Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 4 (47) 2013

Back to issue

Хронічна гранулематозна хвороба: досвід діагностики та лікування в дітей

Authors: Чернишова Л.І.1, Волоха А.П.1, Бондаренко А.В.1, Гільфанова А.М.1, Чернишов В.П.2, 1 Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, 2 ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», м. Київ

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Хронічна гранулематозна хвороба — первинний імунодефіцит з Х-зчепленим та автосомно-рецесивним шляхом спадкування, що характеризується порушенням функції фагоцитарної ланки імунної системи. Хронічна гранулематозна хвороба відзначається тяжкими бактеріальними та грибковими інфекціями з ураженням шкіри, лімфатичних вузлів, легень, печінки та надмірним запаленням із формуванням гранульом. У статті вперше в Україні описані випадки хронічної гранулематозної хвороби в дітей із характерними клінічними проявами у вигляді тяжких рецидивних бактеріальних інфекцій з ураженням різних органів та систем. Слід відмітити схильність пацієнтів із хронічною гранулематозною хворобою до мікобактеріальних інфекцій, викликаних як типовими Mycobacterium tuberculosis, так і атиповими мікобактеріями Mycobacterium bovis, штам БЦЖ. На сьогодні надзвичайно актуальним є питання ранньої діагностики та оптимізації лікування хронічної гранулематозної хвороби в Україні.

Хроническая гранулематозная болезнь — первичный иммунодефицит с Х-сцепленным и аутосомно-рецессивным путем наследования, характеризуется нарушением бактерицидной функции фагоцитарного звена иммунной системы. Хроническая гранулематозная болезнь сопровождается развитием тяжелых бактериальных и грибковых инфекций кожи, лимфатических узлов, легких, печени и чрезмерным воспалительным процессом с формированием гранулем. В статье впервые в Украине описаны случаи хронической гранулематозной болезни у детей с характерным клиническим фенотипом в виде тяжелых бактериальных инфекций с поражением разных органов и систем, манифестацией в первые месяцы жизни. Следует отметить склонность пациентов к микобактериальным инфекциям, вызванным как типичными Mycobacterium tuberculosis, так и атипичными микобактериями, в том числе Mycobacterium bovis, штамм БЦЖ. На сегодня чрезвычайно актуальным остается вопрос ранней диагностики и оптимизации лечения хронической гранулематозной болезни в Украине.

Chronic granulomatous disease — primary immunodeficiency with X-linked and autosomal recessive inheritance, characterized by impaired bactericidal function of phagocytic immune system. Chronic granulomatous disease is accompanied by the development of severe bacterial and fungal infections of the skin, lymph nodes, lungs, liver, and excessive inflammation with granuloma formation. For the first time in Ukraine the paper describes cases of chronic granulomatous disease in children with a characteristic clinical phenotype in the form of severe bacterial infections with the lesion of the different organs and systems, the manifestation in the first months of life. We should note patients’ predisposition to mycobacterial infection, caused both by typical Mycobacterium tuberculosis, and atypical mycobacteria, including Mycobacterium bovis, BCG strain. Now the question of early diagnosis and optimization of treatment of chronic granulomatous disease in Ukraine remaines extremely topical.


Keywords

хронічна гранулематозна хвороба, первинний імунодефіцит, діти.

хроническая гранулематозная болезнь, первичный иммунодефицит, дети.

chronic granulomatous disease, primary immune deficiency, children.

Хронічна гранулематозна хвороба (ХГХ) — генетично гетерогенний імунодефіцит, що характеризується тяжкими рецидивними бактеріальними та грибковими інфекціями та надмірним утворенням гранульом унаслідок порушення бактерицидної функції фагоцитів [10, 12]. В основі ХГХ лежить дефект НАДФН­оксидази — ензиму, відповідального за кисневий вибух і продукцію кисневих радикалів у фагоцитах. Активна НАДФН­оксидаза включає 6 протеїнів, які з’єднуються під час активації й утворюють активний фермент (рис. 1). Два протеїни ферменту — gp91phox та p22phox — входять до складу мембран­асоційованого комплексу, представленого цитохромом b558. Під час активації ферменту до мембран­асоційованого комплексу приєднуються 4 цитозольних компоненти — p47phox, p67phox, p40phox і rac.

