Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Ukrainian journal of surgery 1 (20) 2013

Back to issue

Лазерная допплеровская флоуметрия в динамике микроциркуляции у обожженных шахтеров в стадии ожогового шока

Authors: Солошенко В.В., Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины, г. Донецк

Categories: Medicine of emergency, Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель работы: изучение влияния хирургического лечения обожженных шахтеров в стадии ожогового шока на динамику восстановления микроциркуляции при помощи лазерной допплеровской флоуметрии. Материал и методы. Нами изучена динамика основных показателей микроциркуляции в периоде ожогового шока у 54 обожженных шахтеров, которые находились на лечении в ожоговом отделении ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины». Изучаемый контингент обожженных был разделен на три равные группы в зависимости от степени тяжести ожогового шока. Исследование состояния микроциркуляции выполнялось с помощью анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-02» производства НПП «ЛАЗМА», Россия. Результаты и обсуждение. В процессе исследования выявлена уверенная тенденция к восстановлению микроциркуляции через 4 часа после проведения оперативного лечения в стадии ожогового шока у пациентов со средней тяжести и тяжелым ожоговым шоком и более позднее (через 24 часа после операции) восстановление среднего потока крови у тяжелообожженных с крайне тяжелым ожоговым шоком, что объясняется более выраженными нарушениями гомеостаза при индексе тяжести поражения более 90 Ед. По данным исследования, наиболее информативным и чувствительным диагностическим показателем микроциркуляции, характеризующим динамику восстановления кровенаполнения микроциркуляторного русла в стадии ожогового шока, признан параметр М — среднее значение потока крови.

Мета роботи: дослідити вплив хірургічного лікування обпечених шахтарів у стадії опікового шоку на динаміку відновлення мікроциркуляції за допомогою лазерної допплерівської флоуметрії. Матеріал і методи. Нами досліджено динаміку основних показників мікроциркуляції в стадії опікового шоку в 54 обпечених шахтарів, які знаходились на лікуванні в опіковому відділенні ДУ «ІНВХ ім. В.К. Гусака НАМН України». Досліджуваний контингент обпечених було розподілено на три рівні групи залежно від ступеню тяжкості опікового шоку. Дослідження стану мікроциркуляції виконувалось за допомогою аналізатора капілярного кровообігу «ЛAKK-02» виробництва HBП «ЛAЗMA», Росія. Результати і обговорення. У процесі дослідження виявлено чітку тенденцію до відновлення мікроциркуляції через 4 години після проведення оперативного лікування в періоді опікового шоку у пацієнтів із середньої тяжкості та тяжким опіковим шоком і більш пізніше (через 24 години після операції ) відновлення середнього потоку крові у тяжкообпечених з украй тяжким опіковим шоком, що було зумовлено більшими проявами порушень гомеостазу при індексі тяжкості враження більше 90 Од. За даними дослідження, найбільш інформативним і чутливим діагностичним показником мікроциркуляції, що характеризує динаміку відновлення кровопостачання судин шкіри в стадії опікового шоку, визнано параметр М — середнє значення потоку крові.

Objective: to study the effect of surgical treatment of burnt miners at the stage of burn shock stage on the dynamics of microcirculation recovery using laser Doppler flowmetry. Materials and Methods. We have studied the dynamics of the main indicators of the microcirculation in the period of burn shock in 54 burnt miners, who were treated at the burns unit of State institution «Institute of urgent and reconstructive surgery named after V.K. Gusak of National Academy of medical sciences of Ukraine». Patients were divided into three equal groups depending on the severity of the burn shock. Microcirculation research was performed with a capillary blood analyzer LAKK-02 produced by LAZMA SPE, Russia. Results and Discussion. The study revealed a confident trend to restoring microcirculation in 4 hours after the surgical treatment at burn shock stage in patients with moderate and severe burn shock and later (24 hours after surgery) recovery of average blood flow in patients with severe burns and extremely severe burn shock, that is explained by more significant disorders of homeostasis in severity index greater than 90. According to the study, the most informative and sensitive diagnostic indicator of microcirculation, describing the dynamics of recovery of microcirculatory blood flow at burn shock stage, is M parameter — mean value of blood flow.


Keywords

ожоговый шок, микроциркуляция, шахтеры, лазерная допплеровская флоуметрия.

опіковий шок, мікроциркуляція, шахтарі, лазерна допплерівська флоуметрія.

burn shock, microcirculation, miners, laser Doppler flowmetry.

Централизация кровообращения и нарушения микроциркуляции являются патогенетическим звеном в развитии ожогового шока. Контроль изменений микроциркуляции в стадии ожогового шока позволяет оценить эффективность проводимой противошоковой терапии, влияние хирургических методов лечения на состояние микроциркуляции в непораженной коже [5, 6].

Микроциркуляция в стадии ожогового шока изучалась с помощью конъюнктивальной биомикроскопии, реографии, капилляроскопии ногтевого ложа, тромбоэластографии, ультразвуковой допплерографии, радионуклидного метода [1, 7, 9]. Все эти методы имеют свои достоинства и недостатки. На наш взгляд, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) — наиболее простой и информативный метод изучения состояния микроциркуляции у обожженных. За последние три десятилетия опубликовано множество работ, посвященных использованию лазерной допплеровской флоуметрии при диагностике глубины ожоговых ран и оценке состояния микроциркуляторного русла тяжелообожженных [8, 10].

Одной из наиболее сложных является категория пациентов, пострадавших при взрывах на производстве. Взрывная шахтная травма характеризуется наличием обширных дермальных ожогов и взаимоотягощающих факторов: баротравмы, термоингаляционного поражения, переломов костей, разрывов внутренних органов и др., что усложняет контроль динамики как отдельных органов и систем, так и состояния пациента в целом [4].

Цель работы: изучение влияния хирургического лечения обожженных шахтеров в стадии ожогового шока на динамику восстановления микроциркуляции при помощи лазерной допплеровской флоуметрии.

Материал и методы

Нами изучена динамика основных показателей микроциркуляции в периоде ожогового шока у 54 обожженных шахтеров, которые находились на лечении в ожоговом отделении ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины». Изучаемый контингент обожженных был разделен на три равные группы в зависимости от степени тяжести ожогового шока. Для оценки степени тяжести ожогового шока у исследуемого контингента мы использовали принятые в Украине индексы тяжести поражения (ИТП) [2] и модифицированный индекс тяжести поражения (МИТП) [3].

Первую группу составили 18 обожженных шахтеров, у которых был диагностирован ожоговый шок средней тяжести, что соответствовало 30–60 единицам (Ед) ИТП. Средний возраст пациентов в этой группе составил 35,39 ± 2,04 года, общая площадь поражения — 29,61 ± 2,47 % поверхности тела, глубокий ожог диагностирован на площади 1,28 ± 0,56 % поверхности тела. Вторую группу составили 18 обожженных, у которых диагностирован тяжелый ожоговый шок (ИТП от 60 до 90 Ед). Средний возраст шахтеров в этой группе — 34,50 ± 1,74 года, общая площадь поражения — 51,67 ± 2,02 % поверхности тела, в том числе глубокий ожог на площади 2,78 ± 1,18 % поверхности тела. В третью группу вошли 18 шахтеров, которые переносили крайне тяжелый ожоговый шок (ИТП более 90 Ед). Средний возраст обожженных шахтеров в этой группе — 33,61 ± 2,04 года, общая площадь поражения — 64,72 ± ± 2,44 % поверхности тела, из них глубокие поражения диагностированы на 10,44 ± 2,47 % поверхности тела. Как видно, изучаемые группы идентичны по возрасту и полу пациентов, но отличаются по степени тяжести полученной травмы, которая коррелировала с площадью поражения.

