Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Ukrainian journal of surgery 1 (20) 2013

Back to issue

Хирургическое лечение хронического панкреатита с протоковой гипертензией без протоковой дилатации

Authors: Клименко А.В., Клименко В.Н., Стешенко А.А., Туманский В.А., Коваленко И.С., Запорожский государственный медицинский университет

Categories: Gastroenterology, Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

По поводу хронического панкреатита оперированы 110 больных, у 38 (34,5 %) из них наблюдалась выраженная протоковая гипертензия без существенной протоковой дилатации. Представлен анализ клинических, интраоперационных и морфологических данных у этой категории пациентов. Показано, что феномен протоковой гипертензии без протоковой дилатации при хроническом панкреатите обусловлен развитием жесткого тотального перидуктально-стромального фиброза, ограничивающего расширение протоков — от первичных ацинарных до главного панкреатического. Данной группе больных показан паренхимосохраняющий тип операции: продольная тотальная панкреатовирсунгодуоденопапиллотомия с продольной панкреатоеюнодуоденостомией по Ру или с вариантом изолированного анастомоза. Отдаленные результаты такого типа операции у больных с хроническим панкреатитом определяют высокое качество жизни по всем шкалам международного опросника MOS SF-36, особенно при условии своевременного оперативного вмешательства (до развития экзо- и эндокринной недостаточности средней/тяжелой степени).

З приводу хронічного панкреатиту оперовані 110 хворих, у 38 (34,5 %) із них спостерігалася виражена протокова гіпертензія без істотної протокової дилатації. Представлено аналіз клінічних, інтраопераційних і морфологічних даних у цієї категорії пацієнтів. Показано, що феномен протокової гіпертензії без протокової дилатації при хронічному панкреатиті обумовлений розвитком жорсткого тотального перідуктально-стромального фіброзу, що обмежує розширення проток — від первинних ацинарних до головної панкреатичної. Даній групі хворих показаний паренхімозберігаючий тип операції: поздовжня тотальна панкреатовірсунгодуоденопапілотомія з поздовжньою панкреатоєюнодуоденостомією за Ру або з варіантом ізольованого анастомозу. Віддалені результати такого типу операції у хворих на хронічний панкреатит визначають високу якість життя за всіма шкалами міжнародного опитувальника MOS SF-36, особливо за умови своєчасного оперативного втручання (до розвитку екзо- та ендокринної недостатності середнього/тяжкого ступеня).

Some patients with chronic pancreatitis shows ductal hypertension without significant ductal dilatation, which causes difficulties in the choice of treatment (conservative and surgical), and the method of surgery (parenchyma-preserving, resection).
Material and methods. One hundred and ten patients with chronic pancreatitis were operated. Among them 38 (34.5 %) had severe ductal hypertension without significant ductal dilatation. Average age was 48 years old, 34 males, 4 females. Among chronic pancreatitis forms (by A.A. Shalimov) 8 patients had calculous pancreatitis (8/38; 21.0 %), 17 persons had pseudotumor one (17/38; 44.7 %), 5 patients had cystic fibrosis (5/38; 13.2 %), 8 persons had degenerative fibrosis involving annexa (8/38; 21.1 %). Alcohol genesis was identified in 33 (33/38; 86.8 %) patients, idiopathic in 5 (5/38; 13.2 %). The patients were undergone ultrasound observation, CT-scan, endoscopy, ERCP; there were defined tumor marker CA 19-9, endogenous insulin, glycated hemoglobin, C-peptide, feces pancreatic elastase-1. there was conducted hystochemical and immunohystochemical analysis of intraoperative sections of the head, body and tail of pancreas. All the patients were undergone parenchyma-preserving surgery: longitudinal total pancreatic wirsungoduodenopapillotomy with longitudinal Roux-en-Y pancreaticojejunoduodenostomy.
Results and discussion. The clinical, intraoperative and morphological data in these patients were analyzed. It is shown that the phenomenon of «ductal hypertension without ductal dilatation» in chronic pancreatitis forms due to the development of total periductal stromal fibrosis, which limits the dilatation of the ducts from the primary acinar to the main pancreatic duct. It was found that α-SMA-positive stellate cells are activated in response to the progression of ductal hypertension, their number has increased around the large and medium-sized pancreatic ducts. They aggressively penetrate from the area of periductal fibrosis in the interlobular stroma of the pancreas to form interlobular fibrous septa-tubules, as if cementing the stromal structure of the body, giving it a maximum stiffness (syndrome of mutual aggravation). As a result, the development of a combined periductal stromal fibrosis is characterized by its high severity. This group of patients is indicated to parenchyma-preserving type of operation: a longitudinal total pancreatic wirsungoduodenopapillotomy with longitudinal Roux-en-Y pancreaticojejunoduodenostomy or isolated anastomosis. A long-term result of this type of surgery in patients with chronic pancreatitis shows high quality of life on all scales of the international questionnaire MOS SF-36, especially if surgical intervention was performed timely (before the development of the exocrine and endocrine insufficiency moderate severe).
Conclusion. Prompt surgical treatment as the parenchyma-preserving operation — longitudinal total pancreatic wirsungoduodenopapillotomy with longitudinal Roux-en-Y pancreaticojejunoduodenostomy is indicated for the chronic pancreatitis patients with ductal hypertension without ductal dilatation.


