Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 3 (35) 2014

Back to issue

Власний досвід відбору хворих для проведення ниркової денервації

Authors: Доброход Г.С. - ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ

Categories: Cardiology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Ниркова денервація (НДН) — це новий немедикаментозний підхід до лікування резистентної артеріальної гіпертензії (АГ). У даний час ефективність та безпечність НДН продовжують вивчати. Успіх процедури залежить від правильного відбору хворих. Експерти ESH/ESC рекомендують вдаватись до НДН лише при верифікованій резистентній есенціальній АГ. У цьому дослідженні ми проаналізували дані 674 пацієнтів з резистентною АГ, щоб визначити, які хворі підлягають НДН і які характеристики з боку пацієнтів обмежують широке впровадження цього методу лікування. Серед наших хворих в більшості випадків мала місце псевдорезистентна АГ — близько 58 %, у 9 % було виявлено симптоматичні АГ, більшість хворих мали неприйнятну анатомію ниркових артерій, деякі пацієнти відмовилися від процедури у зв’язку із власними переконаннями. У результаті тільки 8 пацієнтам було проведено НДН, тобто 1,2 % від усіх включених у попередній скринінг. Наші результати відповідають міжнародному досвіду відбору хворих для НДН.

Почечная денервация (ПДН) — это новый немедикаментозный подход к лечению резистентной артериальной гипертензии (АГ). В настоящее время эффективность и безопасность ПДН продолжают изучать. Успех процедуры зависит от правильного отбора больных. Эксперты ESH/ESC рекомендуют прибегать к ПДН только лишь при верифицированной резистентной эссенциальной АГ. В этом исследовании мы проанализировали данные 674 пациентов с резистентной АГ, чтобы определить, какие больные подлежат ПДН и какие характеристики со стороны пациентов ограничивают широкое внедрение этого метода лечения. Среди наших больных в большинстве случаев имела место псевдорезистентная АГ — приблизительно 58 %, у 9 % были виявлены симптоматические АГ, большинство больных имели неприемлемую анатомию почечных артерий, некоторые пациенты отказались от процедуры в связи с личными убеждениями. В результате только 8 пациентам была проведена ПДН, то есть 1,2 % от всех включенных в предыдущий скрининг. Наши результаты соответствуют международному опыту отбора больных для ПДН.

Renal denervation (RDN) — a new drug-free approach to treating resistant arterial hypertension (AH). Today, the efficacy and safety of RDN are continue to be studied. Success of the procedure depends on the proper selection of patients. ESH/ESC experts recommend to recourse to RDN only in verified resistant essential AH. In this study, we analyzed data of 674 patients with resistant AH to determine which patients are subject to RDN and what characteristics of patients limit widespread introduction of this method of treatment. Most our patients had pseudoresistant AH — approximately 58 %, 9 % had symptomatic AH, most patients had unacceptable anatomy of the renal arteries, some patients refused the procedure due to personal convictions. As a result, only 8 patients underwent RDN, that is 1.2 % of all persons included in the previous screening. Our results are consistent with international experience of patient selection for RDN.

Статья опубликована на с. 45-48

Вступ

Ниркова денервація (НДН) — це новий немедикаментозний підхід до лікування резистентної артеріальної гіпертензії (АГ) у вигляді двобічної деструкції ниркових нервів, що супроводжують ниркову артерію, методом радіочастотної абляції із використанням спеціальних катетерів різного дизайну, які вводяться шляхом пункції через стегнову артерію.

За результатами перших випробувань (Symplicity HTN-1 та Symplicity HTN-2), НДН має достатній рівень безпечності і призводить до клінічно значимого зниження артеріального тиску (АТ) [19, 20]. Поряд із цим у наступному дослідженні Simplisity HTN-3 та в регістрі Luebeck RDN не було встановлено значимої переваги НДН порівняно з підсиленою антигіпертензивною терапією [13, 21]. Тривале спостереження за пацієнтами, яким було проведено НДН, показало, що в частини хворих зниження АТ навіть збільшувалося впродовж першого року [19]. Тоді як у Halle-RDN-Registry відмічено стійке зниження АТ після процедури, що не зростав із часом [15]. У деяких хворих ефект від процедури взагалі не відмічений [19, 20]. У даний час ефективність та безпечність НДН продовжують вивчати. У 2012 році розпочато Dener-HTN — багатоцентрове проспективне відкрите рандомізоване контрольоване дослідження ефективності й рентабельності ниркової денервації на додаток до терапії порівняно з тільки стандартизованою оптимальною антигіпертензивною терапією в пацієнтів із доведеною резистентною гіпертензією [17]. Також досліджується вплив ренальної денервації не тільки на АТ, а й на перебіг таких захворювань, як цукровий діабет (ЦД), хронічна серцева недостатність, хронічна хвороба нирок, синдром обструктивного апное уві сні [10, 25, 26]. Відбувається активне удосконалення та випробовування нового обладнання для процедури. Триває набір пацієнтів у проспективний мультицентровий глобальний регістр ренальної денервації Symplicity, у який планують включити 5000 осіб. Досі обговорюються предиктори успішності процедури, всі дослідники погоджуються із необхідністю ретельного відбору хворих для НДН [3, 8, 10, 14, 19, 20].

На підставі вищезазначених клінічних досліджень експерти Європейського товариства гіпертензії (European Society of Hypertension — ESH) та Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) рекомендують вдаватися до НДН лише за чітких показань: при наявності тяжкої резистентної есенціальної АГ (систолічний АТ (САТ) при вимірюванні в лікаря й самоконтролі більше ніж 160 мм рт.ст. або 150 мм рт.ст. у хворих на цукровий діабет), незважаючи на проведену трикомпонентну терапію, включаючи діуретик, і задовільну прихильність пацієнта до лікування, звісно, за відсутності протипоказань. До них належать: будь-яка вторинна форма АГ, ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) менше 45 мл/хв/1,73 м2), судинні події (інфаркт міокарда, епізод нестабільної стенокардії, транзиторна ішемічна атака, інсульт) впродовж 6 міс. до процедури, стеноз більше ніж 50 % та маніпуляції на ниркових артеріях (ангіопластика, стентування) в анамнезі, неприйнятна анатомія ниркових артерій: діаметр менше ніж 4 мм і довжина основного стовбура менше ніж 20 мм [18].

В Україні ренальна денервація виконується з середини 2012 р., на сьогодні вже накопичено певний досвід її застосування [3].

Мета нашого дослідження — визначити профіль хворих, які підлягають НДН, та особливості з боку пацієнтів, що обмежують широке впровадження цього методу лікування.

Матеріали і методи

Статистичні дані відділення симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» за період із 2010 по березень 2014 р. лягли в основу роботи.

Ми відібрали хворих, які лікувалися в нашому відділенні з 2012 по березень 2014 р. та не досягли цільового рівня АТ на фоні прийому щонайменше трьох антигіпертензивних препаратів, включаючи діуретик. Кількість пацієнтів, які ввійшли в прескринінг, — 674 особи. Усім хворим поряд із загальноклінічними обстеженнями проводили розрахунок ШКФ, за потреби — сцинтиграфію нирок (17 хворим). Через низький рівень ШКФ не пройшли у подальший відбір 8 хворих.

Оптимізація та підсилення антигіпертензивної терапії проводилися згідно з клінічними рекомендаціями з артеріальної гіпертензії ESH/ESC та Уніфікованим клінічним протоколом первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія» [6, 11]. Під час роботи з покращення прихильності пацієнтів до лікування та корекції медикаментозної терапії за результатами добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) нормалізація АТ відбулась у 392 хворих (58 %), тобто в них мала місце так звана псевдорезистентна АГ.

Хворим з істинною резистентною АГ (n = 274) як четвертий препарат було призначено антагоніст альдостерону спіронолактон (155 пацієнтів). За потреби також призначались альфа-адреноблокатори (28) та препарати центральної дії (155 пацієнтів). Пацієнтів, які мали офісний САТ > 160 мм рт.ст. або > 150 мм рт.ст, при супутньому ЦД на фоні відкоригованої терапії залишилось 111, вони мали рефрактерну АГ. Усім цим хворим для виключення ендокринної етіології АГ було проведено аналіз добової кількості сечі на рівень метанефринів та визначено альдостерон-ренінове співвідношення. Ендокринні форми АГ було виявлено у 40 хворих (тобто 6 % від тих, які увійшли у прескринінг, та 36 % від пацієнтів із рефрактерною АГ). Розподілились вони так: феохромоцитоми — 5 хворих; альдостероми та гіперплазії наднирникових залоз — 32, аденома гіпофіза — 3. Під час МРТ або КТ із контрастним підсиленням прицільно досліджувались наднирникові залози, нирки та ниркові артерії. Реноваскулярні АГ виявили у 20 хворих: фібромускулярна дисплазія — 2 випадки, атеросклеротичний стеноз ниркових артерій — 18. Це 3 % від тих хворих, які ввійшли у прескринінг, та 18 % від пацієнтів із рефрактерною АГ. Загалом симптоматична АГ установлена в 9 % хворих від тих, які увійшли у прескринінг. Неприйнятна для процедури НДН анатомія ниркових артерій мала місце у 47 хворих, більшість — множинні ниркові артерії (36), раніше стентовані (5), недостатній діаметр або довжина основного стовбура (4) та відгалуження під гострим кутом (2 пацієнти), останнє не є жорстким протипоказанням, але значно ускладнює проведення процедури. Із 22 хворих, які залишилися, 14 пацієнтів відмовилися від проведення НДН через особисті переконання (2 % від хворих із резистентною АГ).

У результаті НДН було проведено 8 пацієнтам (1,2 % від хворих із резистентною АГ). До процедури середній АТ за даними ДМАТ становив 150/82 мм рт.ст. на фоні лікування п’ятьма препаратами.

Обговорення

Багато дослідників відмічають, що однією з головних причин неконтрольованої АГ є псевдорезистентність унаслідок недостатньої прихильності пацієнтів до лікування [9, 12, 16, 22, 24]. Так, в одному з досліджень проводили токсикологічний аналіз сечі хворих на виявлення метаболітів призначених їм антигіпертензивних препаратів і визначили, що третина хворих взагалі не приймала нічого із призначеного, третина вибірково дотримувалася призначень, лише третина хворих приймала лікування в повному обсязі [9]. Також є проблема гіпердіагностики резистентної АГ за показниками офісного АТ, що потім не підтверджується за результатами ДМАТ [15]. Тому не дивно, що ми виявили псевдорезистентну АГ у такої кількості наших хворих (58 %). Невиявлені вторинні форми АГ посідають друге місце серед причин резистентності до стандартизованого лікування. Поширеність їх має широку варіабельність — від 2 до 10 % від усіх хворих на АГ за результатами різних авторів [7, 23]. Вторинні АГ у наших хворих становили 9 %. Через анатомічну неприйнятність ниркових артерій під час Simplicity HTN-1 і SimplicityHTN-2 не вдалося виконати НДН у 10–20 % попередньо відібраних хворих [19, 20]; французькі дослідники повідомляють про те, що стикались із подібними труднощами у 30–40 % випадків [17], аналогічна поширеність неприйнятних анатомічних особливостей ниркових артерій мала місце і в нашій практиці — 42 %. Є дослідження, у яких обговорювався зв’язок варіантів анатомії ниркових артерій із поширеністю і тяжкістю перебігу АГ [1, 4]. За даними російських колег, додаткові ниркові артерії зустрічаються в 14 % людей у загальній популяції, при цьому найбільш часто відзначається поділ ниркової артерії на вентральну і дорсальну гілки (72,5 %), верхньо- і ніжньополюсні артерії (12,5 %). Із віком кути відходження полюсних артерій та її гілок зазнають індивідуальні коливання в бік збільшення як у чоловіків, так і в жінок [2]. У різних центрах неоднаково ставляться до проведення НДН у хворих із додатковими нирковими артеріями: деякі дослідники виконують процедуру в усіх анатомічно прийнятних ниркових артеріях, незважаючи на додаткові, якщо їх внесок у кровопостачання нирок не перевищує 30 % [5]. Але в нашому центрі виключали всіх хворих із множинними нирковими артеріями. Ми не ставили собі за мету провести детальний аналіз анатомічних особливостей ниркових артерій серед хворих із резистентною АГ, але очевидно, що це ще одне досить поширене об’єктивне обмеження для проведення НДН із боку пацієнтів.

За даними досліджень Simplicity HTN-1 і Simplicity HTN-2, кількість хворих, які відповідають критеріям для виконання ниркової денервації, становить 1,7 % від загальної кількості всіх пацієнтів прескринінгу [19, 20]; у нашому дослідженні — 1,2 %. Професор Michel Azizi з госпіталю Жоржа Помпіду в Парижі (Франція) повідомляє, що в їх клініці таких хворих було 1,5 % [17]. Таким чином, ми на власному досвіді переконалися, що хворих, які повністю відповідають чинним рекомендаціям ESH/ESC щодо проведення НДН, вкрай мало.

Висновки

Дотримання чіткого алгоритму лікування з боку лікаря та достатнього рівня прихильності з боку хворого призводять до успішного контролю артеріального тиску при псевдорезистентній артеріальній гіпертензії.

Подальше детальне обстеження в абсолютній більшості випадків резистентної артеріальної гіпертензії дозволяє виявити або її вторинну етіологію, або анатомічні особливості ниркових артерій на межі норми й патології, що так чи інакше унеможливлюють проведення ниркової денервації.

Навіть при ретельному обстеженні й адекватному лікуванні залишаються хворі на резистентну АГ без ознак вторинних причин (1,2 % серед наших пацієнтів), для яких НДН є цілком виправданим та ефективним методом лікування.


Bibliography

1. Болгарский И.С. О частоте множественных почечных артерий и их клиническое значение // Урология и нефрология. — 1965. — № 4. — С. 16–24.

2. Кафаров Э. С. Вариантная анатомия почечной артерии и ее ветвей: Автореф. дис… канд. мед. наук. — Волгоград, 2004.

3. Коваленко В.Н., Соколов Ю.Н., Сиренко Ю.Н., Соколов М.Ю., Рековец О.Л., Доброход А.С. Применение радиочастотной абляции для почечной денервации у пациентов с резистентной гипертензией в Украине с использованием международных рекомендаций и сертифицированного оборудования // Артериальная гипертензия. — 2012. — № 4(24). — С. 31–41.

4. Крылов А.А. Некоторые особености строения и топографии добавочных артерий почек и их практическое значение // Патогенез, диагностика и лечение ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы. — Ленинград, 1982. — С. 22–25.

5. Плащинская Л.И., Гончарик Д.Б., Часнойт А.Р., Голенища В.Ф., Савченко А.А., Мрочек А.Г. Опыт катетерной абляции симпатических нервов почечных артерий у пациентов с резистентной артериальной гипертензией // Артериальная гипертензия и профилактика сердечно–сосудистых заболеваний: Мат-лы VII Междунар. конф., Витебск, 23–24 мая 2013 г. — Витебск, 2013. — С. 321–322.

6. Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна гіпертензія». Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 24 травня 2012 року № 384.

7. Addo J., Smeeth L. &Lean D.A. Hypertensionin Sub–Saharan Africа // A Systematic Review Hypertension. — 2007. — 50. — 1012.

8. Azizi M., Steichen O., Frank M., Bobrie G., Plouin P.F., Sapoval M. Catheter-based radiofrequency renal-nervea blationin patients with resistanthypertension // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2012. — 43. — 293–299.

9. Jung O., Gechter J.L., Wunder C., Paulke A., Bartel C., Geiger H., Toennes S.W. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urineanalysis // J. Hypertens. — 2013 Apr. — 31(4). — 766–74. doi: 10.1097/HJH.

10. Linz D., Mahfoud F., Linz B., Hohl M., Schirmer S.H., Wirth K.J., Böhm M. Effect of Obstructive Respiratory Events on Blood Pressure and Renal Perfusionin a Pig Model for Sleep Apnea // Am. J. Hypertens. — 2014 Mar 12. [Epubaheadofprint].

11. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., Redon J., Zanchetti A., Bohm M., et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. — 2013. — 34. — 2159–2219.

12. Marrs J.C. Spironolactone management of resistant hypertension // Ann. Pharmacother. — 2010 Nov. — 44(11). — 1762–9. doi: 10.1345/aph.1P338. Epub 2010 Oct 26.

13. Medtronic Announces U.S. Renal Denervation Pivotal Trial Failsto Meet Primary Efficacy Endpoint While Meeting Primary Safety Endpoint [pressrelease] January 9, 2014. http://newsroom.medtronic.com/phoenix.zhtml?c=251324&p=irol–newsArticle&ID=1889335

14. National Clinical Guideline Centre. Hypertension: the clinical management of primary hypertension in adults. Update of Clinical Guidelines 18 and 34. August 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK83274/pdf/TOC.pdf Accessed December 31, 2012

15. Plehn Alexander, Dietz Sebastian, Heinroth Konstantin,  Lemm Henning, Leuthold Maria, Markau Silke et al. TCT-11 Renal Sympathetic Denervation – Inducing An Instantaneous And Persisting 24h Ambulatory Blood Pressure Drop In Patients With Resistant Hypertension — Results From The Halle-RDN-Registry // J. Am. Coll. Cardiol. — 2012. — 60. doi:10.1016/j.jacc.2012.08.016.

16. Pantelis A. Sarafidis, George L. Bakris et al. Resistant Hypertension. An Overview of Evaluation and Treatment // J. Am. Coll. Cardiol. — 2008. — 52(22). — 1749–1757.

17. Savard S., Frank M., Bobrie G., Plouin P.F., Sapoval M., Azizi M. Eligibility for renal denervation in patients with resistant hypertension: when enthusiasm meets reality in real-life patients // J. Am. Coll. Cardiol. — 2012. — 60. — 2422–2424.

18. ESH Position Paper: Renal denervation — an interventional therapy of resistant hypertension // Journal of Hypertension. — May 2012. — Volume 30, Issue 5. — Р. 837–841.

19. Simplicity HTN-1 Investigators 2011. Catheter–based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months // Hypertension. — 2011. — 57. — 911–917.

20. Simplicity HTN-2 Investigators, Esler M.D., Krum H., Sobotka P.A., Schlaich M.P., Schmieder R.E., Bohm M. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial // Lancet. — 2010. —  376. — 1903–1909.

21. Tobias Graf, Christian Fatum, Anne U. Hansen, Kai Mortensen, Joachim Weil. TCT–500 Effect of Renal Denervation (RDN) in Real World Patients with rHTN Compared to Simplicity HTN-2 Trial. First Results of the Luebeck RDN Registry // J. Am. Coll. Cardiol. — 2013. — 62.

22. Trewet C.L., Ernst M.E. Resistant hypertension: identifying causes and optimizing treatment regimens // South. Med. J. — 2008. — 101. — 166–173.

23. Viera A., Neutze D.M. // Am. Fam. Physician. — 2010 Dec 15. — 82(12). — 1471–1478.

24. Vrijens B., Vincze G., Kristanto P., Urquhart J., Burnier M. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories // BMJ. — 2008. — 336. — 1114–1117.

25. Yaduvanshi Amitabh,  Nair Mohan. CRT–128 Renal Artery Denervationin Chronic Kidney Disease Patients // J. Am. Coll. Cardiol. Int. — 2013. doi:10.1016/j.jcin.2013.01.052.

26. Yang Jeong Hoon, Choi Seung-Hyuk, Gwon Hyeon-Cheol. Percutaneous Renal Sympathetic Denervation for the Treatment of Resistant Hypertension with Heart Failure: First Experience in Korea // J. Korean Med. Sci. — Jun 2013. — 28(6). — 951–954.


Back to issue