Исследование состояния микроциркуляции выполнялось с помощью анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК­02» производства НПП «ЛАЗМА», Россия. Эта методика исследования впервые предложена в нашей клинике (Свідоцтво про державну реєстрацію в Україні № 6081/2007). Лазерная допплеровская флоу­метрия в диагностике нарушений микроциркуляции проводилась в следующих областях: латеральная лодыжка и паховая область. В этих областях ожоговых ран не было, отдаленность их друг от друга позволяла объективизировать результаты исследования.

В процессе изучения микроциркуляции мы получали величину среднего потока крови (М), измеряемую в перфузионных единицах, а также среднее колебание перфузии (s) относительно среднего значения потока крови (М). Параметр s характеризует временную изменчивость перфузии, которая обеспечивается нейрогенным и миогенным тонусом, который, в свою очередь, претерпевает разнонаправленные изменения в стадии ожогового шока. Для анализа изменений микроциркуляции также использовали соотношение величин М и s, коэффициент вариации Кv = s/M 100%. Цифровую характеристику каждого компонента колебаний сосудистого русла получали с помощью анализа амплитудно­частотного спектра.

В связи со спазмом микроциркуляторного русла при ожоговом шоке значительно страдает кровенаполнение микроциркуляторного русла кожи, что отражается в низких показателях среднего значения потока крови (М). Так как задача противошоковой терапии — восстановление кровенаполнения микроциркуляторного русла, определяющим параметром восстановления перфузии тканей следует считать показатели среднего значения потока крови (М).

Первичное изучение показателей микроциркуляции проводилось через 12 часов после травмы. Затем ЛДФ­грамма записывалась перед хирургическим вмешательством: через 22,89 ± 1,74 часа после травмы в группе шахтеров с ожоговым шоком средней тяжести, через 26,44 ± 1,38 часа после травмы для группы обожженных с тяжелым ожоговым шоком, спустя 29,44 ± 2,59 часа после травмы у шахтеров с крайне тяжелым ожоговым шоком. Следующее исследование осуществлялось через 4 часа после проведения оперативного лечения. Последнее исследование микроциркуляции выполняли через сутки после оперативного лечения.

Результаты и обсуждение

В группе шахтеров с ожоговым шоком средней тяжести (табл. 1) при статистической обработке методом Mann — Whitney (U­тест) зафиксированы статистически значимые различия между показателями среднего значения потока крови (М): в 1,26 раза — интервал 12 часов после травмы и непосредственно перед операцией, затем в 1,45 раза — через 4 часа после оперативного лечения, в 1,22 раза — через сутки после операции. Это свидетельствует о прогрессивном увеличении перфузии крови в результате проводимой противошоковой терапии и оперативного лечения (дермабразии и ксенопластики). В то же время переменная составляющая ЛДФ­сигнала — параметр s, характеризующий динамические колебания микроциркуляторного русла, обусловленные эндотелиальным, нейрогенным и мио­генным тонусом, достоверно возрастала (в 1,66 раза) на фоне противошоковой терапии через 12 часов после травмы. Данный параметр не претерпевал достоверных различий в группе обожженных шахтеров, у которых диагностирован ожоговый шок средней тяжести, после проведения хирургического лечения, спустя 4 и 24 часа после операции. Как видно из табл. 1, наиболее важный параметр М — постоянная составляющая перфузии — имел уверенную тенденцию роста (31 % через 4 часа после операции), что свидетельствовало об уменьшении ишемии и восстановлении кровотока в коже дистальных отделов конечностей. Коэффициент вариации оказался неинформативным на фоне быстрого роста базального кровотока и претерпевал разнонаправленные колебания, так как динамическая составляющая кровотока (параметр s) не меняется в таких пределах в отличие от параметра М в периоде ожогового шока.

У обожженных шахтеров в стадии тяжелого ожогового шока (табл. 2) после проведения оперативного лечения (дермабразии и ксенопластики) отмечен достоверный рост показателя М в 1,51 раза. Аналогичная тенденция роста показателя среднего значения потока крови М отмечена при повторном исследовании спустя 24 часа после операции (в 1,44 раза). Данный факт свидетельствует о положительном влиянии раннего хирургического лечения в периоде ожогового шока на состояние микроциркуляции. Параметр s также характеризовался статистически значимым ростом при сравнении показателей микроциркуляции до операции и через 4 часа после проведения оперативного лечения — в 1,28 раза.

В группе шахтеров в стадии крайне тяжелого ожогового шока (табл. 3) в результате статистической обработки данных выявлен достоверный рост среднего значения потока крови М при сравнении показателей микроциркуляции через 4 часа и 24 часа после операции — в 1,33 раза. Данный факт свидетельствует о более медленном по сравнению с тяжелым ожоговым шоком темпом восстановлении микроциркуляции в этой группе наиболее тяжелых больных. Однако положительная тенденция присутствовала. Так, параметр s характеризовался статистическим значимым ростом на 14,29 % при сравнении показателей микроциркуляции, полученных через 12 часов после травмы и непосредственно перед операцией.

При изучении результатов ЛДФ при исследовании в паховой области в группе обожженных шахтеров в стадии ожогового шока средней тяжести было выявлен достоверный рост среднего значения потока крови М в 1,25 раза после выполнения дермабразии с одномоментной ксенопластикой (табл. 4). Также отмечен рост параметра s в послеоперационном периоде на 23,53 % при сравнении данных ЛДФ до операции и спустя 4 часа после операции. Данные факты свидетельствуют об улучшении микроциркуляции в непораженной коже паховой области после проведения оперативного лечения.

В группе обожженных шахтеров в стадии тяжелого ожогового шока также получены достоверные данные, указывающие на увеличение среднего значения потока крови через 4 часа после операции (в 1,22 раза) и спустя сутки после операции (в 1,12 раза). Было отмечено достоверное увеличение параметра s в послеоперационном периоде на 15,69 % (табл. 5).

У пациентов с крайне тяжелым ожоговым шоком (табл. 6) достоверное увеличение среднего значения потока крови (М) зарегистрировано спустя сутки после операции – в 1,22 раза по сравнению с показателем до операции, что обусловлено более медленным восстановлением микроциркуляции у самой тяжелой категории пострадавших.

Заключение

По данным ЛДФ, статистически достоверный рост среднего значения потока крови в области латеральной лодыжки через 4 часа после операции зарегистрирован у обожженных первой группы (средней тяжести ожоговый шок) — в 1,45 раза. У пациентов второй группы (тяжелый ожоговый шок) отмечен рост того же показателя в 1,51 раза. В группе шахтеров, у которых был диагностирован крайне тяжелый ожоговый шок, достоверное восстановление базального кровотока в непораженной коже на периферии зарегистрировано спустя 24 часа после операции (в 1,33 раза). Аналогичную динамику показателя М наблюдали через 4 часа после операции при выполнении ЛДФ в паховой области — в 1,25 раза у обожженных первой группы и в 1,22 раза для пациентов второй группы. У пациентов третьей группы при измерении в паховой области рост показателя М в 1,22 раза зарегистрирован только спустя сутки после операции. Таким образом, в процессе исследования выявлена уверенная тенденция к восстановлению микроциркуляции через 4 часа после проведения оперативного лечения в стадии ожогового шока у пациентов со средней тяжести и тяжелым ожоговым шоком и более позднее (через 24 часа после операции) восстановление среднего потока крови у тяжелообожженных с крайне тяжелым ожоговым шоком, что объясняется более выраженными нарушениями гомеостаза при ИТП более 90 Ед.

Наиболее информативным и чувствительным диагностическим показателем микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии, характеризующим динамику восстановления кровенаполнения микроциркуляторного русла в стадии ожогового шока, признан параметр М — среднее значение потока крови. Переменная составляющая ЛДФ­сигнала — параметр s, характеризующая динамические колебания микроциркуляторного русла, не имела статистически достоверного роста во всех группах обожженных шахтеров на протяжении стадии ожогового шока, и, как следствие, ее производная — коэффициент вариации также не отражала динамику процесса. В дальнейших наших исследованиях и практической деятельности мы ориентировались на среднее значение потока крови для оценки состояния микроциркуляции в коже обожженного.


Bibliography

1. Бабаева А.Г. Использование допплерофлоуметрии для оценки микроциркуляции у пострадавших с тяжелой механической травмой / А.Г. Бабаева, С.Ф. Багненко, Б.Н. Шах // Анестезиология и реаниматология. — 2003. — № 6. — С. 15­18.

2. Козинец Г.П. Ожоговая интоксикация: патогенез, клиника, принципы лечения / Г.П. Козинец, С.В. Слесаренко, А.П. Радзиховский. — К.: Феникс, 2004. — 272 с.

3. Комбустіологія: [Підруч. для студ. вищ. мед. навч. закл. IV рівнів акредитації] / Е.Я. Фісталь, Г.П. Козинець, Г.Є. Самойленко [та ін.]; за ред. Е.Я. Фісталя. — Донецьк: Видавництво Мс, 2006. — 236 с.

4. Неотложная медицинская помощь пострадавшим при авариях и катастрофах / Г.А. Можаев, В.Н. Заболотный, В.П. Дьяконов, И.Р. Малыш. — К.: Здоров’я, 1995. — 286 с.

5. Фисталь Э.Я. Исследование микроциркуляции при ожоговом шоке методом лазерной допплеровской флоу­метрии / Э.Я. Фисталь, В.М. Носенко, В.В. Солошенко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2007. — Т. 8, № 3. — C. 332­334.

6. Фисталь Э.Я. Лазерная допплеровская флоуметрия в изучении состояния микроциркуляции при ожоговом шоке / Э.Я. Фисталь, В.М. Носенко, В.В. Солошенко // II съезд комбустиологов России 2–5 июня 2008 г.: Сборник науч. трудов. — Москва, 2008. — С. 91­92.

7. Chatterjee J.S. A critical evaluation of the clinimetrics of laser Doppler as a method of burn assessment in clinical practice / J.S. Chatterjee // J. Burn Care Res. — 2006. — Vol. 27(2). — Р. 123­30.

8. Droog E.J. Measurement of depth of burns by laser Doppler perfusion imaging / E.J. Droog, W. Steenbergen, F. Sjoberg // Burns. — 2001. — Vol. 27. — Р. 561­568.

9. Indocyanine green video angiographies help to identify burns requiring operation / L. Kamoloz, H. Andel, W. Haslik [et al.] // Burns. — 2003. — Vol. 29. — Р. 785­791.

10. Serial measurements increase the accuracy of laser Doppler assessment of burn wounds / W.J. Mileski, L. Atiles, G. Purdue [et al.] // J. Burn Care Rehabil. — 2003. — Vol. 24. — Р. 187­191.

Similar articles

Хирургическое лечение пострадавших от взрывной травмы шахтеров в стадии ожогового шока
Authors: Э.Я. Фисталь, В.В. Солошенко, Н.Н. Фисталь, В.М. Носенко, Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К.Гусака НАМН Украины, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Medical and social problems of family" 2 (том 17) 2012
Date: 2012.04.24
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Clinical researches
Authors: Фисталь Э.Я., Солошенко В.В. Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Emergency medicine" 2(21) 2009
Date: 2009.07.04
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Фисталь Э.Я., Солошенко В.В., Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины, г. Донецк, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Emergency medicine" 3-4(22-23) 2009
Date: 2009.09.21
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Хирургическое лечение обширных дермальных ожогов у пострадавших в результате шахтных аварий
Authors: Солошенко В.В., Носенко В.М. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака НАМН Украины», г. Донецк
"Medical and social problems of family" 1 (том 19) 2014
Date: 2014.04.22
Categories: Obstetrics and gynecology
Sections: Clinical researches

Back to issue