Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1 (20) 2013

Back to issue

К вопросу о баллонной дилатации сфинктера Одди

Authors: Дронов А.И., Насташенко И.Л., Земсков С.В., Довбенко О.В., Швец Ю.П., Насташенко А.И., Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев

Categories: Gastroenterology, Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Анализируется опыт применения нового, разработанного в клинике эндоскопического способа баллонной дилатации сфинктера Одди, определяются анатомические предпосылки и клинические показания к его применению. Способ предусматривает выполнение супрапапиллярной холедоходуоденостомии с последующей баллонной дилатацией собственного сфинктера холедоха. Способ успешно применен у 23 пациентов: у 4 (17,4 %) — с конкрементами в желчных протоках размерами 2–4 мм при сохраненном желчном пузыре, не содержащем конкременты; у 3 (13,0 %) — с холедохолитиазом и подтвержденным холецистолитиазом; у 11 (47,8 %) — с единичными мелкими (3–6 мм в диаметре) резидуальными конкрементами в желчных протоках; у 5 (21,8 %) — со стенозирующим папиллитом, ставшим причиной длительного желчеистечения по наружному дренажу холедоха и формирования наружных желчных свищей. Предложенный способ органосохраняющего вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки признан оптимальным как в плане профилактики развития послеоперационных осложнений, так и для достижения непосредственного и отдаленного терапевтического эффекта.

Аналізується досвід застосування нового, розробленого в клініці ендоскопічного способу балонної дилатації сфінктера Одді, визначаються анатомічні передумови та клінічні показання до його застосування. Спосіб передбачає виконання супрапапілярної холедоходуоденостомії з наступною балонною дилатацією власного сфінктера холедоха. Спосіб з успіхом застосований у 23 пацієнтів: у 4 (17,4 %) – з конкрементами в жовчних протоках розмірами 2–4 мм при збереженому жовчному міхурі, що не містив конкременти; у 3 (13,0 %) – з холедохолітіазом та підтвердженим холецистолітіазом; у 11 (47,8 %) – з поодинокими дрібними (3–6 мм в діаметрі) резидуальними конкрементами в жовчних протоках; у 5 (21,8 %) – зі стенозуючим папілітом, що був причиною тривалого витоку жовчі по зовнішньому дренажу жовчних проток у післяопераційному періоді та формування зовнішніх жовчних нориць. Запропонований спосіб органозберігаючого втручання на великому сосочку дванадцятипалої кишки визнаний оптимальним як для профілактики розвитку післяопераційних ускладнень, так і для досягнення безпосереднього та віддаленого терапевтичного ефекту.

.One of the main late complications after transpapillary procedures is reflux cholangitis that occures in 4.1–7.6 % of cases and is associates with changes in Oddi’s sphincter (OS) function after endoscopic papillosphincterotomy. Therefore an opportunity of balloon dilatation (BD) that provides endoscopic approach to bile ducts and intervention on major duodenal papilla (MDP) preserving its sphincter is of great interest. Among BD indications are stenosing papillitis, small concrements in bile ducts in young and coagulopathic patients.
Material and methods: In order to improve the results of treatment of patients with biliary obstruction the method of BD was introduced which allows performance of the whole specter of transpapillary procedures and prevents their major complications.
The method of BD is performed as follows: the superior part of ampulla of MDP is dissected to 2–3 mm adequate to introduce the catheter into the choledochus. After X-ray control of catheter location it is replaced with balloon dilator in the manner that the dilated part of the instrument should be placed at the level of sphincter of choledochus. Bile duct manometry is performed. The way the BD procedure is performed depends on the diameter of bile ducts, intraductal pressure and the concrement size. The balloon size (small 0.4, medium 0.6, large 0.8) is chosen on the basis of adequacy of biliodigestive shunt that is being formed. The ratio of the shunt’s diameter to the diameter of the choledochus should not be less then 0.47 (according to the Patent № 62499 (13) U (51) МПК (2011.01) А61В 17/00) «The method of biliodigestive shunting choice». The duration of the procedure depends on the results of manometry and the type of pathology. In case of choledocholithiasis the exposition of 3 minutes is enough. In a case of stenosing papillitis the exposition should be at least 2–3 times longer.
Results and discussion. Twenty three patients were treated using the method of BD. Among them 4 (17.4 %) patients (age 19–26 years old) had concrements 2–4 mm in diameter in choledochus (the gall bladder was preserved and free of concrements); 3 (13.0 %) patients (age 21–27 years old) had choledocholithiasis and cholecystolithiasis; 11 (47.8 %) patients (age 26–44) with single 3–6 mm in diameter residual concrements in bile ducts; 5 (21.8 %) patients (age 34–47) with stenosing papillitis (which caused external biliary fistula formation).
During the follow up time (14–28 months) no cases of obstructive jaundice appeared. Reduction of choledochus diameter from 10–12 mm to 5–6 was proved and absence of gall bladder pathology was proved sonography.
Conclusion. The therapeutic effect of BD procedure is limited only to dilation of sphincter of choledochus. The impact on ampullary structures of MDP is associated with risk of bleeding and acute pancreatitis.
Indication of BD are single small concrements in bile ducts in cholecystostomyzed or young patients without cholecystolithiasis, bile passage disorder in postoperative period in patients with external bile drainages or fistulas.
The most clinically beneficial application of BD was in patients with single small residual concrements in choledochus.


Keywords

холедохолитаз, стенозирующий папиллит, механическая желтуха, баллонная дилатация сфинктера Одди.

холедохолітіаз, стенозуючий папіліт, механічна жовтяниця, балонна дилатація сфінктера Одді.

choledocholithiasis, constrictive papillitis, jaundice, balloon dilatation of the Oddi’s sphincter.

Неоспоримость преимуществ миниинвазивных вмешательств во всех сферах хирургической деятельности обеспечивает приоритетное отношение к ним и при лечении билиарной патологии. Проведение практически всех разработанных эндоскопических эндобилиарных вмешательств предусматривает наличие возможности свободного эндоскопического доступа к желчным протокам (ЖП), который обеспечивается предварительным выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) [1, 2]. При этом количество хирургических осложнений самого доступа зачастую превышает количество осложнений последующих вмешательств как в ближайшем послеоперационном, так и в отдаленном периоде.

Наиболее частыми непосредственными осложнениями ЭПСТ являются кровотечение из папиллотомной раны (0,3–2,0 %), послеоперационный панкреатит (1,6–15,7 %), перфорация двенадцатиперстной кишки (до 0,3 %) [4, 6]. Одной из основных причин неудовлетворительных отдаленных результатов транспапиллярных вмешательств является рефлюкс­холангит, развивающийся в 4,1–7,6 % случаев вследствие нарушения запирательной функции сфинктера Одди (СО) после ЭПСТ [3, 7]. В связи с этим актуальной представляется возможность проведения вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДПК), сохраняющего его сфинктерный аппарат и обеспечивающего эндоскопический доступ к ЖП — баллонную дилатацию СО. В качестве показаний к ее выполнению рассматриваются стенозирующий папиллит, наличие мелких конкрементов в ЖП у пациентов молодого возраста, коагулопатия. Первая волна восторженных отзывов об этой «бескровной операции» была непродолжительной ввиду того, что демонстрируемые на международных конгрессах по эндоскопической хирургии вмешательства как показательные случаи баллонной дилатации СО сопровождались разрывами ампулярной части БСДПК в неуправляемом направлении от устья сосочка (на 4 часа условного циферблата) с довольно значительными кровотечениями. По мере накопления опыта выполнения этих вмешательств многими специалистами стала отмечаться большая частота возникновения послеоперационных панкреатитов после баллонной дилатации СО по сравнению с ЭПСТ (11,7–15,4 против 0,8–4,1 %, р < 0,05) [8, 9].

Следующим этапом в развитии этого направления стало комбинирование ЭПСТ и баллонной дилатации СО, при этом нивелировался сам принцип сохранения сфинктерного аппарата БСДПК [8] и к осложнениям баллонной дилатации добавились еще и осложнения, специфичные для ЭПСТ. Кровотечение после ЭПСТ у пациентов с коагулопатией сопровождается высокой смертностью — 22,2–24,3 %, а рефлюкс­холангит, обусловленный потерей функции СО, в 4,6–8,2 % случаев приводит к формированию рецидивного холедохолитиаза [3, 5, 8].

Нами разработан способ баллонной дилатации СО, позволяющий предупредить вышеописанные осложнения вмешательств на БСДПК и проводить эндобилиарные транспапиллярные вмешательства в полном объеме.

Цель

Улучшение результатов лечения больных с билиарной обструкцией путем разработки новых способов эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы

Разработанный способ баллонной дилатации СО выполняется следующим образом: в верхней части ампулярного отдела БСДПК (продольной складки) проводится его рассечение на протяжении 2–3 мм, что достаточно для введения через разрез в ампулу соска и устье холедоха катетера. После рентгенологического контроля правильности его установки катетер по методике Сельдингера посредством проводника замещается на баллонный дилататор так, чтобы его раздуваемая часть находилась на уровне сфинктера общего желчного протока (ОЖП). Выполняется манометрия ЖП. В зависимости от диаметра ЖП, уровня внутрипротокового давления и размеров конкрементов определяются условия проведения сеанса дилатации СО. Выбор размера баллона (малый — 0,4 мм, средний — 0,6 мм, большой — 0,8 мм) определяется необходимостью достижения адекватности формируемого билиодигестивного соустья — коэффициент соотношения его диаметра к диаметру холедоха не должен быть меньше 0,47 (согласно разработанному «Способу вибору біліодигестивного шунтування», патент № 62499 (13) U (51) МПК (2011.01) А61В 17/00), а длительность сеанса дилатации — результатами манометрии и характером патологии. При холедохолитиазе (ХЛ) достаточной является экспозиция в 3 минуты, тогда как при стенозирующем папиллите она должна быть увеличена в 2–3 раза.

Применение предложенного способа позволяет при баллонной дилатации СО оградить от травмирующего воздействия раздувающегося баллона наиболее узкое и наименее поддающееся растяжению место сосочка — его устье и наиболее опасное в плане перспективы развития послеоперационного панкреатита — устье главного панкреатического протока.

Способ успешно применен нами у 23 пациентов: у 4 (17,4 %) в возрасте 19–26 лет с конкрементами в ЖП размерами 2–4 мм при сохраненном желчном пузыре, не содержащем конкременты; у 3 (13,0 %) 21–27 лет с ХЛ и подтвержденным холецистолитиазом; у 11 (47,8 %) в возрасте 26–44 лет с единичными мелкими (3–6 мм в диаметре) резидуальными конкрементами в ЖП; у 5 (21,8 %) 34–47 лет со стенозирующим папиллитом, ставшим причиной длительного желчеистечения по наружному дренажу холедоха (НДХ) после холецистэктомии с НДХ и формирования наружных желчных свищей.

Результаты и обсуждение

Пролеченные по предлагаемому способу пациенты с ХЛ и интактными желчными пузырями на фоне соблюдения рекомендованной диеты, курсового приема холелитических препаратов (хенофальк, урсофальк), чаев из желчегонных трав чувствовали себя хорошо, рецидивов болей в правом подреберье, желтушности кожных покровов не отмечали на протяжении 10–28 месяцев. При ультрасонографии у них констатировано уменьшение диаметра холедоха с 10–12 мм до 5–6 мм, со стороны желчных пузырей патологических изменений не было выявлено.

Основанием для применения разработанного способа баллонной дилатации СО у пациентов с ХЛ и наличием конкрементов в желчном пузыре явилось отсутствие у них клинических проявлений холецистита и отказ от холецистэктомии (ХЭК). У 2 (66,7 %) из них через 4 и 7 месяцев конкременты повторно мигрировали в ЖП, им выполнена ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией и ХЭК.

Среди приведенных групп пациентов наиболее эффективно в плане получения непосредственных результатов применение предложенного метода у больных с мелкими резидуальными конкрементами ЖП — во всех случаях были достигнуты хорошие результаты лечения как в ближайшем послеоперационном периоде, так и на протяжении последующего периода наблюдения (14–26 месяцев).

Общепринято описание строения сфинктера Одди, сделанное Boyden. Он описал четыре группы мышечных волокон, формирующих запирательный аппарат фатерового сосочка:

— верхний сфинктер ОЖП;

— нижний сфинктер ОЖП;

— сфинктер панкреатического протока;

— сфинктер большого дуоденального сосочка.

Волокна верхнего сфинктера выявляются не всегда, а волокна нижнего не циркулярные, поэтому распространено объединение этих сфинктеров под обобщающим названием «сфинктер ОЖП». При наличии в нем большого количества мышечных волокон и расположении их на значительном протяжении сфинктер может стать причиной нарушения естественного оттока желчи в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательства на ЖП с их наружным дренированием. Так как время, необходимое для прекращения наружного желчеистечения (закрытия наружного желчного свища) после восстановления естественного пассажа желчи, больше времени, необходимого для одномоментной эндоскопической литоэкстракции, то, соответственно, большей была и продолжительность сеанса дилатации СО у этой категории больных — 5–10 минут (она определялась суточным дебитом желчи по НДХ и рентгенологически определенной протяженностью сфинктера ОЖП). Критерием эффективности вмешательства во всех случаях была возможность последующего пережатия НДХ в течение 2 суток перед его удалением.

