Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Ukrainian journal of surgery 1 (24) 2014

Back to issue

Диагностика и лечение дистальной билиарной обструкции

Authors: Стукало А.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина

Categories: Surgery

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Представлен анализ диагностических методов и результатов лечения 1251 больного с дистальной билиарной обструкцией. Причиной обструкции более чем у 40 % больных являются опухоли терминального отдела холедоха и большого дуоденального сосочка, у 33 % — парапапиллярные дивертикулы, у 13,5 % — вклиненные конкременты и у 11 % пациентов — рубцово-воспалительные изменения. Изучены характерные диагностические ультразвуковые и эндоскопические признаки стеноза. Предпочтительным методом ликвидации обструкции являются транспапиллярные вмешательства, которые эффективны более чем у 88 % больных с доброкачественной обструкцией и у 53 % пациентов с опухолевым стенозом.

Наведено аналіз діагностичних методів і результатів лікування 1251 хворого з дистальною біліарною обструкцією. Причиною обструкції більш ніж у 40 % хворих були пухлини термінального відділу холедоха і великого дуоденального сосочка, у 33 % — парапапілярні дивертикули, у 13,5 % — уклинені конкременти та у 11 % пацієнтів — рубцево-запальні зміни. Вивчені характерні діагностичні ультразвукові й ендоскопічні ознаки стенозу. Кращим методом ліквідації обструкції є транспапілярні втручання, що ефективні більш ніж у 88 % хворих з доброякісною обструкцією й у 53 % пацієнтів із пухлинним стенозом.

Introduction. Improving early diagnosis and treatment tactics and techniques of endoscopic interventions in patients with diseases that cause distal biliary obstruction, is one of the most pressing problems in biliopancreatic surgery, and the results require further study.
Purpose of the study. To improve the results of diagnosis and treatment of patients with distal biliary obstruction.
Object and methods. The object of study was to analyze the diagnostic methods and treatment outcomes in 1251 patients with distal biliary obstruction. The median age was 69.3 ± 8.1 years. Women — 1671 (64 %), men — 940 (36 %). All patients underwent ultrasound examinations of biliopancreatic zone, duodenoscopy, if necessary, a computer tomography. Biliary hypertension eliminated by transpapillary endoscopic interventions, and/or implementation of the various options holecysto-/holangiostomy.
Results and discussion. Five groups of patients are identified. The first group — 383 (30.6 %) patients with malignant tumors of terminal part of the common bile duct (TPCBD). The second group was 137 (11 %) patients with benign tumors of the major duodenal papilla (MDP). The third group was 423 (33.8 %) patients with parapapillary diverticulum. The fourth group consisted of 169 (13.5 %) patients with penetrations TPCBD or MDP stones. Fifth group — 139 (11.1 %) patients with inflammatory and cicatricial stenosis.
Manifestations of obstructive jaundice with hyperbilirubinemia from 22 to 467 mcmol/l were detected in 972 (77.7 %) patients.
Patients with neoplastic processes were characterized by painless onset, long, for two — eight weeks, the presence of small signs of cancer, periodic chills, fever, relapsing jaundice. Significant weight loss in history indicated a high probability of malignancy process.
For patients with penetrations TPCBD stones were typical acute pain onset, severe clinical picture of biliary colic and acute pancreatitis.
In contrast to benign causes in patients with malignant lesions hyperbilirubinemia level was more significant, exceeded 200 mcmol/l.
Typical ultrasound signs of distal CBD obstruction — CBD dilatation > 8 mm, and/or the main pancreatic duct > 2 mm. The presence of endoscopic signs depends on the location and extent of obstructive process in the papillary or intramural segments.
The preferred methods of elimination of obstruction are transpapillary interventions. In patients with stenosing mouth MDP and the inability of cannulation used atypical ways papillotomy (precut or needle papillotomy). When cut a length of 8 mm and an inability to cannulation of the bile duct further endoscopic recognized risky activities, and conducted a landmark intervention in 3–4 days after drug prevention possible pancreatitis.
The greatest difficulties in technical terms were in patients with a stone blocking the pancreatic part of CBD. In these patients, there is no extension of papillary and intramural segments TPCBD; it is difficult to conduct retrograde a basket proximal locking stone, intervention occurs more traumatic. Numerous attempts to extract such a stone may cause necrotizing pancreatitis and/or retroperitoneal perforation.
Conclusions. Distal biliary obstruction in more than 40 % of patients causes neoplastic processes. In diagnostics, the leading role belongs to ultrasound and endoscopic techniques with specific characteristics.
Endosurgical techniques are effective in more than 88 % of patients with benign obstruction and in 53 % of patients with a tumor stenosis.


Keywords

транспапиллярные вмешательства, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки, опухоль, парапапиллярный дивертикул.

транспапілярні втручання, стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки, пухлина, парапапілярні дивертикули.

transpapillary interventions, stenosis of the major duodenal papilla, tumor, parapapillary diverticulum.

Статья опубликована на с. 71-75

Введение

Нарушение проходимости терминального отдела холедоха (ТОХ) вызывают желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения, заболевания поджелудочной железы, различные воспалительные, дегенеративные, опухолевые заболевания большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и папиллярной зоны.

Желчнокаменная болезнь выявляется у 10–15 % взрослого населения развитых стран, при этом у 70–88 % пациентов заболевание протекает бессимптомно. Возникновение различных осложнений ЖКБ пропорционально длительности заболевания (Lirussi F. et al., 1995; Brandt С.Р., 2001). Распространенными являются холедохолитиаз, выявляемый у 10–35 % больных, в т.ч. микрохоледохолитиаз и различные патологические изменения папиллярной области (Шаповальянц С.Г. и соавт., 1999; Realini S. et al., 1995). Заболевания БСДК достаточно разнообразны и встречаются значительно чаще, чем это считалось раньше. Несвоевременная диагностика приводит к большому числу неудовлетворительных результатов лечения больных с ЖКБ и панкреатитом (Базилевич Ф.В., 2000; Малярчук В.И. и др., 2006). Наиболее часто встречающимися доброкачественными образованиями БСДК, по данным литературы, являются гиперпластические полипы (37–87 %). Тубулярные и ворсинчатые аденомы диагностируют у 11–54,3 % и 7,3–8,7 % пациентов соответственно, они обладают потенциальной злокачественностью. Доброкачественный стеноз БСДК выявляется у 4–40 % больных при первичных и у 11–84 % больных при повторных операциях на желчевыводящих путях и поджелудочной железе. Рак БСДК составляет 11,7–24,5 % от всех злокачественных опухолей, приводящих к механической желтухе (Шулешова А.Г., 2008). В основе разных данных о частоте стеноза БСДК лежат отличия методов исследования и их результатов, а также отсутствие единых объективных критериев при интерпретации патологических изменений органов панкреатобилиарной зоны (Handra-Luca A., 2003; Балалыкин А.С., 2006; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006). Многообразие вариантов клинического течения холедохолитиаза и стеноза БСДК — от субклинического до тяжелого — затрудняет своевременное распознавание заболевания и, как следствие, выбор лечебной тактики. Заболевания БСДК часто сочетаются с желчнокаменной болезнью, холедохолитиазом. Частота резидуального холедохолитиаза остается высокой и составляет 1,5–10 % (Майстренко Н.А., Стукалов В.В., 2000; Малярчук В.И., Паукин Ю.Ф., 2002).

Наиболее распространенными методами диагностики холедохолитиаза и стеноза БСДК остаются ультразвуковое исследование органов панкреатобилиарной зоны, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография. В последнее время наблюдается качественный скачок в развитии диагностических методов. Появление спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, эндоскопической ультрасонографии, эндоскопического внутрипротокового ультразвукового исследования с трехмерным моделированием, пероральной холангиоскопии и панкреатикоскопии привело к более качественному и менее инвазивному выявлению патологии органов дуоденопанкреатобилиарной зоны (ДПБЗ) (Murakami А. et al., 2000). Однако эти методы при всей их информативности требуют дорогостоящего технического обеспечения и высокой квалификации специалистов, в связи с чем доступны, как правило, в крупных специализированных центрах.

Поздняя диагностика холедохолитиаза и стеноза БСДК приводит к тому, что хирургическое лечение данной патологии становится непростой задачей из-за значительного роста послеоперационных осложнений и летальности, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Не снижается частота повторных операций на желчных протоках, обусловленных нераспознанной и некорригированной при первичных вмешательствах патологией БСДК. Одновременно с этим только половине больных раком БСДК выполняются радикальные хирургические вмешательства (Fogel E.L., 2001).

Для лечения больных с патологией БСДК применяется целый ряд хирургических и эндоскопических операций. Однако, по данным различных авторов, частота трудных канюляций составляет от 4 до 28 % случаев, а осложнения транспапиллярных вмешательств у пациентов со стенозом ТОХ и БСДК достигают 46 % (Орлов С.Ю., 2001). Причины трудных канюляций и осложнений до конца не выяснены, а предрасполагающие факторы разноречивы.

До настоящего времени остаются неконкретными показания к тому или иному виду лечения у больных с патологией БСДК даже при установленном диагнозе.

Становится очевидным, что дальнейшее совершенствование методики ранней диагностики холедохолитиаза, стеноза БСДК, лечебной тактики и техники эндоскопических вмешательств составляет одну из наиболее актуальных проблем панкреатобилиарной хирургии, а их результаты требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и лечения больных с дистальной билиарной обструкцией путем совершенствования диагностической и лечебной тактики.

Материал и методы

Объектом исследования стали 2611 пациентов с различной патологией внепеченочных желчных протоков, которым в клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького с 2003 по 2013 год были проведены эндохирургические транспапиллярные вмешательства (ЭТВ). Средний возраст больных — 69,3 ± 8,1 года; женщин — 1671 (64 %), мужчин — 940 (36 %).

Дистальная билиарная обструкция (на уровне ТОХ и БСДК) выявлена у 1251 (47,9 %) пациента.

С целью диагностики наряду с клиническими и биохимическими исследованиями всем больным выполняли ургентное сонографическое исследование панкреатобилиарной зоны, дуоденоскопию, при необходимости — компьютерную томографию. Билиарную гипертензию ликвидировали проведением ЭТВ и/или выполнением чрескожной чреспеченочной микрохолецисто/холангиостомии (ЧЧМХС) под ультразвуковым контролем, также использовали открытую или лапароскопическую холецисто/холангиостомию. Эффективность лечения контролировали клиническими, лабораторными тестами, сонографическим мониторингом панкреатобилиарной зоны, данными холангиографии через наружный или назобилиарный дренаж.

Использовали фибро- и видеодуоденоскопы фирм Olympus и Pentax (Япония), фиброхоледохоскоп CHF-BP-30, Olympus, папиллотомы, корзинки Дормиа, механические литотриптеры, стенты фирм Olympus, Wilson-Cook, Boston scientific, Endo-technic.

Результаты и обсуждение

Обструктивные и стенозирующие процессы чаще развиваются в дистальных отделах желчной протоковой системы. Панкреатическая, интрамуральная и папиллярная части ОЖП, объединяясь в терминальный отдел холедоха, являются, с одной стороны, наименее растяжимой зоной протока, с другой — наиболее анатомически вариабельной и подверженной клиническим изменениям. В связи с анатомическими условиями, наличием сложного сфинктерного аппарата патологическое сужение просвета — стеноз — происходит именно в терминальном отделе холедоха.

Показаниями к дуоденоскопии и транспапиллярным вмешательствам являлись в первую очередь сонографические признаки дилатации холедоха более 8 мм и/или главного панкреатического протока (ГПП) более 2 мм, повышение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов.

Проведен анализ диагностики и результатов лечения 1251 больного с дистальной билиарной обструкцией. По преимущественной причине нарушения оттока желчи нами выделено пять групп пациентов.

Первая группа — 383 (30,6 %) пациента со злокачественными опухолями ТОХ. Вторую группу составили 137 (11 %) больных с доброкачественными опухолями БСДК и устья холедоха. Третья группа исследования — 423 (33,8 %) пациента, у которых основным фактором нарушения оттока желчи признаны парапапиллярные дивертикулы. Четвертую группу составили 169 (13,5 %) больных с вклиненными камнями в панкреатическом, интрамуральном и папиллярном сегментах ТОХ. Пятая группа — 139 (11,1 %) пациентов с воспалительным и рубцовым характером стеноза.

В каждой группе нами выделена подгруппа пациентов с сопутствующим холедохолитиазом. У больных со злокачественным процессом ДПБЗ холедохолитиаз обнаружен у 99 (25,8 %) пациентов. Во второй группе больных с доброкачественными опухолями БСДК конкременты ОЖП выявлены у 103 (75,2 %) пациентов. В третьей группе, с парапапиллярными дивертикулами, холедохолитиаз диагностирован у 300 (70,9 %) больных, в пятой группе пациентов с наличием папиллита и/или рубцового стеноза БСДК холедохолитиаз определялся у 135 (97,1 %).

Клинические и биохимические проявления обтурационной желтухи с гипербилирубинемией от 22 до 467 мкмоль/л выявлены у 972 (77,7 %) больных. Относительное количество пациентов с обтурационной желтухой во всех группах достоверно не отличалось.

Проведен анализ клинических, биохимических, сонографических и эндоскопических различий у пациентов разных групп больных с дистальной билиарной обструкцией.

При изучении различий в клинических проявлениях выявлено, что для больных с опухолевыми процессами более характерны безболевое начало заболевания, длительное, в течение двух — восьми недель, наличие малых онкологических признаков, периодические ознобы, лихорадка, ремиттирующая желтуха. Подобная клиническая картина наблюдалась и в группе больных с воспалительным и рубцовым характером стеноза. Существенное снижение веса в анамнезе с высокой вероятностью указывало на злокачественность процесса.

У пациентов с парапапиллярными дивертикулами специфической клинической симптоматики выявлено не было. У больных после 50 лет достоверно увеличивалась эндоскопическая диагностика околососочковых дивертикулов.

Для пациентов с вклиненными в ТОХ камнями характерными были острое болевое начало, выраженная клиническая картина желчной колики и острого панкреатита.

В биохимических тестах для билиарной обструкции во всех группах специфичными были стойкое повышение уровня печеночных и/или панкреатических ферментов, гипербилирубинемия. Отмечено, что в отличие от доброкачественных причин у пациентов со злокачественными поражениями уровень гипербилирубинемии достоверно чаще превышал 200 мкмоль/л.

Сонографическая картина характеризовалась дилатацией холедоха > 8 мм и/или ГПП > 2 мм, с наличием или отсутствием признаков конкрементов протока или опухоли ДПБЗ. У пациентов со злокачественной дистальной протоковой обструкцией спецификой ультразвуковой визуализации явилось сужение просвета ТОХ с супрастенотическим расширением общего желчного протока. Дилатация холедоха у пациентов первой группы составляла в среднем 13 ± 2 мм, а у больных второй группы с доброкачественными образованиями — 9 ± 1 мм.

Эндоскопические признаки проявляются в зависимости от уровня дистальной билиарной обструкции. Локализацию процесса в папиллярном и интрамуральном сегментах ТОХ характеризуют выступающий в просвет кишки напряженный, существенно отличающийся по цвету БСДК, сосочковые и опухолевые разрастания, выступающее из устья одиночное полиповидное образование, расширенная, извитая, иногда бугристая продольная складка. При локализации обструктивного процесса в панкреатическом сегменте ТОХ эндоскопическая картина неспецифична. Папиллярная зона при опухолевом поражении часто деформирована, при канюляции может ощущаться препятствие прохождению инструмента или проводника проксимальнее канюлированного устья.

Первоочередной задачей лечения, по нашему мнению, является ликвидация или существенное снижение протоковой гипертензии. Пациентам с сонографическими признаками деструкции желчного пузыря лечебные мероприятия начинали с пункционных декомпрессионных вмешательств. С целью топической диагностики и наиболее физиологического способа ликвидации стеноза ТОХ всем больным проводилась дуоденоскопия с последующими транспапиллярными вмешательствами.

Пациентам, у которых канюляция оказывалась успешной, по данным ретроградной холангиографии осуществлялась типичная (канюляционная) папиллосфинктеротомия. У пациентов со стенозированным устьем БСДК и невозможностью канюляции использовали атипичные способы папиллосфинктеротомии. Предпочтительным, по нашему мнению, является способ послойного предварительного рассечения устья (pre-cut) канюляционным папиллотомом с режущей струной, выходящей у кончика инструмента. При разрезе длиной 8 мм и невозможности канюляции желчного протока дальнейшие эндоскопические мероприятия признавались рискованными и проводилось этапное вмешательство на 3-и — 4-е сутки после медикаментозной профилактики возможного панкреатита. У большинства этих пациентов вторым этапом удавалось выполнить типичную канюляционную папиллосфинктеротомию.

Больным со стенозированным устьем сосочка и расширенной продольной складкой игольчатым папиллотомом проводили эндоскопическую супрапапиллярную дуоденохоледохостомию. После пункционного вскрытия желчного протока завершали дуоденохоледохостомию канюляционным способом. Отсутствие поступления желчи после пункционного разреза и невозможность канюляции холедоха считаем показанием к прекращению транспапиллярной операции. Во время традиционного хирургического вмешательства у этих больных, как правило, диагностировали злокачественную опухоль, деформирующую и прорастающую терминальный отдел холедоха.

Пациентам с наличием парапапиллярных дивертикулов и деформацией оси ТОХ преимущественно осуществляли канюляционную поэтапную послойную папиллотомию.

Наибольшую сложность в техническом плане вызвали больные с камнем, блокирующим панкреатический отдел холедоха. У этих пациентов отсутствует расширение папиллярного и интрамурального сегментов ТОХ, достаточно сложно ретроградно провести корзинку Дормиа проксимальнее блокирующего конкремента, вмешательство происходит более травматично. Многочисленные попытки извлечения такого камня могут привести к панкреонекрозу, ретродуоденальной перфорации с развитием забрюшинной флегмоны.

После ликвидации стеноза и санации холедоха выполняем назобилиарное дренирование. Дренаж используется для санации билиарного тракта, этапной холангиографии, с целью профилактики возможной повторной обструкции (отек, оставшийся конкремент, опухоль).

Больным со злокачественным стенозом после купирования явлений холангита и снижения гипербилирубинемии выполняли эндопротезирование тефлоновыми стентами.

Эффективность эндоскопической ликвидации дистальной билиарной обструкции у пациентов с доброкачественными заболеваниями составила, по нашим данным, 88,6 %, а у больных с обтурационной желтухой злокачественного генеза — 53 %. Этапные эндоскопические вмешательства выполнялись у 24,7 % больных.

После ЭТВ у пациентов с дистальной билиарной обструкцией отмечено 5,36 % осложнений: острый панкреатит — 3,7 %, кровотечение из папиллотомной раны — 1,1 %, ретродуоденальная перфорация — 0,56 %. Отмечен вдвое меньший процент осложнений у больных со злокачественным стенозом. В структуре осложнений у больных с доброкачественным стенозом преобладал острый панкреатит, у пациентов со злокачественными опухолями чаще возникали кровотечения. Летальность в результате осложнений ЭТВ у больных с дистальной билиарной обструкцией составила 0,96 %.

Выводы

Дистальную билиарную обструкцию более чем у 40 % больных вызывают опухоли ТОХ и БСДК, более 70 % из них являются злокачественными. Парапапиллярные дивертикулы вызывают деформацию ТОХ и нарушают отток желчи у 33 % пациентов. Вклиненные конкременты и рубцово-воспалительные изменения БСДК на фоне холедохолитиаза и микрохоледохолитиаза обусловливают дистальную билиарную обструкцию у 13,5 и 11 % больных соответственно.

В диагностике ведущую роль занимают ультразвуковые и эндоскопические методы, имеющие специфические признаки.

Эндохирургические методы ликвидации доброкачественной дистальной билиарной обструкции эффективны более чем у 88 % больных, транспапиллярное разрешение билиарного блока у 53 % пациентов с опухолевым стенозом создает более благоприятные условия для радикального хирургического лечения.


Bibliography

1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая папиллэктомия при заболеваниях БДС / А.С. Балалыкин, В.В. Гвоздик, М.А. Амеличкин, Е.Г. Шпак, Х.С. Муцуров, С.А. Габриель, В.В. Звягинцев, В.В. Юрченко // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — № 1. — С. 6.

2. Кондратенко П.Г. Прогнозирование и лечение осложнений транспапиллярных вмешательств / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало // Клініч. хірургія. — 2009. — № 7–8. — С. 71–74.

3. Кондратенко П.Г. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств и их профилактика / П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало // Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2002. — Т. 11, № 2. — С. 140–143.

4. Коррекция неопухолевой патологии дистального отдела общего желчного протока после холецистэктомии / М.Е. Ничитайло, М.С. Гойда, А.А. Пидмурняк [и др.] // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2000. — Вип. 9, кн. 4. — C. 379–383.

5. Ничитайло М.Е. Минимально инвазивная хирургия патологии желчных протоков / М.Е. Ничитайло, В.В. Грубник, А.Л. Ковальчук. — К.: Здоров’я, 2005. — 424 с.

6. Ничитайло М.Е. Стенозирующий папиллит как проявление постхолецистэктомического синдрома / М.Е. Ничитайло, П.В. Огородник, А.Г. Дейниченко // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. — 2011. — Е. 6, № 2. — С. 66–67.

7. Сипливый В.А. Роль эндоскопических методов в лечении осложненных форм холедохолитиаза / В.А. Сипливый, М.С. Котовщиков, А.Г. Петюнин // Хірургія України. — 2005. — № 2(14). — С. 120–121.

8. Стукало А.А. Структура стенозирующих заболеваний дуоденопанкреатобилиарной зоны / А.А. Стукало // Сучасна хірургія та колопроктологія. — 2012. — № 4(4). — С. 58–60.

9. Freeman L.M. Complication of endoscopic biliary sphincterotomy / L.M. Freeman // Endoscopy. — 1998. — Vol. 30, Supp. 2. — P. 216–220.

10. Freitas M.L. Choledocholitiasis: evolving standards for diagnosis and management / M.L. Freitas, R.L. Bell, A.J. Duffy // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 8, № 6. — Р. 409–425.

11. Guelrud M. Papillary stenosis / M. Guelrud // Endoscopy. — 1988. — Vol. 20. — P. 193–202.

12. Kimura Yasutoshi Definitions, pathophysiology and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines / Yasutoshi Kimura, Tadahiro Takada // J. Hepatobiliary Pancreat Surg. — 2007. — № 26(122). — P. 50–67.

Similar articles

Мини-инвазивные технологии у пациентов с острым блоком терминального отдела холедоха
Authors: Кондратенко П.Г., Стукало А.А. - Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Донецк, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Мини-инвазивная хирургия доброкачественной обструкции дистального отдела общего желчного протока
Authors: Ничитайло М.Е., Огородник П.В., Дейниченко А.Г. - Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова, г. Киев, Украина
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.03
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Gallstone disease complicated by cholestasis
Authors: Велигоцкий Н.Н., Арутюнов С.Э., Лазуткина Е.А.
Харьковская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина

Ukrainian journal of surgery 1 (36) 2018
Date: 2018.07.02
Categories: Surgery
Sections: Clinical researches
Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения
Authors: Пархисенко Ю.А., Жданов А.И., Пархисенко В.Ю., Калашник Р.С. - Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения РФ, г. Воронеж, Россия
Ukrainian journal of surgery 3(22) 2013
Date: 2013.09.05
Categories: Surgery
Sections: Specialist manual

Back to issue