Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Actual Infectology" 4 (5) 2014

Back to issue

Динамика показателей эндогенной интоксикации при мультирезистентном туберкулезе легких с деструктивными изменениями

Authors: Тодорико Л.Д., Еременчук И.В., Батрановская С.А., Шаповалов В.П. — Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы

Categories: Infectious diseases

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Туберкулез относится к интерлейкинзависимым иммунодефицитным инфекционным заболеваниям, которые сопровождаются синдромом системной воспалительной реакции с выраженной эндогенной интоксикацией, т.е. накоплением в организме конечных и промежуточных продуктов метаболизма вследствие нарушенного обмена веществ при формировании специфической воспалительной реакции. Массивное образование и дальнейшая резорбция продуктов тканевого распада бронхолегочной ткани при формировании полостей распада, цитотоксическая гипоксия, нарушение внутриклеточного гомеостаза, иммуноцитокиновый и гормональный дисбаланс являются основными путями формирования эндогенной интоксикации при туберкулезе.
Цель исcледования предусматривала оценку показателей эндогенной интоксикации у больных с мультирезистентным туберкулезом легких с деструктивными изменениями в зависимости от профиля резистентности микобактерий и определение их роли в формировании системной воспалительной реакции.

Туберкульоз належить до інтерлейкінзалежних імунодефіцитних захворювань, що супроводжуються синдромом системної запальної реакції з вираженою ендогенною інтоксикацією, тобто накопиченням в організмі кінцевих і проміжних продуктів метаболізму внаслідок порушеного обміну речовин при формуванні специфічної запальної реакції. Масивне ­утворення і подальша резорбція продуктів тканинного розпаду бронхолегеневої тканини при формуванні порожнин розпаду, цитотоксична гіпоксія, порушення внутрішньоклітинного гомеостазу, імуноцитокіновий і гормональний дисбаланс є основними шляхами формування ендогенної інтоксикації при туберкульозі.
Мета дослідження передбачала оцінку показників ендогенної інтоксикації у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень із деструктивними змінами залежно від профілю резистентності мікобактерій і визначення їх ролі у формуванні системної запальної реакції.

Tuberculosis belongs to interleukin-dependent immunodeficiency infectious diseases which are accompanied by systemic inflammatory response syndrome with pronounced endogenous intoxication, i.e. accumulation in the body of final and intermediate products of metabolism due to metabolic disorders at formation of specific inflammatory response. Massive production and the further resorption of pulmonary tissue cavernisation products, cytotoxic hypoxia, violation of intracellular homeostasis, immunocytokine and hormonal imbalance are the main ways of endogenous intoxication formation in tuberculosis.
The purpose of the study included the evaluation of endogenous intoxication indicators in patients with multi-drug resistant pulmonary tuberculosis with destructive changes depending on the profile of resistance of mycobacteria and determination of their role in the development of systemic inflammatory response.


Keywords

туберкулез, эндогенная интоксикация, воспаление, мультирезистентность.

туберкульоз, ендогенна інтоксикація, запалення, мультирезистентність.

tuberculosis, endogenous intoxication, inflammation, multi-drug resistance.

Статья опубликована на с. 55-58

Введение

Глобальной проблемой человечества и одной из сложных медицинских проблем, особенно в развивающихся странах, является туберкулез (ТБ). Особенностью современного ТБ является увеличение распространенности микобактерий (МБТ), резистентных к антимикобактериальным препаратам (АМБП), что приводит к снижению качества лечения и, как следствие, к росту показателя смертности [5, 8]. По состоянию на октябрь 2013 года 92 страны мира сообщили о выявлении новых случаев ТБ с расширенной резистентностью (РРТБ). В октябре 2013 года эпиднадзор ВОЗ констатировал, что среди всех новых случаев ТБ в мире 3,6 % составляет мультирезистентный туберкулез (МРТБ); в 9,6 % (8,1–11,2 %) всех случаев МРТБ регистрируется РРТБ; 60,0 % случаев МРТБ в мире диагностировано в Бразилии, Китае, Индии и Южной Африке [4, 8, 9]. Высокий уровень первичной мультирезистентности, превышающий 6,5 %, был зарегистрирован в Казахстане, России (Томская область), Узбекистане, Эстонии, Израиле, Китае (провинция Ляонинг и Хенан), Латвии, Литве, Украине (Донецкая область).

Туберкулез относится к интерлейкинзависимым иммунодефицитным инфекционным заболеваниям, которые сопровождаются синдромом системной воспалительной реакции с выраженной эндогенной интоксикацией (ЭИ), т.е. накоплением в организме конечных и промежуточных продуктов метаболизма вследствие нарушенного обмена веществ при формировании специфической воспалительной реакции с образованием гранулемы [2, 3, 6]. Массивное образование и дальнейшая резорбция продуктов тканевого распада бронхолегочной ткани при формировании полостей распада, цитотоксическая гипоксия, нарушение внутриклеточного гомеостаза, иммуноцитокиновый и гормональный дисбаланс являются основными путями формирования ЭИ при ТБ [1, 7].

В связи с вышеизложенным закономерно возникает необходимость анализа активности показателей эндогенной интоксикации в крови пациентов с МРТБ в зависимости от профиля резистентности, который может отражать степень выраженности местного и системного характера специфического воспаления, особенности иммуноцитокиновой регуляции, с целью усовершенствования программы лечения.

Цель исследования — оценка показателей эндогенной интоксикации у больных с мультирезистентным туберкулезом легких с деструктивными изменениями в зависимости от профиля резистентности микобактерий и определение их роли в формировании системной воспалительной реакции.

Материалы и методы

Дизайн исследования: открытое рандомизированное наблюдение (случай-контроль). Объектом исследования стали 116 пациентов с впервые диагностированным туберкулезом легких (ВДТБ). Участники исследования были распределены по 3 группам: в группу 1 (гр. 1 — 53 чел.) вошли больные с диагнозом впервые диагностированного туберкулеза легких с сохраненной чувствительностью к АМБП; во 2-ю группу (гр. 2 — 63 чел.) — лица с МРТБ с диагностированной устойчивостью как минимум к трем препаратам I ряда (HRS); контрольную группу составили практически здоровые лица (ПЗЛ — 20 чел.).

Использованы клинические, рентгенологические, биохимические, микроскопические, микробиологические, иммуноферментные и статистические методы исследования. Степень эндотоксикоза оценивали согласно расчету интегральных индексов эндогенной интоксикации (ИЭИ) [2, 3] по формулам: лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), модифицированный по В.К. Островскому. Норма ЛИИ = 1,5 ± 0,5. ЛИИО  = (С + П + Ю + Ми + Пл.кл.)/(Лф + М + Э + Б). Индекс Кребса (ИК) — отношение всей суммы процентного содержания нейтрофилов к такому же количеству лимфоцитов. Норма = 1,80 ± 0,46. ИК = (С + П)/Лф. Ядерный индекс эндотоксикоза (ЯИЭ). Норма = 0,05 ± 0,08. ЯИЭ = (М + Ю + П)/С. Индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ (Л/СОЭ). Норма = 1,87 ± 0,76. Л/СОЭ = Л • СОЭ/100, где С — сегментоядерные, П — палочкоядерные, Ю — юные формы, Ми — миелоциты, Пл.кл. — плазматические клетки, Лф — лимфоциты, М — моноциты, Э — эозинофилы, Б — базофилы.

Результаты и их обсуждение

Анализ ИЭИ, приведенный в табл. 1, показал, что у пациентов гр. 2 наблюдается достоверное снижение уровня ЛИИО относительно данного показателя гр. 1 в 1,4 раза (р1 < 0,001) и установлена недостоверная разница показателей гр. 2 с ПЗЛ (р1 > 0,1). Анализируя показатель ИК в гр. 2, наблюдаем его достоверное снижение в 1,5 раза относительно показателя гр. 1 (р1 < 0,001), однако констатируем прирост данного показателя в гр. 2 относительно ПЗЛ в 1,3 раза (р < 0,001). Установлено, что показатель ЯИЭ в гр. 2 достоверно вырос в 6 раз относительно ПЗЛ (р < 0,001), отмечается снижение данного показателя в 1,3 раза относительно гр. 1 (р1 < 0,1). Доказано, что соотношение Л/СОЭ в гр. 2 выросло в 1,8 раза по сравнению с соответствующим показателем в гр. 1 (р1 < 0,001) и в 2,1 раза — относительно ПЗЛ (р < 0,1).

Оценка значений ЯИЭ у больных с МРТБ вероятно указывает на состояние пациентов со средней степенью тяжести интоксикационного синдрома. Достоверное снижение показателей ЛИИО и ИК у больных с мультирезистентностью, однако на уровне умеренно выраженной эндогенной интоксикации не является прогностически благоприятным признаком, так как свидетельствует в пользу истощения клеточного звена иммунной реактивности за счет формирования условий для развития резистентности МБТ и снижения сопротивляемости организма [5]. Соответственно, повышенный показатель соотношения Л/СОЭ при МРТБ свидетельствует в пользу развития синдрома системной эндогенной интоксикации и наличия у данных пациентов глубокого вторичного иммунодефицита.

С помощью дисперсионного анализа исследовали влияние ИЭИ на показатели периферической крови, что в дальнейшем может быть критерием оценки эффективности назначенной программы лечения (табл. 2). Критическое значение статистики для 95% ДИ будет:  Fкр = 3,92.

Результаты дисперсионного анализа показали, что ИЭИ (в 95 % случаев) имеют существенное влияние на показатели периферической крови у больных как с чувствительным, так и с резистентным ТБ.

По нашему мнению, повышение синтеза эндотоксинов МБТ и нарастание эндогенной интоксикации и цитотоксической гипоксии создает предпосылки для развития резистентности микобактерий. Комплексная оценка показателей интегральных индексов интоксикации у больных с мультирезистентностью свидетельствует об умеренно выраженной эндогенной интоксикации и истощении клеточного звена иммунной реактивности за счет формирования условий для развития расширенной резистентности МБТ с последующим развитием синдрома системной эндогенной интоксикации и углублением вторичного иммунодефицита. При нарастании тяжести состояния пациента за счет наличия распространенного воспалительного процесса с деструкцией в легких и формирования резистентности отмечается существенное преимущество лимфоцитов Тх-2-типа (CD4+) — гуморальный вариант иммунного ответа, что указывает на развитие глубокого дефекта клеточно-опосредованной иммунной защиты и неэффективной противовоспалительной иммунной активации, которая способствует индукции синтеза многих острофазовых белков общей воспалительной реакции, что приводит к выходу специфического воспаления за пределы бронхолегочной ткани и к активации синдрома системного воспалительного ответа.

Выводы

1. Комплексная оценка показателей интегральных индексов интоксикации у больных с деструктивным мультирезистентным туберкулезом легких свидетельствует об умеренно выраженной эндогенной интоксикации и истощении клеточного звена иммунной реактивности с последующим нарастанием цитотоксической гипоксии, активацией синдрома системного воспалительного ответа и углублением вторичного иммунодефицита, что приводит к формированию условий для развития расширенной резистентности микобактерий.

2. Проведенный дисперсионный анализ позволил установить в 95 % случаев наличие существенного влияния интегральных индексов эндогенной интоксикации на показатели периферической крови у больных как с чувствительным, так и с резистентным туберкулезом.


Bibliography

1. Бережная Н.М. Цитокиновая регуляция при патологии: стремительное развитие и неизбежные вопросы // Цитокины и воспаление. — 2007. — Т. 6, № 2. — С. 26–34.

