Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 16, №4, 2015

Back to issue

Лечение воспалительных инфекционных осложнений в хирургии позвоночника отрицательным давлением

Authors: Лубенец А.А., Ивченко Д.В.
Запорожский медицинский университет, кафедра ортопедии и травматологии

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Manuals

print version


Summary

Нагноение послеоперационной раны в ортопедии и травматологии является одним из самых нежелательных осложнений. Как бы то ни было, к настоящему времени в арсенале у врача-травматолога присутствует значительное количество разнообразнейших методик лечения послеоперационных воспалительных осложнений. Цель исследования: улучшить результаты и уменьшить сроки лечения воспалительных осложнений в хирургии позвоночника. Материалы и методы. Обширные, глубокие инфицированные раны, пролежни, трофические язвы, термические поражения тканей различной глубины относятся к поражениям, лечение которых сложно и требует особых способов закрытия раневой поверхности. Неотъемлемой частью лечения ран является использование различного рода повязок. Все повязки условно можно разделить на окклюзионные и неокклюзионные. Как пример неокклюзионных повязок можно привести сетчатые повязки, которые имеются в продаже под торговыми названиями Tulle Gras®, Physiotulle®, Urgotul®. Сетчатые повязки имеют строение в виде сита и дают возможность эвакуации экссудата из раны. Кроме того, сетчатые повязки могут включать в себя активные вещества, способствующие заживлению раны. Однако при использовании данных повязок на ранах с большим количеством экссудата остается проблема необходимости частой смены верхней покрывающей марлевой повязки. Кроме того, обильное намокание вторичной покрывающей повязки предрасполагает ко вторичному инфицированию раны.
Окклюзионные же повязки, напротив, отграничивают рану от окружающей среды. Одновременное использование окклюзионных и неокклюзионных повязок ранее считалось невозможным. Для улучшения дренирования экссудата из раны были разработаны способы и устройства дренирования ран с использованием постоянного отрицательного давления. Вакуумная терапия является высокоэффективным методом при заживлении ран, однако остаются некоторые проблемы. Ввиду постоянного отрицательного давления на раневой поверхности создаются условия чрезмерного высушивания раны, что замедляет ее заживление. Устройства и системы для терапии ран отрицательным давлением также производятся рядом зарубежным фирм. Отрицательным моментом в использовании данных приборов и расходных материалов к ним является их высокая стоимость.
Поиск альтернативного пути при реализации принципов терапии ран отрицательным давлением привел к возможности значительного снижения стоимости подобного лечения за счет модификации методики и использования прибора производства Республики Беларусь (отсасыватель В-40А дренажный). Мы используем методику лечения обширных ран с помощью системы вакуумного покрытия раны и гидрогелевой сетчатой неокклюзионной повязки как средства, препятствующего высушиванию раны и способствует скорейшему ее заживлению. Применяется одновременное послойное использование гидрогелевой сетчатой повязки для покрытия раны и системы для терапии отрицательным давлением. Данный способ позволяет устранить отрицательный момент вакуумной терапии, такой как чрезмерное высушивание раны.
Выводы. Использование комбинации сетчатой гидрогелевой повязки с терапией раны отрицательным давлением является высокоэффективным методом лечения гнойных осложнений в хирургии позвоночника. Данная методика позволяет добиться заживления послеоперационной раны без удаления имплантатов и значительно сократить сроки лечения у больных с послеоперационными инфекционными осложнениями.

Резюме. Нагноєння післяопераційної рани в ортопедії і травматології є одним із найбільш небажаних ускладнень. Як би там не було, дотепер в арсеналі у лікаря-травматолога присутня значна кількість найрізноманітніших методик лікування післяопераційних запальних ускладнень. Мета дослідження: поліпшити результати і зменшити терміни лікування запальних ускладнень у хірургії хребта. Матеріали та методи. Обширні, глибокі інфіковані рани, пролежні, трофічні виразки, термічні ураження тканин різної глибини відносяться до уражень, лікування яких складне і вимагає особливих способів закриття поверхні рани. Невід’ємною частиною лікування ран є використання різного роду пов’язок. Усі пов’язки умовно можна розділити на оклюзійні і неоклюзійні. Як приклад неоклюзійних пов’язок можна навести сітчасті пов’язки, що є у продажу під торговими назвами Tulle Gras®, Physiotulle®, Urgotul®. Сітчасті пов’язки мають будову у вигляді сита і дають можливість евакуації ексудату з рани. Крім того, сітчасті пов’язки можуть включати в себе активні речовини, що сприяють загоєнню рани. Однак при використанні даних пов’язок на ранах з великою кількістю ексудату залишається проблема необхідності частої зміни верхньої марлевої пов’язки, що покриває. Крім того, рясне намокання вторинної пов’язки, що покриває, призводить до вторинного інфікування рани.
Оклюзійні ж пов’язки, навпаки, відмежовують рану від навколишнього середовища. Одночасне використання оклюзійних і неоклюзійних пов’язок раніше вважалося неможливим. Для поліпшення дренування ексудату з рани були розроблені способи і пристрої дренування ран із використанням постійного негативного тиску. Ввакуумна терапія є високоефективним методом при загоєнні ран, проте залишаються деякі проблеми. Зважаючи на постійний негативний тиск на поверхні рани, створюються умови надмірного висушування рани, що уповільнює її загоєння. Пристрої та системи для терапії ран негативним тиском також виробляються рядом зарубіжним фірм. Негативним моментом у використанні даних приладів і витратних матеріалів до них є їх висока вартість.
Пошук альтернативного шляху при реалізації принципів терапії ран негативним тиском призвів до можливості значного зниження вартості подібного лікування за рахунок модифікації методики і використання приладу виробництва Республіки Білорусь (відсмоктувач В-40А дренажний). Ми використовуємо методику лікування великих ран за допомогою системи вакуумного покриття рани і гідрогелевої сітчастої неоклюзійної пов’язки як засіб, що перешкоджає висушуванню рани і сприяє якнайшвидшому її загоєнню. Застосовується одночасне пошарове використання гідрогелевої сітчастої пов’язки для покриття рани і системи для терапії негативним тиском. Даний спосіб дозволяє усунути негативний момент вакуумної терапії, такий як надмірне висушування рани.
Висновки. Використання комбінації сітчастої гідрогелевої пов’язки з терапією рани негативним тиском є високоефективним методом лікування гнійних ускладнень у хірургії хребта. Дана методика дозволяє домогтися загоєння післяопераційної рани без видалення імплантатів і значно скоротити терміни лікування у хворих із післяопераційними інфекційними ускладненнями.

Suppuration of postoperative wounds in orthopedics and traumatology is one of the most undesirable complications. Whatever it was, by now traumatologist has a significant number of different methods of treatment for postoperative inflammatory complications. Objective of the study: to improve the outcomes and to reduce the time of treatment of inflammatory complications in spinal surgery. Materials and methods. Vast, deep infected wounds, bedsores, trophic ulcers, thermal tissue damage of varying depth are wounds whose treatment is difficult and requires special methods of closing the wound surface. An integral part of the treatment of wounds is to use various kinds of wound dressing. All dressings can be divided into occlusive and non-occlusive. An example of non-occlusive dressings are gauze bandages, which are commercially available under the trade names Tulle Gras®, Physiotulle®, Urgotul®. Gauze bandages have a structure in the form of a sieve and allow evacuation of exudates from the wound. Furthermore, mesh dressings may include active substances promoting wound healing. However, when using these dressings on wounds with lots of exudates, there remains a problem of frequent change of upper covering gauze bandage. Besides, excessive wetting of secondary dressings predisposes to secondary wound infection.
Occlusive dressings, in contrast, delimit the wound from the environment. Simultaneous use of occlusive and non-occlusive dressings previously has been considered impossible. To improve the drainage of exudates from the wound, there were developed methods and devices for wound drainage using constant negative pressure. Vacuum therapy is highly effective method in wound healing, however, some problems remain unsolved. Because of the constant negative pressure on the wound surface, there are conditions for excessive drying of the wound that slows its healing. Devices and systems for the treatment of wounds using negative pressure are also produced by a number of foreign firms. The disadvantage in the use of these devices and consumables is their high cost.
Finding alternative ways to implement the principles of wound therapy using negative pressure led to the possibility of a significant reduction in the cost of such treatment by modifying the method and use of the device manufactured in the Republic of Belarus (Suction Drainage Unit B-40A). We apply the method of treatment of vast wounds by a vacuum coating system and hydrogel non-occlusive mesh dressings, as a mean of preventing the drying of the wound and promoting its early healing. Simultaneous layer-by-layer wound covering with hydrogel mesh bandage is also used, as well as the system for negative pressure therapy. This method helps to eliminate the disadvantage of vacuum therapy, such as excessive drying of the wound.
Conclusions. Using a combination of mesh hydrogel dressings with negative pressure therapy is a highly effective method for the treatment of suppurative complications in spinal surgery. This technique allows for the healing of surgical wounds without removing the implants and significantly reduces the time of treatment in patients with postoperative infectious complications.


Keywords

терапия отрицательным давлением, рана, хирургия позвоночника, вакуум.

терапія негативним тиском, рана, хірургія хребта, вакуум.

negative pressure therapy, wound, spinal surgery, vacuum.

Статья опубликована на с. 64-69

 

Введение

Нагноение послеоперационной раны в ортопедии и травматологии является одним из самых нежелательных осложнений. Как бы то ни было, к настоящему времени в арсенале у врача-травматолога присутствует значительное количество разнообразнейших методик лечения послеоперационных воспалительных осложнений.
Многие методики оказываются неэффективными при расположении послеоперационной раны в области поясничного и крестцового отдела позвоночника. Наличие в инфицированной ране металлоконструкций зачастую не дает возможности справиться с воспалительным процессом традиционными средствами, а удаление имплантатов противопоказано при нестабильном характере повреждения, выполненной ламин–эктомии с декомпрессией позвоночного канала. Перспективным направлением видится лечение таких ран отрицательным давлением [1–3].
Цель исследования: улучшить результаты и уменьшить сроки лечения воспалительных осложнений в хирургии позвоночника. 

Материалы и методы

Обширные, глубокие инфицированные раны, пролежни, трофические язвы, термические поражения тканей различной глубины относятся к поражениям, лечение которых сложно и требует особых способов закрытия раневой поверхности. Неотъемлемой частью лечения ран является использование различного рода повязок.
Все повязки условно можно разделить на окклюзионные и неокклюзионные. Как пример неокклюзионных повязок можно привести сетчатые повязки, которые имеются в продаже под торговыми названиями Tulle Gras®, Physiotulle®, Urgotul®. Сетчатые повязки имеют строение в виде сита и дают возможность эвакуации экссудата из раны. Кроме того, сетчатые повязки могут включать в себя активные вещества, способствующие заживлению раны. Например, имеются в продаже Urgotul® s.Ag, содержащая сульфадиазин серебра, и Corticotulle Lumiere®, содержащая неомицина сульфат и полимиксина В сульфат. Состав этих повязок разработан таким образом, чтобы они не приклеивались к ране и способствовали заживлению за счет создания влажной окружающей среды в ране.
В целях обеспечения абсорбции экссудатов из раны эти композиции могут содержать большие количества гидроколлоидов, например, в продуктах Algoplaque® (фирма Laboratoires Urgo) и Comfeel® (фирма Coloplast), либо они могут быть включены в повязки, сочетанные с одним или более чем одним абсорбирующим компрессом, например, в продуктах Tulle Gras®, Physiotulle® и Urgotul®. Однако при использовании данных повязок на ранах с большим количеством экссудата остается проблема необходимости частой смены верхней покрывающей марлевой повязки. Кроме того, обильное намокание вторичной покрывающей повязки предрасполагает ко вторичному инфицированию раны. 
Окклюзионные же повязки, напротив, отграничивают рану от окружающей среды. Одновременное использование окклюзионных и неокклюзионных повязок ранее считалось невозможным. Для улучшения дренирования экссудата из раны были разработаны способы и устройства дренирования ран с использованием постоянного отрицательного давления. Ранее было обнаружено, что такое отрицательное давление при подаче на достаточную площадь раны способствует миграции в направлении раны эпителиальных и подкожных тканей. На практике подача на рану отрицательного давления, обычно именуемая вакуумной терапией ран, включает в себя сокращение раны, подобное механическому, с одновременным удалением избыточной текучей среды. Таким образом, лечение вакуумной терапией усиливает естественный воспалительный процесс организма, в то же самое время облегчая множество известных присущих ему побочных эффектов, таких как образование отека, вызванного возросшим кровотоком при отсутствии необходимой сосудистой структуры для соответствующего венозного возврата [2, 3, 5].
Вакуумная терапия является высокоэффективным методом при заживлении ран, однако остаются некоторые проблемы. Ввиду постоянного отрицательного давления на раневой поверхности создаются условия чрезмерного высушивания раны, что замедляет заживление.
При обзоре литературы выявлено, что вакуумная терапия ран подробно описана в заявке на патент США под серийным номером 08/517901, поданной 22 августа 1995 г. и озаглавленной «Вакуумная система для закрытия ран с обеспечением введения средства». Такое устройство для вакуумной терапии поступает в продажу от компании Kinetic Concepts, Inc., San Antonio, Texas, USA. Подобные устройства и системы для терапии ран отрицательным давлением также производятся рядом зарубежным фирм [4, 5].
Отрицательным моментом в использовании данных приборов и расходных материалов к ним является их высокая стоимость.
Поиск альтернативного пути при реализации принципов терапии ран отрицательным давлением привел к возможности значительного снижения стоимости подобного лечения за счет модификации методики и использования прибора производства Республики Беларусь (отсасыватель В-40А дренажный). 
Мы используем методику лечения обширных ран с помощью системы вакуумного покрытия раны и гидрогелевой сетчатой неокклюзионной повязки как средства, препятствующего высушиванию раны и способствующего скорейшему ее заживлению. Применяется одновременное послойное использование гидрогелевой сетчатой повязки для покрытия раны и системы для терапии отрицательным давлением. Данный способ позволяет устранить отрицательный момент вакуумной терапии, такой как чрезмерное высушивание раны. Реализация его происходит путем наложения под вакуумную повязку по всей площади раны гидрогелевой сетчатой неокклюзионной повязки как средства, препятствующего высушиванию раны и способствующего скорейшему ее заживлению. Учитывая, что сетчатые повязки могут включать в себя активные вещества, способствующие заживлению раны, данный фактор дополнительно стимулирует заживление раны. Кроме того, использование постоянной терапии отрицательным давлением способствует эффективному удалению раневого экссудата [3–5], который легко проходит через сетчатую повязку и удаляется в вакуумный отсос.
На обширный раневой дефект (инфицированную рану), который требует закрытия, в асептических условиях накладывается сетчатая неокклюзионная гидрогелевая повязка (к примеру, Physiotulle® фирмы Coloplast), после чего на данную повязку укладывается стерильный тампон из вспененного материала, моделированный по форме раневого дефекта, для равномерного распределения отрицательного давления на всю раневую поверхность. Тампоны могут быть изготовлены и простерилизованы самостоятельно в условиях любого лечебного учреждения [1, 2].
Тампон покрывается изолирующей самоклеющейся стерильной пленкой, после чего через сформированное в пленке отверстие в данный тампон вводится перфорированная полихлорвиниловая дренажная трубка. Схема повязки представлена на рис. 1.
 
Полученная система повторно герметизируется сверху наклейкой еще одного слоя пленки, и через трубку переходник подключается к вакуумному отсосу постоянного давления В-40А дренажный (рис. 2). 
Разрежение в отсасывателе выставлялось на уровне 1,25 атмосферы, смена вакуумной и гидрогелевой повязки проводилась через 48–72 часа. Лечение вышеописанным способом проводится до полного очищения раны от некротических тканей, прекращения экссудации из раны, формирования грануляций до уровня, при котором возможно окончательное закрытие раны одним из известных способов. Мы предпочитаем закрытие свободным расщепленным кожным лоскутом.
Для иллюстрации приводим следующий клинический пример. Больной П., 41 год. Кататравма. Упал с высоты 8-го этажа. Диагноз: закрытый компрессионный оскольчатый перелом тела L5 позвонка 2–3-й степени, с субтотальной окклюзией позвоночного канала, закрытый оскольчатый Н-образный перелом крестца (рис. 3–5). Закрытый двухсторонний перелом обеих ветвей лонных костей.
На 20-й день с момента травмы было проведено оперативное лечение в объеме: двухстороннняя ламин–эктомия L5 позвонка с декомпрессией позвоночного канала, транспедикулярная фиксация L3–L4–S1 позвонков и крыльев подвздошной кости конструкциями фирмы ChM (рис. 6–8).
В послеоперационном периоде на 5–7-е сутки было отмечено воспаление послеоперационной раны, что потребовало снятия швов и привело к обнажению части металлоконструкций (рис. 9, 10). Начато лечение с помощью описанного выше метода вакуумной терапии (рис. 11, 12).
Через 14 дней после использования терапии отрицательным давлением и гидрогелевых повязок отмечен рост грануляций, полностью перекрывших металлоконструкции (рис. 13). Растущие грануляции полностью перекрыли установленные металлоконструкции и выполнили полость раны. Явления воспаления полностью купировались.
Произведена пластика расщепленным кожным лоскутом, после приживления которого наступило полное заживление послеоперационной раны.

Выводы

Использование комбинации сетчатой гидрогелевой повязки с терапией раны отрицательным давлением является высокоэффективным методом лечения гнойных осложнений в хирургии позвоночника. Данная методика позволяет добиться заживления послеоперационной раны без удаления имплантатов и значительно сократить сроки лечения у больных с послеоперационными инфекционными осложнениями. 

Bibliography

1. Никитин В.Г., Оболенский В.Н., Семенистый А.Ю., Сычев Д.В. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции // Русский медицинский журнал. — 2010. — № 17. — С. 1064-1072.
2. Лифшиц Ю.З., Паринов Д.В., Земсков С.В., Крыжевский В.В., Зайченко П.А., Рибинец Ю.В., Валецкий В.Л. Закрытая вакуум-ассистированная терапия — новый метод лечения больных с острыми и хроническими ранами // Клиническая хирургия. — 2009. — № 11. — С. 52.
3. Ларичев А.Б. Низкодозированное отрицательное давление в лечении ран и раневой инфекции // Российский медицинский журнал. — 2005. — № 4. — С. 44-48.
4. Kelm J., Schmitt E., Anagnostakos K. Vacuumassisted closure in the treatment of early hip joint infection // Int. J. Med. Sci. — 2009. — № 6(5). — Р. 241-246.
5. Antony S., Terrazas S. А retrospective study: clinical experience using vacuumassisted closure in the treatment of wounds //  J. Natl. Med. Assoc. — 2004. — № 96(8). — Р. 1073-1077.

Back to issue