Описано 4 споріднених генетичних дефекти в різних хромосомах, що призводять до розвитку імунодефіциту [5, 11, 12]. До патогенезу ХГХ залучений один із 4 генів, що кодують компоненти ферменту НАДФН­оксидази. Найпоширенішим є варіант, асоційований з Х­хромосомою, частота якого становить понад 70 % випадків імунодефіциту. Наслідками мутації гена CYBB в Х­хромосомі можуть бути повна відсутність протеїну gp91phox (X910), невелика кількість протеїну зі зниженою функцією (X91) або наявність нефункціонального протеїну в нормальній кількості (X91+). Усі інші форми хвороби успадковуються за автосомно­рецесивним типом. Серед них найчастіше виникає дефект гена NCF1 (25 % випадків імунодефіциту), що кодує білок p47phox. Ще два варіанти хронічної гранулематозної хвороби: дефекти генів CYBA та NCF2 — належать до рідкісних форм імунодефіциту з поширеністю близько 5 % випадків.

Механізм порушення функції фагоцитів

Після активації фагоциту цитозольні компоненти ферменту рухаються в напрямку мембрани клітини й з’єднуються з мембранним комплексом, утворюючи активний фермент НАДФН­окcидазу, що генерує кисневий вибух і продукцію реактивних кисневих сполук, таких як перекис водню Н2О2, синглетний кисень О2, гідроксильні радикали та гіпохлоритна кислота НОСl. За відсутності активного ферменту кисневі радикали не продукуються, що призводить до порушення мікробіцидної функції фагоцитів. Такі хворі схильні до рецидивних бактеріальних і грибкових інфекцій.

Клінічні прояви. Хронічна гранулематозна хвороба має варіабельний клінічний фенотип, може маніфестувати як у ранньому дитячому віці, так і в дорослому [4, 6, 8]. У пацієнтів з Х­зчепленим варіантом ХГХ рецидивні бактеріальні та грибкові інфекції виникають уже на 1­му році життя. Незважаючи на ранню маніфестацію клінічних проявів імунодефіциту, у значної кількості хворих діагноз установлюють із суттєвим запізненням.

Найуразливішими органами є легені, шкіра, лімфатичні вузли та печінка. Характерні також остеомієліт і періанальні абсцеси. До типових уражень легень належать повторні пневмонії, нерідко ускладнені емпіємою плеври, абсцеси легень, лімфаденопатія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У вогнищі запалення формуються гранульоми. Характерною ознакою імунодефіциту є розвиток «осумкованої» бронхопневмонії.

Серед найпоширеніших збудників інфекцій у пацієнтів із ХГХ виділяють 5 каталазопозитивних мікроорганізмів: Staphylococus aureus, Burkholderia (Pseudomonas) sepacia, Serratia marcescens, Nocardia та Aspergillus. Більшість легеневих інфекцій мають стафілококову етіологію. Каталазонегативні мікроорганізми (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) рідше спричинюють інфекції в дітей із ХГХ. Нейтрофіли хворих із ХГХ частково продукують перекис водню, що може бути конвертований мієлопероксидазою нейтрофілів у гіпохлоритну кислоту, що знищує каталазонегативні мікроорганізми. Каталазопозитивні мікроорганізми інактивують перекис водню і персистують усередині нейтрофілів, формуючи хронічне вогнище запалення з утворенням гранульом. Нерідко у хворих із ХГХ виділяють рідкісні збудники: Chromobacterium violatum, Legionella, BCG та інші атипові мікобактерії.

Характерним клінічним проявом імунодефіциту є абсцеси печінки, при ХГХ відрізняються за етіологією та характером запалення [7, 9, 12]. Якщо абсцеси печінки в імунокомпетентних осіб зумовлені переважно ентеробактеріями, характеризуються рідким гнійним умістом, відносно легко дренуються, то в пацієнтів із ХГХ абсцеси стафілококової природи, щільні, гранулематозного характеру, із казеозним умістом. Оскільки дренування таких абсцесів виконати надзвичайно складно, здебільшого проводять хірургічне видалення.

Грамнегативні мікроорганізми у хворих із ХГХ можуть спричинювати розвиток пневмонії, флегмон. Бактеріальні інфекції нерідко супроводжуються розвитком бактеріємії, переважно зумовленої B.sepacia, S.marcescens, C.violatum. Бактеріальні інфекції характеризуються лихоманкою, вираженими клінічними симптомами й ознаками запалення: лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ.

У пацієнтів із ХГХ відмічено схильність до грибкових інфекцій, що нерідко мають безсимптомний перебіг, без лихоманки, лейкоцитозу [1]. Характерним для цього імунодефіциту є грибкове ураження, спричинене Aspergillus та іншими рідкісними грибками. Грибкові інфекції виступають частою причиною смерті цих хворих. Переважно уражуються легені, грибкова інфекція може поширюватися на хребет із розвитком остеомієліту хребців. Аспергільозні пневмонії характеризуються тяжким перебігом, інколи ускладнюються абсцесом мозку.

Локалізовану BCG­інфекцію описано у хворих із ХГХ, хоча дисеміновані форми BCG­інфекції також зустрічаються у хворих із цим імунодефіцитом [7]. У пацієнтів із ХГХ відзначено схильність до туберкульозу, що є серйозною проблемою у високоендемічних регіонах. Однак виявлення гранульом при біопсії уражених органів нерідко є причиною помилкового встановлення діагнозу туберкульозної інфекції.

Ураження травного тракту та сечової системи є характерними для хворих із ХГХ, перебігають із вираженими клінічними проявами або безсимптомно. Серед патологій органів травлення описано хронічні діареї з синдромом мальабсорбції, дефіцит вітаміну В12. Гранулематозне запалення у стравоході, шлунку, кишечнику нагадує за перебігом хворобу Крона. Під час дослідження, проведеного в 140 пацієнтів із ХГХ, виявлено хронічне запалення кишечника в 43 % хворих з Х­зчепленим варіантом та в 11 % хворих з автосомно­рецесивним варіантом імунодефіциту [6]. Стеноз воротаря шлунка внаслідок хронічного гранулематозного запалення — надзвичайно характерний прояв імунодефіциту, нерідко його перша ознака.

Урологічну симптоматику описано в 38 % пацієнтів із ХГХ. Типовими є гранулематозне ураження сечового міхура, обструкція сечоводів і сечівника, інфекції сечової системи. Гранульоми сечового міхура, обструкція сечової системи діагностовані в більшості хворих з Х­зчепленим дефектом мембранного компонента НАДФН­оксидази gp91phox.

Інфекції шкіри, слизових оболонок і м’яких тканин також притаманні ХГХ. Розвиток абсцесів, формування гранульом, погане загоювання ран — це прояви порушення регуляції запальної відповіді шкіри на інфекційні збудники. При ураженнях шкіри можуть формуватися нориці, які довго загоюються з утворенням масивних рубців.

Особливістю ХГХ є погане загоювання післяопераційних ран як при хірургічному лікуванні інфекційних вогнищ, так і при інших оперативних втручаннях. Загоювання ран відбувається переважно шляхом вторинного натягу з формуванням грануляцій, пізньою епітелізацією та утворенням рубців.

Хоріоретиніт описано у 24 % пацієнтів з ХГХ, переважно як безсимптомне ураження сітківки із випадково виявленими рубцями і відкладенням пігменту. Однак поширені вогнища запалення сітківки можуть супроводжуватися втратою зору.

Автоімунні захворювання виникають у дітей і дорослих із ХГХ із більшою частотою, ніж загалом у популяції. У пацієнтів із ХГХ виявляють дискоїдний і системний червоний вовчак, ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, ідіопатичний ювенільний артрит, антифосфоліпідну коагулопатію.

Діти з ХГХ відстають у фізичному розвитку, імовірно, внаслідок рецидивних і хронічних інфекційних захворювань. У частини хворих відзначається низькорослість. Постійними знахідками є персистуюча лімфаденопатія, гепатоспленомегалія.

Носійство гену CYВВ (дефекту gp91phox) у матерів хлопчиків із варіантом ХГХ, зчепленим з Х­хромосомою, також може бути симптоматичним. У цих осіб половина популяції нейтрофілів характеризується відсутністю активної НАДФН­оксидази. Під час дослідження кисневого вибуху виявляється мозаїчний характер НСТ­тесту. Жінки — носії подібного дефекту нерідко мають клінічні прояви у вигляді дискоїдного вовчаку (25 %), рецидивного афтозного стоматиту та/або гінгівіту (50 %), фоточутливої висипки. Скринінг хворих із дискоїдним вовчаком дає змогу виявити носіїв гена CYВВ. У носіїв автосомно­рецесивних генів ХГХ зазвичай симптоми відсутні.

Діагностика. Наявність в анамнезі даних про рецидивні та надзвичайно тяжкі інфекції, спричинені збудниками, які асоціюються з ХГХ, має насторожувати щодо можливого імунодефіциту і вимагає якомога швидшого обстеження хворих. Здебільшого виявляють гепатоспленомегалію, затримку росту, діарею, погане загоювання ран.

Діагностика ХГХ ґрунтується на визначенні активності киснезалежної бактерицидної функції нейтрофілів. Із цією метою використовують НСТ­тест, тест хемілюмінесценції, дослідження оксидації дигідрородаміну­123 методом проточної цитофлоуметрії (burst­test). Скринінговим методом виявлення хворих із порушенням кисневого метаболізму нейтрофілів є НСТ­тест, в основі якого лежить відновлення нітросинього тетразолію і формування гранул формазану синього кольору в нейтрофілах на тлі нормальної продукції ними кисневих радикалів. У пацієнтів із хронічною гранулематозною хворобою нітросиній тетразолій не відновлюється.

Найоб’єктивнішим методом діагностики вважається дослідження оксидації дигідрородаміну­123 із використанням проточної цитофлоуметрії (burst­test), який дає змогу відрізнити Х­зчеплені та автосoмно­рецесивні форми ХГХ, а також виявити носіїв мутації gp91phox.

Диференціальну діагностику проводять з іншими вродженими порушеннями кисневого вибуху фагоцитів, такими як дефіцит глюкозо­6­фосфат дегідрогенази нейтрофілів, дефіцит глутатіонсинтетази, дефіцит специфічних гранул та дефіцит RAC2.

Остаточний діагноз встановлюють за результатами дослідження структури відповідних генів і визначення специфічного генотипу імунодефіциту.

Лікування. Радикальними методами лікування імунодефіциту, тобто усунення генетичного дефекту, вважаються трансплантація стовбурових клітин (кісткового мозку, пуповинної крові, периферичної крові) та генна терапія [10].

До основних напрямків лікування інфекційного синдрому на тлі ХГХ належать:

— антимікробна та протигрибкова профілактика (ко­тримоксазол, ітраконазол);

— інтенсивна антимікробна та протигрибкова терапія;

— імуномодулююча терапія (інтерферон гамма);

— протизапальна терапія (глюкокортикоїди).

Антимікробна профілактика. Проведені проспективні рандомізовані плацебо­контрольовані дослідження (1990, 2003) довели ефективність профілактики ко­тримоксазолом та ітраконазолом у пацієнтів із ХГХ [12]. Здійснення профілактики ко­тримоксазолом дає змогу суттєво знизити частоту бактеріальних інфекцій, спричинених найпоширенішими збудниками, у пацієнтів із ХГХ, а профілактичне застосування ітраконазолу — зменшити кількість грибкових інфекцій. Ко­тримоксазол призначають щоденно в дозі 5 мг/кг на добу в 2 приймання, для покращання прихильності до профілактики — одноразово на добу. У період застосування ко­тримоксазолу з метою профілактики у хворих із ХГХ не виявлено ні підвищення частоти грибкових інфекцій, ні суттєвого впливу на бактеріальну флору кишечника. За наявності алергії на сульфаніламіди як альтернативні препарати можуть бути використані напівсинтетичні пеніциліни, стійкі до бета­лактамаз (амоксицилін/клавуланова кислота, диклоксацилін), оральні цефалоспорини (цефалексин), фторхінолони. Протигрибкову профілактику ітраконазолом рекомендують переважно як вторинну профілактику аспергільозних інфекцій [2]. Ітраконазол призначають у дозі 100 мг на добу пацієнтам віком 5–12 років, 200 мг на добу — пацієнтам віком понад 13 років або із масою тіла понад 50 кг.

Імуномодулююча терапія. З метою знизити кількість інфекцій і зменшити їх тяжкість призначають довготривало препарати інтерферону гамма в дозі 50 мкг (1 000 000 МО)/м2 підшкірно 3 рази на тиждень (для дітей з площею тіла до 0,5 м2 — 1,5 мкг/кг 3 рази на тиждень). Серед побічних ефектів — лихоманка та міалгії, загальна слабість. У разі недостатньої толерантності препарату можливе його застосування 1–2 рази на тиждень або зменшення дози.

Антибактеріальна терапія. Тяжкі інфекції, які становлять загрозу для життя пацієнта, можуть виникати у хворих із ХГХ, навіть якщо клінічний стан тривалий час залишається стабільним. Тяжкі грибкові інфекції можуть розвиватися безсимптомно або з мінімальними початковими клінічними проявами. Це потребує контролю за ШОЕ та С­реактивним протеїном для виявлення криптогенних інфекцій. Важливий етап — бактеріологічна діагностика, оскільки інфекції можуть бути спричинені бактеріями, у тому числі мікобактеріями, Nocardia та грибками. У разі розвитку пневмоній препаратами вибору є внутрішньовенний ко­тримоксазол у комбінації з фторхінолонами або меропенемом, а також вориконазол. Стафілококові пневмонії не виникають у хворих, які отримують профілактику ко­тримоксазолом, але можливий розвиток абсцесів печінки та гнійних лімфаденітів. Некротизуючий лімфаденіт у хворих із ХГХ може бути спричинений нещодавно відкритою бактерією — грамнегативою паличкою Granulibacter bethesdensis [3].

Рання діагностика та інтенсивна терапія бактеріальних і грибкових інфекцій, антимікробна профілактика дають змогу покращити якість і подовжити життя хворих із ХГХ.

У пацієнтів із гранулематозними обструктивними ураженнями травного тракту та сечової і статевої системи в більшості випадків ефективна інтенсивна внутрішньовенна антимікробна терапія.

Протизапальна терапія. Препаратами вибору в лікуванні обструктивних гранулематозних уражень легень, кишечника або сечовидільних шляхів, особливо за відсутності ознак активного інфекційного процесу, є кортикостероїди. Преднізолон у дозі 1 мг/кг призначають до повного усунення проявів обструкції з поступовим зниженням дози протягом 4–6 тиж. За наявності стійких проявів обструкції, рецидивів обструктивних гранулематозних уражень можливе постійне застосування кортикостероїдів у низьких дозах щоденно або в альтернуючому режимі.

Клінічний випадок 1 хронічної гранулематозної хвороби

Дівчинка Д., 8 років, народилася від ІІІ вагітності, ІІ пологів на 37­му тижні гестації з вагою 2750 г. Вакцинована БЦЖ на 4­ту добу в пологовому будинку. У віці 2 місяців перехворіла на пієлонефрит. У 3 місяці встановлено діагноз ускладненого перебігу післявакцинального періоду БЦЖ у вигляді локального запалення та регіонарного лімфаденіту. Отримала лікування ізоніазидом протягом 3 місяців. Після закінчення курсу лікування госпіталізована з приводу двобічного гнійного шийного лімфаденіту, рецидиви якого спостерігались в подальшому у віці 6, 9 та 11 місяців, незважаючи на повторні курси антибіотиків. Бактеріологічне дослідження пунктату лімфатичних вузлів збудника не виявило. ПЛР на Мycobacterium tuberculosis complex негативна.

З 12­місячного віку у дівчинки відзначається періодична лихоманка, втрата ваги, анемія, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, запальні зміни в загальному аналізі крові (висока ШОЕ, лейкоцитоз). Проведене комплексне обстеження (рентгенографія органів грудної клітки, електрокардіографія, ехокардіографія, УЗД органів черевної порожнини) патологічних змін не виявило. Повторні бактеріологічні дослідження крові та реакція Відаля негативні, ВІЛ­інфекція виключена. Лікування антибактеріальними препаратами широкого спектра дії (цефтріаксон, цефтазидим, ванкоміцин, амікацин) в комбінації з протизапальними препаратами без ефекту. Дівчинці призначена терапія ex juvantibus трьома протитуберкульозними препаратами (ізоніазид, рифампіцин, амікацин), на якій спостерігалася позитивна динаміка клінічних проявів: припинилася лихоманка, зменшилися розміри лімфатичних вузлів, печінки та селезінки, нормалізувалися показники фізичного розвитку. Курс антимікобактеріальної терапії продовжений до 12 місяців. Через півроку після припинення лікування в дівчинки розвинулася пневмонія, стандартна антибактеріальна терапія виявилась неефективною, повторно призначений курс протитуберкульозної терапії на 6 місяців.

У 4 роки захворіла на генералізовану форму сальмонельозної інфекції з рецидивом через 1 місяць, отримана відповідь на інтенсивний курс антибактеріальної терапії.

Один­два рази на рік у хворої рецидивує шийний лімфаденіт, проводяться хірургічне лікування й антибактеріальна терапія препаратами широкого спектра дії та протитуберкульозними препаратами. Традиційна протитуберкульозна терапія, яку дівчинка отримує курсами до 6 місяців, недостатньо ефективна, оскільки після закінчення курсу лікування знову виникають рецидиви захворювання.

У 7,5 років при обстеженні з приводу лихоманки нез’ясованого генезу тривалістю до 2 тижнів виявлені множинні абсцеси печінки, за структурою подібні до гранульом. Через 1 місяць відсутності позитивного ефекту на антибактеріальну терапію (тієнам) при пункції абсцесу отримано казеозний уміст. Місце пункції на шкірі тривалий час не заживало. Дитині була призначена протитуберкульозна терапія, у комбінації з якою протягом 3 місяців проводилося лікування інтерфероном гамма. На тлі комбінованої терапії відзначається повільна позитивна динаміка вогнищевих уражень печінки.

Повторні імунологічні обстеження не виявили змін в показниках клітинного імунітету (табл. 1). У хворої підвищені рівні імуноглобулінів сироватки крові IgA 1,43 г/л (норма 0,5 ± 0,24), IgM 2,9 г/л (0,58 ± 0,23), IgG 14,4 г/л (7,62 ± 2,09); знижені показники НСТ­тесту (спонтанний — 4 %, стимульований — 5 %), фагоцитарної активності (4–28 %)

Дівчинка обстежена в університетській клініці INSERM м. Париж, Франція, у віці 5 років. Установлено діагноз автосомно­рецесивної форми хронічної гранулематозної хвороби на підставі виявленої відсутності експресії білка p22phox та мутації гена CYBA.

Враховуючи початок захворювання з ускладненого перебігу післявакцинального періоду БЦЖ у вигляді локального запалення та регіонарного лімфаденіту, рецидивні лімфаденіти з гнійним та/або казеозним умістом протягом багатьох років, перенесене у віці 1 року системне захворювання з доброю відповіддю на протитуберкульозні препарати, у дівчинки слід підозрювати генералізовану форму БЦЖ­інфекції на тлі первинного імунодефіциту з порушенням бактерицидної функції фагоцитів — хронічної гранулематозної хвороби. Враховуючи імовірний діагноз дисемінованої БЦЖ­інфекції, дитині призначено проведення тривалого курсу антимікобактеріальних препаратів (не менше 2 років) в комбінації з препаратами інтерферону гамма.

Клінічний випадок 2 хронічної гранулематозної хвороби

Під нашим спостереженням перебуває хлопчик Є., 2008 року народження. Дитина від першої вагітності, вчасних фізіологічних пологів. Вага при народженні 3730 г, зріст 57 см. Неонатальний період без особливостей. До року отримав усі щеплення згідно з календарем. Спадковий анамнез обтяжений: у бабусі по лінії матері часті пневмонії в дитинстві та підлітковому віці, бронхіальна астма. Контакту за туберкульозом не було.

Уперше захворів у віці 1 місяць, коли мати випадково виявила гнійник на сідниці дитини, загальний стан якої залишався незміненим, температура не перевищувала 37,5 °С. Через тиждень, назважаючи на проведене хірургічне лікування та курс антибіотиків, розвинувся гнійний парапроктит. У 2 місяці вперше діагностовано паховий лімфаденіт, у 4,5 місяці — гнійничкова висипка в ділянці ануса, панарицій, у 9 місяців — лівобічний шийний лімфаденіт. У дитини відзначався атопічний дерматит, гіпохромна анемія легкого ступеня, вперше запідозрено первинний імунодефіцит. На оглядовій рентгенографії органів грудної клітки виявлено розширення середостіння, що було розцінено як тимо­мегалію, проте вона була виключена методом УЗД. В 1 рік дитина перенесла фолікулярну ангіну, через 1 місяць — ячмінь лівого ока, протягом наступних 2 місяців спостерігалась фебрильна лихоманка, що супроводжувалася гіперлейкоцитозом, нейтрофільозом, збільшенням ШОЕ, анемією.

На 2­му році життя у хлопчика спостерігалися чотири епізоди пневмонії правобічної локалізації, останні два випадки пневмонії ускладнились ателектазом верхньої частки правої легені. Протягом 2­го року життя у хлопчика також відзначалися рецидивуючі баланопостит та шийний лімфаденіт, гепатоспленомегалія. Гістологічне дослідження лімфатичного вузла у 3 роки після наступного рецидиву шийного лімфаденіту було підозрілим щодо туберкульозу. Дитина взята на облік із діагнозом: ВДПТБ, задньошийний лімфаденіт зліва, стан після операції, МБТ–, Гіст+, Кат1, Ког3 (2011). У 3 роки і 3 місяці дитина повторно захворіла на пневмонію з локалізацією вогнища у лівій нижній частці, а ще через півроку — на двобічну полісегментарну пневмонію з реактивним плевритом. Виключено дефіцит антитілоутворення, автоімунний процес, муковісцидоз.

У 4 роки хлопчик направлений на кафедру дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, де було встановлено діагноз: первинний імунодефіцит, хронічна гранулематозна хвороба з клінічними проявами у вигляді лівобічної сегментарної пневмонії з затяжним перебігом; дифузного катарального ендобронхіту І ст.; ускладнення вакцинації БЦЖ у вигляді лівобічного пахвового лімфаденіту. На час госпіталізації скарги в дитини відсутні, загальний стан наближений до задовільного, проте при обстеженні виявлено генералізовану лімфаденопатію, гепатоспленомегалію, відставання показників фізичного розвитку.

У загальному аналізі крові мали місце гіпохромна мікроцитарна анемія середнього ступеня тяжкості, помірний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ до 49 мм/год, СРБ (+++). Рівень сироваткових імуноглобулінів становив: IgG 10,6 г/л (норма 9,29 ± 2,28 г/л), IgM 4,2 г/л (норма 0,56 ± 0,18 г/л), IgA 3,2 г/л (норма 0,93 ± 0,27 г/л), IgE 30 МО/мл (норма до 70). Субпопуляції лімфоцитів, визначені методом моноклональних антитіл, відповідали віковій нормі (табл. 2).

ВІЛ­інфекцію виключено. НСТ­тест спонтанний становив 12 % (норма 5–12 %), стимульований — 20 %, функціональний резерв — 1%, активність фагоцитозу — 80 % (норма 40–60 %), а інтенсивність 9,0 (норма 2–8). Визначення експресії молекул адгезії CD11b/CD18 на лейкоцитах (04.10.12) не виявили відхилень від норми: експресія 85 % CD11b+CD18+ на моноцитах, 88,7 % — на гранулоцитах та 13,5 % — на лімфоцитах.

Більш показовими виявились результати тесту оксидації з дигідрородаміном­123 за методом проточної цитофлоуметрії (burst­test), які виявили різке зниження бактерицидної функції фагоцитів.

Враховуючи зміни в загальному аналізі крові та особливість перебігу пневмонії у даної дитини (відсутність кашлю, симптомів інтоксикації, характерних фізикальних ознак інфільтрації легеневої тканини), була проведена рентгенографія органів грудної клітки (рис. 2). На знімках відмічалось: зниження пневматизації в язичкових сегментах лівої легені, розширене середостіння, корені неструктурні за рахунок внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, у лівій паховій ділянці — звапнення. Результати КТ були аналогічні.

Із приводу основного захворювання дитина отримувала інтенсивну антибактеріальну терапію із застосуванням комбінації препаратів, у тому числі із групи резерву. Виникли складнощі з оцінкою ефективності лікування, оскільки рентгенологічна картина залишилася практично без змін (через необоротні фібротичні зміни в паренхімі легень та масивну лімфаденопатію внутрішньогрудних лімфатичних вузлів). Проте за 22 дні госпіталізації дитина набрала у вазі 1,7 кг, нормалізувалися розміри селезінки та печінки, показники гемограми.

Дитині було рекомендовано тривалу антибактеріальну терапію з метою контролю інфекційного синдрому, а також замісну терапію інтерфероном гамма у дозі 200 000 МО підшкірно 3 рази на тиждень (через день) протягом 8 тижнів з подальшою корекцією дози.

Висновки

1. Уперше в Україні описані випадки тяжкого первинного імунодефіциту фагоцитарної ланки імунної системи — хронічної гранулематозної хвороби.

2. Основним клінічним проявом імунодефіциту були рецидивні бактеріальні інфекції, мікобактеріальні інфекції, дисемінована БЦЖ­інфекція.

3. Складнощі діагностики дисемінованої БЦЖ­інфекції у хворих на імунодефіцит вимагають призначення антимікобактеріальної терапії в підозрілих випадках.

4. З покращенням виявлення первинних імунодефіцитів, при яких радикальним методом лікування є трансплантація стовбурових гемопоетичних клітин, постає питання про організацію алогенної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин в Україні.


Bibliography

1. Beauté J., Obenga G., Le Mignot L. et al. Epidemiology and outcome of invasive fungal diseases in patients with chronic granulomatous disease: a multicenter study in France // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2011. — 30(1). — 57.

2. Gallin J.I., Alling D.W., Malech H.L. et al. Itraconazole to prevent fungal infections in chronic granulomatous disease // N. Engl. J. Med. — 2003. — V. 348(24). — P. 2416­22

3. Holland S.M. Chronic granulomatous disease // Clin. Rev. Allergy Immunol. — 2010 Feb. — 38(1). — 3­10.

4. Jones L.B., McGrogan P., Flood T.J. et al. Special article: chronic granulomatous disease in the United Kingdom and Ireland: a comprehensive national patient­based registry // Clin. Exp. Immunol.— 2008. — 152. — 211.

5. Kuhns D.B., Alvord W.G., Heller T. et al. Residual NADPH oxidase and survival in chronic granulomatous disease // N. Engl J. Med. — 2010. – V. 36. — P. 2600.

6. Martire B., Rondelli R., Soresina A. et al. Clinical features, long­term follow­up and outcome of a large cohort of patients with Chronic Granulomatous Disease: an Italian multicenter study // Clin. Immunol. — 2008. — V. 126(2). — 155­64.

7. Merlijn van den Berg J., van Koppen E., Åhlin A. Chronic Granulomatous Disease: The European Experience // PLoS ONE. — 2009. — 4(4). — e5234.

8. Rich R.R., Fleisher T.A., Shearer W.T. Clinical Immunology: Principles and Practice. — Elsevier Limited, 2008. — 1578 p.

9. Winkelstein J.A., Marino M.C., Johnston R.B. Chronic granulomatous disease. Report on a national registry of 368 patients // Medicine (Baltimore). — 2000. — V. 79(3). — 155­69.

10. Seger RA. Modern management of chronic granulomatous disease // Br. J. Haematol. — 2000. — V. 140, 255. — Р. 334­339.

11. Segal B.H., Veys P., Malech H. et al. Chronic granulomatous disease: Lessons from a rare disorder // Biol. Blood Marrow Transplant. — 2011 January. — 17(1 Suppl.). — S123­S131.

12. Stiem E.R., Ochs H.D., Winkelstein J.A. Immunologic disorders in infants and children. — 5th ed. — Elsevier Saunders, 2004. — 1512 p.


Back to issue