Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Child`s Health" 2 (61) 2015

Back to issue

Профілактичні та лікувальні заходи при пелюшковому дерматиті в дітей.

Authors: Марушко Ю.В. — Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ

Categories: Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У роботі висвітлюється проблема пелюшкового дерматиту в дітей. Наведені літературні дані досліджень цієї патології, приділено увагу питанням лікування та профілактики.

В работе освещается проблема пеленочного дерматита у детей. Представлены литературные данные исследований этой патологии, уделено внимание вопросам лечения и профилактики.

The paper deals with a problem of infant diaper dermatitis. There were overviewed the literature data about that pathology, the treatment and prevention questions were considered.


Keywords

пелюшковий дерматит, діти, профілактика, підгузки, крем Eco-Bio Baby & Kids (APIVITA, Греція).

пеленочный дерматит, дети, профилактика, подгузники, крем Eco-Bio Baby & Kids (APIVITA, Греція).

diaper dermatitis, children, prevention, diaper, cream Eco-Bio Baby & Kids (APIVITA, Greece).

Статья опубликована на с. 107-111

 

Захворювання шкіри та підшкірної клітковини в дітей відіграють вагому роль у структурі загальної захворюваності, є тенденція до щорічного зростання числа цих хвороб. У цій проблемі важливими є не тільки встановлення діагнозу, але й профілактичні заходи, а також підбір адекватної терапії та підтримання тривалої ремісії (Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., 2009; Coughlin C.C. et al., 2014).

У педіатричній практиці різні запальні зміни шкіри, що розвиваються в дітей раннього віку в паховій і/або сідничній ділянках (під підгузком), розглядаються як прояви пелюшкового дерматиту (ПД) (diaper dermatitis). Пелюшковий дерматит зустрічається переважно в дітей першого року життя. Поширеність його, за даними дослідників, становить від 25 до 50 %. (Лукушкина Е.Ф. й співавт., 2014; Krafchik B.R., 2001; Coughlin C.C. et al., 2014; Thaman L.A., Eichenfield L.F., 2014).

За даними окремих авторів, пелюшковий дерматит частіше зустрічається в дівчаток і переважає серед немовлят другого півріччя життя (6–12 місяців). ПД, у свою чергу, справляє негативний вплив на стан нервової й психічної сфери дитини, що добре відомо педіатрам і дитячим неврологам (Студеникин В.М., Студеникина Н.И., 2008; Coughlin C.C. et al., 2014). Так, подразнення й свербіж шкіри приводять до функціональних порушень із боку нервової системи, а також судинної регуляції в дітей із ПД.

При пелюшковому дерматиті патологічний процес провокується впливом на шкіру дитини механічних (тканина пелюшок або підгузок), фізичних (вологість і температура), хімічних (аміак, травні ферменти, солі жовчних кислот) і мікробних чинників, що діють у середині пелюшок або підгузка при недотриманні гігієнічних норм (Coughlin C.C. et al., 2014).

Згідно з сучасними уявленнями, ПД — це циклічний процес, початкові етапи якого пов’язані з посиленням пошкоджуючого впливу на шкіру фізичних, хімічних і мікробних чинників. При цьому тривалий контакт шкіри з мокрими пелюшками призводить до підвищення її вологості. Це супроводжується зростанням коефіцієнта тертя, що обумовлює посилення механічного її пошкодження. Зростає проникність шкіри, й підвищується чутливість до інших ушкоджувальних чинників (хімічних, мікробних). Особливе місце серед них займають ензими калу (ліпаза, протеаза) (Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., 2009).

Пелюшковий дерматит — це поліетіологічне захворювання, у патогенезі якого істотну роль відіграють не тільки безпосередньо ушкоджувальні, але й сприяючі чинники, а також фонові стани. При цьому будь-який із перерахованих чинників може домінувати, визначаючи своєрідність морфологічної картини й особливості перебігу ПД (тяжкість, тривалість та ін.) (Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., 2006).

До факторів, які сприяють розвитку пелюшкового дерматиту, належать: гігієнічні порушення (дефекти догляду), конституційні особливості й діатези. Провідними є вікові анатомо-фізіологічні особливості, порушення рН шкіри, бар’єрних властивостей тощо.

Так, K. Yonezawa et al. (2014) провели спостереження щодо пелюшкового дерматиту. Метою дослідження стало з’ясування зв’язку між бар’єрною функцією шкіри у 4-денних немовлят і появою пелюшкового дерматиту протягом першого місяця життя. Спостерігалися діти, що народилися після 36 тижнів вагітності. Виміряли показники бар’єрної функції шкіри, а саме рН шкіри, і трансепідермальної втрати води в 4-денних немовлят на чотирьох місцях на тілі. Наявність пелюшкового дерматиту визначали за допомогою клінічних ознак — попрілості, еритеми, їх поширеності тощо. Зв’язок між пелюшковим дерматитом і бар’єрною функцією шкіри оцінювали за допомогою множинної логістичної регресії.

Автори спостерігали 88 новонароджених. Захворюваність на пелюшковий дерматит становила 25,0 %. Виявлено, що високий рівень рН на внутрішній шкірі рук у 4-денних немовлят підвищує ризик пелюшкового дерматиту протягом першого місяця життя (скориговане відношення шансів 3,35 [95% довірчий інтервал = 1,12–10,04]). Отже, раннє неонатальне визначення pH шкіри може допомогти передбачити ризик пелюшкового дерматиту протягом першого місяця життя. Такі результати можуть бути корисні при розробці стратегії для запобігання пелюшковому дерматиту.

Шкіра в дітей грудного віку чутлива до несприятливих факторів. Анатомічні особливості шкіри дітей раннього віку характеризуються наявністю тонкого й чутливого рогового шару епідермісу, представленого 2–3 рядами слабо зв’язаних між собою епітеліальних клітин. Базальна мембрана дуже пухка й ніжна, що визначає слабкий зв’язок між епідермісом і дермою. Шкіра має добре розвинену капілярну мережу. Потові залози, сформовані вже до моменту народження, протягом перших 3–4 місяців функціонують недостатньо й мають недорозвинені вивідні протоки, закриті епітеліальними клітинами. Подальше дозрівання структур потових залоз, вегетативної нервової системи й терморегуляторного центру центральної нервової системи забезпечують вдосконалення потовиділення.

Функції шкіри в дітей також відрізняються де–якою своєрідністю. Захисна функція шкіри значно знижена. Шкіра легко травмується через слабкий розвиток епідермісу й низьку активність місцевого імунітету. Бактерицидна активність нейтрофілів шкіри в дітей раннього віку розвинена недостатньо (Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., 2006). Недостатність місцевого імунітету пов’язана також з недорозвиненням залоз, сухістю, рН-реакцією шкіри.

Тонкий роговий шар і добре розвинена судинна система обумовлюють підвищену резорбційну функцію шкіри. Небезпека генералізованої інфекції в дітей перших років життя набагато вища, ніж у більш старшому віці. Терморегулююча функція шкіри нестабільна: тепловіддача домінує над теплопродукцією, потові залози функціонують недостатньо. Це утруднює підтримку постійної температури тіла й призводить до необхідності створення для дитини оптимального температурного режиму. Дихальна функція шкіри виражена в багато разів сильніше, ніж у дорослих. Своєрідна будова судин забезпечує легку дифузію газів через судинну стінку. Шкіра містить велику кількість екстрарецепторів. Надмірне подразнення шкіри при поганому догляді негативно позначається на стані здоров’я дитини.

Морфологічна незрілість і велика функціональна активність шкіри дитини диктують необхідність ретельного догляду за шкірою, спрямованого як на правильне її формування, так і на якнайшвидшу й повноцінну репарацію в разі пошкоджень (Лукушкина Е.Ф. і співавт., 2014).

До недоліків гігієнічного догляду за дитиною, що призводять до розвитку пелюшкового дерматиту, відносяться: недостатньо часте підмивання або очищення шкіри дитини серветками (після дефекації й сечовипускання); недостатньо часта зміна пелюшок і підгузків.

А.Л. Заплатников, А.В. Чебуркин (2006), представляючи досвід роботи з контингентом дітей раннього віку, вказуть, що практично в 40 % пацієнтів має місце прогредієнтне погіршення стану шкіри після появи перших легких ознак дерматиту, якщо своєчасно не усунені провокуючі чинники й не виконуються профілактичні заходи щодо догляду за шкірою. У деяких дітей (до 15 %) тяжка форма дерматиту розвивається дуже швидко — протягом 1–2 днів, при цьому надалі в них відзначається схильність до рецидивів при щонайменших огріхах у догляді й/або у випадках розвитку діареї.

Необхідно визначити, що в деяких дітей шкіра навіть на значні зовнішні подразнення реагує тільки легкою гіперемією, яка швидко зменшується після звичайних гігієнічних заходів.

За даними дослідників, пелюшковий дерматит частіше виникає в певні періоди дитячого розвитку. Частіше ПД зустрічається при зміні грудного вигодовування на штучне, при терапії антибіотиками або після неї, при кишкових розладах, прорізуванні зубів і таке інше.

На початку захворювання на ПД (1-ша стадія) підвищується вразливість здорової шкіри. Зволожена сечею шкіра легше пошкоджується тертям, підвищується її проникність. На вологій шкірі активніше розмножуються мікроорганізми. Ферменти калу (протеаза й ліпаза), які зазвичай містяться в нормальних дитячих фекаліях, також справляють подразливу дію на шкіру, підвищуючи її проникність. Уреаза, що продукується бактеріями калу, взаємодіє з сечовиною сечі, при цьому виділяється аміак. Аміак підвищує рН середовища, у результаті чого збільшується активність основних подразнюючих факторів (протеази й ліпази калу) і зростає проникність шкіри.

На другій стадії захворювання дія подразнюючих факторів на тлі ослабленої захисної функції шкіри призводить до розвитку запалення. На цій стадії, як правило, відбувається приєднання мікробної інфекції. Мікроорганізми, які містяться в калі, зокрема Candida аlbicans, можуть інфікувати ослаблену шкіру. Вплив мікроорганізмів викликає найбільш тривалий і тяжкий перебіг пелюшкового дерматиту.

Третя стадія — одужання. Нормалізація стану шкірних покривів досягається шляхом ретельного гігієнічного догляду.

Клінічно пелюшковий дерматит виявляється почервонінням шкіри, папульозним висипом, лущенням епідермісу в ділянці геніталій, сідниць, нижніх відділів живота, на внутрішній поверхні стегон. У тяжчих випадках з’являються ерозії, інфільтрати в шкірних складках, відбувається бактеріальне й грибкове інфікування.

Більшість дослідників розрізняють первинний та вторинний пелюшковий дерматит. Первинний пелюшковий дерматит поділяють на неускладнений і ускладнений. Неускладнений пелюшковий дерматит є наслідком неправильного догляду, конституціональних особливостей шкіри дитини, а також впливу обмінних процесів (аміачне подразнення). Ускладнений пелюшковий дерматит розвивається при приєднанні грибкової інфекції (кандидоз), бактеріальної інфекції (стафілококової, стрептококової, грамнегативної флори), вірусної інфекції (частіше герпетичної). Вторинний пелюшковий дерматит частіше розвивається в дітей з алергічними захворюваннями шкіри.

Серед ускладнень ПД важливе значення в клініці мають різні форми гнійно-запального процесу (абсцеси, інфільтрати, імпетиго), що нерідко супроводжуються температурною реакцією, симптомами інтоксикації, порушенням апетиту, сну, характеру випорожнень, гіпотрофією. Частий збудник — золотистий стафілокок. Кандидозне запалення характеризується яскравою гіперемією шкіри в ділянці пахових складок, сідниць, стегон, живота й геніталій. З’являються папули, везикули, які швидко поширюються, утворюючи широкі ділянки подразнення. Можливий розвиток ерозій і виразок.

Клінічно розрізняють три ступені тяжкості пелюшкового дерматиту, які розвиваються послідовно (критерії Germozo F., 1984).

Легий ступінь пелюшкового дерматиту проявляється гіперемією, нерізко вираженим висипом та лущенням епідермісу в ділянці геніталій, сідниць, нижніх відділів живота, попереку.

При середньому ступені на шкірі виникають папули, пустули, ерозії, у шкірних складках можуть утворюватись інфільтрати, відбувається інфікування Candida аlbicans.

При тяжкому ПД клінічні прояви характеризуються поширеною (практично на всьому протязі під підгузником) та/або вираженою гіперемією в поєднанні з набряком і більш глибоким ураженням шкіри у вигляді поширеної везикуло-папульозної висипки з одночасною наявністю глибоких ерозій, мокнення й виразок. Слід зазначити, що ознаки інфільтративного, гранулематозного (сіднична гранульома), а також глибокого ерозивно-виразкового запалення шкіри слід вважати інфекційними ускладненнями ПД (Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., 2009).

Важливим є той факт, що при однакових умовах догляду ступінь тяжкості й характер перебігу ПД залежать певною мірою від конституційних особливостей і стану імунітету дитини. Відомо, що дітям з ексудативним типом конституції властива схильність до тривалого й рецидивуючого перебігу ПД. Тяжкі та ускладнені його форми частіше зустрічаються в дітей з ознаками лімфатизму та транзиторною недостатністю клітинного імунітету. У дітей з нервово-артритичним типом конституції домінують, як відомо, порушення метаболізму, що також може бути причиною тривалого запалення, яке супроводжується свербежем, екскоріаціями й приєднанням вторинної інфекції.

Діагностика ПД здійснюється лікарем під час клінічного огляду й ґрунтується на аналізі виявлених симптомів. Як правило, у неускладнених випадках потреби в яких-небудь спеціальних лабораторних методах діагностики немає. Треба відзначити, що тяжкий рецидивуючий перебіг ПД з вираженими проявами інфекційного компонента вимагає виключення імунодефіцитів, гіповітамінозів, недостатності мікроелементів (у першу чергу цинку) та інших патологічних станів (Чебуркин А.В., Заплатников А.Л., 2009; Coughlin C.C. et al., 2014).

Лікування й найближче за часом спостереження здійснюють неонатологи, педіатри або лікарі загальної практики — сімейної медицини. У разі ускладненого або тривалого перебігу ПД необхідна консультація дитячого дерматолога.

Усе наведене вище визначає необхідність удосконалення профілактики й лікування пелюшкового дерматиту. Слід також відзначити, що переважання й вираженість тих або інших етіологічних і/або сприяючих чинників, а також індивідуальні особливості дитини (вік, конституція, супутня патологія й ін.) багато в чому впливають на характер захворювання й визначають необхідність диференційованого підходу до вибору терапії в кожному конкретному випадку (Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., 2006).

Лікування пелюшкового дерматиту повинно бути комплексним, з урахуванням індивідуальних проявів у кожної дитини.

Установлено, що при неускладнених формах ПД своєчасне усунення провокуючих чинників і нормалізація догляду за шкірою з використанням адекватних дерматорепаративних препаратів дозволяє домогтися швидкого регресу клінічних проявів ПД.

Успіх лікування в першу чергу полягає в правильному догляді за дитиною (Thaman L.A., Eichenfield L.F., 2014). Необхідно регулярно підмивати й купати дитину, використовувати сучасні одноразові підгузки з підвищеною вологопоглинаючою здатністю, міняти їх кожні 3–4 години, а також уночі при неспокої дитини. Перевага таких підгузків у тому, що сеча поглинається та утримується у внутрішньому шарі й шкіра дитини не контактує з вологою поверхнею. Крім того, кал не змішується з сечею, калові маси утримуються підгузком. При цьому усувається один з основних патогенетичних механізмів розвитку пелюшкового дерматиту.

Важливими є точний підбір підгузків за розміром, виключення тертя підгузків та предметів одягу в місцях природних складок.

Неоднозначність причин і патогенезу тяжких і ускладнених форм ПД служить підставою для призначення комплексної місцевої терапії.

При пелюшковому дерматиті для обробки уражених ділянок шкіри застосовують ряд препаратів, що містять різні інгредієнти — бепантену декспантенол, цинку оксид, ланолін та інші (Розанов А.В., 2005; Никитина И.В. і співавт., 2008; Лукушкина Е.Ф. і співавт., 2014; Putet G., Guy B., 2001).

Часто при пелюшковому дерматиті виникає необхідність у застосуванні протигрибкових і антимікробних препаратів. Так, для лікування інфекції, викликаної Candida albicans, застосовують дифлюкан, нізорал, для лікування інфекції, спричиненої S.aureus, — фузидерм тощо.

При свербежі рекомендовано застосовувати антигістамінні препарати. При тяжкому перебігу пелюшкового дерматиту або поєднанні його з алергічним дерматитом місцево використовують глюкокортикоїдні препарати.

Велике значення має корекція розладів травного каналу. Рекомендовані грудне вигодовування, застосування біопрепаратів (пробіотики — біфідобактерії), препаратів, які ліквідують метеоризм, ферментотерапія.

Профілактика пелюшкового дерматиту полягає в раціональному догляді за шкірою дитини. Запобігання пелюшковому дерматиту багато в чому залежить від рівня гігієнічної культури батьків та інших осіб, які доглядають дітей раннього віку (Thaman L.A., Eichenfield L.F., 2014).

Адекватний догляд за шкірою включає: своєчасний туалет шкіри (видалення продуктів життєдіяльності, підмивання, купання), використання спеціальних вологих серветок, призначених не тільки для дбайливого очищення шкіри, але й для її зволоження й підтримки природного pH-балансу, використання виключно адаптованих для дітей раннього віку засобів догляду (миючих засобів, кремів, лосьйонів й ін.), застосування одноразових підгузків, що поглинають вологу, достатню частоту їх зміни, інше.

Для очищення шкіри новонародженого й дитини раннього віку використовують воду, а також спеціальні сорти дитячого мила (рН-нейтральне), спеціальні миючі засоби, позбавлені лужних компонентів.

У дітей грудного віку рекомендується використання дитячого мила, оскільки воно має мінімальну кількість лужних речовин, що запобігає надмірному висушуванню, подразненню шкіри. При розвитку ПД використання мила зменшують — інколи до 1 раза на 5–7 днів.

Не можна використовувати для оброблення шкіри здорової дитини грудного віку різні косметичні засоби, що містять антибіотики. Це може призвести до порушення мікробіоценозу шкірних покривів, сприяти розвитку грибкової інфекції.

При догляді за дитячою шкірою необхідно уникати можливості її знежирення й обезводнення, які можуть проявитися після застосування частих ванн, мила, піни, рослинних добавок у дітей, схильних до захворювань шкіри, особливо таких, як себорейний і атопічний дерматит. При цьому шкіра дітей стає сухою, у роговому шарі з’являються тріщини, посилюються реакції подразнення у вигляді почервоніння, лущення. У таких випадках можуть застосовуватися водні олійні емульсії, дитяче косметичне молочко. Не можна одночасно на одних і тих же ділянках тіла застосовувати присипку і крем (мазь). Це може привести до мацерації шкіри. Для ванни використовують олії, які захищають шкіру від зневоднення й знежирення.

Купання здорової дитини із сухою шкірою має певні особливості. Можливі щоденні ванни із застосуванням перерахованих засобів захисту або регулярне підмивання дитини з обмеженням купання до 2–3 разів на тиждень. Для миття волосся використовують спеціальний дитячий шампунь, що не подразнює слизову оболонку очей.

Дуже ефективним лікуванням (як і запобіганням) є повітряна ванна. Слід залишати малюка без одягу на декілька хвилин, не менше 10 разів на день, це дасть шкірі можливість вдосталь подихати.

У клініці кафедри педіатрії № 3 НМУ імені О.О. Богомольця та під час амбулаторних спостережень за пацієнтами першого року життя з метою запобігання пелюшковому дерматиту використовують захисний крем Eco-Bio Baby & Kids (APIVITA, Греція) — крем з календулою й оксидом цинку. Це біоекопродукт, сертифікований ICEA (Інститут етичної та екологічної сертифікації).

Захисний крем Eco-Bio Baby & Kids (APIVITA, Греція) спеціально розроблений для ефективного захисту дитячої шкіри від подразнень і почервонінь. Крем містить оксид цинку найвищого очищення з доведеною антисептичною дією і здатністю до вдвічі швидшого поглинання вологи. Спеціально відібрані складники (маслинова олія, бджолиний віск, календула й екстракт меду) підсилюють природний захисний бар’єр шкіри, підтримують рівень її зволоження й пом’якшують шкірні покриви. Крем не блокує пори шкіри, легко змивається.

Крем використовують після кожної зміни підгузка. Спосіб застосування: наносити товстим шаром на суху чисту шкіру після кожної зміни підгузка або ж так часто, як цього вимагають потреби шкіри.

Нами використаний крем у дітей першого року життя. Спостерігали 28 дітей. Відповідно до рекомендацій, крем використовували після кожної зміни підгузка. Клінічні спостереження показали високу ефективність застосування крему Eco-Bio Baby & Kids (APIVITA, Греція) для запобігання пелюшковому дерматиту в дітей. Побічних дій не відзначено.

Отже, проблема пелюшкового дерматиту в дітей є актуальною. У цій проблемі важливими є встановлення діагнозу, визначення факторів розвитку ПД, підбір адекватної терапії, підтримання тривалої ремісії. Необхідними є профілактичні засоби.


Bibliography

1. Заплатников А.Л., Чебуркин А.В. Профилактика и лечение пеленочного дерматита // РМЖ. — 2006. — № 19. — С. 13-57.

2. Лукушкина Е.Ф., Абелевич М.М., Баскакова Е.Ю. Современные подходы к терапии и лечению болезней кожи у детей // РМЖ. — 2014. — № 21. — С. 1502-1506.

3. Никитина И.В., Сорокина Е.А., Тарасова М.В. Новые возможности лечения хроничечких дерматозов // РМЖ. — 2008. — № 23. — С. 1547.

4. Ревякина В.А. Современные технологии ухода за кожей у детей с атопическим дерматитом // Лечащий врач. — 2004. — № 3. — С. 6-7.

5. Студеникин В.М., Студеникина Н.И. Уход за кожей детей первых лет жизни: нейропедиатрические аспекты // Лечащий врач. — 2008. — № 3. — С. 66-70.

6. Чебуркин А.В., Заплатников А.Л. Пеленочный дерматит: профилактика и лечение // РМЖ. — 2009. — № 15. — С. 970-974.

7. Coughlin C.C., Eichenfield L.F., Frieden I.J. Diaper dermatitis: clinical characteristics and differential diagnosis // Pediatr. Dermatol. — 2014 Nov. — 31, Suppl. 1 — Р. 19-24.

8. Krafchik B.R. Eczematous Disorder: Textbook of Neonatal Dermatology, 2001. — Р. 241-259.

9. Putet G., Guy B. Effect of Bepanten Ointment in the prevention and treatment of diaper rash on premature and full-term babies // Realites Pediatriques. — 2001. — № 63. — Р. 33-38.

10. Thaman L.A., Eichenfield L.F. Diapering habits: a global perspective // Pediatr. Dermatol. — 2014 Nov. — 31, Suppl. 1. — Р.15-18.

11. Yonezawa K., Haruna M., Shiraishi M., Matsuzaki M., Sanada H. Relationship between skin barrier function in early neonates and diaper dermatitis during the first month of life: a prospective observational study // Pediatr. Dermatol. — 2014 Nov-Dec. — 31 (6). — Р. 692-697.

Similar articles

Authors: О.Г. Шадрін, Т.Л. Марушко, В.М. Фисун, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України», м. Київ
"Child`s Health" 2(11) 2008
Date: 2008.10.01
Categories: Pediatrics/Neonatology, Dermatology
Sections: Specialist manual
Authors: Н.В. БАНАДИГА, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського
"Child`s Health" 4(13) 2008
Date: 2009.02.12
Categories: Pediatrics/Neonatology, Dermatology
Sections: Specialist manual
Досвід амбулаторного лікування піодермій у дітей раннього віку
Authors: Жданович О.І., Коломійченко Т.В., ДУ «ІПАГ НАМН України», Коханов І.В., НМУ ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ
"Child`s Health" 2 (45) 2013
Date: 2013.04.30
Categories: Pediatrics/Neonatology, Dermatology
Sections: Specialist manual
Атопічний дерматит у дітей
Authors: Беш Л.В. Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
"Child`s Health" 2 (37) 2012
Date: 2013.02.07
Categories: Family medicine/Therapy, Allergology, Pediatrics/Neonatology
Sections: Medical education

Back to issue