2. Воробьева О.А. Взаимосвязь клинических проявлений и уровня эндогенной интоксикации больных туберкулезом легких / О.А. Воробьева // Туберкулез в России: материалы VIII Российского съезда фтизиатров. — М.: Идея, 2007. — С. 170.

3. Островский В.К. Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваниях / Островский В.К., Мащенко А.В., Янголенко Д.В., Макаров С.В. // Клин. лаб. диагностика. — 2006. — № 6. — С. 50–53.

4. Тодоріко Л.Д. Особливості еволюції імунопатогенезу лікарсько-стійкого туберкульозу / Л.Д. Тодоріко // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. — 2014. — № 3 (cпецвипуск). — С. 16–20.

5. Тодоріко Л.Д. Резистентність мікобактерій туберкульозу: міфи та реальність / Л.Д. Тодоріко, В.І. Петренко, М.М. Гришин // Туберкульоз. Легеневі хвороби. ВІЛ-інфекція. — 2014. — № 1 (16). — С. 60–67.

6. Сytokine production in NK and NKT cells from Mycobacterium tuberculosis infected patients / M. Kulpraneet, S. Sukwit, K. Sumransurp et al. // Southeast Asian J. Trop. Med. Public. Health. — 2007. — V. 38, № 2. — P. 370–375.

7. Elevated serum level of interleukin (IL)-18, interferon (IFN)-gamma and soluble Fas in patients with pulmonary complications in tuberculosis / S. El-Masry, M. Lotfy, W.A. Nasif et al. // Acta Microbiol. Immunol. Hung. — 2007. — Vol. 54, № 1. — P. 65–77.

8. Еstablishing risk groups of multidrug-resistant tuberculosis and planiing its therapeutic approach / L.D. Todoriko, A.V. Boiko, I.V. Yeremenchuk [et al.] // Бук. мед. вісник. — 2011. — № 2. — С. 173–178.

9. Resistance to First-Line Anti-TB Drugs Is Associated with Reduced Nitric Oxide Susceptibility in Mycobacterium tuberculosis / Jonna Idh, Mekidim Mckonnen, Ebba Abate [et al.] // PLoSOne. — 2012. — Vol. 7, № 6. — P. 39891.

Similar articles

Features of Cytokine Regulation in Multidrug-Resistant Tuberculosis Depending on Severity of Endogenous Intoxication
Authors: Todoriko L.D., Yeremenchuk I.V. - Higher State Educational Institution of Ukraine «Bukovinian State Medical University», Chernivtsi, Ukraine
"Actual Infectology" 1 (10) 2016
Date: 2016.03.22
Categories: Infectious diseases
Sections: Specialist manual
Эффективность Genexpert MTB/RIF у больных с новыми случаями и рецидивами туберкулеза легких
Authors: Разнатовская Е.Н. — Запорожский государственный медицинский университет; Михайлова А.А. — КУ «Специализированное территориальное объединение "Фтизиатрия"»; Костенко И.А. — КУ «Запорожский областной противотуберкулезный клинический диспансер»
"Actual Infectology" 2 (7) 2015
Date: 2015.07.21
Categories: Infectious diseases
Sections: Specialist manual
Gut Microbiota in Patients with Pulmonary Tuberculosis Depending on the Drug Resistance Type before Treatment
Authors: Todoriko L.D., Pidverbetska O.V. - HSEI of Ukraine «Bukovinean State Medical University», Ukraine
"Actual Infectology" 4 (9) 2015
Date: 2016.02.23
Categories: Infectious diseases
Sections: Clinical researches
Туберкулез ребер
Authors: Разнатовская Е.Н., Бендус М.В. - Запорожский государственный медицинский университет; Безденежный В.В., Федорец А.В. - КУ «Запорожский противотуберкулезный клинический диспансер»
"Pain. Joints. Spine." 1-2 (13-14) 2014
Date: 2014.06.23
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue