Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Pain. Joints. Spine." 4 (16) 2014

Back to issue

Показник якості трабекулярної кісткової тканини в клінічній практиці

Authors: Поворознюк В.В. — ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна; Ханс Д. — Центр захворювань кісткової тканини, Університет госпіталю Лозанни, Швейцарія; Дзерович Н.І. — ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна

Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics

Sections: News

print version

Статья опубликована на с. 14-22

Остеопороз — поширене системне захворювання скелета, що характеризується зниженням міцності кісткової тканини, порушенням її мікроархітектури з подальшим збільшенням ризику переломів. У Європі, США та Японії від даного захворювання страждає близько 75 млн осіб. Щорічна частота нових остеопоротичних переломів становить близько 9 млн, серед них 1,6 млн — переломи шийки стегнової кістки. Остеопоротичні переломи істотно впливають на захворюваність і летальність. Унаслідок переломів стегнової кістки середня тривалість життя зменшується на 12–15 % [1–3].

Найбільш складною є діагностика остеопорозу на перших стадіях захворювання, тому що в більшості випадків першою клінічною ознакою захворювання є низькоенергетичний перелом. У зв’язку з цим в останні роки з’являється все більше нових діагностичних методів, що допомагають визначати групи ризику та ранню втрату кісткової тканини в різних груп населення.

Стан кісткової тканини залежить від багатьох факторів (мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), її метаболізму, мінералізації, макрогеометрії, мікроархітектури трабекулярної кісткової тканини, мікропереломів тощо). Однією з основних детермінант міцності кісткової тканини й ризику переломів є МЩКТ, за рахунок якої, за даними літератури, забезпечується 70–75 % міцності кістки [7]. Золотим стандартом визначення МЩКТ є двофотонна рентгенівська абсорбціометрія (ДРА). Однак використання даної методики в клінічній практиці має ряд обмежень. Одним з основних є значна зона «перекриття» в осіб, у яких розвиваються переломи, і тих, у кого вони не виникають. Наступним обмеженням використання МЩКТ є диспропорційна оцінка кортикального шару кістки залежно від обстежуваної за допомогою ДРА ділянки і, відповідно, відмінність обміну кісткової тканини в досліджуваних зонах. Значимим обмеженням використання МЩКТ є також те, що вірогідні зміни показника під впливом лікування або віку можна оцінити після тривалого часу (зазвичай йдеться про роки). Обмін у трабекулярній кістковій тканині відбувається значно швидше (у 8 разів порівняно з кортикальною). У зв’язку з цим оцінка мікроархітектури трабекулярної кістки збільшує точність і чутливість оцінки якості кісткової тканини й ризику переломів у клінічній практиці. Структуру трабекулярної кістки можна оцінити з використанням магнітної резонансної томографії або комп’ютерної томографії, але обидві ці методики є дорогими у використанні й не завжди доступні в клінічній практиці. Також оцінка мікроструктури кісткової тканини може проводитись шляхом гістоморфометричного аналізу при біопсії кісткової тканини гребеня здухвинної кістки. Хоча зазначений метод діагностики є високоінформативним, маніпуляція є інвазивною та травматичною процедурою. Більше того, спірним є питання про те, наскільки зазначена ділянка буде дійсно відображати ризик переломів, наприклад, тіл хребців або шийки стегнової кістки. На сьогодні розвиваються нові неінвазивні візуалізуючі технології в діагностиці порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини та визначенні ризику переломів [17].

Оцінка якості трабекулярної кісткової тканини

У 2006 році компанією Med-Imaps (м. Бордо, Франція) запатентована нова методика TBS Insight для оцінки показника якості трабекулярної кісткової тканини (trabecular bone score — TBS). При оцінці показника не проводиться пряме фізичне вимірювання кісткової мікроархітектури, показник обчислюється за проекцією 3D-структури на 2D-площині. Аналіз заснований на варіації сірих відтінків і амплітуді щільності пікселів рентгенівського зображення (http://www.med-imaps.com). Метод дає можливість аналізувати трабекулярну структуру відповідно до різних статистичних властивостей пікселів щодо щільності, внаслідок чого вираховується показник, що сильно корелює з 3D-параметрами проектованої трабекулярної кістки. Метод надає глобальну оцінку якості кісткової тканини. Важливість методики полягає в її відтворюваності й дискримінаційній здатності, чутливості показника до змін при захворюванні або при лікуванні, а також у впливі на оцінку ризику остеопоротичних переломів. Показник TBS визначається так: щільна трабекулярна мікроструктура проектується на площину та створює зображення, що містить велику кількість пікселів різних сірих відтінків малої амплітуди. І навпаки, 2D-проекція трабекулярної пористої структури створює зображення з малим числом пікселів різних варіацій із великою амплітудою (рис. 1). Таким чином створюється варіограма з проектованих зображень, розрахованих як сума квадратів відмінностей сірих відтінків між пікселями на певній відстані, у результаті чого можливо оцінити 3D-структуру з поданих варіацій на 2D-проектованих зображеннях. Показник TBS позитивно корелює з параметрами мікроархітектури Parfitt: кількістю петель та середньою кількістю трабекул та петель на одиницю об’єму незалежно від МЩКТ та негативно корелює з показником середньої відстані між трабекулами [17].

Для жінок у постменопаузальному періоді запропоновані такі критерії для оцінки показника TBS: показник TBS ≥ 1,350 вважається нормальним; у межах 1,200 та 1,350 відповідає частково порушеній мікроархітектурі трабекулярної кісткової тканини; ≤ 1,200 — значній її деструкції. Зазначені відрізні точки були створені робочою групою експертів із TBS із різних країни за аналогією до трьох категорій оцінки МЩКТ, а саме нормальної МЩКТ, остеопенії та остеопорозу [17].

Програма оцінки показника якості трабекулярної кісткової тканини встановлюється так: пакет програмного забезпечення інсталюється на персональних комп’ютерах остеоденситометрів (GE Healthcare-Lunar та Hologic) для оцінки мікроархітектури трабекулярної кісткової тканини на денситометрических зображеннях поперекового відділу хребта (L1–L4).

Переваги використання методики TBS такі: результат легко інтерпретується, немає необхідності в додаткових обстеженнях, швидка оцінка мікроархітектури кісткової тканини (10 секунд), можлива ретроспективна оцінка денситограм поперекового відділу хребта.

Відповідно до проведених досліджень показник TBS має похибку вимірювання 1–2 %. Короткострокова оцінка похибки показників TBS та МЩКТ in vivo проводилась у 30 осіб, яким двічі вимірювали та вираховували коефіцієнт середньоквадратичної варіації. У двох оцінених центрах похибка вимірювання для показників становила: TBS — 1,1 % і МЩКТ — 1,35 %; TBS — 1,9 % і МЩКТ — 1,5 % відповідно. У 92 осіб, яким проводилось повторне денситометричне обстеження хребта (L1–L4) протягом 28 днів (51 дослідження в той самий день, 41 — в інші дні спостереження), показник короткострокової відтворюваності (CV) становив для TBS 2,1 %, для МЩКТ — 1,7 %. У дослідженні OPUS розраховувалась короткострокова похибка вимірювання після зміни положення тіла в 60 пацієнтів, результат похибки для TBS та МЩКТ становив відповідно 1,44 та 1,18 %. Popp та співавт. проводили вимірювання тричі після зміни положення тіла в 15 амбулаторних хворих, у результаті коефіцієнт варіації для вимірювання МЩКТ становив 0,90 %, для TBS — 1,12 % [17].

Показник якості трабекулярної кісткової тканини та вік

У ряді досліджень доведено, що вік має вірогідний вплив на варібельність показника ТBS.

Dufour та співавт. проводили перехресну оцінку показника TBS залежно від віку в 5942 жінок європеоїдної раси (Франція) віком 45–85 років з індексом маси тіла менше 40 кг/м2, які звертались до двох клінічних центрів країни із січня 1997 по грудень 2008 року. Результати дослідження показали слабку негативну кореляцію між показником TBS та індексом маси тіла (r = –0,17), а також масою тіла (r = –0,14). З показниками зросту зв’язку не було встановлено. Лінійне відхилення показника TBS (L1–L4) на 14,5 % будо виявлене у віці від 45 до 65 років (6 % — до 65 років, 8,5 % — понад 65 років) [17].

Simonelli та співавт. оцінювали показник TBS у 619 жінок європеоїдної раси віком 30 років та старше, які проходили обстеження в 3 географічно віддалених центрах. Пацієнтки не мали переломів в анамнезі, не отримували антиостеопоротичних засобів та не мали захворювань, що якимось чином впливали б на метаболізм кісткової тканини. У результаті було встановлено, що показник TBS (L1–L4) залежав від віку і знижувався на 16,0 % у вікових групах від 45 до 90 років. Щорічна втрата показника TBS збільшилась у віковій групі віком понад 65 років (від –0,004 до –0,006).

У перехресному дослідженні, проведеному в канадському містечку Манітоба, були виявлені схожі відхилення показників МЩКТ та TBS із віком у 29 407 обстежених жінок віком понад 50 років.

El Hage та співавт. показали негативну кореляцію між показником TBS (L2–L4) та віком (r = –0,39, р < 0,001) у 4907 ліванських жінок віком від 20 до 90 років [17].

Відомо, що наявність дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта, частота яких зростає з віком, може давати хибні результати МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта в пацієнтів старших вікових груп, тому в даному випадку для оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини враховуються показники на рівні проксимального відділу та шийки стегнової кістки. На підставі вищезазначеного рядом спеціалістів було проведено оцінку показника TBS (L1–L4) у людей старших вікових груп та визначено залежність показника від наявності дегенеративно-дистрофічних захворювань хребта.

Dufour та співавт. дослідили вплив остеоартриту хребта на TBS у 390 жінок віком 50–88,5 року у перехресному дослідженні. Пацієнти були розподілені на групи залежно від наявності остеоартриту на рівні поперекового відділу хребта (L4 тіла хребця) відповідно до критеріїв Міжнародного товариства з клінічної денситометрії. Групи пацієнтів (n = 141) з остеоартритом та без нього (n = 141) вірогідно не відрізнялись за віком (66,0 ± 8,3 року проти 64,1 ± 6,9 року) та індексом маси тіла (25,2 ± 3,5 кг/м2 проти 24,5 ± 3,4 кг/м2). Тяжкість остеоартриту визначали при порівнянні тіл хребців L3 та L4 та виражали в стандартних відхиленнях Т-показника. У результаті аналізу тіл хребців L1–L3 не було виявлено вірогідних відмінностей МЩКТ та TBS. На рівні L4 тіла хребця МЩКТ вірогідно була вищою (19 %) порівняно з контролем, тоді як вірогідних відмінностей показника TBS (–3,2 % в основній групі проти контрольної, р > 0,05) не було встановлено. Хоча було виявлено вірогідну кореляцію між тяжкістю остеоартриту та МЩКТ (r = 0,503; p < 0,001), зв’язок з показником TBS не було підтверджено (r = –0,067; p = 0,426). Дані результати показують, що наявність остеоартриту хребта та його тяжкість мають незначний вплив на показник TBS та вірогідний — на МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта [17].

На базі Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу було проведено обстеження 521 жінки віком 40–79 років (середній вік 55,0 ± 0,3 року; середній зріст 1,634 ± 0,300 м; середня маса — 73,5 ± 0,6 кг). Мінеральну щільність кісткової тканини та якість трабекулярної кісткової тканини оцінювали за допомогою ДРА (Рrodigy, GE). Показники МЩКТ в обстежених жінок відповідали віковій нормі. Пацієнтки не мали переломів у анамнезі. У результаті дослідження було встановлено вірогідне підвищення показника МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта з віком: 40–49 років — 1,126 ± 0,015 г/см2; 50–59 років — 1,234 ± 0,013 г/см2; 60–69 років — 1,343 ± 0,053 г/см2; 70–79 років — 1,348 ± 0,100 г/см2; F = 4,04; p = 0,008) (рис. 2). На думку авторів, отримані дані можна пояснити підвищенням частоти дегенеративно–дистрофічних захворювань із віком. Вірогідних відмінностей показника МЩКТ на рівні шийки стегнової кістки не виявлено [4].

При цьому в обстежених жінок виявлено вірогідне зменшення показника TBS (L1–L4) із віком: 40–49 років — 1,334 ± 0,016; 50–59 років — 1,289 ± 0,013; 60–69 років — 1,194 ± 0,034; 70–79 років — 1,205 ± 0,050; F = 6,56; p = 0,0003 (рис. 3).

Таким чином, показник якості трабекулярної кісткової тканини є незалежним, він має важливу діагностичну цінність в оцінці структурно-функціонального стану кісткової тканини.

При оцінці показника TBS у жінок залежно від тривалості постменопаузального періоду В.В. Поворознюком та співавт. [6] були обстежені 122 практично здорові жінки віком 40–79 років (середній вік — 56,2 ± 0,8 року; середній зріст — 162,6 ± 0,5 м; середня маса — 71,5 ± 1,3 кг), які залежно від тривалості постменопаузального періоду були розподілені на групи: 1) з регулярним менструальним циклом (без менопаузи) (n = 25), 2) 1–3 роки (n = 26), 3) 4–6 років (n = 12), 4) 7–9 років (n = 18), 5) 10–12 років (n = 8), 6) 13–15 років (n = 4), 7) 16–18 років (n = 5), 8) понад 19 років (n = 7). У результаті було виявлено вірогідне зниження показника TBS при тривалості постменопаузального періоду 4 роки та більше (4–6 років (p = 0,003), 7–9 років (p = 0,002), 10–12 років (p = 0,002), 13–15 років (p = 0 , 0003), 16–18 років (p = 0,0003) і понад 19 років (p = 0,00002)) порівняно з показниками жінок із регулярним менструальним циклом. Отже, показник TBS тісно пов’язаний із змінами гормонального фону в організмі жінки. При цьому МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта вірогідно знижувалася у жінок при тривалості постменопаузального періоду 7–9 років (p = 0,02), 10–12 років (p = 0,003) і понад 19 років (p = 0,0001) (рис. 4–5) [6].

Таким чином, вірогідні зміни якості трабекулярної кісткової тканини, виявлені за допомогою нової методики TBS insight, спостерігаються в жінок при тривалості постменопаузального періоду 4 роки та більше, тоді як зміни МЩКТ визначаються у жінок при тривалості постменопаузального періоду 7 років та більше.

Показник якості трабекулярної кісткової тканини та остеопоротичні переломи

У декількох перехресних дослідженнях встановлено, що показник TBS має зв’язок з остеопоротичними переломами тіл хребців, шийки стегнової кістки та переломами іншої локалізації в жінок у постменопаузальному періоді.

Krueger та співавт. у ретроспективному дослідженні «випадок-контроль» показали, що при використанні лише показника TBS можна виявляти осіб із високим ризиком переломів. У дослідження були включені 429 жінок європеоїдної раси в постменопаузальному періоді, серед яких у 158 спостерігались низькоенергетичні переломи. У контрольну групу ввійшла 271 жінка, вони були стандартизовані за віком, без остеопоротичних переломів у анамнезі. У результаті обстеження пацієнток було виявлено, що 73 % переломів спостерігались у жінок без остеопорозу, при цьому в 72 % жінок показник TBS був нижчий від середнього значення [17].

У ретроспективному дослідженні «випадок-контроль», проведеному Pothuaud та співавт., обстежено 135 жінок у постменопаузальному періоді з двох центрів, серед них у 45 пацієнток були рентгенологічно підтверджені переломи: 20 переломів тіл хребців, 5 переломів шийки стегнової кістки й 20 переломів іншої локалізації. Результати дослідження показали, що в жінок з остеопоротичними переломами тіл хребців та іншої локалізації в анамнезі спостерігався вірогідно нижчий показник TBS порівняно з контрольною групою (0,747 ± 0,140 проти 0,908 ± 0,178; p = 0,0004; 0,784 ± 0,176 проти 0,899 ± 0,177; p = 0,0005 відповідно) [17].

В іншому ретроспективному дослідженні «випадок-контроль» проводилась оцінка показника TBS у жінок європеоїдної раси в постменопаузальному періоді віком 50–80 років з остеопенією та індексом маси тіла 17–35 кг/м2. Оцінка деформацій тіл хребців проводилась за допомогою рентгенографії. У результаті обстеження у 81 пацієнтки були діагностовані переломи тіл хребців, у 162 жінок вони не були виявлені. Індекс маси тіла в основній групі обстежених становив 23,3 кг/м2, у контрольній — 25,4 кг/м2 (р < 0,0001). У жінок із переломами тіл хребців були визначені вірогідно нижчі показники МЩКТ та TBS порівняно з показниками контрольної групи (0,945 проти 0,968 г/см2, р = 0,002; 0,970 проти 1,061, р < 0,0001 відповідно). Після стандартизації за масою тіла показник відносного ризику (ВР) для показників МЩКТ, TBS, МЩКТ + TBS становив відповідно 1,63 (95% ДI: 1,20–2,22), 1,97 (95% ДІ: 1,31–2,96) та 2,04 (95% ДІ: 1,42–2,92).

У дослідженні Rabier та співавт. проведена порівняльна оцінка показника TBS у пацієнтів (n = 42) із деформаціями тіл хребців, підтвердженими рентгенологічно, та пацієнтів контрольної групи (n = 126) без низькоенергетичних переломів кісток будь-якої локалізації в анамнезі. Дане дослідження було ретроспективним, нерандомізованим, типу «випадок-контроль», воно було проведене в 3 центрах Франції та включило жінок європеоїдної раси в постменопаузальному періоді зі зниженими показниками МЩКТ (Т-показник на рівні поперекового відділу хребта, проксимального відділу та шийки стегнової кістки < –1,0 SD), віком 50–80 років та індексом маси тіла від 19 до 33 кг/м2. Групи були стандартизовані за віком. Результати дослідження показали, що жінки з переломами тіл хребців мали вищий індекс маси тіла порівняно з пацієнтами контрольної групи (25,8 проти 24,2 кг/м2, р = 0,02). Показники МЩКТ та TBS були вірогідно нижчими в пацієнток із переломами порівняно з контрольною групою (0,839 проти 0,906 г/см2 (p = 0,002) та 0,911 проти 1,053 (p < 0,0001) відповідно). Після стандартизації за масою тіла ВР становив 2,48 (95% ДI: 1,61–3,83) для МЩКТ, 3,81 (95% ДІ: 2,17–6,72) для TBS та 3,55 (95% ДІ: 2,24–5,62) для МЩКТ + TBS [15]. При комбінованій оцінці МЩКТ і показника TBS у жінок у постменопаузальному періоді збільшується специфічність (+16,7 %, р = 0,004) і чутливість (+19,1 %, р = 0,05) діагностики порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини порівняно з використанням тільки МЩКТ (61,9 %) [17].

Зв’язок між показником TBS (L1–L4) та переломом шийки стегнової кістки було оцінено в нерандомізованому дослідженні «випадок-контроль», у якому взяла участь 191 жінка віком 50–91 рік (середній вік 26,80 ± 9,45 року) та індексом маси тіла від 17 до 35 кг/м2 (середній індекс маси тіла 26,8 ± 3,3 кг/м2). Серед обстежених жінок у 83 були в анамнезі остеопоротичні переломи шийки стегнової кістки, 108 жінок становили контрольну групу без остеопоротичних переломів будь-якої локалізації. Жінки основної групи були старшими за віком (69,8 проти 64,6 року, p = 0,0001), мали менший індекс маси тіла (26,2 кг/м2 проти 27,2 кг/м2, p = 0,03) та вірогідно нижчі показники МЩКТ та TBS (МЩКТ (L1–L4): ВР = 2,21 (95% ДІ: 1,56–3,13); TBS (L1–L4): ВР = 2,05 (95% ДІ: 1,45–2,89)). Був встановлений зв’язок між МЩКТ на рівні шийки та проксимального відділу стегнової кістки та наявністю перелому (ВР = 5,86 (95% ДІ: 3,39–10,14); 6,06 (95% ДІ: 3,55–10,34) відповідно) [17].

У перехресному дослідженні Lami та співавт. обстежили 631 жінку з когорти OsteoLaus швейцарської групи (n = 1502) віком 50–80 років. Середній вік в обстеженій групі становив 67,4 ± 6,7 року, середній індекс маси тіла — 26,1 ± 4,6 кг/м2. Деформації тіл хребців оцінювали за допомогою методики рентгенморфометричного аналізу двофотонної рентгенівської абсорбціометрії. Частота вертебральних переломів 2-го та 3-го ступеня, основних остеопоротичних переломів та хоча б одного остеопоротичного перелому становила 8,4; 17 та 26 % відповідно. Зв’язок між переломом та TBS був вірогідним після стандартизації за МЩКТ (L1–L4) (р < 0,05).

У проспективному дослідженні Manitoba взяли участь 29 407 жінок віком 50 років та старше, серед яких 1668 жінок мали остеопоротичні переломи (5,7 %), включаючи 439 (1,5 %) осіб із клінічними переломами тіл хребців та 293 (1 %) із переломами шийки стегнової кістки. Жінки з переломами мали вірогідно нижчі показники TBS (L1–L4) та МЩКТ (L1–L4) порівняно з жінками без переломів (р < 0,05). Кожне зниження стандартного відхилення показника TBS дає 35% збільшення вік-залежного ризику будь-яких остеопоротичних переломів (95% ДІ: 1,29–1,42) порівняно з 47 % (95% ДІ: 1,39–1,55) при оцінці МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (L1–L4) та 68 % — МЩКТ шийки стегнової кістки (95% ДІ: 1,58–1,78). При поєднанні оцінки МЩКТ будь-якої зони вимірювання (поперекового відділу хребта, шийки та проксимального відділу стегнової кістки) та TBS значно покращувався прогноз щодо виникнення переломів порівняно з оцінкою МЩКТ або TBS окремо (р < 0,0001). Після стандартизації за МЩКТ та додатковими клінічними факторами ризику при кожному зниженні стандартного відхилення показника TBS збільшувався ризик остеопоротичних переломів будь-якої локалізації з 17 до 20 %. Відношення ризику після стандартизації за віком показника TBS у прогнозі клінічних вертебральних переломів становило 1,45 (95% ДІ: 1,32–1,58), переломів шийки стегнової кістки — 1,46 (95% ДІ: 1,30–1,63).

У проспективному дослідженні OFELY було обстежено 560 жінок європеоїдної раси в постменопаузальному періоді, середній період спостереження за якими становив 8,0 ± 1,1 року. Серед обстежених жінок 94 мали остеопоротичні переломи будь-якої локалізації та низькі показники МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (T-показник: –1,9 ± 1,2 проти –1,4 ± 1,3, р < 0,001) та TBS (1,237 ± 0,098 проти 1,284 ± 0,105; р < 0,001) порівняно з жінками без переломів (n = 466). Жінки з переломами були старшими за віком та мали меншу масу тіла порівняно з жінками без переломів (70,4 ± 9,4 року проти 65,3 ± 7,6 року, р < 0,001; 59,9 ± 9,0 кг проти 62,0 ± 9,0 кг, р < 0,05 відповідно). Відношення ризику виникнення переломів для МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (ВР = 1,42; 95% ДІ: 1,17–1,72) та показника TBS (ВР = 1,57, 95% ДІ: 1,25–1,98) були подібними, але нижчими, ніж для МЩКТ проксимального відділу стегнової кістки (ВР = 2,12, 95% ДІ: 1,62–2,77). Хоча відношення ризику для показника TBS є слабким, проте він має велике значення для прогнозу переломів при створенні мультиваріаційного, покрокового аналізу з включенням віку, маси тіла та переломів в анамнезі (ВР = 1,34, 95% ДІ: 1,04–1,73). 37 % переломів виникає в нижньому квартилі показника TBS незалежно від МЩКТ.

В іншому дослідженні, проведеному Iki та співавт., було обстежено 665 жінок (середній вік 64,1 ± 8,1 року), яким проводили рентгенморфометричний аналіз тіл хребців за допомогою латеральної методики на двофотонному рентгенівському денситометрі (середній час спостереження 8,43 року). У результаті було діагностовано 140 переломів у 92 жінок. У жінок із переломами спостерігались вірогідно нижчі показники МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (0,729 ± 0,126 г/см2) та TBS (1,132 ± 0,110) порівняно з жінками без переломів (МЩКТ 0,814 ± 0,141 г/см2, TBS 1,200 ± 0,095; р < 0,0001 для обох випадків). Відношення ризику для переломів тіл хребців для кожного відхилення МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта та показника TBS зменшувалось та становило 1,69 (95% ДІ: 1,39–2,05) та 1,98 (95% ДІ: 1,56–2,51) відповідно. Показник AUC для МЩКТ (L1–L4), TBS та комбінованого показника МЩКТ (L1–L4) + TBS становив 0,673; 0,682 та 0,700 відповідно. TBS залишався предиктором переломів після стандартизації за віком та МЩКТ (ВР = 1,54, 95% ДІ: 1,17–2,02). Проте комбінація показників TBS та МЩКТ (L1–L4) у прогнозі переломів не є вірогідно кращою, ніж при використанні лише МЩКТ. При розподілі пацієнтів за показником TBS на тертильні групи найвища частота переломів тіл хребців спостерігалась у групі з найнижчим показником TBS.

Briot та співавт. досліджували додаткову цінність показника TBS щодо МЩКТ у прогнозуванні переломів у 1007 постменопаузальних жінок віком понад 50 років із 3 європейських центрів та з дослідження OPUS. Середній період спостереження становив 6 років. Низькоенергетичні переломи, що виявляли за самозверненням, або переломи тіл хребців, діагностовані при проведенні рентгенографії грудного та поперекового відділів хребта, були у 82 (8,1 %) та 46 (4,6 %) жінок відповідно. Порівняно з жінками без переломів жінки з переломами були старшими та мали вірогідно нижчі показники TBS та МЩКТ на всіх досліджуваних ділянках (L1–L4, проксимальний відділ та шийка стегнової кістки) (р < 0,05). Відношення ризику для TBS становило 1,62 (95% ДІ: 1,30–2,01) для клінічних остеопоротичних переломів та 1,54 (95% ДІ: 1,17–2,03) — для переломів тіл хребців.

Протягом останніх років на міжнародних наукових конференціях було подано декілька тез щодо вивчення діагностичної спроможності методики TBS у визначенні ризику переломів у чоловіків.

Leib та співавт. обстежили 184 чоловіків, серед яких у 46 були виявлені низькоенергетичні переломи. Середній показник TBS у пацієнтів основної групи був вірогідно нижчим порівняно з контрольною групою, стандартизованою за віком та МЩКТ (L1–L4) (р = 0,007, ∆TBS = –0,062). ВР за стандартним відхиленням показника TBS був 1,60 (95% ДІ: 1,13–2,27).

Lorenc та співавт. показали, що показник TBS у чоловіків (n = 44) із хоча б одним низькоенергетичним переломом тіла хребця, визначеним за допомогою латеральної методики ДРА, був вірогідно нижчим порівняно з показниками в чоловіків без переломів (n = 50) (0,96 ± 0,15 проти 1,06 ± 0,14; p = 0,001). В осіб із переломами відзначалась тенденція до більш низьких показників МЩКТ (L1–L4) (р = 0,07). Було встановлено, що показник TBS є предиктором виникнення переломів тіл хребців (ВР 95% ДІ: 0,589–0,783; p = 0,0004). Оптимальну відрізну точку якості трабекулярної кісткової тканини становив показник 0,987, чутливість при цьому становила 60,47 %, специфічність — 80 %. Особи з показником TBS нижче від зазначеної точки мали в 5 разів вищий ризик переломів тіл хребців (ВР = 5,7; 95% ДІ: 2,271–14,28) порівняно з чоловіками, у яких показник був вище [17].

За даними В.В. Поворознюка та співавт., показник TBS (L1–L4) у чоловіків вірогідно знижується з віком: 40–49 років — 1,116 ± 0,020, 50–59 років — 1,111 ± 0,020; 60–69 років — 1,118 ± 0,020; 70–79 років — 1,062 ± 0,020, 80–89 років — 1,08 ± 0,05 (F = 2,42, р = 0,048). Виявлено вірогідні відмінності показника TBS у віковій групі 70–79 років порівняно з віковою групою 40–49 і 60–69 років (р = 0,03) [5].

Показник якості трабекулярної кісткової тканини та алгоритм FRAX в оцінці ризику остеопоротичних переломів


FRAX (fracture risk assessment tool) — метод (інструмент) оцінки 10-річного ризику переломів стегнової кістки та інших основних остеопоротичних переломів (променева та плечова кістки, клінічно значущі переломи тіл хребців і стегнової кістки), розроблений на підставі використання показників віку, індексу маси тіла й клінічних факторів ризику переломів із дослідженням або без нього мінеральної щільності кісткової тканини шийки стегнової кістки в чоловіків і жінок (http://www.shef.ac.uk).

На щорічній конференції Міжнародного товариства з клінічної денситометрії (ISCD) у 2013 році в Тампі, (Флорида), Leslie, Kanis та співавт. навели результати дослідження «Манітоба», згідно з якими при використанні алгоритму FRAX і методики TBS вірогідно збільшується прогностична значимість діагностики остеопорозу (табл. 1). Також було підтверджено незалежність показника якості трабекулярної кісткової тканини при оцінці ризику остеопоротичних переломів [13].

З урахуванням багатьох факторів, що призводять до остеопорозу, та безлічі детермінант, що визначають міцність кісткової тканини, виникає питання, чи повинна розрізнятись (бути антирезорбтивною та/або анаболічною) терапія в пацієнтів, які страждають від остеопорозу, з однаковими показниками МЩКТ, подібними клінічними факторами ризику та різним рівнем TBS (низьким або високим).

Вплив лікарських засобів на показник якості трабекулярної кісткової тканини

В останні роки все більше уваги приділяється вивченню змін показника TBS при дії різних лікарських засобів.

Kalder та співавт. проводили аналіз рандомізованого дослідження TEAM (Tamoxifene Exemestane Adjuvant Multinational trial) з метою вивчення впливу ексеместану та тамоксифену на МЩКТ та TBS у жінок у постменопаузальному періоді з гормон-чутливим первинним раком молочної залози. Усього було включено в аналіз 36 жінок, із яких 17 отримували тамоксифен, 19 — ексеместан. У жінок, які отримували тамоксифен, було встановлено вірогідне збільшення МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта на 1,0; 1,5 та 1,9 % через 6, 12 та 24 місяці лікування; у жінок, які отримували ексеместан, спостерігалось зменшення показника на 2,3; 3,6 та 5,3 % відповідно. Подібна картина спостерігалась і щодо показника TBS, що зростав у жінок, які отримували тамоксифен (на 2,2; 3,5 та 3,3 % відповідно), та зменшувався при лікуванні ексеместаном (на 0,9; 1,7 та 2,3 % відповідно). Показники TBS були вірогідно відмінними при лікуванні зазначеними препаратами через 6 (р < 0,05), 12 (р < 0,007) та 24 (р < 0,006) місяці. Кореляції між динамікою показників МЩКТ та TBS не було встановлено.

Вплив стронцію ранелату та алендронової кислоти на показник TBS оцінювали в 79 жінок із постменопаузальним остеопорозом, які були включені в подвійне сліпе рандомізоване дослідження. Жінки отримували стронцію ранелат у дозі 2 г/д або алендронат у дозі 70 мг на тиждень протягом 2 років. Показники МЩКТ та TBS рівні поперекового відділу хребта оцінювали через 12 та 24 місяці лікування. У результаті було виявлено вірогідне підвищення МЩКТ (L1–L4) на 5,6 та 9,0 % через 1 та 2 роки лікування стронцію ранелатом та на 5,2 та 7,6 % — при лікуванні алендронатом відповідно. При лікуванні стронцію ранелатом також спостерігалось вірогідне збільшення показника TBS на 2,3 % через 1 рік лікування та на 3,1 % через 2 роки. Проте при терапії стронцію ранелатом вірогідних відмінностей показника TBS не було виявлено (0,5 та 1,0 % відповідно). При проведенні міжгрупового аналізу було виявлено вірогідне більше зростання показника TBS при лікуванні стронцію ранелатом порівняно з алендроновою кислотою (р = 0,04 та р = 0,03).

Вплив терипаратиду на МЩКТ та показник TBS вивчався у відкритому мультицентровому дослідженні у 82 жінок із постменопаузальним остеопорозом протягом 2 років. У результаті було виявлено вірогідне збільшення МЩКТ на 7,6 % (р < 0,001) та показника TBS на 4,3 % (р < 0,001). Зв’язку між МЩКТ та TBS протягом 2 років не було виявлено.

McClung та співавт. вивчали вплив деносумабу на показник TBS протягом 36 місяців у жінок із постменопаузальним остеопорозом, які брали участь у 3-річному рандомізованому подвійному сліпому дослідженні FREEDOM. Пацієнтки отримували плацебо (n = 128) або деносумаб (n = 157) кожні 6 місяців. МЩКТ оцінювали за допомогою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії, що проводили на початку дослідження, через 12, 24 та 36 місяців спостереження. Показник TBS визначався ретроспективно. Середнє значення Т-показника на рівні поперекового відділу хребта було –2,79, TBS — 1,200. В осіб, які отримували деносумаб, спостерігалось вірогідне збільшення МЩКТ та показника TBS на рівні поперекового відділу хребта на 5,7 і 1,4 % через 12 місяців лікування, на 7,8 і 1,9 % — через 24 місяці, на 9,8 і 2,4 % — через 36 місяців відповідно.

Krieg та співавт. проведено вивчення впливу антирезорбтивних засобів (86 % бісфосфонатів, 10 % ралоксифену, 4 % кальцитоніну) на показник TBS у ретроспективно досліджуваній когорті жінок віком 50 років та старше, серед яких 534 жінки отримували лікування та 1150 жінок не одержували лікування, із середнім періодом спостереження 3,7 року. Порівняно з вихідними показниками спостерігалось зниження МЩКТ на рівні поперекового відділу хребта (–0,36 ± 0,05 % на рік) та показника TBS (L1–L4) (–0,31 ± 0,06 % на рік) у групі жінок, які не отримували лікування (результати були подібними). При прийомі лікувальних засобів спостерігалось вірогідне підвищення МЩКТ на 1,86 ± 1,80 % на рік (р < 0,002), тоді як показник TBS підвищився тільки на 0,2 ± 1,9 % на рік (р < 0,001). При незалежному вивченні впливу золедронової кислоти на показник TBS у жінок основної групи (n = 54) не було виявлено вірогідних змін показника порівняно з плацебо (n = 53) протягом 3 років. Порівняно з вихідними показниками в пацієнтів, які отримували лікування золедроновою кислотою, спостерігалось вірогідне підвищення МЩКТ через 12, 24 та 36 місяців (4,96; 7,88 та 9,58 відповідно, р < 0,0001). У даної групи пацієнтів виявлено також підвищення показника TBS через 24 (1,11 %, р < 0,05) та 36 (1,41 %, р < 0,04) місяців, тоді як у групі плацебо показник TBS не відрізнявся на будь-якому відрізку спостереження [17].

Hans та співавт. проведено порівняльний аналіз впливу антиостеопоротичних препаратів на показник якості трабекулярної кісткової тканини, у який були включені дані п’яти різних непослідовних досліджень [6, 8–12]. Результати даного аналізу показали, що найбільша вірогідна позитивна динаміка показника TBS була відзначена при прийомі засобів, що мають анаболічний ефект: терипаратиду та стронцію ранелату — 3,6 і 3,1 % відповідно, порівняно з бісфосонатами через 2 роки терапії (рис. 6, табл. 2).

Згідно з даними літератури можна стверджувати, що при прийомі антиостеопоротических лікарських засобів, які чинять анаболічний вплив на кісткову тканину, спостерігається вірогідне збільшення мінеральної щільності кісткової тканини й показника якості трабекулярної кісткової тканини. При прийомі препаратів з антирезорбтивним ефектом (бісфосфонатів) встановлено вірогідне підвищення тільки однієї з оцінюваних детермінант міцності кісткової тканини — МЩКТ, що не приводить до значимого зниження ризику розвитку остеопоротичних переломів. Відповідно, динаміка МЩКТ і TBS при прийомі антиостеопоротичних препаратів на ризик розвитку остеопоротичних переломів впливає по-різному (табл. 3), що, безумовно, важливо враховувати при веденні пацієнтів з остеопорозом [7].

Отже, з урахуванням значного медико-соціального значення остеопорозу та його наслідків у світі безумовно важливою на сьогодні є діагностика порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини на ранніх стадіях захворювання. Тому поява нових додаткових діагностичних методів, що допомагали б враховувати різні критерії міцності кісткової тканини (мінеральна щільність, мікро- та макроархітектура тощо), відіграє важливу роль не тільки в діагностиці, а й у веденні пацієнтів із остеопорозом та іншою патологією кісткової тканини.


Bibliography

1. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и костно-мышечная система. — К., 2004. — 512 с.

2. Корж Н.А., Поворознюк В.В., Дедух Н.В., Зупанец И.А. Остеопороз: клиника, диагностика, профилактика и лечение. — Харьков: Золотые страницы, 2002. — 468 с.

3. Поворознюк В.В. Захворювання кістково-м’язової системи в людей різного віку (вибрані лекції, огляди, статті): У 2 т. — К., 2004. — 480 с.

4. Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. Качество трабекулярной костной ткани у женщин различного возраста // Боль. Суставы. Позвоночник. — 2011. — 4. — С. 29–31.

5. Поворознюк В.В., Мусиенко А.С., Дзерович Н.И. Минеральная плотность и качество костной ткани, 10-летний риск остеопоротических переломов у украинских мужчин различного возраста // Боль. Суставы. Позвоночник. — 2013. — 3(11). — С. 52–55.

6. Поворознюк В.В., Дзерович Н.И. Качество трабекулярной костной ткани у женщин в зависимости от длительности постменопаузального периода // Імплантологія. Пародонтологія. Остеологія. — 2012. — 4(28). — C. 12–16.

7. Cormier C., Lamy O., Poriau S. TBS in routine clinical practice: proposals of use // Atlas of TBS use. Edition 2012. — 2012. — 16 p.

8. Gunther et al. Beneficial Effect of PTH on Spine BMD and Microarchitecture (TBS) Parameters in Postmenopausal Women with Osteoporosis. A 2-Year Study // Osteoporosis Int. — 2012. — 23(2). — S. 85–386.

9. Hans D., Winzenrieth R. Estimation of Bone microarchitecture Pattern from AP spine DXA scans using the Trabecular Bone Score (TBS): An added value in clinical routine for the patient. A short review // Osteologick bulletin. — 2011. — 16(3). — P. 70–78.

10. Hans et al. Beneficial Effects of Strontium Ranelate Compared to Alendronate on TBS Menopausal Osteoporotic Women. A 2-Year Study // Osteoporosis Int. — 2012. — 23(2). — S. 85–386.

11. McClung M. et al. Denosumab significantly improved TBS, an index of trabecular microarchitecture in postmenopausal women with osteoporosis. Oral presentation at the ASBMR 2012.

12. Krieg et al. Effects of antiresorptive agents on bone micro–architecture assessed by TBS in women age 50 and older: The Manitoba Prospective Study // Bone. — 2011. — 48(2). — S. 217.

13. Leslie W.D., Kanis J. Lumbar spine TBS is a FRAX independent risk factor for fracture. The Manitoba BMD Cohort. ISCD Annual meeting 2013. Tampa, Florida.

14. Popp et al. Beneficial Effect of Zoledronate Compared to Placebo on Spine BMD and Microarchitecture (TBS) Parameters in Postmenopausal Women with Osteoporosis. A 3-Year Study // Osteoporosis Int. — 2012. — 23(2). — S. 86–386.

15. Pothuaud L., Barthe N., Krieg M.-A. Evaluation of the potential use of trabecular bone score to complement bone mineral density in the diagnosis of osteoporosis: a preliminary spine BMDematched, Case-control study // Journal of Clinical Densitometry: Assessment of Skeletal Health. — 2009. — 12(2). — P. 170–176.

16. Rabier B., Héraud A., Grand-Lenoir C. et al. A multicentre, retrospective case-control study assessing the role of trabecular bone score (TBS) in menopausal Caucasian women with low areal bone mineral density (BMDa): Analysing the odds of vertebral fracture // Bone. — 46. — 2010. — P. 176–181.

17. Silva B.C., Leslie W.D., Resch H. et al. Trabecular bone score: a noninvasive analytical method based upon the DXA image // Journal of Bone and Mineral Research. — 2014. — 29(3). — P. 518–530.

18. Winzenrieth R., Dufour R., Pothuaud L. et al. A retrospective case-control study assessing the role of trabecular bone score in postmenopausal caucasian women with osteopenia: analyzing the odds of vertebral fracture // Calcif. Tissue Int. — 2010. — 86. — P. 104–109.

Similar articles

Якість трабекулярної кісткової тканини у жінок, хворих на ревматоїдний артрит
Authors: Поворознюк В.В., д.м.н., профессор, Карасевська Т.А., к.м.н., Дзерович Н.І., к.м.н. - ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова» НАМН України Український науково-медичний центр проблем остеопорозу, м. Київ
"News of medicine and pharmacy" 15 (466) 2013
Date: 2013.09.25
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics, Therapy
Sections: Clinical researches
Якість кісткової тканини та її мінеральна щільність у чоловіків із переломами тіл хребців
Authors: Поворознюк В.В., Мусієнко А.С., Дзерович Н.І. - ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ
"Pain. Joints. Spine." 1 (17) 2015
Date: 2015.05.29
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches
Нормативні показники якості та мінеральної щільності кісткової тканини на рівні поперекового відділу хребта в українських жінок різного віку
Authors: Поворознюк В.В., Дзерович Н.І., Мусієнко А.С. — ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ
"Тrauma" Том 16, №2, 2015
Date: 2015.06.16
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Clinical researches

Back to issue