Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1 (20) 2013

Back to issue

Индивидуальный реконструктивно-восстановительный подход к лечению больных с гнойными артритами голеностопного сустава

Authors: Щадько А.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Описаны результаты терапии 143 больных за период с 2005 по 2012 г., находившихся на стационарном лечении в отделении костно-гнойной инфекции областной травматологической больницы г. Донецка. Предложен алгоритм лечения данной категории больных, в основе которого лежит индивидуальный реконструктивно-восстановительный подход к лечению гнойных артритов голеностопного сустава. Оценка результатов лечения больных проводилась по методике Любошица — Маттиса — Шварцберга. В результате использования предлагаемой тактики лечения существенно уменьшился процент неблагоприятных исходов, были сокращены средние сроки лечения.

Описано результати лікування 143 хворих за період з 2005 по 2012 р., які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні кістково-гнійної інфекції обласної травматологічної лікарні м. Донецька. Запропоновано алгоритм лікування даної категорії хворих, в основі якого лежить індивідуальний реконструктивно-відновний підхід до лікування гнійних артритів гомілковостопного суглоба. Оцінка результатів лікування хворих проводилася за методикою Любошица — Маттіса — Шварцберга. Внаслідок використання запропонованої тактики лікування суттєво зменшився відсоток несприятливих результатів, були скорочені середні терміни лікування.

One of the important problems of modern traumatology and orthopedics is the treatment of post-traumatic purulent arthritis of ankle joint. Prevalence of purulent lesions of ankle joint is about 38.5 % of all pyoinflammatory lesions of the large joints.
The complexity of the anatomy of ankle joints promotes fast development and severe clinical course of purulent process, which is associated with long periods of hospital treatment, temporary disability of patients, a large percentage of disability. However, of the total number of patients with this pathology, patients of working age make-up 50–80 %.
The aim of the study was to improve treatment outcomes in patients with purulent arthritis of ankle joint by introducing individual reparative and restorative approach.
From 2005 to 2012 we observed 143 patients, who were treated in the department of osseo-purulent infection in Regional trauma hospital of Donetsk.
An algorithm of treatment of these patients, which improves treatment outcomes, has been offered. This algorithm is based on individual reparative and restorative approach to the treatment of purulent lesions of ankle joint. Components of surgical intervention are sanitation of the lesion and rehabilitation of limb as organ of support and organ of movement.
Sanitation part means radical treatment of the inflammation and the creation of conditions for the restoration of previous support of the limbs — synostosis or plasty of defect.
During a surgical intervention we tried to combine the following principles: radicality, low invasiveness, early safe plasty of the defect, stable fixation, early recovery of support ability.
From the study of clinical parameters of treatment of patients with purulent arthritis of ankle joint, can be summarized as: the proposed individual reconstructive approach can significantly improve the results of treatment. This is reflected in a significant reduction in the average time of treatment, a smaller percentage of postoperative complications. Was also reduced the proportion of recurrence of osteomyelitis. When analyzing anatomical and functional outcomes of patients with purulent arthritis of ankle joint in the main group of patients and in the control group, it can be concluded that good outcomes were achieved in 67.6 % of patients in the main group and in 52.2 % of patients with a comparison group. The share of satisfactory outcome was 25.6 % of patients in the intervention group and 27.5 in patients with a comparison group. Poor treatment outcomes were observed in 6.8 % of patients in the main group and in 20.3 % of patients with a comparison group.
Developed an algorithm of the treatment of patients with with purulent arthritis of ankle joint, which includes developed a new method of surgical treatment and reasonable medical therapy in the postoperative period.
As a result of the proposed treatment strategy were reduced average time of treatment: from 178 days to 139 days, in patients with a comparison group and study group, respectively.
The proposed method is simple and treatment is available, does not require expensive hardware and equipment, reduces complications and reduce the recurrence of the disease, and significantly reduces the treatment of patients with purulent arthritis of ankle joint.


Keywords

гнойный артрит, лечение.

гнійний артрит, лікування.

purulent arthritis, treatment.

Одной из актуальных проблем современной травматологии и ортопедии является лечение посттравматических гнойных артритов голеностопного сустава [3, 4, 7–9]. По литературным данным, доля гнойных поражений голеностопного сустава составляет около 38,5 % от всех гнойно­воспалительных поражений крупных суставов.

