождающиеся клинически значимыми нарушениями их функции.

Наиболее распространенные синдромы и фенотипы, включенные в понятие ДСТ:

1. Пролапс митрального клапана (ПМК).

2. Марфаноидная внешность.

3. Марфаноподобный фенотип.

4. Элерсоподобный фенотип.

5. Синдром гипермобильности суставов (СГМС).

6. Синдромы со смешанным фенотипом.

7. Неклассифицируемый фенотип.

Видно, что синдромы и фенотипы 1–3 частично совпадают по клиническим проявлениям с синдромом Марфана. Фенотипы и синдромы 4–5 имеют много общих черт с классическим и гипермобильным типами синдрома Элерса — Данло. Для оценки вовлеченности той или иной системы следует опираться на подходы, изложенные в рекомендациях (Гентские критерии диагностики синдрома Марфана, Вилльфраншские критерии диагностики синдрома Элерса — Данло, Брайтонские критерии диагностики СГМС).

НДСТ изменили клинические симптомы многих заболеваний и способствуют формированию тяжелых осложнений с вовлечением диспластикозависимых органов. С поколениями множится генетический груз НДСТ, растет популяционная частота этих нарушений, в связи с чем важно создавать медицинские центры, занимающиеся продвижением диагностических и терапевтических программ среди врачей первичного звена, в стационарах, в том числе специализированных.

Внешние фенотипические признаки ДСТ выявляются при объективном обследовании, внутренние — соединительнотканные поражения внутренних органов и нервной системы. Наиболее часто поражается сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварения, кроветворения, мочевыделения.

Внешние фенотипические признаки ДСТ:астенический тип конституции, долихоцефалия, микрогения, низкое расположение и асимметрия ушей, голубые склеры, гипер-, гипотелоризм, эпикант, миопия, зубо-челюстные аномалии, аркообразное небо, длинные конечности, арахнодактилия, короткие, кривые мизинцы, нарушение роста ногтей; искривление ног, плоскостопие, варикозное расширение вен; деформация грудной клетки, сколиоз, кифоз, лордоз; тонкая, легко ранимая, гиперэластичная, сухая кожа, очаги депигментации, гипертрихоз.

Внутренние признаки ДСТ:

центральная нервная система: вегетативная дисфункция, врожденная мальформация сосудов головного мозга, врожденные арахноидальные кисты головного мозга, энурез;

нервно-психическая сфера: логопатии, шизо-, циклотимия, гипердинамический синдром, агрессия, дефицит внимания;

система дыхания: трахеобронхиальная дискинезия, трахеобронхомаляция, трахеобронхомегалия, бронхоэктазы, поликистоз, гипервентиляционный синдром, спонтанный пневмоторакс;

сердечно-сосудистая система: пролапсы клапанов сердца, эктопически расположенные сердечные хорды, дистопия папиллярных мышц, расширение корня аорты, аневризмы сосудов сердца, артерий среднего и мелкого калибра, идиопатическая артериальная гипотензия, нарушение ритма и проводимости сердца;

система пищеварения: висцероптоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, мегаколон, долихосигма, аномалии развития желчного пузыря, дискинезии желчевыводящей системы, дивертикулы пищеводного отверстия и диафрагмы, синдром раздраженного кишечника;

мочевыделительная система: нефроптоз, атопия чашечно-лоханочной системы, удвоение почки, мочевыводящих путей, аномалия развития мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дисметаболическая нефропатия;

репродуктивная система: опущение матки, влагалища, варикоцеле, евнухоидизм, самопроизвольные выкидыши, поликистоз яичников;

система крови: повышенная кровоточивость, гемоглобинопатии, тромбоцитопатии [3, 4, 6, 8, 9, 11, 12].

Более часто у пациентов с НДСТ отмечается вовлечение костно-суставного аппарата (гипермобильность суставов, сколиоз, плоскостопие, деформация грудной клетки); кожно-мышечной системы (гиперэластичность, легкая ранимость кожи, очаги депигментации, гипотония, грыжи); гастроинтестинальной системы (висцероптоз, рефлюксная болезнь, синдром раздраженного кишечника, дискинезия желчевыводящей системы). Но поражение кардиореспираторной системы сопряжено с развитием жизнеугрожающих состояний.