Таким образом, предложенный способ баллонной дилатации СО не является способом дилатации всего сфинктерного аппарата БСДПК, что сопряжено с риском возникновения указанных осложнений, а предусматривает избирательное растяжение сфинктера ОЖП, оставляя интактными остальные мышечные структуры сосочка. Это позволяет при минимальной травматизации тканей БСДПК выполнить радикальную санацию ЖП.

Выводы

1. Терапевтическое значение при баллонной дилатации СО имеет только дилатация сфинктера ОЖП, воздействие на ампулярные структуры БСДПК сопряжено с риском развития кровотечения и послеоперационного панкреатита.

2. Показаниями к баллонной дилатации сфинктера ОЖП являются: наличие единичных мелких конкрементов в ЖП у лиц молодого возраста при отсутствии конкрементов в желчном пузыре или перенесших холецистэктомию; нарушение естественного оттока желчи в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательства на ЖП с их наружным дренированием или формированием наружных желчных свищей.

3. Исходя из представленных задач органосохраняющих вмешательств на БСДПК, предложенный способ баллонной дилатации СО является оптимальным.


Bibliography

1. Балалыкин А.С. Большой сосок двенадцатиперстной кишки как объект хирургического и эндоскопического вмешательства / А.С. Балалыкин, В.Д. Балалыкин, И.В. Агафонов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2004. — № 1. — С. 193.

2. Насташенко И.Л. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия / И.Л. Насташенко, О.В. Довбенко // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — № 6. — С. 48­52.

3. Ранние и поздние осложнения после эндоскопических транспапиллярных вмешательств / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко, С.Н. Леоненко // Укр. журн. малоинвазив. и эндоск. хирургии. — 2009. — Vol. 13, № 3. — C. 38­39.

4. Incidence rates of post­ERCP complications: a systematic survey of prospective studies / A. Andriulli, S. Loperfido, G. Napolitano [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2007. — № 102. — Р. 1781­1788.

5. Complications of endoscopic sphincterotomy: results from a single tertiary referral center / M. Barthet, N. Lesavre, A. Desjeux [et al.] // Endoscopy. — 2009. — № 34. — Р. 991­997.

6. Hemobilia in hereditary hemorrhagic telangiectasia: an unusual complication of endoscopic retrograde cholangiopancreatography / T. Costa Macedo, R. Maldonado, A. Valente [et al.] // Endoscopy. — 2003. — № 35. — Р. 531­533.

7. Risk factors for complications after ERCP: a multivariate analysis of 11,497 procedures over 12 years / P.B. Cotton, D.A. Garrow, J. Gallagher [et al.] // Gastrointest. Endosc. — 2009. — № 70. — Р. 80­88.

8. Endoscopic balloon dilation compared with sphincterotomy for extraction of bile duct stones / J.A. Disario, M.L. Freeman, D.J. Bjorkman [et al.] // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127, № 5. — P. 1291­1299.

9. Kingsley D.D. Rare complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: two case reports / D.D. Kingsley, C.R. Schermer, M.M. Jamal // JSLS. — 2011. — № 5. — Р. 171­173.

Similar articles

Мини-инвазивные технологии у пациентов с острым блоком терминального отдела холедоха
Authors: Кондратенко П.Г., Стукало А.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Gallstone disease complicated by cholestasis
Authors: Велигоцкий Н.Н., Арутюнов С.Э., Лазуткина Е.А.
Харьковская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина

Ukrainian journal of surgery 1 (36) 2018
Date: 2018.07.02
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Мини-инвазивная хирургия доброкачественной обструкции дистального отдела общего желчного протока
Authors: Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Дейниченко А.Г. - Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, г. Киев, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Современные аспекты диагностики и хирургического лечения холедохолитиаза (научный обзор)
Authors: Колкин Я.Г., Хацко В.В., Межаков С.В., Борота Т.А., Чернявский А.Р. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 2 (25) 2014
Date: 2014.07.14
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue