Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Hypertension" 3 (35) 2014

Back to issue

Вплив добового ритму артеріального тиску, прозапальних і метаболічних факторів серцево-судинного ризику на розвиток гіпертензивної нефропатії у хворих на гіпертонічну хворобу

Authors: Безродний В.Б. - ННЦ «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ

Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Nephrology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Із метою визначення взаємозв’язку функціонального стану нирок із добовим профілем артеріального тиску (АТ), показниками вуглеводного та ліпідного обміну у хворих на гіпертонічну хворобу (ГХ) були обстежені 98 хворих на ГХ II–III стадії, 1–2-го ступеня.
Усім пацієнтам проводили офісне вимірювання та добове моніторування АТ. Визначали вміст ліпідів, сечової кислоти та рівень С-реактивного протеїну (СРП) у плазмі крові, а також швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) за кліренсом ендогенного креатиніну та мікроальбумінурію.
Установлено, що у хворих на ГХ погіршення функціонального стану нирок асоціюється з порушенням добового ритму АТ за типом non dipper, збільшенням варіабельності систолічного АТ (САТ) за добу, хронічним гемодинамічним перенавантаженням протягом доби: найбільш тісний кореляційний зв’язок ШКФ установлено з середньонічними значеннями САТ за всі періоди доби та з середньодобовим діастолічним АТ (r = –0,384, p < 0,001).
У хворих на ГХ виявлено достовірну обернену кореляцію ШКФ з індексом НОМА (r = –0,417; р < 0,001), умістом інсуліну й глюкози в плазмі крові натще (r = –0,248, р < 0,05; r = –0,397, р < 0,001 відповідно) та рівнем інсуліну на 60-й хвилині глюкозотолерантного тесту (r = –0,308; р < 0,001).
За допомогою багатофакторного регресійного аналізу встановлено, що факторами, пов’язаними незалежно від рівня АТ зі зниженою ШКФ у хворих на ГХ, є СРП (β = –0,285, р < 0,01), загальний холестерин
(β = –0,249, р < 0,03), мікроальбумінурія (β = –0,242, р < 0,05) та індекс НОМА (β = –0,238, р < 0,05).
Підвищення рівнів сечової кислоти, тригліцеридів та СРП у плазмі крові у хворих на ГХ пов’язано з поглибленням проявів гіпертензивної нефропатії (зниження ШКФ та підвищення рівня мікроальбумінурії).
Гіпертензивна нефропатія у хворих на гіпертонічну хворобу асоціюється з порушеннями ліпідного обміну — підвищенням у плазмі крові рівнів загального холестерину, ліпопротеїдів низької щільності та тригліцеридів.

С целью определения взаимосвязи функционального состояния почек с суточным профилем артериального давления (АД), показателями углеводного и липидного обменов у больных гипертонической болезнью (ГБ) были обследованы 98 больных с ГБ II–III стадии, 1–2-й степени.
Всем пациентам проводили офисное измерение и суточное мониторирование АД. Определяли содержание липидов, мочевой кислоты и уровень С-реактивного протеина (СРП) в плазме крови, а также скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина и микроальбуминурию.
Установлено, что у больных ГБ ухудшение функционального состояния почек ассоциируется с нарушением суточного ритма АД по типу non dipper, увеличением вариабельности систолического АД (САД) за сутки, хронической гемодинамической перегрузкой в течение суток: наиболее тесная корреляционная связь СКФ установлена со средненочными значениями САД за все периоды суток и со среднесуточным диастолическим АД (r = –0,384, p < 0,001).
У больных ГБ установлена достоверная обратная корреляция СКФ с индексом НОМА (r = –0,417; р < 0,001), содержанием инсулина и глюкозы в плазме крови натощак (r = –0,248, р < 0,05; r = –0,397, р < 0,001 соответственно) и уровнем инсулина на 60-й минуте глюкозотолерантного теста (r = –0,308; р < 0,001).
С помощью многофакторного регрессионного анализа установлено, что факторами, связанными независимо от уровня АД со сниженной СКФ у больных ГБ, являются СРП (β = –0,285, р < 0,01), общий холестерин (β = –0,249, р < 0,03), микроальбуминурия (β = –0,242, р < 0,05) и индекс НОМА (β = –0,238, р < 0,05).
Повышение уровней мочевой кислоты, триглицеридов и СРП в плазме крови у больных ГБ связано с углублением проявлений гипертензивной нефропатии (снижение СКФ и повышение уровня микроальбуминурии).
Гипертензивная нефропатия у больных гипертонической болезнью ассоциируется с нарушениями липидного обмена — повышением в плазме крови уровней общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.

In order to determine the relationship of renal function with a daily profile of blood pressure (BP), carbohydrate and lipid metabolism in essential hypertension (EH) we examined 98 patients with EH stage II–III, 1st — 2nd degree.
All patients underwent office measurement and daily BP monitoring. The content of lipids, uric acid and C-reactive protein (CRP) in the blood plasma were determined, as well as glomerular filtration rate (GFR) by endogenous creatinine clearance and microalbuminuria.
It is found that in patients with EH the deterioration of renal function is associated with impaired circadian BP rhythm by non dipper type, increasing variability of systolic blood pressure (SBP) during a day, chronic hemodynamic overload during the day: the most close correlation with GFR was set with average daily SBP values for all periods of the day and with the average daily diastolic blood pressure (r = –0.384,
p < 0.001).
In patients with EH we revealed significant inverse correlation of GFR with HOMA index (r = –0.417; p < 0.001), the content of insulin and glucose in plasma glucose fasted (r = –0.248, p < 0.05; r = –0.397, p < 0.001, respectively) and insulin level on the 60th minute of glucose tolerance test (r = –0.308; p < 0.001).
Using multivariate regression analysis, we showed that factors associated independently of blood pressure with reduced GFR in patients with EH are CRP (β = –0.285, p < 0.01), total cholesterol (β = –0.249, p < 0.03), microalbuminuria (β = –0.242, p < 0.05) and HOMA index (β = –0.238, p < 0.05).
Increased levels of uric acid, triglycerides, and CRP in the blood plasma in patients with EH are associated with increased manifestations of hypertensive nephropathy (GFR decline and increased microalbuminuria).
Hypertensive nephropathy in hypertensive patients is associated with lipid metabolism disorders — an increased blood plasma levels of total cholesterol, low-density lipoproteins and triglycerides.

Статья опубликована на с. 54-58

Підвищення артеріального тиску (АТ) часто спричиняє гіпертензивне ураження нирок — гіпертензивну нефропатію, у розвитку якої ключову роль відіграють не тільки високий рівень АТ, але й інші фактори, зокрема системне запалення та порушення метаболізму [1, 2, 18].

Мета дослідження: встановити фактори, що пов’язані зі зниженням функції нирок у хворих на гіпертонічну хворобу.

Матеріали та методи

У дослідження включені 104 хворі на гіпертонічну хворобу (ГХ) II–III стадії 1–2-го ступеня з гіпертензивною нефропатією: швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) 30–89 мл/хв, мікроальбумінурія (МА) 30–300 мг/добу, серед яких 51 жінка та 53 чоловіки віком від 48 до 73 років (у середньому 65,8 ± 1,2 року). ШКФ визначали за кліренсом ендогенного креатиніну.

Усім пацієнтам проводили добове моніторування АТ, визначення мікроальбумінурії, рівня загального холестерину (ЗХ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності, ліпопротеїдів високої щільності, тригліцеридів, сечової кислоти та С-реактивного протеїну (СРП) в плазмі крові. Для оцінки інсулінорезистентності використовували визначення рівня імунореактивного інсуліну в крові натще та на тлі глюкозотолерантного тесту (ГТТ) та індекс НОМА. Обстеження здійснювали наприкінці 7-денного безмедикаментозного періоду.

Результати

При обстеженні хворих після 7-денного безмедикаментозного періоду офісний систолічний АТ (САТ) і діастолічний АТ (ДАТ) становили 154,8 ± 1,3 мм рт.ст. та 93,2 ± 0,9 мм рт.ст. відповідно. ШКФ у середньому по групі — 58,5 ± 1,5 мл/хв, МА — 88,3 ± 5,9 мг/добу. У досліджуваних нами хворих виявлено порушення ліпідного обміну: рівні ЗХ та ЛПНЩ (5,98 ± 0,12 ммоль/л та 3,93 ± 0,12 ммоль/л відповідно) перевищували цільові значення для даних пацієнтів.

Із метою вивчення особливостей добового ритму АТ, вуглеводного та ліпідного обміну у хворих на ГХ залежно від функціонального стану нирок усі пацієнти були розподілені у дві підгрупи: у 1-шу підгрупу ввійшли 55 пацієнтів із ШКФ 60–89 мл/хв, у 2-гу — 49 хворих із ШКФ 30–59 мл/хв.

Аналіз отриманих даних показав, що у хворих другої підгрупи офісний САТ і ДАТ, показники середньодобового САТ і ДАТ за добу, день і ніч були достовірно вищими порівняно з даними хворих першої підгрупи (р < 0,001 у всіх випадках).

Пацієнти з більш суттєвим ураженням нирок мали достовірно вищу варіабельність САТ і ДАТ за добу (р < 0,004 та р < 0,05 відповідно), а також варіабельність САТ за денний період (р < 0,05). Величина та швидкість ранкового приросту САТ і ДАТ суттєво не відрізнялась в обох підгрупах.

Добовий індекс САТ у першій підгрупі становив 10,3 ± 0,9 %, що вказує на адекватне зниження САТ у нічний період у цій підгрупі. У другій підгрупі добовий індекс САТ становив 5,8 ± 1,1 % і був суттєво нижчим порівняно з таким у пацієнтів першої підгрупи (р < 0,03), що свідчить про недостатнє зниження САТ у нічний період та порушений добовий ритм АТ у даній підгрупі хворих.

Із метою визначення зв’язку між величиною ШКФ та показниками офісного АТ, а також показниками ДМАТ був проведений кореляційний аналіз за Спірменом. Було встановлено, що ШКФ прямо пов’язана з добовим індексом САТ (r = 0,268; Р < 0,01), що може свідчити про вплив добового ритму АТ на функцію нирок. При індивідуальному аналізі виявлено, що ШКФ сповільнювалась тим суттєвіше, чим меншим було значення добового індексу САТ. Негативний характер зв’язку ШКФ спостерігався з офісним САТ та ДАТ (r = –0,251; р < 0,05 та r = –0,328; р < 0,01 відповідно), середньодобовим САТ і ДАТ (r = –0,296; p < 0,001 та r = –0,384; р < 0,001 відповідно), а також середньоденним та середньонічним САТ (r = –0,291; р < 0,01 та r = –0,358; р < 0,001 відповідно). Вищенаведені результати свідчать про пошкоджуючу дію підвищеного АТ на нирки, що виявилась у зниженні ШКФ. Установлено достовірний негативний кореляційний зв’язок між ШКФ і варіабельністю САТ за добу (r = –0,227; р < 0,05), що вказує на вплив підвищеного коливання САТ на фільтраційну функцію нирок.

Аналіз функціонального стану нирок у хворих на ГХ, проведений у двох підгрупах хворих, свідчить про більш виражені його зміни в пацієнтів другої підгрупи: рівень креатиніну крові був достовірно вищим (р < 0,001) порівняно з даними першої підгрупи. Про більш суттєве пошкодження нирок свідчить також достовірно вищий рівень МА (р < 0,001) у хворих другої підгрупи. Рівень урикемії був також достовірно вищим у представників другої підгрупи хворих (р < 0,001), що обумовлено зниженням ШКФ у даних пацієнтів.

У хворих на ГХ із гіпертензивним ураженням нирок виявлено достовірне підвищення вмісту СРП у крові (р < 0,01), рівень якого зворотно корелює з ШКФ (r = –0,314, р < 0,05) і прямо з величиною середньодобового САТ і ДАТ (r = 0,274, р < 0,01 та r = 0,241, р < 0,03 відповідно) та мікроальбумінурією (r = 0,291, р < 0,01).

За допомогою кореляційного аналізу встановлено, що ШКФ хворих на ГХ зворотно пов’язана з рівнем креатиніну крові (r = –0,395; p < 0,01), сечовою кислотою (r = –0,311; p < 0,05) та мікроальбумінурією (r = –0,412; p < 0,01).

Ці зв’язки свідчать про те, що сповільнення ШКФ супроводжується підвищенням рівня креатиніну крові та мікроальбумінурії, а також активацією системного запалення і, відповідно, зростанням рівня маркера системного запалення СРП.

Дослідження стану вуглеводного обміну у хворих на ГХ із гіпертензивним ураженням нирок показало, що в цілому по групі показники глюкози натще та її динаміка при навантаженні глюкозою не виходили за межі нормальних значень в обох підгрупах. Разом із тим у хворих другої підгрупи зафіксовано достовірно вищий порівняно з даними хворих 1-ї підгрупи рівень глюкози натще (р < 0,05) на 60-й (р < 0,05), а також на 120-й хвилині ГТТ (р < 0,05). Пацієнти з більш суттєвим ураженням нирок (друга підгрупа) характеризувалися достовірно вищим рівнем інсуліну в усіх трьох точках ГТТ: натще (р < 0,001), на 60-й хвилині ГТТ (р < 0,001), а також через 120 хв ГТТ (р < 0,05). Більшою була площа під кривою глюкози (р < 0,04) та під кривою інсуліну (р < 0,001).

При кореляційному аналізі виявлено негативний зв’язок ШКФ із рівнем глюкози та інсуліну натще (r = –0,248, р < 0,05; r = –0,397, р < 0,001 відповідно), а також із рівнем інсуліну на 60-й хвилині ГТТ (r = –0,308; р < 0,001) та індексом НОМА (r = –0,417; р < 0,001). Рівень МА був прямо пов’язаний із рівнем глюкози та інсуліну натще (r = 0,344, р < 0,001; r = 0,316, р < 0,002 відповідно), а також із рівнем інсуліну на 60-й хвилині ГТТ (r = 0,350; р < 0,001) та індексом НОМА (r = 0,396; р < 0,001).

Обернений достовірний зв’язок ШКФ зі значеннями глюкози та інсуліну натще може свідчити про взаємопов’язаність зниженої функції нирок та показників вуглеводного обміну.

Пацієнти з більш вираженим ураженням нирок мали виражені порушення ліпідного обміну. Так, хворі 2-ї підгрупи мали достовірно вищі, ніж у 1-ї підгрупі, рівні загального холестерину крові, ЛПНЩ (р < 0,001 та р < 0,002 відповідно) та тригліцеридів (р < 0,01), що перевищували цільові значення для даних пацієнтів.

При аналізі зв’язку ШКФ із показниками ліпідного обміну встановлено достовірну обернену кореляцію ШКФ із загальним холестерином (r = –0,367; p < 0,01), холестерином ліпопротеїдів низької щільності (r = –0,381; p < 0,01) та рівнем тригліцеридів (r = –0,249; p < 0,05).

Отримані дані свідчать, що зниження ШКФ асоціюється з прогресуванням розвитку дисліпідемічних зрушень, що збігається з даними інших авторів [12, 17].

За допомогою багатофакторного регресійного аналізу встановлено, що факторами, пов’язаними незалежно від рівня АТ зі зниженою швидкістю клубочкової фільтрації у хворих на ГХ, є СРП (β = –0,285, р < 0,01), загальний холестерин (β = –0,249, р < 0,03), мікроальбумінурія (β = –0,242, р < 0,05) та індекс НОМА (β = –0,238, р < 0,05).

У хворих на ГХ нирки є одним із головних органів-мішеней, пошкодження яких високим артеріальним тиском призводить до цілого ряду змін у їх структурі та функції. Показники функціонального стану нирок дозволяють не тільки оцінити ступінь та оборотність ураження, але й визначити подальший прогноз таких хворих.

Наші дані свідчать, що більш суттєве зниження ШКФ асоціюється з вищим рівнем мікроальбумінурії, урикемії та креатинемії, більш вираженою активацією системного запалення, а також із порушеннями вуглеводного та ліпідного обміну.

На сьогодні немає єдиної думки стосовно питання щодо чіткого зв’язку між зниженням ШКФ та виникненням мікроальбумінурії у хворих на ГХ [7]. Так, J.C. Verhave та співавтори (2004) зазначають, що підвищення рівня МА в загальній популяції асоціюється зі зниженням ШКФ [4], тоді як I.H. de Boer (2007) вказує, що зменшення ШКФ не пов’язане з рівнем МА [6].

Нами виявлена достовірна обернена кореляція ШКФ із рівнем мікроальбумінурії (r = –0,412; p < 0,01). Очевидно, вищий рівень МА, що ми спостерігали в групі хворих із більш суттєвим ураженням нирок, обумовлений значнішими патологічними змінами гломерулярного апарату за рахунок того, що вони мали вищі порівняно з даними хворих 1-ї підгрупи середньодобові показники САТ і ДАТ в усі періоди доби. При підвищенні системного АТ на всі структури ниркового клубочка чиниться більший гідравлічний тиск, порушуються умови ультрафільтрації, унаслідок чого відбувається посилення проникнення альбуміну через гломерулярну мембрану. Мікроальбумінурія, у свою чергу, спричиняє нефротоксичну дію, викликаючи фіброзуючі зміни в паренхімі нирки, ушкодження мезангію та гіаліноз судин, що веде до зменшення кількості функціонуючих нефронів і ШКФ [14, 19].

У нашому дослідженні ШКФ була достовірно та обернено пов’язана не тільки з мікроальбумінурією (r = –0,412; p < 0,01), а й із сечовою кислотою (r = –0,311; p < 0,05), креатиніном крові (r = –0,395; p < 0,01), а також маркером системного запалення СРП (r = –0,314; p < 0,05), що, очевидно, свідчить про наявність тісного патогенетичного зв’язку між ними [10, 11].

Аналіз особливостей вуглеводного обміну залежно від стану функції нирок показав, що пацієнти другої підгрупи (ШКФ 30–59 мл/хв) характеризувалися достовірно вищими порівняно з хворими 1-ї підгрупи рівнями глюкози та інсуліну в крові на всіх етапах ГТТ і розвитком інсулінорезистентності за даними індексу НОМА.

Нирки відіграють важливу роль у вуглеводному обміні, що визначається їх участю в метаболізмі вуглеводів, а також інсуліну [5, 8, 15]. Вони беруть участь у регуляції рівня глюкози крові шляхом ниркового глюконеогенезу, виведення надлишку глюкози у випадку, коли її концентрація в плазмі крові перевищує ниркову межу глюкози (10 ммоль/л), а також у виведенні інсуліну з системного кровотоку шляхом ниркового кліренсу (близько 50 % циркулюючого інсуліну піддається нирковому кліренсу) [8], тому високий АТ і гіпертензивне ураження нирок призводять до суттєвих змін вуглеводного обміну.

Дослідження останніх років підтверджують, що зниження функції нирок асоціюється зі станом інсулінорезистентності [9, 16], проте дискусійним залишається питання, що є первинним — дисфункція нирок чи стан інсулінорезистентності. Існують докази, що інсулінорезистентність сприяє розвитку ураження нирок унаслідок супутніх їй порушень ендотеліальної функції та активації системного запалення [3, 13]. У той же час ряд авторів вважають, що патологія нирок у багатьох випадках супроводжується розвитком інсулінорезистентності [9].

Отже, дані нашого дослідження свідчать, що хворі з більш суттєвим ураженням нирок мали не тільки більш високий АТ та інвертований добовий ритм, але й порушення ліпідного та вуглеводного обміну. З огляду на це можна припустити, що всі вищенаведені процеси взаємопов’язані і мають спільну патогенетичну основу.

Висновок

Формування гіпертензивної нефропатії у хворих на ГХ залежить не лише від високого рівня артеріального тиску, а й від порушення його циркадного ритму та зростання його варіабельності. Суттєвими факторами, що незалежно від рівня артеріального тиску пов’язані зі зниженням ШКФ, є активність системного запалення, інсулінорезистентність та рівень мікроальбумінурії.


Bibliography

1. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Граніч В.М. Функція нирок у хворих з артеріальною гіпертензією: методи дослідження та стратегічні підходи до лікування. Частина I // Укр. кардіол. журн. — 2005. — № 4. — С. 10–18.

2. Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Граніч В.М. Функція нирок у хворих з артеріальною гіпертензією: методи дослідження та стратегічні підходи до лікування. Частина II // Укр. кардіол. журн. — 2005. — № 5. — С. 9–17

3. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Insulin resistance and risk of chronic kidney disease in nondiabetic US adults // J. Am. Soc. Nephrol. — 2003. — Vol. 14. — P. 469–477.

4. Verhave J.C., Gansevoort R.T., Hillege H.L. An elevated urinary albumin excretion predicts de novo development of renal function impairment in the general population // Kidney Int. Suppl. — 2004. — Vol. 92. — P. 18–21.

5. Stumvoll M., Meyer C., Mitrakou A., Gerich J.E. Important role of the kidney in human carbohydrate metabolism // Med. Hypotheses. — 1999. — Vol. 52. — P. 363–6.

6. De Boer I.H., Steffes M.W. Glomerular filtration rate and albuminuria: twin manifestations of nephropathy in diabetes // J. Am. Soc. Nephrol. — 2007. — Vol. 18. —  P. 1036–1037.

7. De Zeeuw D., Parving H.H., Henning R.H. Microalbuminuria as an early marker for cardiovascular disease // J. Am. Soc. Nephrol. — 2006. — Vol. 17. — P. 2100–2105.

8. Duckworth W.C., Bennett R.G., Hamel F.G. Insulin degradation: progress and potential // Endocr Rev. — 1998. — Vol. 19. — P. 608–624.

9. Fliser D., Pacini G., Engelleiter R., Kautzky–Willer A., Franek E., Ritz E. Insulin resistance and hyperinsulinaemia are present already in patients with incipient renal disease // Kidney Int. — 1998. — Vol. 53. — P. 1243–1247.

10. Gerstein H.C., Mann J.F., Yi Q. et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals // JAMA. — 2001. — Vol. 286. — P.421–426.

11. Hillege H.L., Fidler V., Diercks G.F. et al. Urinary albumin excretion predicts cardiovascular and noncardiovascular mortality in general population // Circulation. — 2002. — Vol. 106. — P. 1777–1782.

12. KDOQI clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. National Kidney Foundation // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — Vol. 41. — P. 1–92.

13. Kobayashi S., Maesato K., Moriya H., Ohtake T., Ikeda T. Insulin resistance in patients with chronic kidney disease // Am. J. Kidney Dis. — 2005. — Vol. 45. — P. 275–80.

14. Leoncini G., Viazzi F., Pontremoli R. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all–cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta–analysis // The Lancet. — 2010. — Vol. 375. — P. 2073–2081.

15. Meyer C., Dostou J., Gerich J. Important role of the kidney in hypoglycemia counterregulation in humans (abstract) // Diabetes. — 1998. — Vol. 47. — P. 38.

16. Muntner P., Coresh J., Klag M. et al. History of myocardial infarction and stroke among incident end–stage renal disease cases and population–based controls: an analysis of shared risk factors // Am. J. Kidney Dis. — 2002. — P. 323–330.

17. Muntner P., Coresh K., Smith J.C. et al. Plasma lipids and risk of developing renal dysfunction: the atherosclerosis risk in communities study // Kidney Int. — 2000. — Vol. 58. — P. 293–301.

18. National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Advisory Board. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative // Am. J. Kidney Dis. — 2002. — Vol. 139. — P. 32–33.

19. Ritz E. Renal dysfunction as a novel risk factor: microalbuminuria and cardiovascular risk // Kidney Int. Suppl. — 2005. — Vol. 1. — P. 25–S28.

20. Stumvoll M., Meyer C., Mitrakou A., Gerich J.E. Important role of the kidney in human carbohydrate metabolism // Med. Hypotheses. — 1999. — Vol. 52. — P. 363–6.

Similar articles

Authors: Безродний В.Б., Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ
"Hypertension" 4(18) 2011
Date: 2011.09.12
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Функціональний стан нирок у хворих на резистентну артеріальну гіпертензію: взаємозв’язок з гуморальними факторами регуляції артеріального тиску
Authors: Сербенюк К.І., Міщенко Л.А., Матова О.О., Шеремет М.Ю.
ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна

"Hypertension" №3 (59), 2018
Date: 2018.08.13
Categories: Cardiology
Sections: Clinical researches
Метаболічні та органопротекторні ефекти телмісартану в пацієнтів із гіпертонічною хворобою
Authors: Свіщенко Є.П., Міщенко Л.А., Мхітарян Л.С., Євстратова І.Н., Боженко Г.М., Радченко В.В. — Державна установа «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України, м. Київ
"Hypertension" 6 (38) 2014
Date: 2015.02.26
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual

Back to issue