Ukrainian journal of surgery 1 (32) 2017

Холангиокарцинома (рак желчных протоков) — инвазивная опухоль, которая растет из эпителиальных клеток желчных протоков. Синонимами холангиокарциномы являются холангиоцеллюлярный рак, холангиогенный рак, в некоторых работах — опухоль Клатскина [1, 2]. Термин «холангиокарцинома» используется для обозначения рака внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, хотя первоначально к нему были отнесены только первичные опухоли внутрипеченочных желчных протоков. В 1965 г. Джеральд Клатскин в American Journal of Medicine описал 13 наблюдений особой формы злокачественной опухоли желчных протоков, локализованной в области бифуркации печеночных протоков, впоследствии эта форма была названа его именем [3]. Затем, учитывая общность процессов, термин стал включать внутрипеченочные, воротные и дистальные внепеченочные опухоли желчных протоков [4, 5]. В связи с неоперабельностью большинства больных с холангиокарциномой, низкой результативностью паллиативных дренирующих операций в последние годы широко применяются малоинвазивные эндобилиарные вмешательства, направленные на ликвидацию билиарной гипертензии [6, 7]. Применение мини-ивазивных эндобилиарных методов декомпрессии для купирования билиарной гипертензии, по данным многих исследователей [8, 9], позволяет расширить показания к комбинированной резекции внепеченочных желчных протоков с резекцией печени и тотальной каудальной лобэктомией. 

Цель исследования: изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с холангиоцеллюлярной карциномой с использованием комплексной агрессивной хирургической тактики и мини-инвазивных эндобилиарных вмешательств.

За период с 2011 по 2016 год в клинике ГУ «ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ» обследовано и пролечено 45 больных с холангиокарциномой, осложненной механической желтухой. Возраст больных составил от 34 до 79 лет, мужчин было 19 (42,3 %), женщин — 26 (57,7 %). Уровень билирубина при поступлении — от 182 до 398 ммоль/л (средний — 312,4 ± 38,1 ммоль/л). Всем больным проводили общеклинические, лабораторные (уровень опухолевых маркеров СА-19-9) и инструментальные методы исследования (магнитно-резонансная или спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием, холангиография), использование которых позволило выявить характер поражения и его распространенность, особенности артериальной, портальной и билиарной анатомии, признаки опухолевой инвазии в сосуды гепатодуоденальной связки. Всем больным выполнялось чрес–кожное чреспеченочное холангиодренирование (ЧЧХД) как первый этап лечения. Следует отметить, что целью первого этапа лечения данной группы больных является не только декомпрессия желчных путей, но и профилактика возморисжных осложнений, в частности полиорганной недостаточности. Исходя из резектабельности опухоли, возраста больных и сопутствующей патологии все больные были разделены на 3 группы. В первую группу во–шли 23 больных, которым выполнялось ЧЧХД (рис. 1) либо ЧЧХД + стентирование как окончательный этап паллиативного лечения. В дальнейшем этим больным проводилась системная полихимиотерапия. Во вторую группу вошли 9 пациентов, которым выполнялось ЧЧХД в сочетании с внутриартериальной химиоэмболизацией (ВАХЭ) (рис. 2). Третью группу составили 13 больных, которым проводилось ЧЧХД в сочетании с радикальной операцией. Радикальные операции выполнялись через 2–3 недели после предварительной декомпрессии желчных протоков, купирования явлений холангита и печеночной недостаточности, когда отмечалась тенденция к нормализации биохимических показателей, стабилизации общего состояния больного.

Технический успех используемых чрескожных чреспеченочных методов антеградного холангиодренирования составил 100 %. Характеристика выполненных методик антеградного холангиодренирования представлена в таблице 1.

Летальных исходов, связанных с выполнением чрес–кожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, мы не наблюдали. Подтекание желчи вдоль пункционного канала было отмечено у 2 больных (4,4 %). Во всех случаях антеградного билиарного эндопротезирования (рис. 3) отмечалась адекватная декомпрессия билиарной системы в ближайшем послеоперационном периоде ввиду тщательного соблюдения методики и использования высококачественных металлических саморасширяющихся стентов. В одном случае при установке билиарного эндопротеза наблюдался рецидив холангита. Тяжелых осложнений (гемобилия, перитонит) при чрескожном чреспеченочном билиарном эндопротезировании не было. 

При ретроспективном исследовании медиана выживаемости пациентов с иноперабельным раком билиопанкреатодуоденальной зоны, которым в качестве окончательного метода паллиативного лечения выполнены чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства, составила 7,7 ± 3,5 мес. В ранние сроки после ЧЧХД уровень билирубина снизился с 312,4 ± 38,1 ммоль/л до 119,2 ± 19,1 ммоль/л. В дальнейшем было отмечено его снижение до 81,3 ± 24,6 ммоль/л. После снижения билирубина 13 больным был проведен второй этап лечения. В связи с быстрым развитием как эндобилиарных, так и ангиографических технологий стало возможным не только купирование проявлений механической желтухи за счет ЧЧХД, но и непосредственное воздействие на патологический очаг путем проведения ВАХЭ опухолевых сосудов. Так, из 45 больных с воротной холангиокарциномой у 9 (2 %) больных после антеградных эндобилиарных вмешательств и купирования механической желтухи была выполнена ВАХЭ опухолевых сосудов печени (вторая группа больных).

В отделении хирургии печени и желчевыводящих путей ГУ «ИОНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ» больным с опухолью Клатскина применяется агрессивная хирургическая тактика, которая предусматривает выполнение резекции пораженной части печени в сочетании с тотальной каудальной лобэктомией, резекции внепеченочных желчевыводящих путей и расширенной лимфодиссекции (D2–D3) в качестве второго этапа оперативного лечения после первого — предварительной декомпрессии билиарной системы с использованием чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. Применение предоперационной эмболизации правой воротной вены, приводящей к викарной гипертрофии левой доли печени, у 1 больного с хилярной холангиокарциномой IIIA позволило выполнить расширенную гемигепатэктомию. Объем выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 2. У 3 пациентов с хилярной холангиокарциномой I типа в соответствии с классификацией Bismuth — Corlette проведена экстирпация холедоха, расширенная лимфодиссекция (рис. 4). У 10 пациентов с хилярной холангиокарциномой IIIA типа (3 больных), IIIВ типа (5 больных), IV типа (2 больных) — обширные резекции печени (4 и больше сегментов) в обязательном сочетании с тотальной каудальной лобэктомией. Резекцию печени выполняли по стандартной методике с предварительной селективной деваскуляризацией. 

 

Модифицированные методики наложения гепатикоеюноанастомоза (патент Украины № 42736, патент Украины № 44410), разработанные в клинике, были применены у 13 больных, что позволило снизить количество послеоперационных рубцовых стриктур гепатикоеюноанастомоза. В раннем послеоперационном периоде диагностированы следующие осложнения: печеночная недостаточность — у 3 (23,7 %) больных, желчеистечение — у 2 (15,4 %) пациентов, что не требовало ни в одном из случаев дополнительных вмешательств. Один пациент умер в результате прогрессирующей полиорганной недостаточности. Летальность составила 7,8 %. Общая отдаленная актуриальная выживаемость у больных с холангиоцеллюлярной карциномой, которым были проведены радикальные вмешательства, составила: однолетняя — 85,8 %, трехлетняя — 42,8 %. 

Таким образом, применение эндобилиарных вмешательств в комплексном хирургическом лечении больных с хилярной холангиокарциномой, осложненной механической желтухой, позволило снизить уровень билирубина, добиться стабилизации опухолевого процесса и провести в последующем у 13 (28,9 %) пациентов радикальное хирургическое лечение. Концепцию агрессивной хирургической тактики у больных с холангиоцеллюлярным раком после ранее выполненных декомпрессионных эндобилиарных вмешательств поддерживают наряду с нами ведущие гепатобилиарные центры мира [2, 4, 5, 7]. Применение обширных резекций печени позволило расширить показания к радикальным операциям. Выполнение тотальной каудальной лобэктомии считаем целесообразным вследствие микроинвазии желчных протоков хвостатой доли печени у пациентов с хилярной холангиокарциномой, которая является причиной локальных рецидивов. По результатам многих исследователей [10, 11], данный подход к лечению хилярной холангиокарциномы позволяет достичь 70% резектабельности, а пятилетняя выживаемость составляет от 20 до 50 %.

Использование эндобилиарных мини-инвазивных декомпрессионных вмешательств в качестве первого этапа комплексного лечения холангиоцеллюлярного рака позволило в дальнейшем у 28,9 % больных применить агрессивную хирургическую тактику — резекцию пораженной части печени в сочетании с тотальной каудальной лобэктомией, резекцию внепеченочных желчевыводящих путей и расширенную лимфодиссекцию и достигнуть улучшения отдаленных результатов выживаемости.

 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.