Keywords

хронический панкреатит, протоковая гипертензия, перидуктальный фиброз, звездчатые клетки, хирургическое лечение.

хронічний панкреатит, протокова гіпертензія, перідуктальний фіброз, зірчасті клітини, хірургічне лікування.

chronic pancreatitis, ductal hypertension, periductal fibrosis, stellate cells, surgical treatment.

Развивающаяся при хроническом панкреатите (ХП) фиброзная трансформация поджелудочной железы (ПЖ) определяет выраженный болевой синдром и последовательно приводит к экзокринной, а затем и эндокринной недостаточности [1, 2]. Этой триаде основных синдромов ХП сопутствуют различные проявления протоковой гипертензии с дилатацией главного панкреатического протока (ГПП) и его притоков [3]. В то же время в гастроэнтерологической и хирургической практике наблюдается клиническое течение ХП с яркими проявлениями болевого синдрома и экзокринной недостаточности, увеличением головки ПЖ, при этом ГПП расширен незначительно — в пределах 3–5 мм. Такая ситуация, с одной стороны, считается неопределенной для консервативного лечения, а с другой — является противопоказанием для эндоскопического и хирургического вмешательств [4, 5, 7, 9, 10].

На основе современных клинико­морфологических исследований любой этиологический фактор ХП (алкогольный, билиарный, аутоиммунный и др.) однотипно, но каждый по­своему вызывает развитие фиброзного процесса в ПЖ, имеющего различные морфологические характеристики в виде степени плотности соединительной ткани [6, 8]. С учетом вышесказанного, а также ввиду неопределенности и дискуссионности клинико­морфологического понятия «протоковая гипертензия ПЖ без протоковой дилатации» этим вопросам посвящено данное исследование.

Цель исследования — обосновать выделение формы ХП с феноменом протоковой гипертензии без протоковой дилатации и разработать методы хирургического лечения при данном типе заболевания.

Материал и методы

По поводу ХП оперированы 110 больных. Для анализа отобраны 38 (34,5 %) пациентов, у которых при наличии типичных клинических проявлений и гистологического подтверждения ХП диаметр ГПП от 3 до 5 мм. Средний возраст составил 47 лет, мужчин было 34 (89,5 %), женщин — 4 (10,5 %). По формам ХП [4] распределение больных следующее: калькулезный — 4 (10,5 %), псевдотуморозный — 20 (52,6 %), фиброзно­кистозный — 4 (10,5 %), фиброзно­дегенеративный с вовлечением смежных органов и нарушением их функций — 10 (26,4 %). Диаметр ГПП 3–4 мм был у 10 (26,4 %) пациентов, 4–5 мм — у 28 (73,6 %). У 26 (68,4 %) больных наблюдалась билиарная гипертензия: диаметр общего желчного протока 10–12 мм — у 12 (31,6 %), 12–15 мм — у 16 (42,1 %); механическая желтуха с показателями общего билирубина крови более 20 мкмоль/л (26,3–74,8 мкмоль/л) наблюдалась у 18 (47,4 %) больных. Алкогольный генез ХП определен у 34 (89,5 %), идиопатический — у 4 (10,5 %) пациентов. Абдоминальный болевой синдром постоянного характера — у 28 (73,6 %), периодический — у 10 (26,4 %) больных. Экзокринная недостаточность средней степени определена у 16 (42,1 %) больных, тяжелой — у 22 (57,9 %). Панкреатогенный диабет легкой и средней степени наблюдался у 10 (26,4 %) пациентов.

Больным выполнялись ультразвуковые исследования, компьютерная томография, эндоскопические исследования, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, определялись онкомаркер СА 19­9, С­пептид, эндогенный инсулин, гликозилированный гемоглобин, паратгормон, иммуноглобулин G, панкреатическая эластаза­1 в кале.

Гистохимическими и иммуногистохимическими методами в интраоперационных срезах ПЖ определялись распространенность фиброза (при окраске срезов гематоксилином и эозином, а также трехцветным методом Массона), депонирование коллагена I, III, IV типов (при помощи моноклональных антител Mo a­Hu Collagen I, Mo a­Hu Collagen III, Mo a­Hu Collagen IV), a­SMA­позитивные звездчатые клетки (при помощи моноклональных антител Mо а­Hu Alpha Smooth Muscle Actin) с использованием системы визуализации DAKO EnVision+ System с диаминобензидином (Дания). Забор материала проводился одновременно из области головки, тела и хвоста ПЖ. Качество жизни в отдаленном периоде (до 5 лет) оценивалось с использованием международного опросника MOS SF­36.

У всех больных выполнена разработанная в клинике и защищенная патентом Украины паренхимосохраняющая операция, полностью устраняющая панкреатическую протоковую гипертензию путем тотального продольного рассечения ГПП, начиная от хвоста ПЖ и заканчивая его устьем (рис. 1).

Коррекция билиарной протоковой гипертензии проводилась путем одномоментного рассечения интрапанкреатической части холедоха (тубулярный стеноз) в направлении 3 часов условного циферблата после этапа панкреатовирсунгодуоденопапиллотомии.

Конечным этапом операции у 28 (73,7 %) больных явилось формирование либо панкреатоеюнодуоденоанастомоза на короткой петле по Ру (рис. 2А), либо изолированного панкреатоеюнодуоденоанастомоза (по типу протезирования передней стенки вирсунгова протока на всем его протяжении), выполненное у 10 (26,3 %) пациентов (рис. 2Б).

Результаты и обсуждение

При детальной интраоперационной ревизии у всех больных отмечена каменистая плотность ПЖ на всем протяжении от головки до хвоста. Наблюдались выраженные проявления сдавливающего парапанкреатита в виде мощных фиброзных напластований по типу «закатывания в янтарь» ПЖ и смежных органов. Такое «закатывание» однотипно распространялось на гепатодуоденальную связку, двенадцатиперстную кишку, пилоро­антральный отдел и тело желудка по задней стенке, mesocolon, а также паранефрий справа и частично область печеночного поворота толстой кишки.

Характерно, что вся вертикальная часть двенадцатиперстной кишки из­за такого равномерного сдавления (обструктивный стеноз) превращалась в трубку, чуть толще обычного карандаша, однако на уровне дуоденоеюнального изгиба кишка становилась обычной по виду, диаметру, консистенции и положению. У 30 (78,9 %) больных не существовала полость малого сальника из­за сплошного сращения задней стенки желудка с передней поверхностью ПЖ и желудочно­ободочной связкой. У 28 (73,7 %) пациентов наблюдалась сегментарная портальная гипертензия, проявлявшаяся уплотнением и увеличением селезенки (в 2–3 раза), расширением вен желудка и большого сальника. Описанная интраоперационная картина являлась своеобразным дифференциальным признаком именно проявлений ХП в отличие от опухоли головки ПЖ, при которой также имеется каменистая плотность, но не бывает характерного процесса «закатывания». Такой фактически патогномоничный симптом «закатывания» наблюдается вследствие многочисленных вспышек гиперферментативного ХП каждый раз с исходом в очередные спаечные напластования, захватывающие саму ПЖ и смежные органы, а также ретропанкреатическую клетчатку, включая сплено­мезентерико­портальный венозный конфлюенс. Дуплексное интраоперационное сканирование выявило у 6 (15,8 %) больных тромбоз селезеночной вены с реканализацией, что, с одной стороны, указывало на длительность и запущенность клинического течения ХП, а с другой — на агрессивность фиброзного процесса.

При тотальном продольном рассечении ГПП обращал на себя внимание феномен протоковой гипертензии без протоковой дилатации, а именно — под напором выделялся сок ПЖ, однако при этом просвет ГПП был не более 3–5 мм в диаметре. В области головки ПЖ практически у всех больных наблюдался выраженный (ригидный) стеноз ГПП и его устья. Характерно, что у 18 (47,4 %) больных при яркой клинической картине ХП диаметр ГПП был не более 4 мм, а при его рассечении создавалось впечатление, что вирсунгов проток находится в своеобразном фиброзном мешке, препятствующем его расширению, несмотря на высокое внутрипротоковое давление.

Проведенное патоморфологическое исследование интраоперационно взятых сегментов ПЖ из области головки, тела и хвоста у всех больных прежде всего исключало онкологический процесс или аутоиммунный панкреатит и подтверждало ХП. При микроскопии обращал на себя внимание факт однотипности морфологических изменений во всех отделах ПЖ (головка, тело, хвост) в виде выраженного фиброза без существенного расширения протоков поджелудочной железы.

Исключительно важным фактом, последовательно объясняющим феномен протоковой гипертензии без протоковой дилатации, являлась картина прогрессирующего и обширного по площади околопротокового фиброза, формировавшего своеобразный жесткий соединительнотканный футляр и являвшегося причиной развития выраженной панкреатической протоковой гипертензии. По данным иммуногистохимического исследования, в полях перидуктального фиброза наблюдалось большое количество a­SMA­позитивных звездчатых клеток — продуцентов избытка коллагена I, III, IV типов, а также других компонентов межклеточного соединительнотканного матрикса. Перидуктальный фиброз идентифицировался в серийных срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, трехцветным методом Массона, а также иммуногистохимическим выявлением в зонах фиброза экспрессии панкреатическими звездчатыми клетками a­SMA и коллагена.

Однотипные проявления перидуктального фиброза наблюдались повсеместно в головке (рис. 3), теле (рис. 4), хвосте ПЖ и касались как ГПП, так и его ветвей I–VI порядка, вплоть до первичных ацинарных дуктул (рис. 5).

Проведенные гистохимические и иммуногистохимические исследования показали, что a­SMA­позитивные звездчатые клетки активируются в ответ на прогрессирующую протоковую гипертензию, их количество значительно увеличивается вокруг крупных и средних панкреатических протоков (рис. 6А). Они агрессивно проникают из зоны околопротокового фиброза в междольковую строму ПЖ, образуя междольковые фиброзные балки­септы, как бы цементирующие стромальную структуру органа, придавая ей предельную жесткость (синдром взаимного отягощения) (рис. 6Б, В).

Сопоставления клинических, интраоперационных и морфологических исследований указывают на существование ХП с тяжелой протоковой гипертензией без существенной протоковой дилатации. Наиболее ярко суть такого феномена раскрывается данными об особенностях патоморфологического процесса в виде тотально распространенного стромального и перидуктального фиброза, ограничивающего расширение протоков. Активация звездчатых клеток провоцируется и прямо пропорциональна степени тяжести протоковой гипертензии, что приводит к избыточному продуцированию коллагена I, III, IV типов, а также других молекул межклеточного соединительнотканного матрикса. Таким образом, развитие комбинированного перидуктально­стромального фиброза характеризуется повышенной жесткостью, ограничивающей расширение ГПП и его притоков, несмотря на выраженную протоковую гипертензию.

Выделение у больных ХП клинико­морфологического феномена протоковой гипертензии ПЖ без протоковой дилатации разрешает давнюю дискуссию среди гастроэнтерологов и хирургов, а именно — какое лечение показано данной группе пациентов. Ответ здесь однозначный: требуется обязательное хирургическое лечение паренхимосохраняющего типа, которым является продольная тотальная панкреатовирсунгодуоденопапиллотомия с последующей панкреатоеюнодуоденостомией по Ру либо в виде изолированного анастомоза с тощей кишкой (рис. 1, 2). С учетом выявленных однотипных морфологических изменений ПЖ в области головки, тела и хвоста данной группе больных не показаны какие­либо резекционные вмешательства. Более того, на фоне уже имеющейся функциональной недостаточности ПЖ любой вариант резекционной операции приведет к облигатному ухудшению ее экзокринной и/или эндокринной функций. Подтверждением правильности такого подхода являются наблюдения за больными после паренхимосохраняющей операции в течение последующих 5 лет. В отдаленном периоде у всех больных прекратилась абдоминальная боль, ранее увеличенная головка ПЖ уменьшалась до нормальных размеров. Проявления экзокринной и/или эндокринной недостаточности, если они наблюдались до операции, не прогрессировали благодаря паренхимосохраняющему типу устранения панкреатической протоковой гипертензии. Качество жизни по основным параметрам (физическое, ролевое, социальное функционирование, а также общее состояние здоровья, жизненная активность, психическое здоровье) оставалось высоким, соответствуя в среднем 73,12 ± 1,60 балла.

Выводы

1. У более чем 1/3 больных с ХП (34,5 %) наблюдаются клинико­морфологические формы с протоковой гипертензией без протоковой дилатации.

2. Феномен протоковой гипертензии без протоковой дилатации определяется особенностями морфогенеза ХП с развитием однотипного повсеместного (головка, тело, хвост) перидуктально­стромального фиброза, обусловленного активацией звездчатых клеток.

3. a­SMA­позитивные звездчатые клетки активируются в ответ на прогрессирующую панкреатическую протоковую гипертензию и агрессивно проникают из зоны околопротокового фиброза в междольковую строму ПЖ, образуя междольковые фиброзные балки­септы, «цементирующие» стромальную структуру органа, придавая ей предельную тотальную жесткость (синдром взаимного отягощения).

4. Больным с ХП и феноменом протоковой гипертензии без протоковой дилатации требуется обязательное своевременное хирургическое лечение до развития экзокринной и/или эндокринной недостаточности средней/тяжелой степени.

5. Операцией выбора у больных с ХП и протоковой гипертензией без протоковой дилатации является паренхимосохраняющий тип вмешательства: продольная тотальная панкреатовирсунгодуоденопапиллотомия с продольной панкреатоеюнодуоденостомией по Ру или в виде изолированного анастомоза с тощей кишкой по типу протезирования передней стенки вирсунгова протока.


Bibliography

1. Губергриц Н.Б. Метаболическая панкреатология / Н.Б. Губергриц, А.Н. Казюлин. — Донецк: Лебедь, 2011. — 514 с.

2. Резекция головки поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Как делать и как называть? (аналитический обзор) / В.И. Егоров, В.А. Вишневский, А.Т. Щастный [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 8. — С. 57­66.

3. Хирургическая анатомия поджелудочной железы / В.М. Копчак, А.Ю. Усенко, К.В. Копчак, А.И. Зелинский. — К.: Аскания, 2011. — 141 с.

4. Хирургическое лечение хронического панкреатита / В.М. Копчак, К.В. Копчак, Л.А. Перерва, А.В. Дувалко // Здоров’я України. — 2012. — № 1(7). — С. 18­19.

5. Хронический панкреатит: мифы и реальность. Современные аспекты фармакотерапии гастроэнтерологических заболеваний / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый, А.Б. Москалева. — М.: Бионика, 2012. — С. 220­229.

6. Beger H.G. Diseases of the Pancreas / Beger H.G., Matsuno S., Cameron J.L. — Springer­Verlag, Berlin; Heidelberg: 2008. — 905 p.

7. Farkas G. Surgical treatment of chronic pancreatitis / Farkas G. // Magy Seb. — 2011. — № 64(2). — Р. 63­68.

8. Kloppel G. Chronic pancreatitis, pseudotumors and other tumоr­like lesions / Kloppel G. // Modern Pathology. — 2007. — № 20. — Р. 113­131.

9. Long­term quality of life after surgery for chronic pancreatitis / Van Loo E.S., van Baal M.C., Goosen H.G., Ploeg K.J. [et al.] // Br. J. Surg. — 2010. — № 97(7). — Р. 1079­1086.

10. Strobel O. Surgical therapy of chronic pancreatitis: indications, techniques and results / Strobel O., Buchler M.W., Werner J. // Int. J. Surg. — 2009. — № 7(4). — Р. 305­312.

Similar articles

Interrelation of fibrosis and pancreatic hypoxia in pathogenesis of chronic pancreatitis
Authors: Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Владимирская Т.Э., Швед И.А., ­Вижинис Е.И., Орловский Ю.Н., Макки М.Ю.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, г. Минск, Республика Беларусь

Ukrainian journal of surgery 2 (33) 2017
Date: 2017.08.08
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Обоснование выбора метода операции в хирургическом лечении осложненных форм хронического панкреатита
Authors: Ратчик В.М., Гайдар Ю.А. - ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепропетровск
"Gastroenterology" 2 (48) 2013
Date: 2013.06.19
Categories: Gastroenterology, Surgery
Sections: Clinical researches
Structural transformation of the pancreatic duct system in patients with chronic pancreatitis
Authors: Михеев Ю.А.(1), Евсеев А.В.(2), Канаки А.В.(3)
(1) — ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Украины», г. Запорожье, Украина
(2) — Запорожский государственный медицинский университет, г. Запорожье, Украина
(3) — КУ «Запорожское областное патологоанатомическое бюро», г. Запорожье, Украина

"Gastroenterology" Том 51, №4, 2017
Date: 2018.01.22
Categories: Gastroenterology
Sections: Clinical researches
Резекционные и дренирующие операции в лечении хронического панкреатита и его осложнений
Authors: Ярешко В.Г., Михеев Ю.А. - ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Украины», г. Запорожье, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.05
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue