Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Ukrainian journal of surgery 1 (20) 2013

Back to issue

Морфологічна діагностика хвороби Крона

Authors: Русин В.І.1, Чобей С.М.1, Шкріба І.І.1, Токач Н.Г.2, Кобаль М.М.2, 1 Ужгородський національний університет, 2 Закарпатська обласна клінічна лікарня ім. Андрія Новака

Categories: Gastroenterology, Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Резюме. Характерними ознаками хвороби Крона є запалення з чітко відмежованими ділянками кишечника, що супроводжується утворенням виразок та рубцевими змінами в кишці, а також ураженням інших органів та систем.
Мета дослідження — для покращення результатів лікування вивчити морфологічні зміни, характерні для стенозуючої, запальної та пенетруючої форми термінального ілеїту.
Матеріали та методи. Нами вивчені біоптати та проведено гістологічне дослідження видалених ділянок кишки 37 хворих Із діагнозом «термінальний ілеїт». Запальна форма хвороби Крона спостерігалась у 23 (62,2 %) випадках, стенозуюча — у 8 (21,6 %), пенетруюча — у 4 (16,2 %).
Результати та обговорення. Трансмуральний характер запалення при хворобі Крона добре видно в резекційних препаратах. При глибокій біопсії з захватом м’язового шару слизової оболонки товстої кишки в матеріалі спостерігається уражений підслизовий шар — склероз та запальна клітинна інфільтрація. У більшості спостережень при хворобі Крона можна бачити нормальну архітектоніку крипт із збереженням перикриптальних міофібробластів великої кількості видимих клітин, що відрізняє процес від неспецифічного виразкового коліту. Таким чином, нерівномірність вираженості запалення в слизовій оболонці товстої кишки свідчить на користь діагнозу хвороби Крона. Однією з характерних особливостей термінального ілеїту є наявність васкулітів. Це пов’язано з тим, що у крові хворих наявні імуноглобуліни A, G до ендотеліальних клітин та циркулюючі імунні комплекси.
Висновки. Наявність гранульом або виражена дифузна інфільтрація макрофагами слизової оболонки, пов’язані з особливостями патогенезу хвороби Крона, є однією з гістологічних ознак цього захворювання.

Резюме. Характерными признаками болезни Крона являются воспаление с четко ограниченными участками кишечника, которое сопровождается изъязвлениями и образованием рубцовых изменений в кишке, а также поражением других органов и систем.
Цель исследования — для улучшения результатов лечения изучить морфологические изменения, характерные для стенозирующей, воспалительной и пенетрирующей формы терминального илеита.
Материалы и методы. Нами изучены биоптаты и проведено гистологическое исследование удаленных участков кишки 37 больных с диагнозом «терминальный илеит». Воспалительная форма болезни Крона наблюдалась в 23 (62,2 %) случаях, стенозирующая — в 8 (21,6 %), пенетрирующая — в 4 (16,2 %).
Результаты и обсуждение. Трансмуральный характер воспаления болезни Крона хорошо виден в резекционных препаратах. При глубокой биопсии с захватом мышечного слоя слизистой оболочки толстой кишки в материале наблюдалось поражение подслизистого слоя — склероз и воспалительная клеточная инфильтрация. В большинстве наблюдений при болезни Крона можно увидеть нормальную архитектонику крипт c сохранением перикриптальных миофибробластов большого количества видимых клеток, что отличает процесс от неспецифического язвенного колита. Таким образом, неравномерность выраженности воспаления в слизистой оболочке толстой кишки свидетельствует в пользу диагноза болезни Крона.
Выводы. Наличие гранулем или выраженной диффузной инфильтрации макрофагами слизистой оболочки, связанных с особенностями патогенеза болезни Крона, является одним из гистологических признаков этого заболевания.

Summary. The characteristic feature of Crohn’s disease is an inflammation of a limited intestine area, which is associated with the formation of ulcers and scarring in the intestine and alterations of other organs and systems.
The aim of the study — to examine morphological changes of stenosing, inflammatory and penetrating forms of terminal ileitis for treatment results improvement.
Materials and methods. We conducted histological examination of removed intestine parts in 37 patients with a diagnosis of terminal ileitis. Inflammatory Crohn’s disease was diagnosed in 23 (62.2 %) cases, stenosing one — in 8 (21.6 %), penetrating one — in 4 (16.2 %).
Results and discussion. Transmural nature of the inflammation of Crohn’s disease is well seen in resection specimens. In case of deep biopsy with taking the muscle layer of the colonic mucosa we observed the submucosa alteration — sclerosis and inflammatory cell infiltration. In the majority of Crohn’s disease cases we can see the normal crypts architecture with the preservation precryptal myofibroblasts of visible cells, that distinguishes the process from ulcerative colitis. Thus, the non-uniformity of the inflammation severity in the colon mucosa indicates to the diagnosis of Crohn’s disease.
Conclusions. The presence of granulomas or severe diffuse infiltration of the mucosa by macrophages associated with the pathogenesis particularities of Crohn’s disease is one of the histological signs of the disease.


Keywords

хвороба Крона, морфологічна діагностика.

болезнь Крона, морфологическая диагностика.

Crohn’s disease, morphological diagnosis.

Характерними ознаками хвороби Крона є запалення з чітко відмежованими ділянками кишечника, що супроводжується утворенням виразок та рубцевими змінами в кишці, а також ураженням інших органів та систем. За локалізацією процесу згідно з Монреальською конференцією (Монреаль, 2006 р.), частіше за все уражається здухвинна, ободова кишка, ілеоколіт, верхні відділи ШКТ (ізольовано або в поєднанні з ураженням тонкої або товстої кишки).

За характером перебігу — нестриктуруюча, непенетруюча, стриктуруюча, пенетруюча, зі змінами періанальної ділянки (ізольовано або в поєднанні із стриктурами, пенетрацією кишки).

При хворобі Крона морфологічна картина має характер неспецифічного запалення, що поширюється на всі шари кишки переважно в підслизовому шарі. Патогномонічними морфологічними ознаками є гранульоми саркоїдного типу, що складаються з макрофагів, лімфоцитів, епітеліальних клітин, гігантських клітин Пирогова — Лангханса. Епітеліоклітинні гранульоми розташовуються в підслизовому шарі, і в біоптатах їх виявити вдається рідко [2, 4].

У мультицентровому Європейському дослідженні 2007 року нестенозуюча (нестриктуруюча) запальна форма хвороби Крона зустрічалася в 69,9 % випадків, стенозуюча — у 19,5 %, пенетруюча — у 10,6 % [3, 6].

Виходячи з критеріїв вірогідності діагнозу хвороби Крона (Lennard — Jones, 1997) при гістологічному дослідженні повинна виявитися трансмуральна лімфоїдна інфільтрація, лімфоїдні скупчення, афтозні виразки, а в біоптаті — гранульоми [1].

Мета дослідження — для покращення результатів лікування вивчити морфологічні зміни, характерні для стенозуючої, запальної та пенетруючої форми термінального ілеїту.

Матеріал та методи

Нами вивчені біоптати та проведено гістологічне дослідження видалених ділянок кишки 37 хворих із діагнозом термінального ілеїту. Запальна форма хвороби Крона спостерігалась у 23 (62,2 %) випадках, стенозуюча — у 8 (21,6 %), пенетруюча — у 4 (16,2 %).

Найбільш характерними мікроскопічними змінами з боку слизової оболонки товстої кишки є глибокі вузькі виразки з рівними краями — щілиноподібні з формою, орієнтовані вздовж або поперек осі кишки (рис. 1).

Збережені між виразками виступаючі ділянки набряклої слизової оболонки товстої кишки роблять її подібною до бруківки.

Частіше утворення виразок спостерігається в мезентеріальному краї тонкої кишки. Вони можуть бути глибокими, досягаючи м’язової оболонки, і проникати через неї, утворюючи абсцеси або фістули між задіяним сегментом та прилеглими органами або незадіяними у запальному процесі петлями кишки або проникати в черевну стінку та шкіру.

Наявність серозиту сприяє утворенню великих спайок, що призводять до формування конгломерату з петель кишок.

На окремих ділянках стінки кишки можна виявити звуження з різким потовщенням стінки (рис. 2). При цьому діаметр просвіту може бути менше 0,5 см із протяжністю 5–15 см, нагадуючи ручку від чемодана. Трансмуральний характер ураження кишки при хворобі Крона визначає ураження серозної оболонки й мезентеріального жиру. Жир частково оточує тонку кишку на передній та задній поверхні зміненого сегмента. Цей феномен відомий у літературі як «жирова обгортка» (fat wrapping) і є специфічним для хвороби Крона, уражаючи більше ніж 50 % окілу тонкої кишки [8].

Результати та обговорення

Трансмуральний характер запалення при хворобі Крона добре видно в резекційних препаратах. При глибокій біопсії із захватом м’язового шару слизової оболонки товстої кишки в матеріалі спостерігається уражений підслизовий шар — склероз та запальна клітинна інфільтрація (рис. 3). У більшості спостережень при хворобі Крона можна бачити нормальну архітектоніку крипт (рис. 4) із збереженням перикриптальних міофібробластів (рис. 5) великої кількості видимих клітин, що відрізняє процес від неспецифічного виразкового коліту (НВК). У той же час у краях виразок при термінальному ілеїті може порушуватися архітектоніка крипт із зменшенням кількості бакалоподібних клітин, що надає схожості зі змінами при НВК, але при цьому муцин бакалоподібних клітин дає інтенсивну PAS­реакцію, що дозволяє проводити диференціальну діагностику з НВК [7].

Характерні для хвороби Крона щілиноподібні язви добре видно в операційному матеріалі, вони вузькі, довгі, з рівними краями й наявністю грануляційної тканини з великим числом макрофагів (рис. 6).

У біопсійному матеріалі пацієнтів із хворобою Крона яких ми спостерігали опосередковані ознаки виразок та ерозій зустрічались у 60 % випадків. У краях виразок визначалася грануляційна тканина (рис. 7), що розташувалася серед крипт із проліферуючим епітелієм (рис. 8), але прослідкувати хід виразки було неможливо. В окремих випадках було видно тільки фрагменти тканин із фібриноїдним некрозом та скупченням лейкоцитів, що передбачає наявність утворення виразок (рис. 9).

Важливою особливістю гістологічної картини при хворобі Крона є наявність гранульом, які частіше визначаються в операційному матеріалі (до 82 %), ніж у біопсійному (до 56 %) [8].

При хворобі Крона гранульоми частіше схожі на туберкульозні і складаються з епітеліоїдних клітин, лімфоцитів та багатоядерних гігантських клітин типу Пирогова — Лангханса, не маючи на відміну від туберкульозних вогнищ казеозного некрозу (рис. 10).

До складу гранульом також входять різні типи макрофагів (клітини типу інородних тіл, ксантомні), а також інші клітини — лімфоцити, плазматичні, еозинофіли, нейтрофіли.

Перевага макрофагів у запальному інфільтраті пов’язана, очевидно, з їх важливою роллю в патогенезі хвороби Крона. Основну роль у патогенезі цього захворювання відіграє ФНП­альфа, що стимулює Th1­хелпери і макрофаги [5, 6]. Також виявлений зв’язок розвитку хвороби Крона з геном NOD2, що експресується макрофагами і бере участь у регуляції імунної відповіді та проникності кишкового бар’єру для бактеріальних полісахаридів [4, 7].

Морфологічні зміни в слизовій оболонці при хворобі Крона відрізняються фокальністю, нерівномірністю ураження. Клітинна інфільтрація в одному й тому випадку в різних біопсійних матеріалах може різко відрізнятися — від слабкої лімфогістоцитарної до вираженої з поодинокими Т­лімфоцитами (рис. 11).

В одній ділянці переважають плазмоцити (рис. 12), у другій — з’являється велика кількість нейтрофілів та еозинофілів, у тому числі міжепітеліальних із глікогеном у цитоплазмі (рис. 13), що веде до загибелі епітелію й формування мікроерозій (рис. 14).

Таким чином, нерівномірність вираженості запалення в слизовій оболонці товстої кишки свідчить на користь діагнозу хвороби Крона. Однією з характерних особливостей термінального ілеїту є наявність васкулітів. Це пов’язано з тим, що у крові хворих наявні IgA, IgG до ендотеліальних клітин та циркулюючі імунні комплекси. Можуть спостерігатися альтеративні васкуліти з фібриноїдним некрозом усієї стінки судин (рис. 15) і альтеративно­ексудативні з фібриноїдним некрозом стінки і густим клітинним інфільтратом навколо судин (рис. 16). Ексудативний васкуліт відрізняється різним набряком тканин навколо судин із запальною інфільтрацією підслизової основи, у стінці судин визначається скупчення лейкоцитів (рис. 17). PAS­реакція виявляє в таких випадках лейкоцити в просвіті і в стінці судин, багаті глікогеном (рис. 18).

У біопсійному матеріалі при хворобі Крона серед густого лімфоплазмоцитарного інфільтрату виявляються альтеративно­ексудативні і альтеративно­проліферативні васкуліти (рис. 19) із фібриноїдним некрозом і інфільтрацією стінки судин поліморфноядерними лейкоцитами або проліферацією ендотелію.

В операційному матеріалі виявилися проліферативні васкуліти з різким звуженням просвіту судин, подеколи до повної його облітерації (рис. 20). У той же час звуження просвіту судин за рахунок склерозу стінки є наслідком васкуліту.

Рідко в ендоскопічному біоптаті при термінальному ілеїті зустрічаються крипт­абсцеси, вони частіше виявляються в операційному матеріалі. При цьому спостерігається загибель епітелію крипти з формуванням виразки (рис. 21).

Диференціальна діагностика за матеріалами пункційних біопсій НВК і хвороби Крона більш успішна при біопсії з 5–6 точок і при взятті матеріалу з глибини. Допомогу в диференціальній діагностиці можуть надати імуногістохімічні дослідження, особливо використання маркерів (СD­687) і альфа­м’язового актину, а також гістохімічне визначення муцину (PAS­реакція).

Висновки

Наявність гранульом або виражена дифузна інфільтрація макрофагами слизової оболонки, що пов’язана з особливостями патогенезу хвороби Крона, є однією з гістологічних ознак цього захворювання.


Bibliography

1. Атлас практической колоректальной хирургии / Ривкин В.Л., Луцевич О.Э., Файн С.Н., Лукин В.В. — М.: Медпрактика­М, 2006. — 144 с.

2. Василенко И.В. Морфологическая диагностика болезни Крона / И.В. Василенко // Новости медицины и фармации. — 2011. — № 358. — С. 35­37.

3. Григорьева Г.А. Болезнь Крона / Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина. — М.: Медицина, 2007. — 184 с.

4. Захараш М.П. Состояние колопроктологической помощи в Украине, ее проблемы и перспективы / М.П. Захараш // Мат­ли II з’їзду колопроктологів України за міжнародною участю. — К.: Медицина, 2006. — С. 21­34.

5. Линевский Ю.В., Линевская К.Ю., Воронин К.А. Болезнь Крона: практические аспекты проблемы // Новости медицины и фармации. — 2009. — № 304. — С. 43­50.

6. Полунин Г.Е. Оценка результатов лечения рака толстой кишки, ассоциированного с язвенным колитом и болезнью Крона / Г.Е. Полунин, Ф.И. Гюльмамедов, И.В. Коктышев // Новоутворення. — 2009. — № 3–4. — С. 183­185.

7. Сергиенко Е.Н., Дейнеко Н.Ф. Особенности структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки при обострении хронического колита // Рос. гастроэнтерол. журн. — 2000. — № 4. — С. 146­147.

8. Халиф И.Л. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика, лечение / И.Л. Халиф, И.Д. Лоранская. — М.: Миклош, 2004. — 88 с.

Similar articles

Діагностика та лікування запальних хвороб товстої кишки у практиці лікаря загальної практики
Authors: Радченко О.М. - д.м.н., професор, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (527) 2015 (тематический номер)
Date: 2015.05.22
Categories: Gastroenterology
Diagnosis and treatment inflammatory diseases of the colon in the practice of General practitioner
Authors: Radchenko A. M. - M. D., Professor, Lviv National medical University named after Danylo Galitsky.
"News of medicine and pharmacy" 15 (558) 2015
Date: 2016.01.31
Sections: Specialist manual
Authors: Т.Й. Бойко, к.м.н., зав. відділенням захворювань кишечника ДУ «Інститут гастроентерології АМН України», м. Дніпропетровськ
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (337) 2010 (тематический номер)
Date: 2010.10.28

Back to issue