Статья опубликована на с. 18-23
Несмотря на позитивные тенденции снижения смертности населения, наметившиеся в последние годы, уровень этого показателя, обусловленного сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), в Украине остается одним из самых высоких в Европе, вдвое превосходя среднеевропейский уровень [2, 3]. Согласно теории сердечно-сосудистого континуума, возникновение основных болезней системы кровообращения предполагает непрерывное развитие патологического процесса от факторов риска (ФР) до смерти пациента. Стратегия модификации ФР на всех этапах этого порочного круга — важный инструмент влияния на улучшение здоровья и снижение показателей заболеваемости и смертности населения. Одним из наиболее значимых для Украины факторов, влияющих на развитие и прогрессирование ССЗ, является артериальная гипертензия (АГ). Согласно нашим данным, повышенное артериальное давление (АД) на 30 % определяет уровень смертности от ССЗ, а наличие изолированной АГ в 2 раза повышает вероятность смерти от всех хронических неинфекционных заболеваний у женщин и в 4,5 раза — у мужчин [1]. По мнению экспертов ВОЗ, половина смертных случаев, вызванных болезнями сердца и инсультом, обусловлена АГ. В мире ежегодно вследствие осложнений гипертензии погибает 9,4 млн человек [4]. Важная роль в изучении этой глобальной проблемы принадлежит эпидемиологическим исследованиям. Они являются частью системного подхода к первичной и вторичной профилактике АГ, позволяя оценить такие характеристики АГ, как распространенность и контроль этого заболевания на популяционном уровне, а также динамику этих показателей, связанную с социально-экономическими преобразованиями в обществе и/или проведением программ по профилактике и лечению АГ.
Известно, что осведомленность больных, охват медикаментозным лечением и его эффективность, коррекция сопутствующих ФР являются основными детерминантами повышения качества жизни, снижения сердечно-сосудистого риска, предотвращения преждевременной смертности для таких пациентов и уменьшения экономических потерь для государства в целом. Показатели распространенности и контроля АГ варьируют в широких пределах и во многом зависят от экономического развития страны. По данным исследования PURE, в странах с низким, средним и высоким уровнем доходов на душу населения информированность людей о наличии АГ в возрасте 35–70 лет колеблется от 40,8 до 53,2 %, а принимают антигипертензивную терапию — 31,7–48,3 % [5]. Анализ данных исследования национальных выборок (20–75 лет) трех близких по социально-экономическому положению стран, таких как Англия, США и Канада, показал, что при одинаковой распространенности (30 и 29 %) в Англии осведомленность населения о наличии АГ (65 %), охват медикаментозным лечением (51 %) и его эффективность (27 %) существенно меньше, чем в США (81, 74 и 53 % соответственно). Канада отличается не только более низкой частотой АГ (19,5 %), но и самыми высокими показателями адекватного лечения — 66 % [6]. В странах Европы контроль АГ не столь впечатляющий, но он имеет неуклонную тенденцию к улучшению [7, 8].
Цель исследования — изучение на популяционном уровне динамики распространенности АГ и эффективности ее контроля среди мужчин в возрасте 18–64 лет, проживающих в городе.
Материалы и методы
Данное исследование проведено в рамках мониторирования эпидемиологической ситуации в отношении профиля риска ССЗ среди городских мужчин в возрасте 18–64 лет. Была сформирована репрезентативная выборка из неорганизованной популяции жителей г. Киева — 1125 чел. На протяжении 2014–2015 гг. обследовано 855 чел. (отклик 76,0 %).
Методика проведенного обследования и критерии оценки его результатов описаны в предыдущих публикациях [1]. Все эпидемиологические и биохимические методы тщательно стандартизованы. Использованы унифицированные критерии оценки изучаемых параметров. Пациенты, принявшие участие в обследовании, подписали добровольное информированное согласие. Полученные результаты сопоставлялись с данными аналогичных по дизайну исследований, выполненных в 1980 г. (1258 чел.), 2000 г. (1025 чел.), 2005 г. (998 чел.) и 2010 г. (1009 чел.). Измерение АД проводили с использованием механического сфигмоманометра на правой руке с точностью до 2 мм рт.ст. двукратно с интервалом 5 мин в сидячем положении в покое. В анализ включали среднее значение из двух измерений. Группу лиц с АГ составили обследованные с уровнем САД 140 мм рт.ст. и выше и/или ДАД 90 мм рт.ст. и выше, а также лица с нормальным АД, получавшие на протяжении двух недель перед обследованием антигипертензивное лечение.
Стандартизация показателей проведена с учетом возрастной структуры мужского городского населения Украины в диапазоне 18–64 года. Статистическая обработка результатов обследования и сравнение данных в динамике проводились с применением описательной статистики. Использовался пакет программ STATISTICА 5.5. Статистическую значимость различий при нормальном распределении определяли по критерию Стьюдента.
Результаты
Согласно данным последнего обследования, стандартизованный по возрасту показатель распространенности АГ среди мужчин составляет 24,8 %. С возрастом частота повышенного АД увеличивается от 5,2 % в группе 25–34 года до 64,0 % в группе 55–64 лет. В целом среди всех случаев значения, соответствующие 1-й и 2-й степени АГ, регистрируются примерно в равных соотношениях — 45,6 и 38,2 % соответственно. У 16,2 % обследованных выявлена АГ 3-й степени. Анализ распределения по форме АГ свидетельствует о том, что независимо от возраста доминирует смешанная форма (73,3 %). Каждый пятый (19,3 %) имеет изолированную систолическую АГ (САГ), и у 7,4 % выявлена изолированная диастолическая АГ (ДАГ).
За 35 лет распространенность АГ достоверно уменьшилась (р < 0,05). Как видно на рис. 1, это связано с уменьшением количества мужчин молодого возраста с повышенным АД. За указанный период регистрируются существенные изменения структуры АГ в зависимости от уровня АД. С 1980 по 2015 г. в 1,6 раза (р < 0,001) выросло число лиц с АГ 2-й степени. Параллельно удельный вес обследованных с АГ 1-й степени уменьшился с 61,1 до 45,6 % (р < 0,001). На всем протяжении мониторирования эпидемиологической ситуации наиболее стабильной сохраняется доля лиц с 3-й степенью АГ: каждый пятый-шестой обследованный — мужчина с повышенным АД (рис. 2).
По данным проспективного исследования, выполненного в нашем отделе, среди мужчин со смешанной формой АГ отмечаются самые высокие показатели смертности от ССЗ (38,1 на 1000 чел.). Они в 2,4 раза выше, чем среди пациентов с ДАГ, и в 1,3 раза выше, чем у лиц с САГ. Рассматривая с этой точки зрения динамику структуры АГ в зависимости от формы, можно сказать, что обращает на себя внимание характерное для всех отрезных точек мониторирования неуклонное и выраженное увеличение удельного веса лиц со смешанной формой АГ от 55,3 до 73,3 % (рис. 3). Указанные изменения сопровождаются аналогичным по интенсивности (0,5–0,7 % в год) уменьшением доли обследованных с изолированной ДАГ. До 2010 г. частота изолированной САГ оставалась неизменной — каждый десятый мужчина с повышенным АД. За последующие 5 лет доля пациентов с этой формой АГ выросла на 60 % (р < 0,05).
Данные опроса показывают, что только каждый второй мужчина с повышенным АД знает о наличии АГ (рис. 4), только каждый третий принимает антигипертензивные препараты. Эффективность лечения в этой категории пациентов составляет 50 %, однако в целом среди всех мужчин с АГ целевого уровня АД достигают всего 16,1 %. Оценка динамики контроля АГ свидетельствует о том, что максимальная информированность и охват медикаментозным лечением приходятся на годы выполнения Программы профилактики и лечения артериальной гипертензии в Украине (1999–2009 гг.). Несмотря на то, что контроль АД за последние 10 лет среди лиц, принимающих медикаментозную терапию, увеличился, на популяционном уровне эффективность лечения остается низкой и не позволяет рассчитывать на улучшение ситуации с АГ и снижение риска ее осложнений в будущем.
/20.jpg)
С 2000 г. существенно изменилось соотношение монотерапии и комбинированного лечения: количество пациентов, пытающихся нормализовать повышенное АД с помощью одного препарата, почти вдвое уменьшилось (с 65,7 до 37,2 %), а удельный вес комбинированной терапии увеличился до 62,8 %. За последние 15 лет структура монотерапии претерпела значимые изменения. С 2010 г. половина пациентов принимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) (табл. 1). За анализируемый период более чем в 2 раза увеличилось количество мужчин, принимающих β-адреноблокаторы. Только за прошедшие 5 лет в 8 раз увеличилась доля лиц, пытающихся нормализовать свое АД с помощью блокаторов рецепторов ангио-тензина II. Пациенты все реже отдают предпочтение антагонистам кальция в качестве монотерапии и в 4 раза чаще используют их в комбинации с ингибиторами АПФ. По данным 2000 г., препараты 2-го ряда занимали лидирующую позицию, составляя 40,3 %. Каждое последующее исследование демонстрирует неуклонное и стойкое уменьшение доли мужчин, принимающих эти медикаменты.
/21.jpg)
Пациенты, принимающие комбинированное лечение, для нормализации АД стали чаще использовать 2 препарата. Их доля увеличилась от 35,1 до 64,2 %. При этом удельный вес фиксированных комбинаций, в частности таких широко используемых ранее препаратов, как каптопрес (от 97,8 до 11,8 %) и тенорик (от 60,2 до 15,0 %), значимо уменьшился. Существенно реже для нормализации АД пациенты принимают адельфан. По данным 2000 г., доля лиц, принимавших комбинацию 3 препаратов, составляла 64,9 %, и в девяти из десяти случаев это был адельфан. По данным 2015 года, отдает предпочтение этому препарату уже только каждый двадцать пятый пациент.
В целом полученные данные свидетельствуют о том, что в настоящее время стереотипы медикаментозной терапии на популяционном уровне отвечают современным концепциям лечения АГ.
Несоответствие между современным характером лечения и его недостаточной эффективностью может быть обусловлено несколькими факторами. К их числу относится приверженность пациентов к лечению. Оценка степени соответствия поведения пациента рекомендациям врача не входила в задачи нашего исследования. Однако опрос лиц с повышенным АД, проведенный в рамках последнего обследования, позволяет еще раз выделить задачи, решение которых на уровне государства и медицинского сообщества позволит улучшить показатели контроля АГ. Так, 37,9 % обследованных в течение последних 3 лет к врачам не обращались и при необходимости лечились самостоятельно, каждый десятый (10,7 %) пациент указал, что при обращении к врачу АД ему не измерялось. Четверо из 10 мужчин (41,9 %) считают, что АД выше 140/90 мм рт.ст. является возрастной нормой и не требует медикаментозного лечения, а примерно каждый третий (28,0 %) уверен, что вред от постоянного приема лекарств превышает таковой от повышенного АД. Со слов пациентов придерживаются назначений врача 68,2 %, однако рекомендованные дозы принимают только 39,8 %. Самостоятельное уменьшение дозировок или переход на другие препараты чаще всего обусловлены экономическими причинами (58,5 %), советами родных и друзей (22,6 %), страхом перед побочными эффектами, о которых они прочитали в инструкции к препаратам (18,9 %).
Представленные данные демонстрируют существенный дефицит знаний среди мужчин не только о наличии АГ, но также и о последствиях повышенного АД. Отсутствие активного выявления лиц с АГ, обезличенная информация, которую человек получает через средства массовой информации, часто не подкрепленная убедительными, персонально адресованными врачебными рекомендациями и разъяснениями о важности адекватного лечения АГ, в сочетании с недостаточно внимательным отношением мужчин к своему здоровью в целом не способствуют формированию сильной мотивации эффективного контроля АГ.
В настоящее время не вызывает сомнения важность контроля не только медикаментозного компонента лечения, но и широкого спектра факторов, влияющих на прогноз. Результаты проведенного исследования и 35-летнего мониторирования свидетельствуют не только о высокой распространенности основных факторов риска среди мужчин с повышенным АД, но и о существенном ухудшении профиля риска указанной группы пациентов. Так, по данным 1980 г., 8 из 10 пациентов имели проблемы с избыточным весом. За 35 лет распространенность избыточной массы тела в целом не изменилась (80,5 %), однако частота ожирения увеличилась от 20,5 до 40, 8 %(р < 0,05), а процент лиц с индексом Кетле от 25 до 30 кг/м2 соответственно уменьшился с 60,0 до 39,7 %. Не изменился уровень физической активности: малоподвижный образ жизни ведут 44,8–41,2 % пациентов. За анализируемый период значимо возросла распространенность дислипидемий (от 69,5 до 81,2 %), преимущественно обусловленная увеличением числа лиц с гиперхолестеринемией (ГХС) (от 57,3 до 76,2 %). Для последнего показателя характерны не только количественные, но и качественные изменения. Так, по данным 1980 г., среди мужчин с ГХС доля лиц с уровнем холестерина (ХС) больше 5 ммоль/л, но меньше 6,2 ммоль/л составляла 84,3 %. За 35 лет она уменьшилась до 47,2 % (р < 0,01). Соответственно, удельный вес выраженной ГХС (ХС ≥ 6,2 ммоль/л) увеличился втрое (от 15,7 до 52,8 %, р < 0,01). Выросла частота потребления алкоголя (от 70,0 до 88, 6 %). Наметилась тенденция к уменьшению распространенности курения (37,0–29,8 %, р > 0,05), однако его интенсивность остается высокой (15,2 ± 07 сиг/день). Увеличение частоты модифицируемых ФР среди мужчин с повышенным АД сопровождается уменьшением в 2,6 раза доли пациентов с АГ без дополнительных ФР (от 4,7 до 1,8 %) и в 1,8 раза — мужчин с АГ и 1 сопутствующим ФР. Проявлением существенного ухудшения профиля риска является также увеличение удельного веса лиц с ассоциацией 3 и больше ФР (от 33,9 до 42,7 %). Таким образом, уровень немедикаментозной коррекции является неудовлетворительным и отражает поверхностное отношение большинства врачей к профилактике и эффективности методов, касающихся изменения способа жизни, непонимания важных принципов контроля АГ, а также частичное нежелание их придерживаться.
Таким образом, проведенное исследование показало, что АГ широко распространена среди мужчин в возрасте 18–64 лет, проживающих в городе. За 35 лет отмечается ухудшение эпидемиологической ситуации, отмечаются рост и сочетанность сопутствующих ФР. Начиная с 2005 г. осведомленность пациентов о наличии повышенного АД и охват медикаментозным лечением существенно не меняются. Установлено увеличение эффективности лечения за последние 5 лет. Можно предположить, что при неудовлетворительной ситуации с коррекцией сопутствующих ФР и контролем АГ на популяционном уровне сложно ожидать в ближайшие годы улучшения показателей здоровья населения, связанных с этим заболеванием.
Выводы
1. Стандартизованный по возрасту показатель распространенности АГ среди мужчин, проживающих в городе, составляет 24,8 %. Уменьшение этого показателя за 35 лет на 6,1 % обусловлено уменьшением количества мужчин с повышенным АД в возрасте до 35 лет.
2. За анализируемый период регистрируется стойкое ухудшение таких показателей, как уменьшение доли лиц с АГ 1-й степени (от 61,1 до 45,6 %) и выраженное увеличение (от 55,3 до 73,3 %) удельного веса пациентов со смешанной формой АГ.
3. Осведомленность пациентов составляет 51,6 %, принимают антигипертензивные препараты 32,3 %. Установлено отсутствие роста информированности и охвата медикаментозным лечением после 2005 г. С 2010 г. эффективность лечения увеличилась в 1,7 раза, достигая 16,1 %.
4. Стереотипы медикаментозной терапии, принимаемой пациентами на популяционном уровне, приближаются к современным концепциям: с 2000 г. доля комбинированной терапии выросла с 34,3 до 62,8 %. Доминируют ИАПФ в виде монотерапии или в комбинации с диуретиками, β-адреноблокаторами, антагонистами кальция. Общей закономерностью является выраженное уменьшение приема фиксированных комбинаций в виде таких препаратов, как каптопрес, тенорик и адельфан.
5. За 35 лет мониторирования регистрируется ухудшение профиля риска пациентов с АГ: увеличение распространенности сопутствующего ожирения (от 20,5 до 40,8 %), ГХС (от 57,3 до 76,2 %), потребления алкоголя (от 70 до 88,6 %). Стабильно высокой сохраняется частота недостаточной физической активности (41,2 %). Выявлено статистически незначимо уменьшение распространенности курения (от 37, до 29,8 %) при неизменной его интенсивности (в среднем 15 сигарет в день).
6. Рост распространенности ФР определяет увеличение доли мужчин с АГ в сочетании с 3 и более ФР (от 33,9 до 42,7 %).
