Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Child`s Health" 3 (54) 2014

Back to issue

Состояние моторики толстой кишки и тонуса кишечной стенки при хроническом неязвенном колите у детей

Authors: Белоусова О.Ю. - Харьковская медицинская академия последипломного образования

Categories: Family medicine/Therapy, Gastroenterology, Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Статья посвящена проблеме нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта, представлены данные о частоте функциональных расстройств моторики при хроническом колите у детей по результатам электромиографического и ирригографического исследований. Рассмотрена возможная патогенетическая роль нарушений моторики в формировании хронического неспеци­фического неязвенного колита.

Стаття присвячена проблемі порушень моторно-евакуаторної функції травного тракту, наведені дані щодо частоти функціональних розладів моторики при хронічному коліті у дітей за результатами електроміографічного й іригографічного досліджень. Розглянута можлива патогенетична роль порушень моторики у формуванні хронічного неспецифічного невиразкового коліту.

The article deals with violations of the motor-evacuation function of the digestive tract, presented data on the frequency of functional disorders of motility in chronic colitis in children by the results of electromyography and irrigography. The possible pathogenetic role of motility disorders in the formation of chronic nonspecific non ulcerous colitis is considered.


Keywords

моторика, дети, диагностика, хронический неспецифический неязвенный колит.

моторика, діти, діагностика, хронічний неспецифічний невиразковий коліт.

motility, children, diagnosis, chronic nonspecific nonulcerative colitis.

Статья опубликована на с. 97-102

Проблема нарушений моторно-эвакуаторной функции пищеварительного тракта не потеряла своей актуальности. Нарушения тонуса и моторики различных отделов пищеварительной трубки, а также деятельности сфинктерных аппаратов не только приводят к отклонениям в работе пищеварительного конвейера [3, 11, 14], но влияют на полостное и мембранное пищеварение, всасывание основных пищевых ингредиентов, витаминов, макро- и микроэлементов, изменяют водный баланс [2, 12, 15].

Нарушения кишечной моторики являются одним из ведущих механизмов развития многих заболеваний, и определение характера перистальтических расстройств играет важную роль для последующей коррекции работы пищеварительного конвейера. Оценка моторно-эвакуаторной функции полых пищеварительных органов у детей обычно проводится с помощью методов, основанных на регистрации изменений электрического потенциала пищевода, желудка и кишечника. Электроды закрепляются в проекции исследуемого органа и на коже верхних и нижних конечностей ребенка. По графику спектрограммы и цифровым данным, полученным после обработки сигнала, оценивается уровень электрической активности органа, ритмичность сокращений и их координированность.

Для исследования нарушений моторной функции толстой кишки некоторые авторы рекомендуют применять электроколографию, т.е. исследовать биоэлектрическую активность толстой кишки. Бесспорным преимуществом этого метода наряду с получением вполне объективной оценки моторики кишечника является его простота, атравматичность и возможность длительного проведения записи [6, 10].

Таким образом, в гастроэнтерологии (не только педиатрической) электроколография, основанная на регистрации колебаний электрического потенциала в мышцах кишечной стенки, является рядовым методом исследования моторно–эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При оценке данных электроколографии учитывается общий характер электроколографической кривой, частота перистальтического и тонического компонентов, амплитуда зубцов в милливольтах, ритм сокращений. Однако при значительной трудоемкости метода результаты его далеко не всегда были достаточно информативными. Это послужило основанием для дальнейшего совершенствования методики оценки тонуса и моторики кишечника [1, 9].

На кафедре педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии исследования в этом направлении проводились в течение ряда лет совместно с Харьковским национальным университетом радиоэлектроники. Результатом этих исследований явилась разработка модели и системы обработки информации в электрогастроэнтерологии, защищенных патентами на изобретение («Спосіб диференційної діагностики моторної функції товстої кишки у дітей», № 5099, 2004 р. и «Система обробки інформації в електрогастроентерології», № 77724, 2007 р.).

Методика электромиографического исследования. Исследование двигательной активности толстой кишки и состояние ее тонуса проводилось с помощью аппарата ЭГС4М по оригинальной методике (авторское свидетельство «Спосіб диференційної діагностики моторної функції товстої кишки у дітей»). Оценивалась базальная биоэлектрическая активность (БЭА) натощак и через 30 минут после стандартизированного завтрака и учитывалась ее динамика. При этом выделялись и оценивались следующие параметры:

1. Средняя величина потенциала — среднее арифметическое суммы величин электрических потенциалов за отрезок времени, соответствующий длительности гармонической составляющей графического изображения. Выражается в микро- или милливольтах и характеризует величину электрической активности кишечника, которая отражает глубину и силу перистальтических движений.

2. Количество максимумов — определяется в каждой гармонической составляющей графического изображения за отрезок времени, соответствующий ее длительности. Увеличение количества максимумов свидетельствует об увеличении глубоких перистальтических сокращений.

3. Активное время — количество максимумов гармонической составляющей, разделенное на время, соответствующее ее продолжительности, умноженное на 100. Выражается в процентах и характеризует периодичность деятельности ЖКТ.

При проведении исследования оценивались не абсолютные показатели БЭА, а увеличение БЭА после стимуляции пищей. По изменению показателей БЭА судили о состоянии моторной функции толстой кишки и ее тонусе.

Показателем, отражающим состояние моторной функции толстой кишки, является А (А21). В норме А составляет 1,5–2,0.

Состояние тонуса толстой кишки рассчитывалось по показателю, отражающему соотношение коэффициента увеличения средней амплитуды к коэффициенту увеличения количества максимумов (или активного времени): А/F (Т). В норме этот показатель составляет 1,1–2,0.

Регистрация биоэлектрической активности с помощью электроэнтерогастрографа состоит в том, что больному натощак проводят регистрацию БЭА толстой кишки; при этом настраивают электроэнтерогастрограф с помощью программного обеспечения на частоту, соответствующую работе исследуемого отдела толстой кишки в зависимости от антропометрических показателей и конституциональных особенностей организма ребенка. Затем через 30 минут после стандартного завтрака проводят повторную регистрацию. Полученные результаты сравнивают с нормами увеличения БЭА после стимуляции пищей и при увеличении параметров в 1,5–2 раза диагностируют нормальную моторную функцию толстой кишки. При более значительном увеличении диагностируют гиперкинетическую двигательную функцию, а при увеличении параметров менее чем в 1,5 раза — гипокинетическую моторную функцию толстой кишки.

Компьютерная система обработки информации в электрогастроэнтерологии имеет электроды, усилители постоянного тока, выходы которых соединены с аналого-цифровым преобразователем. Интерфейс связан с электронно-вычислительной машиной, которая отличается тем, что в нее введены первый и второй каналы, созданные как экранированная сеть связи, которая имеет дифференциальные усилители, подключенные входами к электродам, а выходами — к усилителям постоянного тока, блок гальванической развязки, связанный выходами с интерфейсом, аналого-цифровым преобразователем и программно-аппаратным перенастроенным фильтром, выход которого соединен с блоком гальванической развязки, а вход программно-аппаратного перенастроенного фильтра — с выходом аналого-цифрового преобразователя.

Предложенная модель и система обработки информации позволили нам получить данные о состоянии не только кишечной моторики, но и тонуса толстой кишки [6, 9].

График 1, изображенный на рис. 1, отображает базальную биоэлектрическую активность толстой кишки. Среднее значение базального потенциала — среднее арифметическое суммы максимальных потенциалов в гармонической составляющей: Абаз = 0,1. Количество максимумов — количество максимальных потенциалов в гармонической составляющей: Fбаз = 28. Активное время Т = (F : t) x 100 (выражается в %), где t — длительность исследуемой гармонической составляющей учитывается при неодинаковой длительности гармонической составляющей: Тбаз = (28 : 60) x 100 = 46 %.

График 2 на рис. 2 отображает постпрандиальную биоэлектрическую активность: среднее значение постпрандиального потенциала Апостпранд = 0,17. Количество максимумов Fпостпранд = 28. Активное время Тпостпранд = 46 %. Апостпрандбаз(А) = 1,7. Fпостпранд/Fбаз (F) = 1.

Моторная функция толстой кишки определяется коэффициентом соотношения величин постпрандиального и базального потенциалов А: Апостпрандбаз(А) = 1,7 (норма 1–2). Тонус толстой кишки определяется коэффициентом соотношения прироста базального потенциала к приросту количества максимумов А/F или соотношением прироста базального потенциала к приросту активного времени. Fпостпранд/Fбаз(F) = 28 : 28 = 1 или Тпостпрандбаз(Т) = 46 : 46 = 1. А/F = 1,25 : 1,15 = 1,08 (при норме 1,0–2,0) или А/Т = 1,25 : 1,15 = 1,08.

Таким образом, на рис. 1 представлен пример нормокинетического — нормотонического типа сокращения толстой кишки.

Электромиографическое исследование проведено у 101 ребенка с верифицированным диагнозом «хронический неспецифический неязвенный колит» (ХННК) [4, 13] в лаборатории кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО.

Нарушение моторной функции толстой кишки выявлено у 89 детей (88,1 %). При этом гипокинетическая дискинезия толстой кишки (А < 1,5) имела место у 62 детей (70 %), в том числе А < 0,5 — у 10 (16 %); А 0,5–1,0 — у 28 (45 %); А 1,1–1,49 — у 24 детей (39 %). Гиперкинетическая дискинезия толстой кишки (А > 2,0) отмечалась у 27 детей (30 %), в том числе А 2,1–2,5 — у 11 детей (40 %), А 2,6–3,0 — у 3 (11 %), А > 3,1 — у 13 детей (49 %). При этом преобладание гипокинетической дискинезии над гиперкинетической статистически достоверно (Р < 0,01). Нарушение тонуса толстой кишки выявлено у 73 детей (72,1 %), в том числе гипотоническая дистония (А/F < 1,0) — у 49 больных (67 %), гипертоническая дискинезия (А/F > 2,0) — у 24 детей (33 %); при этом преобладание гипотонической дискинезии статистически достоверно (Р < 0,01).

График 1 на рис. 2 отображает базальную биоэлектрическую активность толстой кишки. Средняя величина базального потенциала: Абаз = 0,016; количество максимумов: F = 13; активное время: Т = (13 : 60) x 100 = 21 %.

График 2 на рис. 2 отображает постпрандиальную биоэлектрическую активность толстой кишки. Средняя величина постпрандиального потенциала: Апостпранд = 0,02; количество максимумов: F = 15; активное время: Т = (15 : 60) x 100 = 25 %.

Моторная функция толстой кишки:

Апостпрандбаз(А) = 1,25 (норма 1,5–2,0).

Тонус толстой кишки:

А/F : Fпостпранд/Fбаз(F) = 15 : 17 = 1,36.

А/F = 1,25 : 1,36 = 0,9 (норма 1,0–2,0).

Таким образом, на рис. 2 представлен пример гипокинетического — гипотонического типа сокращения толстой кишки.

График 1 на рис. 3 отображает базальную биоэлектрическую активность толстой кишки. Средняя величина базального потенциала: Абаз = 0,025; базальное количество максимумов: F = 23; базальное активное время: Т = (23 : 60) х 100 = 38 %.

График 2 на рис. 3 отображает постпрандиальную биоэлектрическую активность толстой кишки. Средняя величина постпрандиального потенциала: Апостпранд = 0,2; постпрандиальное количество максимумов: Fпостпранд = 24; постпрандиальное активное время: Т = (24 : 60) x 100 = 40 %, где t = 60 с.

Моторная функция толстой кишки:

Апостпрандбаз(А) = 4 (норма 1,5–2,0). Тонус толстой кишки: Fпостпранд/Fбаз(F) = 24 : 23 = 1,03.

А/F = 4 : 1,03 = 3,8 (норма 1,0–2,0).

Таким образом, на рис. 3 представлен пример гиперкинетического — гипертонического типа сокращения толстой кишки.

Нарушения кишечной моторики и тонуса могут быть определены также с помощью ирригографического исследования. Ирригографическое исследование при ХННК у детей, безусловно, не является рядовым и его следует применять лишь в случаях, когда необходимо исключить аномалию развития или положения кишечника или ректоскопическое (а следовательно, и гистологическое) исследования по какой-то причине невозможны.

Ирригографическое исследование проведено у 121 больного ХННК с положительными результатами ректороманоскопического и/или гистологического исследований [8].

В большинстве случаев нарушения моторики толстой кишки носили разнообразный характер и характеризовались нарушением как тонуса кишки (преимущественно в сторону гипотонии), так и кинетики (также преимущественно гипокинетического типа). Именно дискинезия гипотонического типа в сочетании с дистонией гипотонического типа преобладали, что и способствовало нарушениям опорожнения кишечника у этих больных. При этом следует отметить, что дистония толстой кишки по гипотоническому типу отмечалась преимущественно в восходящих отделах толстой кишки, а дискинезия гипокинетического типа — преимущественно в нисходящих отделах, т.е. нарушения моторики и тонуса отмечались в разных отделах толстой кишки.

Частота функциональных расстройств моторики при ХННК по результатам электромиографического и ирригографического исследований является, на наш взгляд, важным фактором, свидетельствующим о патогенетической роли нарушений моторики в формировании заболевания. Поэтому определенный интерес представляет сопоставление результатов электромиографического и ирригографического исследований [5, 7]. Эти данные приведены в табл. 1.

Как видно в табл. 1, основным вариантом нарушений моторики при ХННК у детей по результатам ирригографии оказалась дискинезия толстой кишки по гипотоническому типу — 28 больных из 30 (93,3 %). Этот же вариант дискинезии превалировал и при электромиографическом исследовании — 62 больных из 89 (69,7 %). Гиперкинетическая дискинезия толстой кишки по результатам электромиографии имела место у 27 детей из 89 (30,3 %), при ирригографии — у 2 из 30 детей (6,7 %).

Что касается нарушений тонуса, то они выявлены у 20 из 102 (19,6 %) больных ХННК при рентгенологическом исследовании и у 73 детей из 89 (82,0 %) при электромиографии. При этом гипотоническая дистония имела место у 17 больных из 20 (85,0 %) при ирригографии и у 49 из 73 (67,1 %) при электромиографии. Гипертоническая дистония отмечалась у 3 из 20 детей (15,0 %) при ирригографии и у 24 детей из 73 (32,9 %) при электромиографии.

Анализируя данные (табл. 1), прежде всего следует сделать вывод о большей информативности электромиографического исследования, с помощью которого в наших наблюдениях удалось выявить нарушения двигательной и/или тонической функции толстой кишки у 88,1 % больных, тогда как при помощи ирригографического исследования — лишь у 49 %. Если принять во внимание инвазивность ирригографического исследования, то предпочтение при определении кишечной моторики и тонуса следует отдать электромиографическому исследованию как менее инвазивному (практически неинвазивному) и более информативному.

Что касается характера выявленных изменений, то следует признать, что при обоих исследованиях они носят однонаправленный характер: преобладают гипокинетическая дискинезия и гипотоническая дистония. Из этого следует, что изменения моторики и тонуса, выявляемые при ирригографическом исследовании, аналогичны изменениям, выявляемым при электромиографии.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что ХННК  сопровождается выраженным нарушением кишечной моторики и тонуса у подавляющего большинства больных детей, причем наиболее информативным безопасным исследованием для их выявления является электромиографическое.

Таким образом, наряду с воспалительным компонентом при ХННК имеют место и двигательные нарушения, которые в значительной степени определяют клиническую симптоматику заболевания и нуждаются в дифференцированной коррекции [16], которая должна учитывать и тонус кишечной стенки — фон, на котором развиваются нарушения моторики. Между тем нарушения кишечной моторики и тонуса при ХННК достаточно сложны и, как указывалось выше, являются одним из важнейших механизмов его формирования. Возникая вследствие нарушений механизмов центральной регуляции и ее взаимоотношений с энтеральной нервной регуляцией, нарушения двигательной активности кишечника и кишечного тонуса могут протекать с явлениями гиперкинетической или гипокинетической дискинезии, приводить к нарушению пассажа по кишечнику и, как следствие, к развитию запора [7].

В результате нарушений тонуса и моторики нарушается энергетическое обеспечение слизистой оболочки (CО) кишечника, развивается гипоксия, нарушается трофика тканей, усугубляется дисбактериоз, отмечается изменение функции бокаловидных клеток и состава гликопротеинов, которые предохраняют СО от потенциально вредных факторов и влияют на порог чувствительности рецепторов. В результате создается замкнутый патологический круг, способствующий поддержанию возникших изменений моторики, повышенной чувствительности рецепторного аппарата кишечника [17].

Совершенно очевидно, что на таком патологическом фоне развитие воспалительного процесса в толстой кишке не только весьма возможно, но и достаточно вероятно. Моторика и чувствительность рецепторного аппарата кишечника нарушаются при несбалансированном и нерациональном питании, злоупотреблении углеводами, недостатке в пище белка и витаминов.

Вышеизложенное определяет необходимость разностороннего изучения тонуса и моторики толстой кишки при ХННК, предпочтительно с помощью электромиографического исследования, т.к. только рентгенологического исследования может оказаться недостаточно, к тому же оно достаточно инвазивно; и проводить ирригографию только с целью исследования тонуса и моторики в практической педиатрии является недопустимым.

Коррекция выявленных изменений должна проводиться дифференцированно, с учетом состояния моторики и тонуса, что позволит получить максимальный терапевтический эффект.


Bibliography

1. Багненко Г.Ф., Назаров Е.В., Кабанов М.Ю. Методы фармакологической коррекции двигательно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки // Рус. мед. журнал. Болезни органов пищеварения. — 2009. — Т. 1. — С. 19–23.

2. Баранов А.А. Научные и организационные приоритеты в детской гастроэнтерологии // Педиатрия. — 2002. — № 3. — С. 12–18.

3. Белоусов Ю.В., Белоусова О.Ю. Функциональные заболевания пищеварительной системы у детей. — Харьков: Инжэк, 2005. — 252 с.

4. Бєлоусова О.Ю. Хронічний коліт та синдром подразненого кишечнику у дітей: питання дефініції // Напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі. — К., 2008. — С. 183–184.

5. Белоусова О.Ю. Сравнительная информативность инструментальных исследований при болезнях толстой кишки у детей // Укр. терапевт. журнал. — 2004. — № 2. — С. 73–75.

6. Белоусова О.Ю., Зимницкая Т.В., Крук О.Я. Компьютерная электромиография в детской гастроэнтерологии // Акт. проб. медицины и биологии: Зб. наукових праць Нац. мед. університету ім. О.О. Богомольця. — К., 2004. — С. 146–147.

7. Бєлоусова О.Ю. Корекція моторних порушень при хронічних захворюваннях кишечнику у дітей // Перинатол. та педіатр. — 2006. — № 1(25). — С. 100–101.

8. Бєлоусова О.Ю. Клінічне значення іригографічного дослідження при захворюваннях товстої кишки у дітей // Перинатологія та педіатрія. — 2005. — № 1–2. — С. 89–91.

9. Бєлоусова О.Ю., Зимницька Т.В. Особливості біоелектричної активності товстої кишки у здорових дітей та методи їх реєстрації // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. — 2012. — № 5. — С. 35–37.

10. Запруднов А.М. Моторно-эвакуаторные нарушения пищеварительного тракта и применение прокинетиков в детском возрасте // Рус. мед. журнал. Болезни пищеварительной системы. — 2006. — Т. 8, № 6. — С. 22–31.

11. Коротко Г.Ф. Павловская концепция пищеварительного конвейера // Гастроэнтерология СПб. — 2004. — № 1. — С. 32–37.

12. Лукьянова Е.М., Белоусов Ю.В., Денисова М.Ф. Детская гастроэнтерология — проблемы и перспективы // Пробл. мед. науки та освіти. — 2002. — № 3. — С. 5–7.

13. Минушкин О.Н. Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта // Consilium medicum. — 2004. — 36. — C. 376–381.

14. Фролькис А.В. Хронический неспецифический неязвенный колит // Заболевания кишечника. — СПб., 2003. — С. 82–92.

15. Adam В., Liebregts Т., Saadat-Gilani К., Vinson В., Holtmann G. Validation of the gastrointestinal symptom score for the assessment of symptoms in patients with functional dyspepsia // Alimentary Pharmacology and Therapeutics. — 2005. — Vol. 22, № 4. — Р. 357–363.

16. Brook R.A., Kleinman N.L., Choung R.S., Melkonian A.K., Smeeding J.E., Talley N.J. Functional dyspepsia impacts absenteeism and direct and indirect costs // Clinical Gastroenterology and Hepatology. — 2010. — Vol. 8, № 6. — P. 498–503.

17. McCollough М., Sharieff G.Q. Abdominal Pain in Children // Pediatr. Clin. N. Am. — 2006. — 53. — P. 107–137.


Back to issue