Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Ukrainian journal of surgery 1 (20) 2013

Back to issue

Результаты цитокинотерапии в лечении больных с распространенным перитонитом

Authors: Гаджиев Н.Дж., Азербайджанский медицинский университет, г. Баку

Categories: Medicine of emergency, Gastroenterology, Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Сохраняющиеся неудовлетворительные результаты лечения больных с распространенным перитонитом (РП) делают его одной из центральных проблем в ургентной абдоминальной хирургии и определяют актуальность дальнейшего научного поиска.
Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка эффективности разработанной нами сочетанной системной и местной цитокино- и озонотерапии (ОТ) в комплексной терапии РП.
Материалы и методы. Исследования проведены у 355 больных с РП в возрасте от 16 до 82 лет. У всех больных тяжесть состояния при поступлении в клинику оценивали по шкале APACHE II. Для уточнения прогноза и тяжести течения перитонита использовали Мангеймский перитонеальный индекс. Для интегральной оценки тяжести течения и прогноза РП применяли шкалу SAPS, а также критерии синдрома системной воспалительной реакции. Все больные были разделены на 2 группы: сравнительную (180 больных) и основную (175 больных). Больные сравнительной группы в послеоперационном периоде получали комплексную традиционную базисную терапию без иммунокоррекции. Больные основной группы были разделены на 4 подгруппы. Первая подгруппа включала 56 больных, которым в комплексном лечении в послеоперационном периоде применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора (ОФР) на фоне перитонеальной санации с ОФР. У 61 больного 2-й подгруппы на фоне послеоперационного перитонеального лаважа с ОФР в комплексе интенсивной терапии проводили регионарную интраабдоминальную эндолимфатическую ОТ с ОФР. Третья подгруппа (51 больной) — в интенсивной терапии использовали внутривенные инфузии препарата спленопид, внутривенную системную ОТ, перитонеально-энтеральную санацию с ОФР и перитонеально-энтерально применяли спленопид. В 4-й подгруппе у 7 больных с РП в послеоперационном периоде на фоне общепринятой базисной терапии внутривенно однократно вводили прогениторные клетки кордовой крови в количестве 20 000 000 (20 × 106 клеток).
Результаты. В динамике эффективность была оценена в соответствии с изменениями в иммунном статусе, цитокиновом профиле и белках острой фазы (С-реактивный пептид, ферритин, лактоферрин).
Направленная иммунокоррекция с помощью системной и местной сочетанной цитокино- и озонотерапии на фоне комплексных базисных лечебных мероприятий оказывала нормализующее действие на функционирование иммунной системы благодаря коррекции дисбаланса в иммунном статусе и цитокиновом профиле.

Незадовільні результати лікування, що зберігаються, хворих із поширеним перитонітом (ПП) роблять його однією з центральних проблем в ургентній абдомінальній хірургії і визначають актуальність подальшого наукового пошуку.
Метою нашого дослідження стала порівняльна оцінка ефективності розробленої нами поєднаної системної та місцевої цитокіно- й озонотерапії (ОТ) у комплексній терапії ПП.
Матеріал і методи. Дослідження проведені у 355 хворих із ПП віком від 16 до 82 років. У всіх хворих тяжкість стану при надходженні в клініку оцінювали за шкалою APACHE II. Для уточнення прогнозу і тяжкості перебігу перитоніту використовували Мангеймський перитонеальний індекс. Для інтегральної оцінки тяжкості перебігу і прогнозу ПП застосовували шкалу SAPS, а також критерії синдрому системної запальної реакції. Усі хворі були розділені на 2 групи: порівняльну (180 хворих) та основну (175 хворих). Хворі порівняльної групи в післяопераційному періоді отримували комплексну традиційну базисну терапію без імунокорекції. Хворі основної групи були розділені на 4 підгрупи. Перша підгрупа включала 56 хворих, яким у комплексному лікуванні в післяопераційному періоді застосовували внутрішньовенні інфузії озонованого фізіологічного розчину (ОФР) на тлі перитонеальної санації з ОФР. У 61 хворого 2-ї підгрупи на тлі післяопераційного перитонеального лаважу з ОФР у комплексі інтенсивної терапії проводили регіонарну інтраабдомінальну ендолімфатичну ОТ з ОФР. Третя підгрупа (51 хворий) — в інтенсивній терапії використовували внутрішньовенні інфузії препарату спленопід, внутрішньовенну системну ОТ, перитонеального-ентеральну санацію з ОФР і перитонеально-ентерально застосовували спленопід. У 4-й підгрупі у 7 хворих із РП у післяопераційному періоді на тлі загальноприйнятої базисної терапії внутрішньовенно одноразово вводили прогеніторні клітини кордової крові в кількості 20 000 000 (20 × 106 клітин).
Результати. У динаміці ефективність була оцінена відповідно до змін в імунному статусі, цитокіновому профілі та білках гострої фази (С-реактивний пептид, феритин, лактоферин).
Спрямована імунокорекція за допомогою системної та місцевої поєднаної цитокіно- й озонотерапії на тлі комплексних базисних лікувальних заходів надавала нормалізуючу дію на функціонування імунної системи завдяки корекції дисбалансу в імунному статусі та цитокіновому профілю.

The continuing poor outcomes in patients with general peritonitis (GP) make it one of the central problems in emergency abdominal surgery and determine the relevance of further research.
The aim of our study was a comparative evaluation of the effectiveness of combined systemic and local cytokine and ozone therapy (OT) in comprehensive treatment of GP.
Materials and methods. Studies were carried out in 355 patients with GP at the age of 16 to 82 years. In all patients the severity at the admission to the hospital was evaluated by APACHE II. To refine the prognosis and severity of peritonitis Mannheim peritonitis index has been used. For integrated assessment of the GP severity and prognosis SAPS was used, as well as the criteria for systemic inflammatory response syndrome. The patients were divided into 2 groups: comparison (180 patients) and treatment one (175 patients). Patients from comparison group received conventional complex baseline therapy without immune correction. Patients from treatment group were divided into 4 subgroups. The first subgroup consisted of 56 patients, to whom intravenous infusions of ozonated saline (OS) were applied against peritoneal sanation with OS. In 61 patients of the 2nd subgroup regional endolymphatic OT with OS has been used in complex intensive therapy secondary to postoperative peritoneal lavage with OS. The third subgroup (51 patients) — in the intensive care intravenous infusion of splenopid were applied, as well as intravenous systemic OT, peritoneal-enteric sanation with OS, also splenopid has been administered peritoneal-enterally. In the 4th subgroup in 7 patients with GP in the postoperative period against the conventional basic therapy a single intravenous dose of cord blood progenitor cells in the amount of 20 000 000 (20 × 106 cells) was administered.
Results. In the dynamics the efficacy has been evaluated in accordance with changes in the immune status, cytokine profile, and acute phase proteins (C-reactive peptide, ferritin, lactoferrin).
Directed immunotherapy using systemic and local combined cytokine and ozone therapy against complex basic therapeutic measures has a normalizing effect on the functioning of the immune system due to imbalances correction in the immune status and cytokine profile.


Keywords

перитонит, спленопид, озонотерапия.

перитоніт, спленопід, озонотерапія.

peritonitis, splenopid, ozone therapy.

Сохраняющиеся неудовлетворительные результаты лечения больных с распространенным перитонитом (РП) делают его одной из центральных проблем в ургентной абдоминальной хирургии и определяют актуальность дальнейшего научного поиска.

Своевременная диагностика и адекватная коррекция иммунных нарушений и эндогенной интоксикации (ЭИ) при РП — одни из основных задач в комплексном лечении, поскольку течение и исход заболевания во многом зависят от глубины иммунодефицита и тяжести ЭИ [2, 16–18, 22].

Поэтому и в наши дни остается актуальной и практически важной разработка новых путей коррекции местных и системных нарушений иммунитета и цитокинового профиля, а также детоксикации.

Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка эффективности разработанной нами сочетанной системной и местной цитокино­ и озонотерапии (ОТ) в комплексной терапии РП.

Материал и методы

Из 355 больных у 78 причиной РП был острый аппендицит, у 64 — перфорация гастродуоденальных язв, у 40 — острый холецистит, у 38 — острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза и т.д. Нами выявлена зависимость этиологического фактора от половой принадлежности больных. Так, основные причины РП у мужчин — острый аппендицит, прободная гастродуоденальная язва, острый некротический панкреатит, а также травматические повреждения органов брюшной полости, у женщин — острый холецистит и ущемленные грыжи. В возрастном аспекте преобладали больные до 40 лет (67,9 ± 2,5 %), мужчин было 225 (63,4 ± 2,6 %), женщин — 130 (36,6 ± 2,6 %). У всех больных тяжесть состояния при поступлении в клинику оценивали по шкале APACHE II. Для уточнения прогноза и тяжести течения перитонита использовали Мангеймский перитонеальный индекс (МПИ). Для интегральной оценки тяжести течения и прогноза РП применяли шкалу SAPS, а также критерии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

Все больные были разделены на 2 группы: сравнительную (180 больных) и основную (175 больных). Больные сравнительной группы в послеоперационном периоде получали комплексную традиционную базисную терапию без иммунокоррекции. Больные основной группы была разделены на 4 подгруппы. Первая подгруппа включала 56 больных, которым в комплексном лечении в послеоперационном периоде применяли внутривенные инфузии 400,0 мл озонированного физиологического раствора (ОФР) через день (5–7 сеансов) с концентрацией озона 2,5–5 мг/л на фоне перитонеальной санации с ОФР. После устранения источника перитонита на конечном этапе санации брюшной полости ее тщательно промывали 4–5 л ОФР с концентрацией озона 4–5 мг/л. В послеоперационном периоде продолжали перитонеальный лаваж через дренажные трубки — 400,0 мл ОФР с концентрацией озона 4 мг/л. Энтеральную детоксикацию выполняли путем дробного введения 3 раза в сутки через назоинтестинальный зонд ОФР с концентрацией озона 3–4 мг/л в объеме 800–1500 мл в течение 3–5 суток до полного восстановления моторики кишечника.

У 61 больного 2­й подгруппы на фоне послеоперационного перитонеального лаважа ОФР с концентрацией озона 4 мг/л в комплексе интенсивной терапии проводили регионарную интраабдоминальную эндолимфатическую (РИАЭЛ) ОТ с ОФР по способу Н.Дж.Гаджиева: по завершении основного этапа операции выделяли один из лимфоузлов корня брыжейки тонкого кишечника, резецировав один из ее полюсов, депульпировав, его катетеризировали и укрепляли к капсуле узла кисетным швом (евразийский патент № 006943 от 30.06.2006 г.). Другой конец микрокатетера выводили наружу и прикрепляли к коже живота. В комплексе интенсивных консервативных мероприятий в послеоперационном периоде в течение 5–7 дней РИАЭЛ от вводили 2 раза в сутки по 50 мл ОФР с концентрацией озона 4–5 мг/л непосредственно в лимфатическую систему брыжейки тонкого кишечника.

Третья подгруппа (51 больной) — в интенсивной терапии использовали внутривенные инфузии препарата спленопид, внутривенную системную ОТ, перитонеально­энтеральную санацию с ОФР и перитонеально­энтерально применяли спленопид (Госпатент Украины № u 2012 08515 от 06.12.2012). Внутривенную системную ОТ и перитонеально­энтеральную санацию с ОФР проводили аналогично I подгруппе основной группы. Местная и системная цитокинотерапия проведена новым иммуномодулятором спленопидом. Спленопид представляет собой пептидную фракцию, выделенную из ткани селезенки свиней или крупного рогатого скота. Препарат содержит ряд нативных цитокинов (IL­1, ­2, ­3, ­4, ­6, ­8, TNF­a, IFN­g и гранулоцитарно­макрофагальный колониестимулирующий фактор), активирует клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым повышает специфическую и неспецифическую резистентность организма (регистрационное удостоверение № 0019 38/01­2002). Медицинский озон получали в озонаторной установке «Медозон­4 МП­02».

В 4­й подгруппе у 7 больных с РП в послеоперационном периоде на фоне общепринятой базисной терапии внутривенно однократно вводили прогениторные клетки кордовой крови (КК) в количестве 20 000 000 (20 × 106 клеток).

Для сравнительной динамической оценки применяли мониторинг показателей иммунного статуса и цитокинового профиля (CD3+, CD4+, CD8+, CD11а+, CD19+­лимфоцитов, CD4+/CD8+, Ig A, M и G, ЦИК, ЦИКК, фагоцитарную активность гранулоцитарных нейтрофилов — фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ) и индекс завершения фагоцитоза (ИЗФ), про­ и противовоспалительные цитокины (TNF­a, IFN­g, IL­1, ­2, ­4, ­6, ­10, соотношения IL­2/IL­4, TNF­a/IL­10, TNFa + IL­1/IL­6 + IL­10), эндотоксикоза (метаболиты липопероксидации: диеновые конъюгаты — ДК, малоновый диальдегид — МДА, активность каталазы — КАТ, общая и эффективная концентрация альбумина — ОКА и ЭКА, связывающая способность альбумина — ССА, среднемолекулярные пептиды — СМП, токсичность крови определяли с помощью биосенсора — одноклеточной водоросли D.viridis, белки острой фазы (БОФ) — С­реактивный белок (СРБ), лактоферрин (ЛФ) и ферритин (ФР), общий белок, общий билирубин, остаточный азот, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ в крови), бактериологические исследования перитонеального экссудата и тонкокишечного содержимого. Содержание IL­6, МДА и СМП исследовали в перитонеальном экссудате, моче и сыворотке крови, а ЛФ и ФР — в сыворотке и перитонеальном экссудате. В качестве контроля исследовали изученные показатели у 15 здоровых лиц. Статистическая обработка проводилась с использованием непараметрического критерия U­критерий Уилкоксона (Манна — Уитни), также проведен корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

До операции иммунный статус больных с РП характеризовался комбинированным нарушением иммунитета, включающим количественный и функциональный дефицит Т­лимфоцитов, дисрегуляцию иммунного ответа с преобладанием иммуносупрессии со снижением иммунорегуляторного индекса, количественными и качественными изменениями в гуморальном звене и фагоцитарной системе. Глубина изменений зависела от тяжести перитонита по МПИ: при I степени тяжести по МПИ наблюдалась I степень иммунодефицита (компенсаторная фаза напряжения), при II степени МПИ — II степень иммунодефицита (субкомпенсированная форма) и при III степени МПИ — III степень иммунодефицита (декомпенсированная форма) [3, 4].

При изучении показателей интерлейкинового профиля до операции отмечен глубокий дисбаланс цитокиновой регуляции, который свидетельствовал о значительном напряжении защитных сил организма при РП. До операции у всех больных с различными степенями тяжести по МПИ было выявлено достоверное повышение концентрации провоспалительных цитокинов (TNF­a, IFN­g, IL­1, ­2), противоспалительного IL­4 и снижение уровня IL­10 по сравнению с показателями здоровых лиц. При МПИ I и МПИ II выявлено повышение, а при МПИ III, наоборот, уменьшение уровня провоспалительного цитокина IL­6.

У больных с РП наблюдалась интенсификация липоперекисных процессов с одновременной глубокой супрессией антиоксидантной защиты, что приводило к выраженному накоплению в крови ДК, МДА, СМП, остаточного азота, креатинина и мочевины с одновременным снижением уровня КАТ, общего белка, ОКА, ЭКА и ССА.

Результаты изучения содержания МДА и СМП в сыворотке крови и мочи до операции, а в перитонеальном экссудате — полученные во время операции показали, что их уровень непосредственно зависел от тяжести РП по МПИ [1, 5, 14]. Причем уровень повышения показателей ПОЛ и ЭИ сыворотки крови зависел от степени тяжести перитонита по МПИ [4, 19].

Также у больных с РП до операции имело место значительное повышение содержания БОФ – СРБ, ЛФ и ФР в плазме крови, а ЛФ и ФР — в перитонеальном экссудате, взятом во время операции. При этом уровень БОФ коррелирует с тяжестью состояния больных по МПИ [6, 21].

Таким образом, на основании 7 клинических (цвет кожи, состояние сознания, частота пульса и дыхания в одну минуту, систолическое давление, перистальтика кишечника и суточный диурез) и 15 изученных лабораторных показателей интоксикации у больных с РП до операции нами установлено 3 степени эндотоксикоза: I (легкая), II (средняя тяжесть) и III (тяжелая) степень. Следует подчеркнуть, что степени тяжести РП по МПИ совпадали со степенью тяжести эндотоксикоза и иммунной недостаточности. При этом у больных с РП при МПИ III выявлены синдром ЭИ, тяжелая степень иммунодефицита, мультиорганная дисфункция на фоне ССВР.

Проведенный анализ также выявил дооперационные корреляционные взаимоотношения как положительного, так и отрицательного характера различной степени между изученными показателями иммунитета, ЭИ, БОФ и цитокинового профиля, характер и степень корреляции которого зависели от степени тяжести по МПИ.

При I степени тяжести РП по МПИ I у больных сравнительной группы изначально отмечалось неглубокое изменение в иммунной системе с резким повышением концентрации провоспалительных цитокинов, противовоспалительного IL­4 при одновременном снижении другого противовоспалительного цитокина — IL­10. Концентрация IL­6 в перитонеальном экссудате, взятом во время операции, составила 79,2 ± 3,7 пг/мл, а в моче была в 8,6 раза (р < 0,001) больше нормального значения. У данной группы больных до операции статистически достоверно повышено содержание ДК — на 89,8 %, МДА — на 66,5 %, КАТ — на 13,1 %, СРБ — в 2,4 раза, ЛФ — на 70,2 %, ФР — в 2 раза с некоторым снижением общего белка, ОКА, ЭКА и ССА. Содержание СМП в крови до операции на 48 % (р < 0,001), в моче был в 2,6 раза (р < 0,001) превышало норму, а в перитонеальном экссудате было больше (0,81 ± 0,05 г/л), чем в сыворотке крови и моче. В перитонеальном экссудате уровень МДА составил 2,45 ± 0,07 нмоль/мл, в моче был в 2,1 раза (р < 0,001) больше нормы. Токсичность крови по D.viridis — 8,5, а концентрация ЛФ и ФР в перитонеальном экссудате значительно больше, чем в крови. На фоне проводимого традиционного лечения к 14­м суткам после операции частично корригировались изученные показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, наблюдалась тенденция к нормализации изученных показателей ЭИ.

При I степени тяжести РП по МПИ на фоне базисной терапии внутривенной и местной ОТ, особенно эндолимфатической и перитонеально­энтеральной ОТ у больных 1­й и 2­й подгруппы, была зарегистрирована более ранняя тенденция к нормализации показателей иммунитета и цитокинового профиля. Системная и местная ОТ в обеих подгруппах, особенно во 2­й у больных с МПИ I, способствовала нормализации всех изученных показателей липопероксидации и ЭИ.

Благодаря направленной сочетанной местной и системной иммунокоррекции у больных 3­й подгруппы при МПИ I на 14­е сутки после операции происходила нормализация всех изученных показателей иммунного и антиоксидантного статуса, а также ЭИ. К концу срока наблюдения концентрации IFN­g, IL­2 и ­10 нормализовались, TNF­a, IL­1 и ­6 вплотную приблизились к нормальным показателям, а уровень IL­4 снизился на 45,5 % (р < 0,001).

У больных с МПИ II при поступлении в крови было достоверно снижено содержание: CD3+ — на 29,8 %, CD4+ — на 37,1 %, CD8+ — на 16,7 %, CD4+/CD8+ — на 25,2 %, CD11а+ — на 39,9 %, IgA — на 27,5 %, ЦИКК — на 39,5 %, ФЧ — на 40,2 % и ИЗФ — на 36,0 %. Наоборот, достоверно повышены уровни: CD19+ — на 98,8 %, IgM — в 2,5 раза, IgG — на 30,4 %, ЦИК — в 2,7 раза и ФИ — на 21,5 % по сравнению с нормой. Также имело место резкое повышение концентрации провоспалительных цитокинов TNF­a и IFN­g — в 5 раз, IL­1 — в 15,1 раза, IL­2 — в 2,2 раза, IL­6 — на 27,4 % и противовоспалительного IL­4 — в 3 раза. Одновременно отмечалось снижение продукции противовоспалительного IL­10 на 21,9 %. Содержание IL­6 в моче при поступлении было в 12,3 раза (р < 0,001) больше нормы, а в перитонеальном экссудате — 106,3 ±  ±  5,3 пг/мл. У больных при МПИ II также наблюдался эндотоксикоз II степени: статистически достоверное повышение уровня в крови ДК — в 2,4 раза, МДА — в 2,6 раза, СМП — на 72,7 %, общего билирубина — на 79,9 %, мочевины — на 68,4 %, креатинина — на 85,7 %, остаточного азота — на 89,2 %, СРБ — в 4,6 раза, ЛФ — в 2 раза, ФР — в 3,1 раза. И наоборот, снижение активности: КАТ — на 31,7 %, ОКА — на 21,8 %, ЭКА — на 36 % и ССА — на 19,5 % по сравнению с нормальными показателями.

Хирургическое вмешательство и традиционная интенсивная терапия при МПИ II к 14­м суткам после операции способствовали в некоторой степени уменьшению глубины ЭИ, частичному восстановлению количества изученных показателей иммунного статуса и развитию положительной динамики в направлении устранения дисбаланса в цитокиновой регуляции.

Применение внутривенной, особенно эндолимфатической, ОТ при сочетании перитонеально­энтеральной санации с ОФР способствовало более позитивной динамике с выраженными темпами уменьшения ЭИ, более выраженному торможению процессов липопероксидации, ускорению тенденции к нормализации дисбаланса в иммунном статусе, а также восстановлению баланса между про­ и противовоспалительными цитокинами.

Трехуровневая сочетанная местная и системная цитокино­ и озонотерапия на фоне базисных лечебных мероприятий на последнем сроке наблюдения привела к нормализации в крови всех изученных биохимических показателей, приблизила к нормальным значения всех изученных показателей Т­ и В­звена иммунитета со значительным устранением дисбаланса в цитокиновом профиле.

У больных при МПИ III еще до операции было выявлено вторичное иммунодефицитное состояние с глубоким дисбалансом в цитокиновом профиле: статистически достоверное снижение уровня CD3+ на 49,4 %, CD4+ — на 56 %, CD8+ — на 37,8 %, CD11а+ — на 46,2 %, IgA — на 43,3 %, IgM — на 42,9 %, IgG — на 24,2 %, ЦИКК — на 44,9 %, ФЧ — на 56 % и ИЗФ — на 37 %, IL­6 — на 11,9 %, IL­10 — на 33,1 %; повышение: CD19+ — в 2,1 раза, TNF­a — в 6,5 раза, IFN­g — в 6,1 раза, IL­1 — в 18,3 раза, IL­2 — в 3 раза, IL­4 — в 6,3 раза. В крови повышены: ДК и МДА — в 3,5 раза, СМП — в 2 раза, мочевина — в 2,1 раза, креатинин — в 2,4 раза, остаточный азот — в 2,5 раза, общий билирубин — на 89,1 %, ЛФ — в 2,3 раза, ФР — в 3,9 раза, СРБ — в 8,8 раза. Токсичность крови — 11,6. Также выявлено достоверное снижение: уровня КАТ — на 44,8 %, общего белка — на 26,2 %, ОКА — на 37,1 %, ЭКА — на 50,6 % и ССА — на 25,2 %. На этом фоне уровни в моче МДА и СМП повышены соответственно в 5,3 раза (р < 0,001) и 2,7 (р < 0,001) раза по сравнению с нормой. в перитонеальном экссудате повышалось содержание: ЛФ — до 10310,0 ± 393,5 нг/мл, ФР — до 1087,5 ± 44,5 нг/мл, СМП — до 1,53 ± 0,11 г/л и МДА — до 4,43 ± 0,22 нмоль/мл. Концентрация IL­6 в моче при поступлении была в 15,2 раза больше нормы, в перитонеальном экссудате — 135,4 ± 6,8 пг/мл.

Оперативная санация и интенсивная традиционная терапия в некоторой степени активизировали клеточный и гуморальный иммунитет, но в крови сохранялись низкие показатели иммунитета с дисбалансом цитокинового профиля, высокие показатели ДК, МДА, СМП, ЛФ, ФР, СРБ и другие показатели ЭИ с низкими значениями общего белка, ОКА, ЭКА и ССА.

Хирургическое вмешательство на фоне общепринятой базисной терапии у больных сравнительной группы при всех степенях МПИ не привело к нормализации уровня продуктов ПОЛ и показателей ЭИ, не достигли нормы уровни общего белка, ОКА, ЭКА, ССА, ФР и ЛФ, токсичность крови. В послеоперационном периоде начиная с 3­х суток, несмотря на тенденцию к нормализации всех изучаемых иммунных параметров, ни один из них не достиг контрольного значения. У данной группы больных на 14­е сутки послеоперационного периода тоже продолжался дисбаланс в цитокиновом профиле при всех степенях тяжести РП, хотя базисная терапия в некоторой степени дала возможность регулировать секрецию изученных цитокинов с тенденцией к нормализации [4, 12, 19].

У больных при МПИ III 1­й и 2­й подгруппы на фоне системной и местной ОТ, особенно с эндолимфатическим введением медицинского озона, отмечалось положительное влияние на показатели Т­ и В­звена иммунитета и цитокинового профиля за счет усиления синтеза эндогенных цитокинов, а также более позитивный и достаточно выраженный детоксикационный эффект.

Таким образом, системная и местная ОТ, особенно эндолимфатическая системная и местная — перитонеально­эндолимфатическая детоксикация с ОФР в комплексном лечении РП у больных 1­й и 2­й подгруппы, предупреждая дальнейшее развитие генерализованного воспалительного процесса в брюшной полости, оказалась высокоэффективной в плане ускорения устранения дисфункции иммунной системы, дисбаланса цитокинового статуса, в значительной степени ускорила нормализацию показателей ЭИ и процессов ПОЛ, сократила сроки деконтаминации брюшной полости, снизила уровень микробной обсемененности тонкого кишечника, что привело к восстановлению моторно­эвакуаторной функции кишечника в более ранние сроки [7–10, 13, 15, 20].

Благодаря взаимному синергическому системному и местному действию спленопида и медицинского озона у больных 3­й подгруппы при МПИ III к последнему сроку исследования статистически достоверно по сравнению с исходным показателем увеличилось содержание: CD3+ — на 71,3 %, CD4+ — на 84,9 %, CD8+ — на 54,3 %, CD11а+ — на 47,8 %, IgA — на 55,9 %, IgM — на 54,8 %, IgG — на 31,2 %, ЦИКК — на 49,1 %, ФЧ — на 82,5 %, ИЗФ — на 39,5 %, IL­6 — на 55,5 %, IL­10 — на 84,1 %, уменьшились: уровень CD19+ — на 45 %, ЦИК — на 43,9 %, TNF­a — на 63,4 %, IFN­g — на 80,2 %, IL­1 — на 85,1 %, IL­2 — на 41,6 % и IL­4 — на 67 %. Благодаря направленной иммунокоррекции в значительной степени устранялся дисбаланс в иммунном статусе и цитокиновом профиле. На этом фоне у больных 3­й подгруппы нормализовались все изученные биохимические показатели.

У больных 4­й подгруппы с МПИ III сниженное до операции содержание CD3+­лимфоцитов на 50,2 % (р < 0,001), CD4+ клеток — на 56 % (р < 0,001) и CD8+­лимфоцитов — на 40 % (р < 0,001) по сравнению с нормой на 7­е сутки после операции (5­е сутки после введения клеток КК), благодаря высокой иммунокорригирующей эффективности трансфузии клеток КК, повышаясь, стало всего на 2,7; 3,9 и 0,6 % соответственно ниже нормального значения. Внутривенная трансплантация клеток КК позитивно влияла на устранение имеющегося цитокинового дисбаланса. Так, повышенная до операции концентрация IFN­g в 6 раз (р < 0,001), IL­1 — в 18,2 раза (р < 0,001), IL­2 — в 3 раза (р < 0,001) и IL­4 — в 6,6 раза (р < 0,001) по сравнению с нормой после введения КК снижалась и на 5­е сутки после трансплантации (на 7­е сутки послеоперационного периода) была на 15,8; 52,8; 10,0 и 26,3 % соответственно больше нормы. Сниженное до операции содержание IL­10 после трансплантации КК повышалось. Однократная внутривенная трансфузия КК сопровождалась также повышением содержания эритроцитов и гемоглобина.

Было выявлено, что в генерализации воспалительного процесса и ССВР ведущую роль играет развивающаяся вторичная иммунная недостаточность с цитокиновой дисрегуляцией на фоне ЭИ. Сохранение высоких концентраций СМП, МДА и IL­6 в перитонеальном экссудате и крови в 1–7­е сутки после операции подтверждает сохраняющуюся системную воспалительную реакцию. Низкие показатели Т­клеточного иммунитета на фоне дисбаланса цитокинового профиля указывают на наличие иммунодефицита с высоким риском развития гнойно­септических осложнений или вялотекущей формы воспаления [4].

В ходе проведенных исследований установлено, что одновременное определение содержания IL­6, МДА, СМП в перитонеальном экссудате (диализате), сыворотке крови и моче, ЛФ и ФР в перитонеальном экссудате и сыворотке крови, CD4+­лимфоцитов и ЭКА в сыворотке крови в динамике является одним из наиболее информативных прогностических маркеров для оценки интенсивности воспалительного процесса, адекватности лечения, течения и исхода РП [1, 4, 5, 11].

В целом из 355 больных с РП в послеоперационном периоде различные осложнения наблюдались у 140 больных: в сравнительной группе — 52,8 % и в основной группе — 25,7 %. Из 355 больных в общей сложности у 28 пациентов (7,9 %) потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств из­за продолжающегося перитонита (12), абсцесса брюшной полости (10) и ранней спаечной кишечной непроходимости (6). Благодаря местной и системной ОТ, особенно направленной иммунокоррекции, число повторных вмешательств в основной группе встречалось в 2,4 раза реже по сравнению со сравнительной группой.

Благодаря усилению иммунитета организма и ускорению тенденции к устранению дисбаланса в цитокиновой регуляции за счет применения спленопида, иммунокорригирующему, антиоксидантному, антимикробному, детоксикационному и другим универсальным свойствам медицинского озона частота различных гнойно­воспалительных осложнений в основной группе снизилась в 2,1 раза по сравнению со сравнительной группой.

С другой стороны, сочетанное использование спленопида — комплекса природных цитокинов и медицинского озона дало возможность отказаться от применения различных антисептических растворов и дорогостоящих энтеросорбентов, ускорить купирование пареза кишечника в среднем в 1,4–1,8 раза, практически в 1,5–2 раза сократить длительность антибиотикотерапии, что имеет большое экономическое значение.

В послеоперационном периоде из 355 оперированных больных с РП умерли 76. Уровень летальности в зависимости от тяжести больных по шкалам МПИ и SAPS представлен в таблице 1.

Анализ результатов летальных исходов с помощью разных шкал показал, что при МПИ I степени (до 20 баллов) и в первые сутки после операции по шкале SAPS — 0–4, APACHE II — 0–10 баллов и при двух критериях ССВР летальных исходов не было. При МПИ II (20–30 баллов) у 99 больных отмечено всего 22 летальных исхода, а при МПИ III (более 30 баллов) наблюдалась наибольшая смертность — 45 % (54 из 120 больных). Летальные исходы в основном наблюдались, если оценка по шкале SAPS составила более 13 баллов, APACHE II — более 16 баллов и при наличии более 2 критериев ССВР.

Таким образом, вышеуказанные интегральные системы­шкалы в целом позволяют оценить тяжесть состояния больных и прогноз исхода заболевания: пропорционально увеличению суммы баллов возрастает риск неблагоприятного исхода РП.

Наибольшая смертность отмечена в сравнительной группе: из 180 больных в послеоперационном периоде умерли 45 (25 %). В основной группе летальность составила 17,7 % (31 больной): в 1­й подгруппе — 21,4 % (12), во 2­й — 19,7 % (12) и в 3­й подгруппе — 13,7 % (7). В 4­й подгруппе смертных случаев не было. Сравнительная оценка применяемых способов показала, что трехуровневая сочетанная местная и системная цитокино­ и озонотерапия в комплексе лечебных мероприятий привела к снижению летальности до 13,7 % против 25 % в сравнительной группе.

Выводы

1. Распространенный перитонит характеризуется развитием дисбаланса в иммунном и антиоксидантном статусе, цитокиновом профиле, а также эндогенной интоксикацией, глубина которой зависит от тяжести перитонита по МПИ. Хирургическое вмешательство на фоне общепринятой базисной терапии позволило в некоторой степени устранить имеющийся дисбаланс в иммунитете и цитокиновом профиле, а также снизить глубину эндогенной интоксикации при всех степенях тяжести перитонита и поэтому требует проведения дифференцированной иммунокоррекции и детоксикации.

2. При распространенном перитоните наиболее диагностически и прогностически значимыми лабораторными маркерами являются: СМП, МДА и IL­6 в сыворотке крови, перитонеальном экссудате и моче, ЛФ и ФР в перитонеальном экссудате и сыворотке крови, а также CD4+, ЭКА и СРБ в сыворотке крови.

3. Включение медицинского озона, особенно эндолимфатического применения, в комплекс терапии ускорило устранение дисбаланса в иммунном и цитокиновом статусе, уменьшило интенсивность процессов липопероксидации, способствовало более раннему устранению воспалительного процесса в брюшной полости и атонии кишечника, более выраженному регрессу уровня эндогенной интоксикации, активации детоксикационной системы организма и тем самым улучшению результатов лечения.

4. Направленная иммунокоррекция с помощью системной и местной сочетанной цитокино­ и озонотерапии на фоне комплексных базисных лечебных мероприятий оказывала нормализующее действие на функционирование иммунной системы благодаря коррекции дисбаланса в иммунном статусе и цитокиновом профиле, значительно снижала интенсивность генерализованного воспалительного процесса в брюшной полости и предупреждала его дальнейшее развитие, ускорила деконтаминацию брюшины, устранила атонию кишечника и эндогенную интоксикацию и тем самым уменьшила частоту послеоперационных гнойно­воспалительных осложнений в 2,1 раза, снизила летальность с 25,0 до 13,7 %.

5. Трансфузия криоконсервированных клеток кордовой крови у наиболее тяжелого контингента больных как новый патогенетически обоснованный способ направленной иммунокоррекции обладает значительными преимуществами перед традиционным.


Bibliography

  1. Прогностическая роль интерлейкина­6, среднемолекулярных пептидов, малонового диальдегида и ферропротеинов в перитонеальном экссудате у больных с распространенным перитонитом / Бойко В.В., Гаджиев Н.Дж., Насиров М.Я. [и др.] // Azərbaycan Tibb Jurnalı. — 2012. — № 3. — С. 19­26.
  2. Блинков Ю.Ю. Характеристика иммунных и оксидантных нарушений у больных с распространенным фибринозно­гнойным перитонитом / Блинков Ю.Ю., Суковатых Б.С., Строев Ю.С., Конопля А.И // Курский научно­практ. вестник «Человек и его здоровье». — 2010. — № 1. — С. 64­70.
  3. Гаджиев Н.Дж. Состояние иммунного статуса при распространенном перитоните // Cərrahiyyə. — 2012. — № 3. — С. 65­69.
  4. Гаджиев Н.Дж. Иммунный статус, цитокиновый профиль и эндогенная интоксикация у больных с распространенным перитонитом / Гаджиев Н.Дж. // Хирургия Украины. — 2012. — № 4. — С. 67­75.
  5. Гаджиев Н.Дж. Диагностическое значение исследования среднемолекулярных пептидов в перитонеальном экссудате, сыворотке крови и моче у больных с распространенным перитонитом / Гаджиев Н.Дж. // Вестник Национального медико­хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2012. — № 3. — С. 71­74.
  6. Гаджиев Н.Дж. Динамика содержания белков острой фазы воспаления при распространенном перитоните / Гаджиев Н.Дж. // Клиническая хирургия. — 2011. — № 10. — С. 24­26.
  7. Гаджиев Н.Дж. Влияние системной и местной озонотерапии на системные и местные показатели липопероксидации, эндогенной интоксикации и ферропротеинов при распространенном перитоните / Гаджиев Н.Дж. // Sağlamlıq. — 2012. — № 2. — С. 43­49.
  8. Гаджиев Н.Дж. Коррекция нарушений показателей цитокинового профиля при распространенном перитоните с использованием эндолимфатической озонотерапии / Гаджиев Н.Дж. // Azərbaycan təbabətinin müasir nailliyyətləri. — 2012. — № 3. — С. 111­114.
  9. Гаджиев Н.Дж. Перитонеально­энтеральная деконтаминация и детоксикация с медицинским озоном в комплексной терапии распространенного перитонита / Гаджиев Н.Дж. // Украинский медицинский альманах. — 2011. — № 3. — С. 24­26.
  10. Гаджиев Н.Дж. Оценка эффективности перитонеальной санации медицинским озоном при распространенных перитонитах / Гаджиев Н.Дж. // Украинский журнал хирургии. — 2011. — № 3. — С. 252­255.
  11. Гаджиев Н.Дж. Значение белков острой фазы воспаления в прогнозировании клинического течения распространенного перитонита / Гаджиев Н.Дж. // Вестник Общественной организации «Ассоциация хирургов Иркутской области»: Материалы XIX съезда АХИО. — 2012. — С. 109.
  12. Динамика цитокинов у больных с распространенным перитонитом / Гаджиев Н.Дж., Климова Е.М., Насиров М.Я. [и др.] // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. — 2012. — № 2. — С. 106­111.
  13. Оценка эффективности комбинированных методов озонотерапии в комплексном лечении распространенного перитонита / Гаджиев Н.Дж., Насиров М.Я., Сушков С.В. [и др.] // Azərbaycan Tibb Jurnalı. — 2012. — № 1. — С. 51­56.
  14. Практическое значение сравнительного исследования некоторых метаболитов перекисного окисления липидов в перитонеальном экссудате, сыворотке крови и моче у больных с распространенным перитонитом / Гаджиев Н.Дж., Сушков С.В., Климова Е.М., Дроздова Л.А. // Международный медицинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 74­78.
  15. Влияние озонотерапии на некоторые параметры иммунитета у больных при распространенном перитоните / Гаджиев Н.Дж., Сушков С.В., Климова Е.М., Лавинская Е.В. // Клиническая хирургия. — 2012. — № 7. — С. 34­36.
  16. Озонотерапия в комплексном лечении перитонитов / Гаджиев Дж.Н., Тарвердиев М.Н., Гаджиев Н.Дж., Аллахвердиев В.А. // Харкiвська хiрургiчна школа. — 2007. — № 3(26). — С. 64­66.
  17. Иммунореактивность у больных сахарным диабетом с разлитым гнойным перитонитом / Гирш А.О., Долгих В.Т., Мальков О.А., Лукач В.Н. // Бюллетень СО РАМН. — 2006. — Т. 119, № 1. — С. 27­34.
  18. Основные принципы эндолимфатической антибиотикопрофилактики и терапии больных в современной абдоминальной хирургии / Насиров М.Я., Джамалов Ф.Г., Ахундов И.Т. [и др.] // Cərrahiyyə. — 2005. — № 1. — С. 44­48.
  19. Динамика некоторых показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с распространенным перитонитом / Насиров М.Я., Сушков С.В., Гаджиев Н.Дж. [и др.] // Cərrahiyyə. — 2011. — № 4. — С. 13­19.
  20. Насиров М.Я. Комплексная коррекция энтерального статуса с помощью внутрикишечного введения медицинского озона при распространенных перитонитах / Насиров М.Я., Сушков С.В., Гаджиев Н.Дж. // Харкiвська хiрургiчна школа. — 2011. — № 6(51). — С. 99­102.
  21. Сушков С.В. Ферропротеины как биомаркеры при распространенном перитоните / Сушков С.В., Насиров М.Я., Гаджиев Н.Дж. // Новости хирургии. — 2012. — № 1. — С. 67­70.
  22. Peritoneal intoksikasiya / Qarayev Q.Ş., Əliyev Ş.X., Əliyev Y.Q., Həsənov M.J. — Bakı, 2008. — 184 s.

Similar articles

Authors: Медвинский И.Д., Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, г. Екатеринбург, Россия
"Emergency medicine" 4(29) 2010
Date: 2010.09.29
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Гематологические лейкоцитарные индексы у больных химиорезистентным туберкулезом легких в зависимости от клинической формы
Authors: Разнатовская Е.Н. - Запорожский государственный медицинский университет; Ассоциация фтизиатров и пульмонологов Запорожской области
"News of medicine and pharmacy" Аллергология и пульмонология (480) 2013 (тематический номер)
Date: 2013.11.26
Categories: Allergology, Pulmonology
Sections: Clinical researches
Системные проявления неспецифической воспалительной реакции при травматической болезни головного мозга
Authors: Зяблицев С.В., Коровка С.Я., Пищулина С.В., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Тrauma" Том 13, №4, 2012
Date: 2013.02.19
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches

Back to issue