Сложность анатомии голеностопного сустава способствует быстрому развитию и тяжелому течению гнойного процесса, который сопровождается большими сроками стационарного лечения, временной утратой трудоспособности больных, достаточно большим процентом инвалидизации. Вместе с тем от общего количества больных данной патологией пациенты трудоспособного возраста составляют 50–80 %.

Внедрение в клиническую практику методов оперативной травматологии значительно расширило возможности органосберегающей лечебной тактики при посттравматических гнойных артритах голеностопного сустава, открыло реальные перспективы снижения уровня инвалидности среди этой большой и социально значимой группы пациентов.

Вместе с тем ряд вопросов лечения посттравматических гнойных артритов голеностопного сустава продолжают оставаться актуальными [1, 2, 11]. К ним в первую очередь следует отнести проблему определения показаний к тому или иному объему оперативного вмешательства, вопросы консервативной реабилитации пациентов после перенесенной операции, проблему оценки отдаленных анатомо­функциональных и экспертно­трудовых результатов.

Ряд важных теоретических и практических вопросов остаются недостаточно изученными. Имеется необходимость в создании клинической схемы лечения больных с посттравматическими гнойными артритами голеностопного сустава, которая будет отвечать современным тенденциям хирургии. Большое разнообразие методов и подходов к лечению этой категории повреждений голеностопного сустава обусловливает необходимость разработки обоснованной системы комплексного лечения на основании индивидуального реконструктивно­восстановительного подхода с целью улучшения анатомо­функциональных результатов, в особенности при этом тяжелом поражении нижней конечности.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава путем внедрения индивидуального реконструктивно­восстановительного подхода.

Материал и методы

Под нашим наблюдением за период с 2005 по 2012 г. находились 143 больных, которые лечились в отделении костно­гнойной инфекции областной травматологической больницы г. Донецка.

Больные были разделены на две группы — основную и группу сравнения. 74 больных составили основную группу пациентов, в которой применялись разработанный способ оперативного лечения и новый подход к лечению. В группу сравнения вошли 69 больных, у которых применялись только традиционные способы лечения.

Все больные были госпитализированы в плановом и ургентном порядке по поводу гнойных артритов голеностопного сустава. Все больные были оперированы в плановом порядке.

Из 143 больных мужчин было 115 (80,42 %), женщин — 28 (19,60 %). Возраст колебался от 19 до 72 лет, средний возраст 45,5 ± 2,4 года. Основную массу больных в обеих группах — 117 (81,1 %) — составили люди трудоспособного возраста, работающие на производстве.

Гнойные артриты с поражением большеберцовой и таранной костей до субхондрального слоя наблюдались у 102 больных (71,3 %): в основной группе больных — у 53 пациентов (71,6 %), в группе сравнения — у 49 (71,0 %). Гнойные артриты голеностопного сустава, сопровождающиеся поражением нижней трети большеберцовой кости, наблюдались у 30 больных (21,0 %) в двух группах. Группы больных в соответствии с локализацией процесса были репрезентативны (р < 0,05).

По локализации гнойно­воспалительного процесса, тяжести течения основного заболевания, количеству пациентов с выявленной сопутствующей патологией статистически значимого различия между группами не выявлено (p > 0,05).

По основным клиническим критериям, гендерному и возрастному признакам группы больных репрезентативны.

Был предложен алгоритм лечения данной категории больных, оптимизирующий результаты лечения. В основе предлагаемого алгоритма лежит индивидуальный реконструктивно­восстановительный подход к лечению гнойных артритов голеностопного сустава [5, 6, 10]. Составляющими оперативного вмешательства являются санация очага поражения и восстановление конечности как органа опоры и передвижения.

Санирующая часть предполагала радикальную обработку очага воспаления и создание предшествующих условий для восстановления опорности конечности — синостозирования либо пластики дефекта. Восстановление конечности носило индивидуальный характер в зависимости от полученного дефекта после санации очага артрита. Вариантами были большеберцово­таранное и большберцово­пяточное артродезирование, при дефекте более 2 см — пластика дистракционным регенератом большеберцовой кости с последующим большеберцово­таранным артродезированием. Важным моментом мы считаем бережное отношение к мягким тканям, малотравматичную оперативную технику. Так, предложен и внедрен новый способ артродезирования голеностопного сустава (патент Украины № 12989). Он заключается в том, что при резекции суставных поверхностей не производится вывихивание сустава, а часть малоберцовой кости резецируется из основного разреза. При обширном преимущественном поражении большеберцовой кости хирургическая тактика была этапной. Вначале проводилась сегментарная резекция нижней трети большеберцовой кости, резекция суставной поверхности таранной кости, и накладывался спице­стержневой аппарат в нейтральном положении с возможностью замещения дефекта. На 7­й день после операции выполнялась полузакрытая (патент Украины № 62162) остеотомия в средне­верхней трети большеберцовой кости. Из продольного разреза до 2 см кость пересекалась по передне­внутренней и наружной поверхностям веерообразно остеотомическим долотом, остальная часть пересекалась тупым инструментом с сохранением надкостницы. Дефект замещался дистракционным регенератом по Илизарову. После замещению дефекта выполнялся третий этап операции — открытое сопоставление большеберцовой кости с таранной костью. При тотальном поражении таранной кости выполнялась астрагалэктомия и суставная поверхность пяточной кости, образовавшаяся полость обрабатывалась, после чего накладывался спице­стержневой аппарат с компрессией.

Во время оперативного вмешательства мы пытались объединить следующие принципы: радикальность, малую травматичность, раннюю надежную пластику возникших дефектов, стабильную фиксацию, раннее восстановление опороспособности.

Хирургическое лечение артритов голеностопного сустава условно можно разделить на две составляющие — санацию очага воспаления и восстановление нижней конечности как органа опоры и передвижения.

При разработке принципов рационального консервативного лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава предварительно были изучены исходные показатели гомеостаза у данной категории больных.

В качестве основных клинических критериев течения болезни у больных основной группы и группы сравнения нами были выбраны: длительность лечения, количество осложнений, количество рецидивов гнойно­некротического процесса, анатомо­функциональные исходы.

Оценка результатов лечения больных с поражением костей конечностей проводилась по методике Любошица — Маттиса — Шварцберга в модификации В.И. Шевцова. Эта система позволяет учитывать анатомические и функциональные исходы реабилитации больных, признаки последствий артритов и степень восстановления трудоспособности у травматологических больных (табл. 1).

Оценку исходов лечения получают путем деления суммы цифровых выражений показателей на количество изучаемых показателей. Среднее числовое выражение результата лечения (индекс) соответствует определенному исходу лечения. При индексе 3,5–4,0 балла результат лечения считается хорошим, 2,5–3,5 балла — удовлетворительным, 2,5 балла и менее — неудовлетворительным.

Результаты и обсуждение

На основании изучения клинических параметров лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава можно резюмировать: предлагаемый индивидуальный реконструктивно­восстановительный подход позволяет существенно улучшить результаты лечения. Это находит свое отражение в существенном сокращении средних сроков лечения: со 178 суток до 139 суток у больных группы сравнения и у больных основной группы соответственно; в меньшем проценте послеоперационных осложнений: нагноение послеоперационной раны у больных группы сравнения было отмечено в 20,3 % случаев, у 10,1 % пациентов сформировался ложный сустав, в то время как у больных основной группы нагноение раны было зафиксировано в 8,1 % случаев, отсутствие консолидации костей — в 4,1 % наблюдений. Также был снижен удельный вес рецидивов остеомиелита: этот показатель составил 17,4 % у больных группы сравнения и лишь у 2,7 % больных основной группы была отмечена повторная атака остеомиелита. При анализе анатомо­функциональных результатов лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава в основной группе больных и в группе сравнения можно прийти к выводу, что хорошие результаты лечения были достигнуты у 67,6 % больных основной группы и у 52,2 % больных группы сравнения. Удельный вес удовлетворительных исходов заболевания составил 25,6 % больных в основной группе и 27,5 % больных группы сравнения. Неудовлетворительные исходы лечения наблюдались у 6,8 % больных основной группы и у 20,3 % больных группы сравнения.

Выводы

1. Разработан алгоритм лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава, включающий в себя индивидуальный подход к оперативному лечению и рациональную консервативную терапию в послеоперационном периоде.

2. Хорошие результаты лечения были достигнуты у 67,6 % больных основной группы и у 52,2 % больных группы сравнения. Удельный вес удовлетворительных исходов заболевания составил 25,6 % больных в основной группе и 27,5 % больных группы сравнения. Неудовлетворительные исходы лечения наблюдались у 6,8 % больных основной группы и у 20,3 % больных группы сравнения.

3. В результате использования предлагаемой лечебной тактики были сокращены средние сроки лечения больных: со 178 суток до 139 суток у больных группы сравнения и у больных основной группы соответственно.

4. Предложенный способ лечения прост и доступен, не требует дорогостоящей аппаратуры и оборудования, способствует уменьшению осложнений и уменьшению рецидивов заболевания, а также существенно сокращает сроки лечения больных с гнойными артритами голеностопного сустава.


Bibliography

1. Анализ повреждений голеностопного сустава / М.М. Тайлашев, П.П. Салатин, В.В. Соболев [и др.] // Бюллетень Восточно-­Сибирского научного центра СО РАМН. — 2008. — № 3. — С. 144­145.

2. Грицай Н.П. О результатах лечения больных с посттравматическим остеомиелитом / Н.П. Грицай // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1991. — № 9. — С. 15­18.

3. Застосування апаратів зовнішньої фіксації при багатоуламкових переломах та псевдосуглобах нижньої кінцівки / О.О. Коструб, В.Б. Заєць, Р.Б. Лемещук [та ін.] // Вісник ортопедії, травматології та протезування. — 2009. — № 4. — C. 42­45.

4. Инфицированные переломы костей голеностопного сустава / М.К. Кудайкулов, М.К. Абдурасулов, О.М. Мавлянов [и др.] // Травматология и ортопедия России. — 2006. — № 2. — С. 170.

5. Корж Н.А. Роль лечебной иммобилизации в профилактике инфекционных осложнений при открытых повреждениях голеностопного сустава / Н.А. Корж, Г.В. Бэц, В.Г. Бэц // Травма. — 2007. — Т. 8, № 3. — C. 343­348.

6. Критерии прогнозирования исходов лечения при повреждениях голеностопного сустава / В.Г. Климовицький, Бирук Муисиф, Л.Д. Гончарова, А.А. Тяжелов // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. — 2009. — Т. 10, № 2. — C. 96­101.

7. Лябах А.П. Сравнительная характеристика интраартикулярных и экстраартикулярных методик артродеза голеностопного сустава у больных с посттравматическим деформирующим остеоартрозом / А.П. Лябах, С.В. Хомич // Искусство медицины. — 2010. — № 9. — С. 145­148.

8. Мікробіологічний спектр збудників хронічного остеомієліту довгих кісток верхньої кінцівки та антибіотикотерапія захворювання / С.І. Бідненко, М.П. Грицай, Д.В. Івченко, О.Б. Лютко // Український медичний альманах. — 2002. — № 1. — C. 17­20.

9. Оценка и прогнозирование эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом / Н.М. Клюшин, А.И. Лапынин, М.А. Ковинька, В.Е. Дегтярев // Гений ортопедии. — 2002. — № 1. — С. 27­30.

10. Современные взгляды на лечение гнойных осложнений переломов длинных костей с позиций современных взглядов на развитие воспаления / А.К. Рушай, В.Г. Климовицкий, В.Ю. Борисов [и др.] // Мат­лы VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 14–16 ноября 2006 г.). — С. 109­110.

11. Стан і структура первинної інвалідності при захворюваннях суглобів / Д.О. Яременко, О.Г. Шевченко, І.В. Голубєва [та ін.] // Літопис травматології та ортопедії. — 2008. — № 1–2. — C. 133­135.

Similar articles

Микрофлора отделяемого ран при посттравматических гнойных артритах голеностопного сустава
Authors: Рушай А.К., Щадько А.А., Шевченко В.Т., Бодаченко К.А., Пернакова В.Г., Колосова Т.А., Бессмертный С.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, НИИ травматологии и ортопедии
"Тrauma" Том 13, №4, 2012
Date: 2013.02.19
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Физиотерапевтическая реабилитация больных с поражениями голени и голеностопного сустава с использованием препаратов Фастум® гель и Лиотон® гель
Authors: Рушай А.К., Климовицкий В.Г., Богданова Л.В., Чучварев Р.В., Валюшко Т.В., Бодаченко К.А. - Донецкая областная травматологическая больница
"Тrauma" Том 16, №1, 2015
Date: 2015.05.08
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Authors: Рушай А.К., Климовицкий В.Г. - Отдел политравмы и костно-гнойной инфекции НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального университета им. М. Горького
"Тrauma" Том 13, №2, 2012
Date: 2012.08.13
Categories: Traumatology and orthopedics
Лечебная тактика при повреждениях голеностопного сустава. Алгоритм выбора метода лечения
Authors: А.А. Тяжелов, Л.Д. Гончарова, Бирук Мунсиф - ДУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины»*, Харьков, НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского универси-тета им. М. Горького, Донецк, Украина
"Тrauma" Том 10, №3, 2009
Date: 2011.08.31
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches

Back to issue