Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" (62) 2015. Тематический выпуск "Детская гастроэнтерология"

Back to issue

Двигательные дисфункции толстой кишки у детей с хроническим запором: электрофизиологические аспекты

Authors: Зимницкая Т.В. — Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Цель — изучение электрической активности толстой кишки у детей с хроническим запором.
Пациенты и методы. Под наблюдением находилось 63 ребенка с хроническим запором (основная группа) и 30 практически здоровых детей (контрольная группа). У всех пациентов проводилось изучение электрической активности толстой кишки методом электроэнтерографии. Состояние слизистой оболочки пищеварительного тракта изучалось с помощью эндоскопического исследования.
Результаты. Были выявлены 4 типа нарушения электрической активности толстой кишки у детей при хроническом запоре. Преобладающим нарушением электрической активности толстой кишки является повышение суммарного препрандиального и снижение постпрандиального электрического потенциала. Выявлено, что у детей с наличием воспалительного процесса в слизистой толстой кишки препрандиальная электрическая активность выше по сравнению с группой детей, у которых отсутствовал проктосигмоидит, что приводит к снижению пропульсивной активности толстой кишки после пищевой стимуляции.
Выводы. Различные типы нарушения электрической активности толстой кишки требуют дифференцированного подхода к коррекции ее моторной функции. Предложены принципы терапии хронического запора у детей при каждом типе нарушения электрической активности толстой кишки.

Мета — вивчення електричної активності товстої кишки в дітей із хронічним запором.
Пацієнти та методи. Під наглядом перебувало 63 дитини віком 7–14 років із хронічним запором (основна група) та 30 практично здорових дітей (контрольна група). У всіх пацієнтів було проведено дослідження електричної активності товстої кишки методом електроентерографії. Стан слизової травного тракту вивчався за допомогою ендоскопічного дослідження.
Результати. Було виявлено 4 типи порушення електричної активності товстої кишки в дітей із хронічним запором. Переважаючим порушенням електричної активності товстої кишки є підвищення сумарного препрандіального та зниження постпрандіального електричного потенціалу. Виявлено, що в дітей із наявністю запалення слизової товстої кишки електрична активність у препрандіальному періоді вища, ніж у дітей, які не мають проктосигмоїдиту, що призводить до зниження пропульсивної активності товстої кишки після харчової стимуляції.
Висновки. Різні типи порушення електричної активності товстої кишки потребують диференційованого підходу до корекції її моторної функції. Запропоновано принципи терапії хронічного запору в дітей при кожному типі порушення електричної активності товстої кишки.

Objective — to study соlonic electrical activity in children with chronic constipation.
Patients and Methods. 63 children with chronic constipation (main group) and 30 apparently healthy children (control group) were observed. All patients underwent investigation of colonic electrical activity by the method of electroenterography. Condition of the intestinal mucosa was studied using endoscopy.
Results. Four types of violations in colonic electrical acti­vity were identified in children with chronic constipation. Predo­minant violation of colonic electrical activity is increased total preprandial and reduced postprandial electrical potential. It is found that in children with inflammation in the colonic mucosa, preprandial electrical activity is higher compared with a group of children, who hadn’t proctosigmoiditis, that leads to a decrease in the propulsive activity of the colon after food stimulation.
Conclusions. Different types of violations in colonic electrical activity require a differentiated approach to the correction of its motor function. The principles of treatment for chronic constipation in children at every type of violation in colonic electrical activity were offered.


Keywords

хронический запор, электрическая активность, толстая кишка, дети.

хронічний запор, електрична активність, товста кишка, діти.

chronic constipation, electrical activity, colon, children.

Статья опубликована на с. 66-69

Хронический запор — одно из наиболее часто встречающихся расстройств функционирования желудочно-кишечного тракта у детей. По данным литературы, распространенность запоров среди детей варьирует от 3 до 49 % [6, 10]. У 4 % дошкольников и 1–2 % детей школьного возраста, страдающих запорами, наблюдаются энкопрез и каломазание [1]. Однако истинный удельный вес данной патологии в педиатрической практике установить сложно, что обусловлено вариабельностью частоты дефекаций в детском возрасте, низкой обращаемостью родителей к врачу, отсутствием единых критериев постановки диагноза.

Большинство авторов считают, что в основе замедления кишечного транзита лежит дискоординация пропульсивной и антиперистальтической сократительной активности гладкомышечной ткани толстой кишки, что, в свою очередь, обусловлено электрофизиологическими нарушениями [3, 5].

Характерным свойством гладкомышечной ткани пищеварительного тракта является ее синцитиальность, вследствие которой некоторые зоны действуют как электрические водители ритма (пейсмейкеры), от которых волна деполяризации распространяется на другие клетки со скоростью, зависящей от водителя ритма [10]. Автоматическая (спонтанная) активность клеток проявляется медленными волнами ритмическими колебаниями мембранного потенциала (деполяризация с последующей реполяризацией), имеющими миогенную природу. В фазе деполяризации происходит накопление ионов Са++ в клетке. Как результат этого процесса активируются кальцийзависимые калиевые каналы, происходит выход К+ из клетки, что и определяет реполяризацию мембраны. Частота медленных волн имеет видовую и топическую специфичность и формирует базальный электрический ритм органов пищеварительного тракта. По данным электрофизиологических исследований, в организме человека частоты базального электрического ритма для желудка составляют 0,05 Гц, а для толстой кишки — 0,017–0,03 Гц [3].

При определенном критическом уровне деполяризации мембраны на гребне медленной волны возникают потенциалы действия (спайки). Последнее обусловлено повышением внутриклеточной концентрации свободных ионов Са++, которое достигается или поступлением Са++ в клетку из интерстициального пространства, или освобождением его из внутриклеточных депо. Все экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что медленные волны не связаны непосредственно с процессом сокращения и наблюдаются даже при отсутствии сократительной активности желудка и кишечника [4].

Сокращения гладкомышечных клеток органов желудочно-кишечного тракта возникают только при наличии на гребне медленных волн потенциалов действия, так называемых спайков. Сила сокращения зависит от их количества в минуту. Точно так же, как и медленные волны, потенциал действия распространяется по ходу пучков гладкомышечных волокон. Таким образом, интенсивность генераций потенциала действия определяет силу сокращения, а медленные волны синхронизируют и координируют их [3, 4].

Генерация электрических импульсов и их дальнейшее распространение по гладкомышечным пучкам модулируются нейрогенными и гуморальными влияниями [4]. Нарушение формирования суммарной электрической активности толстой кишки, по мнению многих авторов, лежит в основе ее моторных дисфункций, ведущих, в свою очередь, к манифестации различных гастроэнтерологических симптомов [3–5, 14].

Цель настоящего исследования — изучение состояния электрической активности толстой кишки у детей с хроническим запором.

Материалы и методы обследования

Под нашим наблюдением находилось 63 ребенка с хроническим запором в возрасте 7–14 лет и 30 практически здоровых детей контрольной группы.

Симптомокомплекс хронического запора диагностировался у детей при частоте дефекации менее 3 раз в неделю. В эту же группу вошли дети с симптомом неполного опорожнения, натуживанием при дефекации, а также с изменением консистенции каловых масс. Хронический колит был установлен у 37 детей (51 %), синдром раздраженного кишечника — у 9 (14,3 %), функциональный запор — у 17 (27 %). В 25,4 % случаев задержка стула формировалась на фоне врожденной патологии толстой кишки, такой как долихосигма, трансверзоптоз. У большинства детей запор выявлялся на фоне различной коморбидной патологии пищеварительной системы. Хроническим гастродуоденитом страдали 49 детей (77,7 %), хроническим холециститом — 19 (30,1 %), у 34 (54 %) пациентов отмечались дисфункции желчного пузыря. Для верификации клинического диагноза детям проводились эндоскопические, эхосонографические, лабораторные исследования.

Изучение состояния слизистой толстой кишки осуществлялось с помощью ректороманоскопии, при которой были выявлены следующие изменения: гиперемия и отечность слизистой, нечеткая визуализация сосудистого рисунка, наличие светлой слизи на стенках кишки, что соответствовало катаральному проктосигмоидиту. Такая эндоскопическая картина наблюдалась у 28 детей (44,4 %). При катарально-фолликулярном проктосигмоидите, выявленном у 9 детей (14,3 %), слизистая оболочка на всем протяжении была ярко-красного цвета с сохраненными световыми бликами. Слизистый рисунок местами полностью отсутствовал из-за выраженного отека и гиперемии. На стенках кишки были видны многочисленные увеличенные фолликулы. У остальных пациентов (26 детей — 41,3 %) патологические изменения со стороны слизистой оболочки толстой кишки не выявлены.

Изучение электрической активности толстой кишки проводилось всем детям с помощью неинвазивного метода электроэнтерографии, основанного на регистрации суммарного электрического потенциала с поверхности тела брюшной стенки (UА А61B/04 77724). Особое внимание уделялось изучению электрической активности толстой кишки натощак и после пищевой стимуляции. По величине постпрандиального прироста суммарного электрического потенциала судили о выраженности гастроколитического рефлекса, являющегося составляющей частью общей пропульсивной активности толстой кишки (UА A61B5/05 5099).

Результаты исследования и обсуждение

В контрольной группе здоровых детей среднее значение препрандиальной электрической активности составляло 0,050 ± 0,004 мВ, а среднее значение коэффициента постпрандиального прироста — 1,65 ± 0,04. В группе детей с хроническим запором у 56 (88,9 %) было выявлено статистически значимое (р < 0,001) отличие показателей электрической активности по сравнению с контрольной группой (табл. 1).

Нами было выделено несколько типов нарушения электрической активности толстой кишки. У 14 (22,2 %) детей с запором имело место статистически значимое снижение (p < 0,01) среднего значения препрандиальной электрической активности по сравнению с контрольной группой, а постпрандиальный ответ превышал таковой в контрольной группе (p < 0,001) (I тип).

Второй тип изменения электрической активности, наблюдаемый в группе детей с запором (9 лиц — 14,2 %), характеризовался значительным повышением значения суммарного препрандиального электрического потенциала (p < 0,001) и его коэффициента прироста в постпрандиальном периоде (p < 0,001) по сравнению с контрольной группой.

Значительная часть детей основной группы (28 — 44,4 %) имела повышенные значения электрической активности до пищевой стимуляции (p < 0,001) по сравнению с контрольной группой, в то же время после пищевой стимуляции отмечалось парадоксальное ее снижение (p < 0,001) (III тип).

Резкое снижение препрандиальной (p < 0,001) и постпрандиальной (p < 0,001) электрической активности толстой кишки по сравнению с контрольной группой отмечалось у 5 детей (7,9 %) (ІV тип).

На величину препрандиального суммарного электрического потенциала толстой кишки оказывают влияние множество факторов, среди которых большое значение имеют генетически детерминированные различия рецепторного аппарата гладкомышечных пучков пищеварительной трубки, а также колебания внутриклеточных процессов метаболизма и проницаемости мембраны гладкомышечных клеток [4].

Воспалительные процессы слизистой толстой кишки, сопровождающиеся увеличением числа тучных клеток и повышением степени их дегрануляции, существенно влияют на сократительную активность гладкомышечной ткани посредством медиаторов тучных клеток (гистамина, триптазы, простагландинов и др.) [8, 12]. В литературе даны сообщения о повреждающем воздействии цитокинов (интерфероны — IFNs, фактор некроза опухолей — TNFs) на клетки Кахля (водители ритма) [9]. Ультраструктурные изменения приводят к асинхронизации электрической активности и как следствие — к аномальной моторике толстой кишки [13]. Особое внимание оказывается изучению влияния на процесс генерации электрического сигнала интерлейкинов IL-6, IL-1b [8, 9].

Нами проведено изучение электрической активности толстой кишки в зависимости от наличия воспалительного процесса в ее слизистой. В группе детей, у которых нарушения стула имели место на фоне катарального и катарально-фолликулярного проктосигмоидита, среднее значение суммарного электрического потенциала толстой кишки, регистрируемого натощак (0,090 ± 0,005 мВ), статистически значимо (p < 0,001) отличалось от такового в группе детей, у которых запоры имели место на фоне неизмененной слизистой (0,059 ± 0,004 мВ). У детей с выраженными воспалительными изменениями в кишечнике коэффициент постпрандиального прироста электрической активности составлял 0,63 ± 0,03, что достоверно ниже (p < 0,001) по сравнению с данным показателем у детей с неизмененной слизистой (1,02 ± 0,03). У этих детей отмечалось более выраженное снижение пропульсивной активности толстой кишки после пищевой стимуляции. Выявлена прямая корреляционная зависимость (r = 0,7) между степенью выраженности воспалительного процесса слизистой толстой кишки и показателем препрандиального значения суммарного электрического потенциала. Клинически это выражалось в возрастании тяжести хронического запора.

Учитывая, что у большинства пациентов отмечалась коморбидность гастроэнтерологических заболеваний, мы провели изучение показателей электрической активности толстой кишки у детей с наличием сопутствующего хронического гастродуоденита.

Результаты исследования показали, что в данной подгруппе детей величина препрандиальной электрической активности достоверно выше (0,110 ± 0,005 мВ; p < 0,001), чем у детей, не имеющих хронического гастродуоденита (0,048 ± 0,004 мВ), что может объясняться повышенной продукцией провоспалительных цитокинов и других биологически активных веществ. Таким образом, результаты исследования позволяют сделать предположение о влиянии воспалительных изменений верхних отделов пищеварительного тракта на интенсивность формирования электрических потенциалов гладкомышечными клетками, что, в свою очередь, ведет к нарушению перистальтической активности толстой кишки.

Различный характер изменения электрической активности толстой кишки, клинически выражающегося длительной задержкой стула у детей, предопределяет необходимость дифференцированной терапии. Важнейшим условием нормализации электрофизиологических процессов является отсутствие воспалительных изменений пищеварительного тракта.

Детям с повышенной реакцией на пищевую стимуляцию (І и ІІ тип нарушения электрической активности) для коррекции кишечных моторных дисфункций целесообразно назначение седативной терапии, релаксационной лечебной гимнастики, препаратов, снижающих висцеральную гиперчувствительность. С целью нормализации параметров электрической активности, как показали ранее проведенные нами исследования, возможно применение селективных спазмолитиков (мебеверина гидрохлорида) [2]. Группе детей с неизменно низкой электрической активностью (ІV тип) рекомендованы лечебные мероприятия, направленные на усиление перистальтики (амплипульс, массаж живота). Особого внимания заслуживают дети с высоким значением препрандиального суммарного электрического потенциала и низкой постпрандиальной активностью толстой кишки (ІІІ тип). Данной группе детей применение электростимулирующих мероприятий возможно только после предварительного курса лечения селективными спазмолитиками.

Выводы

1. У детей с хроническими запорами имеет место различный характер нарушения препрандиальной и постпрандиальной электрической активности толстой кишки.

2. Преобладающим нарушением электрической активности толстой кишки является повышение суммарного препрандиального и снижение постпрандиального электрического потенциала, что негативно отражается на кишечной перистальтике.

3. Электрическая активность толстой кишки зависит от состояния ее слизистой. У детей с наличием воспалительного процесса препрандиальная электрическая активность статистически значимо повышена, а в постпрандиальном периоде — снижена по сравнению с группой детей, у которых отсутствовал проктосигмоидит.

4. У детей с хроническим запором коррекцию двигательных дисфункций толстой кишки необходимо проводить с учетом параметров ее электрической активности.


Bibliography

1. Бекетова Г.В. Функціональний закреп у дітей і підлітків / Г.В. Бекетова // Здоров’я України. — 2013. — № 2. — С. 38–44.

2. Зимницкая Т.В. Влияние Дуспаталина на показатели биоэлектрической активности толстой кишки у детей с синдромом раздраженного кишечника / Т.В. Зимницкая // Клінічна та експериментальна патологія. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 29–31.

3. Особенности регистрации электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела пациента / В.Г. Ребров, Б.А. Станковский, Г.И. Куланина // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии. — 1996. — Т. 6, № 2. — С. 48–52.

4. Периферическая электрогастроэнтеромиография в детской гастроэнтерологии / А.П. Пономарева, Н.С. Рачкова, С.В. Бельмер, А.И. Хавкин // Методические аспекты. — Москва, 2007. — С. 41.

5. Эттингер А.П. Основы регуляции электрической и двигательной активности желудочно-кишечного тракта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии. — 1998. — Т. 8, № 4. — С. 13–17.

6. Эффективность осмотического слабительного полиэтиленгликоля 4000 в лечении запоров у детей / С.И. Эрдес, Б.О. Мацукатова, С.А. Ревякина, Е.В. Касанаве // РЖГГК. — 2011. — № 6. — С. 23–32.

7. A role for inflammation in irritable bowel syndrome / G. Barbara, R.D. Giorgio, V. Stanghellini, C. Cremon et al. // Gut. — 2002. — Vol. 51. — P. 414–4.

8. Hirotada A. Low-grade inflammation plays a pivotal role in gastrointestinal dysfunction in irritable bowel syndrome / A. Hirotada, I. Eikichi, N. Kazuhiko // World J. Gastrointest. Pathophysiol. — 2010. — Vol. 1(3). — P. 97–105.

9. Immunoinflammation and functional gastrointestinal disorders // C. Ming-Kai, L. Shu-Zhong, L. Zhang // Saudi J. Gastroenterology. — 2012. — Vol. 18, № 4. — P. 225–229.

10. New Paradigm in the Diagnosis and Management of Constipation / D.L. Carlo, S. Dinesh, Pashankar, P. Warren et al. // Pediatric News. — 2005. — 12 p.

11. Origin of spontaneous rhythmicity in smooth muscle / N. McHale, M. Hollywood, G. Sergeant et al. // J. Physiol. — 2006. — Vol. 1. — P. 23–28.

12. Serine proteases excite myenteric neurons through protease-activated receptors in guinea pig small intestine // C. Gao, S. Liu, H.Z. Hu et al. // Gastroenterology. — 2002. — Vol. 123. — P. 1554–1564.

13. Shaheen E.L. Neuroinflammation in inflammatory bowel disease / E.L. Shaheen, A. Kirchgessner // Journal of Neuroinflammation. — 2010. — Vol. 10. — P. 1742–2094.

14. Usefulness of Electrocolonography for Evaluation of Colonic Motility / M. Kaji, T. Tomonari, M. Kagawa et al. // Gastroenterology. — 2010. — Vol. 138, № 5. — P. 229.

Similar articles

Authors: Zimnytska T.V. — V.N. Karazin Kharkiv National University
Date: 2015.05.01
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Состояние моторики толстой кишки и тонуса кишечной стенки при хроническом неязвенном колите у детей
Authors: Белоусова О.Ю. - Харьковская медицинская академия последипломного образования
"Child`s Health" 3 (54) 2014
Date: 2014.06.24
Categories: Family medicine/Therapy, Gastroenterology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Порушення моторно-евакуаторної функції товстої кишки у дітей
Authors: Боднар Г.Б., Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці
"Child`s Health" 7 (42) 2012
Date: 2013.03.01
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches

Back to issue