Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Child`s Health" 4 (47) 2013

Back to issue

Острый стрептококковый тонзиллофарингит у детей: вопросы диагностики и терапии

Authors: Юлиш Е.И.1, Чернышева О.Е.1, Кривущев Б.И.1, Глинская Е.В.2, 1 Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 2 Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, г. Донецк

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

В статье представлены современные взгляды на подходы к диагностике и рациональной терапии острого тонзиллофарингита у детей.

У статті наведено сучасні погляди на підходи до діагностики та раціональної терапії гострого тонзилофарингіту в дітей.

The article presents the current views on approaches to diagnosis and rational therapy of acute tonsillopharyngitis in children.


Keywords

тонзиллофарингит, дети, амоксициллин.

тонзилофарингіт, діти, амоксицілин.

tonsillopharyngitis, children, amoxicillin.

Среди микробных возбудителей острых инфекционных заболеваний ротоглоточного лимфоидного кольца b­гемолитический стрептококк группы А (БГСА) занимает одно из ведущих мест [1, 2]. Недостаточность типоспецифического постинфекционного иммунитета и легкость передачи предопределяют распространенность данного штамма стрептококка в детской популяции, особенно в организованных коллективах. Кроме того, именно b­гемолитический стрептококк является наиболее частым причинным бактериальным фактором развития острого тонзиллофарингита.

Под острым тонзиллофарингитом, ранее в отечест­венной педиатрии называемым ангиной, понимается острое воспаление одного или нескольких компонентов лимфоидного глоточного кольца. Изменение названия связано с тем, что ангина обычно предполагает изолированное поражение только небных миндалин, что встречается весьма редко. Обычно в патологический процесс вовлекаются и другие элементы лимфоидного аппарата глоточного кольца, а также лимфоидные структуры задней стенки органа.

Выделяют первичный острый тонзиллофарингит, связанный с непосредственным поражением лимфоидного аппарата глотки, и вторичный, обусловленный такими инфекционными заболеваниями, как дифтерия, скарлатина, туляремия, инфекционный мононуклеоз, брюшной тиф, ВИЧ­инфекция.

Возбудителями острого тонзиллофарингита, кроме b­гемолитического стрептококка, могут быть вирусы (аденовирус, риновирус, коронавирус, группа герпесвирусов — вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактерии, простейшие, микотическая инфекция, коринебактерии дифтерии, хламидии и др. Как правило, у детей первых трех лет жизни возникновение заболевания связано с вирусной инфекцией, а после 5 лет — чаще с b­гемолитическим стрептококком [3, 4].

При неблагоприятном течении заболевания, а также при его неадекватной терапии достаточно часто развиваются серьезные осложнения, опасные не только для здоровья детей, но и для жизни. Так, в конце 1980­х — начале 1990­х годов из США и ряда стран Западной Европы стали поступать сообщения о чрезвычайно тяжелой инвазивной БГСА­инфекции, протекающей с гипотензией, коагулопатией и полиорганной функциональной недостаточностью. Для обозначения этого состояния был предложен термин «синдром стрептококкового токсического шока» (streptococcal toxic shock­like syndrome), по аналогии со стафилококковым токсическим шоком. И хотя основными входными воротами для этой угрожающей жизни БГСА­инфекции служили кожа и мягкие ткани, в 10–20 % случаев заболевание ассоциировалось с первичным очагом, локализующимся в лимфоидных структурах носоглотки. При анализе инвазивных БГСА­инфекций, проводившемся в США в 1985–1992 годах, было установлено, что кривые заболеваемости острой ревматической лихорадкой и синдромом токсического шока стрептококкового генеза оказались очень схожими как по времени, так и по амплитуде [5].

Осложнения острого тонзиллофарингита подразделяются на регионарные — паратонзиллярные, боковоглоточные и заглоточные абсцессы, гнойный лимфаденит, нередко требующие экстренного хирургического вмешательства [6], и системные — острая ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит, бактериальный эндокардит, синдром стрептококкового токсического шока, менингит, некротизирующий фасциит [7].

С учетом многообразия этиологических факторов, определяющих развитие острого тонзиллофарингита (бактерии, вирусы и т.д.), и различий в подходах к их рациональному лечению (антимикробная терапия — при бактериальной этиологии патологического процесса, противовирусные средства — при вирусных инфекциях) важнейшее значение в терапии заболевания имеет установление правильного диагноза и, по возможности, этиологии заболевания.

Диагноз острого тонзиллофарингита у детей, независимо от этиологии патологического процесса, основывается на следующей симптоматике: острое начало заболевания, сопровождающегося высокой лихорадкой — до 39–40 °С, с ознобом, болями в горле; локальные изменения в горле — гиперемия, отечность миндалин, язычка и глотки, фолликулярный или лакунарный выпот и рыхлые налеты на миндалинах, болезненность и увеличение в размерах более чем на 2 см шейных лимфатических узлов [8–10].

Дифференцировать этиологию — вирусную или бактериальную — острого тонзиллофарингита по клиническим признакам достаточно сложно. Лабораторное микробиологическое обследование из­за дороговизны, особенно в амбулаторных условиях, практически не проводится. В связи с этим из­за опасения развития бактериальных осложнений антибактериальные препараты в нашей стране назначают практически всем больным, обратившимся с жалобами на боли в горле. И как свидетельствуют проведенные исследования, в 71 % случаев выбор препарата не соответствует современным международным и отечественным протоколам и рекомендациям [11, 12]. Подобная картина наблюдается и за рубежом. Так, в США антибиотики при остром тонзиллофарингите назначают 70 % взрослых и детей, но при этом в большинстве случаев выбор препарата не соответствует действующим протоколам лечения заболевания [13].

Идеальным подтверждением стрептококковой этиологии тонзиллита является положительный результат культурального исследования мазка с поверхности миндалин или со слизистой оболочки задней стенки глотки. Однако проводимые сегодня в странах СНГ многоцентровые фармакоэпидемио­логические исследования свидетельствуют, что для диагностики БГСА­инфекции в амбулаторных условиях бактериологическое исследование практически не проводится. За рубежом и в некоторых коммерческих лабораториях Украины получили распространение методы экспресс­диагностики стрептококкового антигена в мазках, позволяющие получить результат в течение 15–20 мин. Однако они имеют более низкую чувствительность (60–95 %), чем культуральное исследование [11].

Для дифференциальной диагностики бактериального или вирусного тонзиллита широкое распространение получила шкала Мак­Айзека [14], позволяющая предположить наличие БГСА­тонзиллита у детей старше 3 лет (табл. 1).

Чем выше сумма баллов, тем вероятнее наличие острого тонзиллофарингита, обусловленного бактериальной стрептококковой инфекцией. Поэтому детям с оценкой более 2–3 баллов из­за достаточно высокого риска развития бактериальных осложнений рекомендовано назначение антибактериальных препаратов. На основании шкалы Мак­Айзека предложен алгоритм диагностики и лечения тонзиллита у детей (рис. 1) [15].

Ведущим направлением в лечении острого тонзиллофарингита, вызванного БГСА, в сочетании с местными антисептическими, противовоспалительными, обезболивающими средствами и организацией режима по уходу за больным ребенком, является адекватная антибактериальная терапия. Именно противомикробная терапия купирует клинические проявления заболевания и способствует элиминации стрептококка. Кроме того, адекватная антибактериальная терапия является важнейшим методом профилактики многих осложнений острого тонзиллофарингита, в частности острой ревматической лихорадки, острого гломерулонефрита и т.д., а также предотвращает распространение стрептококка. Так, паратонзиллярный абсцесс и гнойный шейный лимфаденит в допенициллиновую эру развивались у 13 % госпитализированных больных, а в настоящее время встречаются редко. Вероятность развития ревматизма составляла в 40­х годах 2,1 %, а с появлением антибактериального лечения — 0,3 % [1].

Для лечения стрептококкового тонзиллофарингита используются пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамиды. Согласно международным и отечественным исследованиям, БГСА и сегодня сохраняет полную чувствительность к b­лактамным антибактериальным препаратам, не выделено ни одного его штамма, резистентного к данной группе антибиотиков. Поэтому именно b­лактамы — пенициллины и цефалоспорины — остаются единственным классом антибиотиков, к которым у БГСА не развилась устойчивость [16–18].

С учетом высокой чувствительность БГСА к b­лактамам препаратами первого ряда для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита, согласно как международным, так и отечественным протоколам, является группа амоксициллина, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80 %) [3, 19, 20].

Среди различных форм амоксициллина широкое распространение в педиатрии получил препарат, выпускаемый по оригинальной технологии в форме диспергируемых таблеток Солютаб (Флемоксин Солютаб), обладающий наиболее высокой биодоступностью (93 %) среди твердых лекарственных форм амоксициллина для приема внутрь (для сравнения: биодоступность амоксициллина в капсулах составляет 70 %). Благодаря хорошей всасываемости Флемоксина Солютаб создаются более высокие и стабильные концентрации препарата в крови, а также сокращается время нахождения препарата в кишечнике, что снижает риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно­кишечного тракта (ЖКТ). Форма Солютаб обеспечивает максимальную эффективность препарата, при этом за счет минимальной остаточной концентрации амоксициллина в кишечнике (всего 7 % от принятой дозы) значительно снижается риск нежелательных лекарственных реакций со стороны ЖКТ, включая дисбиоз. Лекарственная форма амоксициллина Флемоксин Солютаб хорошо проникает в ткань миндалин.

Флемоксин Солютаб назначается в виде растворимых таблеток, преимущественно в средней возрастной дозе — 40 мг/кг/сут в 2 приема. Детям до года — 250 мг/сут (по 1 таблетке 125 мг 2 раза); от 1 года до 4 лет — 375 мг/сут в 3 приема (по 1 таблетке 125 мг 3 раза); с 4 до 7 лет — 500 мг/сут в 2 приема (1 таблетка 250 мг 2 раза ); с 7 до 12 лет — 750 мг/сут в 3 приема (1 таблетка 250 мг 3 раза); старше 12 лет — 1000 мг/сут в 2 приема (по 500 мг 2 раза).

Для эрадикации БГСА необходим десятидневный курс антибактериальной терапии, хотя соблюдать эту рекомендацию оказывается достаточно сложно из­за сравнительно быстрого наступления клинического улучшения.

В заключение необходимо отметить, что b­гемолитический стрептококк сохраняет свое значение в заболеваемости детей, в частности, острым тонзиллофарингитом, что требует от педиатра и врача общей практики настороженности при диагностике патологических процессов в глотке и выбора адекватного лечения заболевания.


Bibliography

1. Покровский В.И., Брико Н.И., Ряпис Л.А. Стрептококки и стрептококкозы. — М.: Гэотар­медиа, 2008. — 540 с.

2. Васюнин А.В., Краснова Е.И., Кретьен С.О. Острая стрептококковая инфекция ротоглотки в педиатрической практике — проблема и пути решения // Лечащий врач. — 2011. — № 8.

3. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острые тонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение // Фарматека. — 2009. — № 14.

4. Кривопустов С.П. Острый тонзиллофарингит у детей: вопросы дифференциальной диагностики и лечения // Здоровье ребенка. — 2010. — № 1.

5. Белов Б.С. А­стрептококковый тонзиллит: клиническое значение, вопросы антибактериальной терапии // Лечащий врач. — 2002. — № 1–2.

6. Гаращенко Т.И. Макролиды в терапии острого тонзиллита и его осложнений у детей // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 19. — С. 812­6.

7. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 1, № 4. — С. 614­8.

8. Bisno A.L., Gerber M.A., Gwaltney J.M. et al. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practical guideline // Clin. Infect. Dis. 1997. — 25. — 574­83.

9. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита и фарингита // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 1999. — № 1. — С. 78­82.

10. Пискунов Г.З., Анготоева И.Б. Острый тонзиллофарингит // Леч. врач. — 2007. — № 2. — С. 70­5.

11. Спичак Т.В. Диагностика и лечение тонзиллитов у детей с позиций доказательной медицины // Вопросы современной педиатрии. — 2010. — Т. 9, № 2. — С. 20­25.

12. Козлов С.Н., Страчунский Л.С., Рачина С.А. и др. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования // Терапевтический архив. — 2004. — № 5. — С. 45­51.

13. McIsaac W.J. et al. Empirical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults // JAMA. — 2004. — Vol. 291. — P. 1587­95.

14. Mclsaac W.J., Goel V., To T. et al. The validity of sore throat score in family practice // CMAJ. — 2000. — 163(7). — 811­5.

15. Баранов А.А., Богомильский М.Р., Волков И.К., Геппе Н.А., Козлов Р.С., Козлова Л.В., Коровина Н.А., Манеров Ф.К., Мизерницкий Ю.Л., Намазова Л.С., Насонова В.А., Самсыгина Г.А., Сергеева Т.В., Спичак Т.В., Страчунский Л.С., Таточенко В.К., Якушин С.Б. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Вып. 2. Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике, Российская Федерация. — Смоленск: МАКМАХ, 2007.

16. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. — Смоленск: МАКМАХ, 2007. — 464 с.

17. Cohen R., Reinert P., De La Rocque F. et al. Comparison of two dosages of azithromycin for three days versus penicillin V for ten days in acute group A streptococcal tonsillopharyngitis // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2002. — 21(4). — 297­303.

18. Altamimi S., Khalil A., Khalaiwi K.A. et al. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009. — 21(1). — CD004872.

19. Sharland M., Ken‑dall H., Yeates D. et al. Antibiotic prescribing in general practice and hospital admissions for peritonsillar abscess, mastoiditis and rheumatic fever in children: time trend analysis // BMJ. — 2006. — 331­28.

20. Schaad U.B., Kellerhals P., Altwegg M. The swiss pharyngitis study group. Azithromycin versus penicillin V for treatment of acute group A streptococcal pharyngitis // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2002. — 21(4). — 304­8.

Similar articles

Дифференцированный подход к антибактериальной терапии острых тонзиллофарингитов у детей
Authors: Юлиш Е.И., Чернышова О.Е., Кривущев Б.И., Талалаенко А.К. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
"Child`s Health" 1 (52) 2014
Date: 2014.04.03
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Острый стрептококковый тонзиллит у ребенка. Вопросы, заданные жизнью (ответы науки на вопросы, заданные практикой)
Authors: Нагорная Н.В., Бордюгова Е.В., Коваль А.П. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Кафедра педиатрии Учебно-научного института последипломного образования
"Child`s Health" 8 (51) 2013
Date: 2014.01.13
Categories: Family medicine/Therapy, Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: КРИВОПУСТОВ С.П., Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
"Child`s Health" 1 (22) 2010
Date: 2010.08.09
Categories: Pediatrics/Neonatology

Back to issue