Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Child`s Health" 3 (54) 2014

Back to issue

Лаймская болезнь. Педиатрические аспекты (II часть)

Authors: Маврутенков В.В. - Кафедра инфекционных болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

До 25 % всех заболевших Лайм-боррелиозом — это дети в возрасте 5–9 лет. У детей также выделяют три клинико-патогенетические стадии лаймской болезни. Типичный признак боррелиоза — эритема ≥ 5 см в диаметре, возникающая в месте присасывания клеща через 1–32 дня. Диссеминация Borrelia burgdorferi s.l. обусловливает клинический полиморфизм. Клещевой боррелиоз не является акушерской инфекцией. Несмотря на адекватную антибиотикотерапию, возможно развитие постборрелиозного синдрома.

До 25 % усіх хворих на Лайм-бореліоз — це діти віком 5–9 років. У дітей так само виділяють три клініко-патогенетичні стадії лаймської хвороби. Типова ознака бореліозу — еритема ≥ 5 см у діаметрі, що виникає в місці укусу кліща через 1–32 дні. Дисемінація Borrelia burgdorferi s.l. обумовлює клінічний поліморфізм. Кліщовий бореліоз не є акушерською інфекцією. Незважаючи на адекватну антибіотикотерапію, можливий розвиток постбореліозного синдрому.

Up to 25 % of all patients with Lyme borreliosis — children aged 5–9 years. In children also have three clinical and pathogenetic stages of Lyme disease. Typical sign of borreliosis — erythema ≥ 5 cm in diameter, developing at the site of mite biting in 1–32 days. Dissemination of Borrelia burgdorferi s.l. determines clinical polymorphism. Lyme borreliosis is not an obstetric infection. In spite of adequate antibiotic therapy, development of postborreliosis syndrome is possible.


Keywords

лаймская болезнь у детей, классификация, мигрирующая эритема, Лайм-артрит, нейроборрелиоз, перинатальная инфекция, постборрелиозный синдром.

лаймська хвороба в дітей, класифікація, мігруюча еритема, Лайм-артрит, нейробореліоз, перинатальна інфекція, постбореліозний синдром.

Lyme disease in children, classification, erythema migrans, Lyme-arthritis, neuroborreliosis, perinatal infection, post-borreliosis syndrome.

Статья опубликована на с. 128-133

 

Не дай мені заплутатись в дрібницях,

 не розміняй на спотички доріг…

Ліна Костенко

 

У людей к инфекции B.burgdorferi s.l. имеется видовая чувствительность, в связи с чем лаймская болезнь (ЛБ) встречается в любом возрасте и у лиц любого пола, при этом около 25 % всех случаев клещевого боррелиоза (КБ) приходится на детей [1, 2].

Распространенность ЛБ в возрастном аспекте имеет бимодальный характер распределения, при этом первый пик заболеваемости приходится на возраст 5–9 лет, а второй — на 4–5-ю декаду жизни (рис. 1) [3, 4].

Учитывая мультисистемный характер проявлений инфекции B.burgdorferi s.l. и то, что эритема встречается при различных заболеваниях, CDC (США, 2008) предложила унифицированные диагностические критерии, определяющие степень вероятности ЛБ (табл. 1) [5].

У детей так же, как и у взрослых, выделяют три клинико-патогенетические стадии заболевания, на основе которых построена классификация ЛБ (табл. 2) [6–8].

Инкубационный период ЛБ — с момента присасывания клеща до появления единственной или множественной (редко) МЭ, и/или общих признаков интоксикации — колеблется от 24 часов до 32 дней и в среднем составляет 11 дней, тогда как диссеминированная и хронические формы заболевания манифестируют, соответственно, через несколько месяцев или лет после укуса клеща, инфицированного B.burgdorferi s.l. [10]. Следует заметить, что менее 50 % детей, у которых был диагностирован ЛБ, указывали в анамнезе на контакт с клещом [11]! Это обстоятельство указывает на то, что при сборе эпидемиологического анамнеза следует акцентировать внимание не только на обнаружении клеща на теле ребенка, но и на факте пребывания в местности (лес, парк, луга и пр.), где в сезон (нежаркая весна и теплая осень) имеет место высокий риск контакта с паразитом. Патогномоничным признаком ЛБ на стадии ранней локализованной инфекции является МЭ, возникающая в месте укуса клеща, округлой, овальной или неправильной формы, размером ≥ 5 см в диаметре (рис. 2) [12–14]. Особенностью МЭ в детском возрасте является преобладание локализации сыпи в области головы и шеи, что обусловлено наиболее частым присасыванием клеща к этим частям тела ребенка [15, 16].

Эритема, вызванная B.burgdorferi s.l., — динамичный элемент, центральная часть которого со временем бледнеет или приобретает синюшный оттенок, что создает форму кольца, хотя может быть и сплошной; иногда сопровождается зудом. Необязательным признаком «сопровождения» МЭ является регионарная лимфаденопатия, в зависимости от места присасывания клеща. Наличие у ребенка эритемы предполагает широкий спектр состояний для дифференциальной диагностики: реакция гиперчувствительности на укус клеща, бактериальный целлюлит, рожа, многоформная эритема, дерматофития гладкой кожи, нумуллярная экзема, аннулярная гранулема, контактный дерматит, крапивница, фиксированная токсикодермия, розовый лишай, инфекционная эритема (пятая болезнь) [17]. Для пятна ≤ 5 см предложены три критерия включения в ЛБ: 1) пятно возникло в месте укуса клеща рода Ixodes; 2) временной интервал между укусом клеща рода Ixodes и появлением пятна укладывается в инкубационный период заболевания; 3) постепенное увеличение размеров пятна + 2 вышеуказанных признака. При этом для включения в ЛБ пятна размером ≤ 5 см должны быть выполнены все три требования. Множественные эритемы также могут иметь место на стадии ранней локализованной инфекции и определяются как наличие ≥ 2 пятен, из которых по крайней мере одно должно быть ≥ 5 см, а в случае их размеров ≤ 5 см должно соответствовать критериям включения в ЛБ [18]. Вместе с тем ЛБ может начинаться по типу псевдореспираторного заболевания без МЭ или в субклинической форме, при этом такие варианты начальной стадии инфекционного процесса не исключают в последующем развитие диссеминированных и хронических форм заболевания [15, 16, 19].

Атрибутивным признаком ЛБ во ІІ и ІІІ стадиях заболевания является локальная патология, что связано с диссеминацией B.burgdorferi s.l. в различные органы и системы организма [7]. Семиотика ЛБ на поздних стадиях процесса в возрастном аспекте принципиально не отличается, за некоторыми исключениями (табл. 3) [20]. Так, хронический атрофический акродерматит не встречается у детей, тогда как боррелиозная неопухолевая лимфоцитома (БНЛ), напротив, отмечается чаще среди детей, располагаясь преимущественно на мясистой нижней части (мочке) ушной раковины [13]. Следует обратить внимание, что БНЛ регистрируется только в Евразии, т.к. вызывается B.afzelii, циркулирующей исключительно в Европе и нетропических зонах Азии [21, 22]. Как видно из табл. 3, типичными клиническими синдромами в поздних стадиях ЛБ являются поражения нервной системы (нейроборрелиоз — НБ) и артриты, что зависит от тканевого тропизма, наблюдающегося у разных геномовидов B.burgdorferi s.l. (табл. 4) [21]. Наиболее типичными формами НБ являются серозный менингит и периферические нейропатии, однако его проявлениями могут быть и синдром Гийена — Барре, энцефалит, миелит, радикулит, плексопатии и пр. При ЛБ могут поражаться все черепно-мозговые нервы, особенно VII (паралич Белла!) и V, за исключением І пары [23].

На паралич Белла (одно– или двусторонний) приходится 3–5 % случаев НБ, причем это может быть единственным проявлением КБ. Паралич Белла у детей длится от 2 до 8 недель и полностью излечивается, что заставляет критически относиться к целесообразности применения антибактериальной химиотерапии. Следует подчеркнуть, что около 50 % пациентов с НБ указывали в анамнезе на контакт с клещом, и только 20–30 % больных с поражениями нервной системы сообщили, что имела место МЭ [24–26].

Суставной синдром при ЛБ чаще протекает в форме моно– или олигоартрита, причем 90 % случаев приходится на гонит, но могут поражаться и иные суставы: локтевой, голеностопный, тазобедренный, лучезапястный и пр. Артрит длится обычно около недели, а затем под влиянием терапии купируется, рецидивы редки [7, 27]. Для Лайм-артрита в пунктате синовиальной жидкости характерны воспалительные признаки: количество лейкоцитов > 5000 кл/мл, из которых нейтрофилы должны составлять > 50 % клеточного состава синовиальной жидкости [28]. Хронический артрит при ЛБ развивается редко и зависит от генетической предрасположенности индивидуума, связанной с DR-локусом [29]. Третьим наиболее типичным проявлением ЛБ являются кардиологические поражения, на долю которых, по разным оценкам, приходится от 1 до 10 % всех случаев на поздних стадиях заболевания [30]. Характерным кардиологическим поражением при ЛБ является кардит с нарушением проводимости по типу AV-блокады, без вульвита, что принципиально отличается от ревматической лихорадки. В связи с этим показанием к госпитализации детей с лайм-кардитом служит наличие обмороков, отдышки и/или боли в груди, а также признаки на ЭКГ AV-блокады ІІ или ІІІ степени [31]. Кроме того, на поздних стадиях ЛБ описаны разнообразные поражения иных органов и систем: глаз (увеиты, кератиты), органов слуха (сенсоневральная тугоухость), печени, селезенки, мышц и подкожной клетчатки (панникулит) [6, 23, 32].

Перинатальная инфекция. Учитывая, что B.burg-dorferi s.l. относится к семейству Spirochaetaceae, трансплацентарная передача инфекции во время беременности теоретически вероятна. В медицинской литературе представлены случаи, в которых, вероятно, имело место заражение плода B.burgdorferi s.l. [33–35]. Кроме того, есть публикации, выдвигающие гипотезу о связи некоторых психических расстройств у детей, в частности аутизма, с материнской инфекцией B.burgdorferi s.l. [36]. Однако имеющиеся факты недостаточны для включения B.burgdorferi s.l. в группу так называемых TORCH-инфекций [37]. Также не доказана передача B.burgdorferi s.l. ребенку через грудное молоко инфицированной женщиной, кроме того, наличие в анамнезе у женщины ЛБ не является фактором акушерского риска [33]. В настоящее время считается, что ЛБ не является акушерской инфекцией, несущей риск гибели плода или увеличивающей частоту врожденных аномалий, при условии, что беременная получила адекватную антибактериальную химиотерапию [38].

Постборрелиозный синдром. В настоящее время нет четких критериев постборрелиозного синдрома (Post-treatment Lyme Disease Syndrome — PTLDS), что способствует гипердиагностике и спекуляциям, связанным с ЛБ [31]. У ряда пациентов после завершения адекватной антимикробной химиотерапии ЛБ более полугода может сохраняться субъективная симптоматика в виде миалгий, артралгий, повышенной утомляемости, нарушений сна, головной боли, снижения памяти и трудности концентрации внимания, что классифицируется как PTLDS. Точный патогенез PTLDS не известен, однако считается, что это иммунопатологическое состояние, возникающее по аналогии с такими синдромами, как Гийена — Барре после кампилобактериоза, Рейтера после хламидиоза или ревматической лихорадки после стрептококкового фарингита [39]. В связи с этим повторные или пролонгированные курсы антимикробной химиотерапии у лиц с PTLDS не целесообразны [31]. Несмотря на длительное течение (несколько лет) и отсутствие эффективной медикаментозной терапии, РTLDS имеет хороший прогноз и всегда заканчивается выздоровлением [39].

Практические рекомендации

1. Для І стадии (ранней локализованной инфекции) ЛБ характерны:

 — эритема кольцевидной или сплошной формы ≥ 5 см в сочетании с псевдореспираторным заболеванием или без симптомов общей интоксикации;

— пятно ≤ 5 см, возникшее в месте присасывания иксодового клеща, увеличивающееся в динамике;

— любое острое лихорадочное (псевдореспираторное) заболевание весной или ранней осенью, возникшее после пребывания в зонах вероятного контакта с клещами.

2. Cерозный менингит, полинейропатия, артрит и кардит, особенно по типу AV-блокады, являются предикторами для лабораторного обследования на Лайм-боррелиоз.

3. При сборе анамнеза следует обращать внимание на факт пребывания в эпидемическом сезоне на территории (лес, парк, луга и пр.), где возможен контакт с клещами рода Ixodes.


Bibliography

1. Robert B. Nadelman, Gary P. Wormser. Lyme borreliosis // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — Р. 557–565; http://fcordier.pagesperso-orange.fr/Lyme.htm; http://www.cdc.gov/lyme/stats/chartstables/incidencebyagesex.html

2. Bacon Rendi Murphree. Surveillance for Lyme Disease. — United States, 1992–2006 / Rendi Murphree Bacon, Kiersten J. Kugeler, Paul S. Mead // Morbidity and Mortality Weekly Report. CDC. — 2008. — Vol. 57; http://biotech.law.lsu.edu/cdc/ss/ss5710.pdf

3. Lyme Disease Data. CDC, 2012; http://www.cdc.gov/lyme/stats/chartstables/incidencebyagesex.html

4. Epidemiological, biological, and ecological aspects of Lyme borreliosis / T.W. Talaska, A. Krause, E. Aberer, R. Kaiser [et al.] // Focus on Lyme–Borreliosis. — Dia Sorin, Italy. — 2013. — P. 5–25.

5. Diagnostic challenges of early Lyme disease: Lessons from acommunity case series / John Aucott, Candis Morrison, Beatriz Munoz [et al.] // BMC Infectious Diseases. — 2009. — № 9. — P. 79; http://www.biomedcentral.com/1471–2334/9/79

6. Lyme disease / T.S. Murray, E.D. Shapiro // Clin. Lab. Med. — 2010. — № 30. — P. 311–328.

7. Bryant Kristina A. Clinical Manifestations of Tick-Borne Infections in Children / Kristina A. Bryant, Gary S. Marshall // Clin. Vaccine Immunol. — 2000. — Vol. 7, № 4. — P. 523–527; http://cdli.asm.org/content/7/4/523.full

8. Gavula D. Lyme disease / D. Gavula. Topics in Emergency Medicine // Emergent Pediatric Infections. — 1990. — Vol. 12, № 3. — P. 15–23.

9. Henningsson A.J. Сlinical, epidemiological and immunological aspects of Lime Borreliosis with special focus on the role of the complement system / A.J. Henningsson. — Linkoping University, Sweden, 2011. — 116 p.

10. Lyme Disease: Red Book for Mobile + Web, NEW 28th. — American Academy of Pediatrics; http://www.unboundmedicine.com/redbook/ub/view/RedBook/187223/all/Lyme_Disease

11. Corson Ann F. Pediatric Lyme Disease. What Doctors Need To Know About Lyme Disease Action: Striving for the prevention and treatment of Lyme disease and associated tick borne diseases; http://www.lymediseaseaction.org.uk/wp-content/uploads/2011/05/pediatric.pdf

12. Wilske B. Epidemiology and diagnosis of Lyme borreliosis. Mini Review / B. Wilske // Ann. Medicine. — 2005. — Vol. 37. — P. 568–579.

13. Lyme borreliosis: diagnosis, treatment and prevention // 16th Consensus conference on anti-infective therapy. — Paris: Institut Pasteur, 2006. — P. 17.

14. Lyme borreliosis. Seminar / Gerold Stanek, Gary P Wormser, Jeremy Gray, Franc Strle // Lancet. — 2012. — Vol. 379, № 9814. — P. 461–473; http://www.aldf.com/pdf/Lancet_Seminar_on_Lyme_Borreliosis_2011.pdf

15. Малый В.П. Системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма): Учеб. пособие / В.П. Малый, И.С. Кратенко. — Харьков: Фолио, 2006. — 127 с.

16. Егорова Т.В. Клинико-иммунологическая характеристика и лечение иксодовых клещевых боррелиозов у детей / Т.В. Егорова, В.Н. Дроздов, Н.М. Раздьяконова // Клещевые боррелиозы: материалы науч.-практ. конф. / Под ред. Э.И. Коренберга и Н.А. Забродина. — Ижевск, 2002. — С. 140–142; http://klesh.info/conference/Izevsk2009/Thesis_Izevsk2009.pdf

17. Клинико-лабораторные аспекты иксодовых клещевых боррелиозов у детей / Н.Г. Кузьмина, И.Г. Гришкин, И.Ю. Ермолаева [и др.] // Клещевые боррелиозы: материалы науч.-практ. конф. / Под ред. Э.И. Коренберга и Н.А. Забродина. — Ижевск, 2002. — С. 176–179; http://klesh.info/conference/Izevsk2009/Thesis_Izevsk2009.pdf ].

18. Детская дерматология. Цветной атлас и справочник / Кей Шу-Мей Кэйн [и др.]: Пер. с англ. / Под ред. О.Л. Иванова, А.Н. Львова. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. — 496 с.

19. Strle Franc, Stanek Gerold. Clinical Manifestations and Diagnosis of Lyme Borreliosis / Franc Strle, Gerold Stanek // Lipsker D., Jaulhac B. (eds). Lyme Borreliosis // Curr. Probl. Dermatol. — 2009. — Vol. 37. — P. 51–110.

20. Офицеров В.И. Лайм-боррелиоз и его диагностика / В.И. Офицеров // Информ. бюллетень. — 2003. — № 2 (28); http://www.vector-best.ru/nvb/cont28.htm

21. Barbro Hedin Skogman. Neuroborreliosis in Childhood: Clinical, Immunological and Diagnostic Aspects / Skogman Barbro Hedin // Sweden by LiU-Tryck: Linkoping, 2008. — 100 р.

22. Lindgren Elisabet. Lyme borreliosis in Europe: influences of climate and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measures / Elisabet Lindgren, G.T. Thomas Jaenson. — Copenhagen; Denmark: WHO, 2006. — 34 р.; http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/96819/E89522.pdf

23. Deutsche Borreliose-Gesellschaft. Diagnosis and Treatment of Lyme borreliosis (Lyme disease) Guidelines of the German Borreliosis Society. — Еd. 2nd (Revised) — Am. Planetarium 12, D–07743 Jena, Germany, 2010. — 31 р.

24. Ролак Л.А. Секреты неврологии: Пер. с англ. проф. О.С. Левина. — М.: БИНОМ, 2008. — 584 с.

25. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis / А. Mygland, U. Ljostad, V. Fingerle [et al.] // Eur. J. Neurology. — 2010. — Vol. 17. — P. 8–16.

26. Diagnosis of Lyme Disease / National Institute of Allergies and Infectious Diseases (USA); www.niaid.nih.gov/dmid/lyme/diagnosis.htm.

27. Bockenstedt L.K. Lyme disease // Kelley’s Textbook of Rheumatology. — 9th ed. / Firestein G.S., Budd R.C., Gabriel S.E. [et al.]. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2013. — P. 1815–1828.

28. Хили Патриция М. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Алгоритмический подход / Патриция М. Хили, Эдвин Дж. Джекобсон. — М.: Бином, 2007. — 280 с.

29. Antibiotic-refractory Lyme arthritis is associated with HLA-DR molecules that bind a Borrelia burgdorferi peptide / A.C. Steere, W. Klitz, E.E. Drouin [et al.] // J. Experim. Medicine. — 2006. — Vol. 203, № 4. — P. 961–971; http://www.massgeneral.org/ciid/assets/Steere %20JEM %202006.pdf

30. Krause Peter J. Lyme Disease and the Heart / Peter J. Krause, Linda K. Bockenstedt // Circulation. American Heart Associatio. — 2013. — Vol. 127. — P. 451–454; http://www.pbraunmd.org/pbraunmd/circulation2013krausee451_4sm.pdf

31. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America / G.P. Wormser, R.J. Dattwyler, E.D. Shapiro [et al.] // Clin. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 43, № 9. — P. 1089–1134; http://www.guideline.gov/content.aspx?id = 9537#Section427

32. Mora P. Ocular manifestations of Lyme borreliosis in Europe / P. Mora, A. Carta // Int. J. Med. Sci. — 2009. — Vol. 6, № 3. — P. 124–125; http://www.medsci.org/v06p0124.htm

33. Fisher Randall G. Perinatal Syndromes / Randall G. Fisher, Thomas G. Boyce // Moffet's Pediatric Infectious Diseases: A Problem-Oriented Approach. — 4th Ed. — London: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — P. 622–655.

34. Leslein N. Pregnancy and Lyme disease / N. Leslein // Proc. Obstet. Gynecol. — 2010. — № 1. — P. 4.

35. Walsh C. Lyme disease in pregnancy: case report and review of the literature / C. Walsh, E. Mayer, L. Baxi // Obstetr. Gynecol. Survey. — 2007. — Vol. 62, № 1. — P. 41–50.

36. The association between tick-borne infections, Lyme borreliosis and autism spectrum disorders / Robert C. Bransfield, Jeffrey S. Wulfman, William T. Harvey, Anju I. Usman // Medical Hypotheses, Elsevier. — 2007. — P. 7; http://www.lymebook.com/med-hypothesis-article.pdf

37. Lyme Disease (Lyme Borreliosis, Borrelia burgdorferi Infection) / American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 // Report of the Committee on Infectious Diseases / Ed. by L.K. Pickering. — 29th ed. — Elk. Grove Village, I.L.: American Academy of Pediatrics, 2012; http://aapredbook.aappublications.org/content/1/SEC131/SEC212.body

38. Elliott Daniel J. Teratogen Update: Lyme Disease / Daniel J. Elliott, Stephen C. Eppes, Joel D. Klein // Teratology. — 2001. — № 64. — P. 276–281.

39. Post-Treatment Lyme Disease Syndrome / Lyme Disease Centers for Disease Control and Prevention 1600 Clifton Rd. Atlanta, GA 30333, USA; http://www.cdc.gov/lyme/postLDS/

Similar articles

Лаймская болезнь. Общие вопросы (I часть)
Authors: Маврутенков В.В. - Кафедра инфекционных болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
"Child`s Health" 2 (53) 2014
Date: 2014.05.28
Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Лаймская болезнь у детей: диагностика, терапия и профилактика (III часть)
Authors: Маврутенков В.В. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
"Child`s Health" 4 (55) 2014
Date: 2014.08.06
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Features of Lyme Disease in Children
Authors: Крамарев С.А., Закордонец Л.В., Литвиненко Н.Г. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина; Чемеркина Н.В., Головач Е.В., Савина Е.В. - Киевская городская детская клиническая инфекционная больница, г. Киев, Украина; Шереметьева А.А., Роголева Е.Д. - Литвиненко Н.Г. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
"Actual Infectology" 2 (11) 2016
Date: 2016.08.08
Categories: Infectious diseases
Sections: Specialist manual
Lyme disease in childhood: look at the problem and clinical case
Authors: Сорокман Т.В., Молдован П.М.
ВДНЗ «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна

"Actual Infectology" Том 6, №1, 2018
Date: 2018.03.22
Categories: Infectious diseases
Sections: Specialist manual

Back to issue