 

Соединительнотканная дисплазия сердца

Одним из частых проявлений несовершенства СТ является соединительнотканная дисплазия сердца и его клапанного аппарата, которые структурно проявляются в виде аномально развитых створок, колец, хорд, а функционально и клинически — провисанием створок (пролапс клапанов), регургитацией. Пролапс митрального клапана является наиболее распространенной формой нарушения структуры и функции клапанного аппарата сердца и характеризуется прогибанием створок в полость левого предсердия в момент систолы левого желудочка. Соответствующий этому состоянию клапанного аппарата сердца аускультативный феномен описан еще в 1887 г. Guffer, Borbillon; в 1961 — J. Reid, в 1963 — J.B. Barlou при ангиографии обнаружили провисание в полость левого предсердия створки митрального клапана. J.M. Krikley в 1966 г. предложил термин «пролапс митрального клапана», получивший в настоящее время широкое распространение, а термин «синдром дисплазии соединительной ткани сердца» предложен H. Boudoulas в 1990 г. [6, 7].

 

Описание соединительнотканной дисплазии сердца

Клапанный синдром: изолированные и комбинированные пролапсы клапанов сердца, миксоматозная дегенерация клапанов. Чаще этот синдром представлен ПМК (до 70 %), реже — пролапсами трикуспидального или аортального клапанов, расширением корня аорты и легочного ствола; аневризмами синусов Вальсальвы. В части случаев выявленные изменения сопровождаются явлениями регургитации, что отражается на показателях контрактильности миокарда и объемных параметрах сердца. Следует отметить, что эхокардиографические данные находятся в динамическом состоянии: более выраженные изменения отмечаются при последующих осмотрах, что отражает влияние возраста на состояние клапанного аппарата. Кроме того, на выраженность клапанных изменений влияет степень тяжести ДСТ и объем желудочков.

Торакодиафрагмальный синдром: астеническая форма грудной клетки, деформации грудной клетки (воронкообразная, килевидная), деформации позвоночника (сколиозы, кифосколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы и др.), изменения стояния и экскурсии диафрагмы. У пациентов с ДСТ наиболее часто встречается воронкообразная деформация грудной клетки, на втором месте по частоте — килевидная деформация, наиболее редко выявляется астеническая форма грудной клетки. Деформации грудины, ребер, позвоночника и связанное с ними высокое стояние диафрагмы приводят к уменьшению грудной полости, повышению внутригрудного давления, нарушают приток и отток крови, способствуют возникновению аритмий сердца. Наличие торакодиафрагмального синдрома может повлечь за собой повышение давления в системе малого круга кровообращения.

Сосудистый синдром: поражение артерий эластического типа: идиопатическое расширение стенки с формированием мешотчатой аневризмы; поражение артерий мышечного и смешанного типов: бифуркационно-гемодинамические аневризмы, долихоэктазии удлиненных и локальных расширений артерий, патологическая извитость вплоть до петлеобразования; поражение вен (патологическая извитость, варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей, геморроидальных и других вен); телеангиоэктазии; эндотелиальная дисфункция. Сосудистый синдром, как правило, манифестирует в подростковом и молодом возрасте, прогрессируя с увеличением возраста пациентов.

Метаболическая кардиомиопатия: кардиалгии, аритмии сердца, нарушения процессов реполяризации. Развитие метаболической кардиомиопатии определяется влиянием кардиальных факторов (клапанный синдром, варианты торакодиафрагмального сердца) и экстракардиальных условий (торакодиафрагмальный синдром, синдром вегетативной дисфункции, сосудистый синдром, дефицит микро- и макроэлементов). Кардиомиопатия при ДСТ не имеет специфических субъективных симптомов и клинических проявлений, вместе с тем потенциально определяет повышенный риск внезапной смерти в молодом возрасте с преобладающей ролью в танатогенезе аритмического синдрома.

Аритмический синдром: желудочковая экстрасистолия различных градаций; многофокусная, мономорфная, реже полиморфная, монофокусная предсердная экстрасистолия; пароксизмальные тахиаритмии; миграция водителя ритма; атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады; аномалии проведения импульса по дополнительным путям; синдром предвозбуждения желудочков; синдром удлинения интервала Q-T. Частота выявления аритмического синдрома около 64 %. Источником нарушения ритма сердца может быть очаг нарушенного метаболизма в миокарде. Причиной нарушений сердечного ритма при ДСТ может служить клапанный синдром. Возникновение аритмий при этом может быть обусловлено сильным натяжением митральных створок, содержащих мышечные волокна, способные к диастолической деполяризации с формированием биоэлектрической нестабильности миокарда. Кроме кардиальных причин происхождения аритмий при ДСТ существуют и экстракардиальные, обусловленные нарушением функционального состояния симпатического и блуждающего нервов, механического раздражения сердечной «сорочки» деформированной грудной клеткой. Одним из аритмогенных факторов может быть дефицит магния, выявляемый у пациентов с ДСТ. Предполагают, что гипомагниемия может способствовать развитию гипокалиемии. При этом увеличивается мембранный потенциал покоя, нарушаются процессы деполяризации и реполяризации, снижается возбудимость клетки. Замедляется проводимость электрического импульса, что способствует развитию аритмий. С другой стороны, внутриклеточный дефицит магния повышает активность синусового узла, снижает абсолютную и удлиняет относительную рефрактерность.

Синдром внезапной смерти: изменения сердечно-сосудистой системы при ДСТ, определяющие патогенез внезапной смерти, — клапанный, сосудистый, аритмический синдромы. По наблюдениям, во всех случаях причина смерти непосредственно или опосредованно связана с морфофункциональными изменениями сердца и сосудов: в одних случаях она обусловлена грубой сосудистой патологией, которую легко констатировать на вскрытии (разрывы аневризм аорты, артерий головного мозга и др.), в других случаях внезапная смерть вызвана факторами, трудно поддающимися верификации на секционном столе (аритмическая смерть) [3, 6].

 

Поражение органов дыхания

При ДСТ имеет место нарушение формирования эластического каркаса легких, что обусловливает клапанный механизм бронхиальной обструкции и образование эмфизематозных булл, последствием которых может быть спонтанный пневмоторакс.

Врожденный дефект хрящевого и соединительнотканного каркаса трахеи и бронхов приводит к повышенной их подвижности, возникновению бронхоэктазов, пневмосклероза [7–9].

Дискинезия ТБС способствует развитию бронхоспазма. Одним из ведущих клинических признаков современного течения значительной части бронхолегочных заболеваний является бронхиальная обструкция [8, 9]. Бронхиальную обструкцию (или бронхообструктивный синдром — БОС) рассматривают как одну из разновидностей нарушения бронхиальной проходимости. БОС имеет место при бронхопульмональной дисплазии (низкие показатели бронхиальной проходимости в периоде новорожденности), вирусном поражении — острый обструктивный бронхит; системных васкулитах (гранулематоз Вегенера, синдром Черджа — Строусса), врожденных пороках тазобедренного сустава (синдром Вильямса — Кэмпбэлла, бронхиолоэктатическая болезнь Лешке, синдром Мунье-Куна) [3, 8].

В последние 10–15 лет пневмонии, вызванные внутриклеточными возбудителями у детей с НДСТ, протекают с вовлечением не только альвеолярной, но и интерстициальной ткани легкого. Классические симптомы при таких пневмониях изменяются, симптоматика не выражена. Наличие бронхиальной обструкции приводит к ошибочно диагностируемым ОРВИ. В результате этиопатогенетическая терапия не назначается, формируются тяжелые осложнения (пневмофиброз, бронхоэктазы, воздушные буллы) [5, 8].

У пациентов с бронхиальной астмой и проявлениями ДСТ быстро возникает легочная гипертензия, пневмофиброз, что обусловливает тяжелое течение заболевания [3, 8, 9].

Рассматривается роль не только измененной костно-мышечной системы на фоне врожденной дисплазии соединительной ткани (деформация грудной клетки, слабость дыхательной мускулатуры), но и нарушение функции мукоцилиарного клиренса при ДСТ, дискинезии трахеобронхиального дерева, дисвегетатизм, иммунопатии [3, 8].

Аномалии строения бронхолегочной системы при ДСТ способствуют ухудшению элиминации патогенных агентов в условиях измененной иммунной реактивности и способствует длительной персистенции инфекционных агентов, формированию рецидивирующего течения пневмоний с преимущественным поражением интерстициальной ткани [8]. Растет уровень атипично протекающих пневмоний, вызываемых внутриклеточными возбудителями (хламидиями, микоплазмами) с преимущественным поражением интерстиция легких, при рецидивирующем течении которых прогрессирует пневмофиброз, легочная гипертензия. Возросшая частота интерстициальных болезней легких [8, 9], в основе которых — фиброзные изменения интерстиция легочной ткани, возможно, объяснима высокой популяционной частотой ДСТ, имеющей те же особенности морфологических изменений.

Хроническая стимуляция иммунной системы может стать причиной не только рецидивов пневмоний, но и возможной трансформации в аутоиммунный процесс [8, 9].

При ДСТ диагностируются также врожденные пороки бронхолегочной системы: трахеобронхомегалия, трахеобронхомаляции, кистозная гипоплазия легких [8, 9].

Доказана тесная связь ДСТ с развитием БОС, имеющего место при атипично протекающих пневмониях, врожденных пороках бронхолегочной системы, бронхиальной астме, системных васкулитах. На фоне ДСТ перечисленные заболевания вызывают тяжелые осложнения в виде пневмофиброза, легочной гипертензии, спонтанного пневмоторакса, что ухудшает прогноз заболевания, снижает качество жизни больного. В отличие от выраженных проявлений ДСТ, ассоциированной с патологией бронхолегочной системы, субклинические варианты поражения дыхательной системы на фоне ДСТ не диагностируются, что приводит часто к неверной трактовке патологического процесса, к серьезным врачебным ошибкам.

Таким образом, умение распознать практическим врачом проявления ДСТ поможет избежать диагностических ошибок, адекватной социальной адаптации пациентов с ДСТ (выбор профессии), предупредить возможные осложнения, раннюю инвалидизацию больных.

Разработан диагностический алгоритм НДСТ у детей, включающий:

1. Анализ клинико-анамнестических данных: сбор анамнеза; сопоставление с клиническими данными объективного осмотра (внешние фенотипические признаки ДСТ).

2. Лабораторная диагностика: биохимические (определение нарушений метаболизма коллагена: уровень гидроксипролина в биологических жидкостях (крови и моче), а также уровень магния в эритроцитах (значительно снижен при ДСТ)), генетические исследования.

3. Инструментальные диагностические методы: рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, допплер-ЭхоКГ, холтеровское мониторирование, реопульмонография, спирография, компьютерная томография (по показаниям); а также УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия (по показаниям) и др.

Лабораторное исследование позволяет выявить внутренние фенотипические признаки ДСТ. При выявлении ДСТ с вовлечением нескольких органов и систем в патологический процесс показана консультация и наблюдение узких специалистов [6, 7, 11].

 

Лечение НДСТ

Основные терапевтические направления:

— немедикаментозная терапия (индивидуальный адекватный режим, ЛФК, физио- и психотерапия);

— диетотерапия (обогащена белками, микроэлементами, витаминами);

— медикаментозная терапия (коррекция нарушенного метаболизма, стимуляция коллагенообразования); которая состоит из препаратов, стимулирующих коллагенообразование, корректоров нарушения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов, биоэнергетического состояния, стабилизаторов минерального обмена.

Стимуляция коллагенообразованияпроводится комплексом витаминов, микро- и макроэлементов (медь, цинк, магний, марганец, железо) — цинкитом, магнеротом, а также солкосерилом.

Корректоры нарушения синтеза и катаболизма гликозаминогликанов:хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат.

Корректоры биоэнергетического состояния:АТФ, рибоксин, милдронат, лецитин, лимонтар, элькар.

Стимуляция минерального обмена:кальций Д3 никомед, остеогенон, кастемакс.

Применение препаратов, корригирующих нарушенный метаболизм, улучшает качество жизни больных с ДСТ, особенно в сочетании с психологической поддержкой, курсами ЛФК, симптоматической терапией.

Социальная значимость патологии, ассоциированной с ДСТ:

— высокий удельный вес значимых аномалий костно-суставной, мышечной, гастроинтестинальной, офтальмологической и других систем (потеря нетрудоспособности, инвалидизация);

— высокая смертность от сердечных аритмий (ежечасно погибает 2000 чел.), ИБС, разрыва аневризм;

— снижения показателей здоровья лиц призывного возраста, что может сорвать призыв в вооруженные силы страны;

— рост случаев синдрома внезапной смерти;

— неконтролируемое увеличение частоты заболеваний детей и подростков;

— патология репродуктивной системы.

Учитывая вышеизложенное, необходимы:

— ранняя диагностики ДСТ;

— своевременная адекватная терапия с коррекцией нарушенного метаболизма;

— изучение морфологических, патологических и клинических связей при ДСТ;

— исследование феномена корреляции ДСТ с изменениями в диспластикозависимых органах.

Важно создание образовательных программ по диагностике и лечению ДСТ для врачей всех специальностей.

Однако отсутствие единого похода к пониманию сути ДСТ, единого взгляда на терминологию и диагностические критерии этого состояния оставляют открытыми значительную часть вопросов. Еще предстоит определить место ДСТ как самостоятельной нозологической формы. Но громадное количество работ, посвященных этой проблеме, открывающих новые аспекты в изучении современного течения болезней, уже обозначили высокую актуальность ДСТ в современной науке.


Bibliography

1. Алексеев А.А. Системная медицина / А.А. Алексеев, И.С. Ларионов, Н.А. Дудина. — М.: Эдиториал УРСС, 2000. — 557 с.

2. Громова О.А. Дисплазия соединительной ткани, клеточная биология и молекулярные механизмы воздействия магния / О.А. Громова, И.Ю. Торшин // Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16, № 1. — С. 1-10.

3. Дисплазия соединительной ткани / Под ред. Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой. — СПб.: Элби, 2009. — 714 с.

4. Евтушенко С.К. Дисплазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии / С.К. Евтушенко, Е.В. Лисовский, О.С. Евтушенко. — Донецк: Издатель Заславский А. Ю., 2009. — 361 с.

5. Єршова І.Б. Позалікарняні пневмонії у дітей. Особливості діагностики і лікування / І.Б. Єршова, З.В. Нестеренко, Л.М. Осичнюк, Н.М. Головченко. — Луганськ, 2010. — С. 13-15.

6. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце / Э.В. Земцовский. — СПб.: Ольга, 2007. — 80 с.

7. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани Российские национальные рекомендации / Под ред. Э.В. Земцовского — М., 2009. — 66 с.

8. Нестеренко З.В. Феномен дисплазии соединительной ткани / З.В. Нестеренко // Український медичний альманах. — 2008. — № 4. — С. 105-109.

9. Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы / Под ред. С.Ф. Гнусаева, Т.И. Кадуриной, А.Н. Семячкиной. — Москва — Тверь — Санкт Петербург, 2010. — 482 с.

10. Семенович А.В. Дрейф «нормы реакции» в современной детской популяции и миф о «детях-индиго» / А.В. Семенович // Всесвіт соціальної психіатрії, медичної психології та психосоматичної медицини. — 2009. — Т. 1, № 2. —
С. 88-101.

11. Чемоданов В.В. Особенности течения заболеваний у детей с дисплазией соединительной ткани / В.В. Чемоданов, Е.Е. Краснова. — Иваново, 2010. — 140 с.

12. Яковлев В. М. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана / В.М. Яковлев, Р.С. Карпов, Е.В. Швецова. — Томск: Сибирский издательский дом, 2003. — 144 с.

Similar articles

Authors: Нестеренко З.В., Луганский государственный медицинский университет
"Child`s Health" 4 (25) 2010
Date: 2010.09.16
Categories: Pediatrics/Neonatology
Authors: Чурилина А.В., Москалюк О.Н., Чалая Л.Ф., Якубенко Е.Д., Эрлихман К.М., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 5 (26) 2010
Date: 2010.11.18
Categories: Pediatrics/Neonatology
Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Пульмонологические аспекты
Authors: Конюшевская А.А., Франчук М.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Городская детская клиническая больница № 5, г. Донецк
"Child`s Health" 7 (42) 2012
Date: 2013.03.04
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Нестеренко З.В., Луганский государственный медицинский университет
"Child`s Health" 5 (26) 2010
Date: 2010.11.18
Categories: Pediatrics/Neonatology

Back to issue