Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 18, №2, 2017

Back to issue

Impact of comorbidity on the results of total hip and knee replacement in patients with osteoarthritis in spondyloepiphyseal dysplasia

Authors: Гужевський І.В., Герасименко С.І., Панченко Л.М.
ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У 57 хворих на остеоартроз суглобів нижніх кінцівок 3–4-ї стадії, що виник на ґрунті спондилоепіфізарної дисплазії, яким виконані операції тотального ендопротезування кульшових і колінних суглобів, досліджені фактори коморбідності. Встановлено, що хворі обраної групи належать до числа пацієнтів з наявністю коморбідної патології, яка не має вирішального впливу на успішність імплантації ендопротезів суглобів нижніх кінцівок. При адаптованому для даної групи хворих індексі коморбідності понад 3 бали у хворих даної групи слід прогнозувати розвиток тимчасових локальних ускладнень із частотою до 20 % випадків. На етапі підготовки до ендопротезування хворих з остеоартрозом суглобів нижніх кінцівок при спондилоепіфізарній дисплазії для запобігання ускладненням доцільно проводити корекцію імунного статусу та застосовувати лікувальні заходи, спрямовані на покращення локальних нейротрофічних процесів в ураженій кінцівці.

У 57 больных с остеоартрозом суставов нижних конечностей 3–4-й стадии, развившимся на фоне спондилоэпифизарной дисплазии, которым выполнены операции тотального эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов, исследованы факторы коморбидности. Установлено, что больные данной группы относятся к числу пациентов с коморбидной патологией, которая не имеет решающего влияния на успешность имплантации эндопротезов суставов нижних конечностей. При адаптированном для данной группы больных индексе коморбидности выше 3 баллов следует прогнозировать развитие временных локальних осложнений с частотой до 20 % случаев. На этапе подготовки к эндопротезированию больных с остеоартрозом суставов нижних конечностей при спондилоэпифизарной дисплазии для профилактики осложнений целесообразно проводить коррекцию иммунного статуса и лечебные мероприятия, направленные на улучшение локальных нейротрофических процессов в пораженной конечности.

Background. It is known that in patients with osteoarthritis, the level of comorbidities is high: more than 5 diseases are observed in almost half of such patients, that makes it of current interest to study the effect of comorbidities on the results of surgical treatment of this group of patients. Оsteoarthritis due to spondyloepiphyseal dysplasia is considered as а clinical manifestation of connecting tissue dysplasia with a demonstrating failure of the locomotor system. Considering the universality of connective tissue dysplasia when it exists, there is always precondition for the development of pathological changes in many organs, which can affect the outcome after arthroplasty. This study aims to explore the influence of comorbidities on the features of postoperative period and the results of arthroplasty in patients with hip and knee osteoarthritis due to spondyloepiphyseal dysplasia. Materials and methods. The analysis of the outcomes of total hip and knee replacement was carried out in 57 patients with stage 3–4 osteoarthritis (according to the classification of J.N. Kellgren and J.S. Lawrence, 1957) of the knee and hip joints, which developed against the background of spondyloepiphyseal dysplasia. As the prototype of scoring system in patients, we have elected Charlson Comorbidity Index (Charlson M.E. et al., 1987). In order to adapt this system to this pathology and in view of using a quite traumatic surgical technique associated with implantation of artificial materials, as a comorbidity factors we have taken into account the changes in the general immune status and osteogenic activity of marrow stem stromal cells. As the criteria of the influence on the local features of early postoperative period, there were considered the type of wound healing, the severity of pain and swelling of the limbs within 2 weeks after surgery. The success of endoprosthesis implantation was assessed by clinical and X-ray examination of the operated joint from 1 to 5 years after surgery. Results. It was found that this group of patients has comorbid pathology that hasn’t a decisive impact on the success of total hip and knee replacement. When adapted for this group of patients, comorbidity index of 3 points should predict the development of temporary local complications in up to 20 % of cases. Established essential increase of osteogenic activity of marrow stem stromal cells that comprises threat of an exhaustion of bone tissue remodelling potential in a zone of implant makes unreasonable the delay in arthroplasty of the lower limb joints in patients with osteoarthritis due to spondyloepiphyseal dysplasia. Conclusions. During the preparation to arthroplasty in patients with osteoarthritis of the lower limb joints, which developed against the background of spondyloepiphyseal dysplasia, to prevent complications it is advisable to carry out correction of immune status and use therapeutic measures aimed at improving the local neurotrophic processes in the affected limb.


Keywords

коморбідність; спондилоепіфізарна дисплазія; ендопротезування суглобів нижньої кінцівки

коморбидность; спондилоэпифизарная дисплазия; эндопротезирование суставов нижней конечности

comorbidity; spondyloepiphyseal dysplasia; total hip and knee replacement

Вступ

Сучасна лікарська практика ґрунтується на принципі комплексного підходу до курації хворих, через що питання лікування декількох одночасно існуючих взаємопов’язаних хвороб привертає останніми роками все більшу увагу [1, 3, 4, 7, 11]. Наявність в анамнезі пацієнта різних патологічних станів, що взаємно впливають один на одного (коморбідність (КМБ)), має суттєве значення в багатьох галузях медицини, зокрема, при застосуванні хірургічних методів лікування коморбідні захворювання здатні негативно впливати на перебіг післяопераційного періоду [5, 7, 9, 11–15], а іноді призводять до суттєвого зростання летальності [9]. Відомо, що при остеоартрозі коморбідність відзначається високим рівнем: понад 5 захворювань спостерігаються майже в половини хворих [5], що робить актуальним вивчення впливу КМБ на результати хірургічного лікування даної групи хворих.

Але концепція коморбідності має не тільки практичне значення, на що вказувалося вище, вона також важлива для розуміння особливостей патогенезу основного захворювання, аналізу результатів лікування та прогнозування його наслідків [2, 6, 8]. Для оцінки впливу КМБ на прогнозування результатів лікування запропоновано понад 10 схем розрахунків, зокрема, в хірургії часто використовуються індекс Чарлсона (Charlson Index) [10], класифікація Charnley (Charnley classification) та класифікація фізичного стану Американського товариства анестезіологів (ASA) [9, 11]. Але жодна існуюча методика оцінки КМБ через численність та різнобічність факторів, що аналізуються, не вважається універсальною для всіх випадків, у зв’язку з чим існують їх різні модифікації для різних основних захворювань [9, 11‒13]. У доступній нам літературі ми не знайшли методики, адаптованої до аналізу впливу складових КМБ на результати ендопротезування у хворих з остеоартрозом на ґрунті спондилоепіфізарної дисплазії (СЕД), що розглядається як варіант клінічного прояву системної дисплазії сполучної тканини (ДСТ) [6]. З огляду на універсальність сполучної тканини за наявності ДСТ завжди існують передумови для розвитку патологічних змін у багатьох органах людини, які не можуть не впливати на результати ендопротезування суглобів [3, 8], що робить актуальною розробку даного питання.

Метою нашої роботи було дослідити вплив КМБ на перебіг післяопераційного періоду та результати ендопротезуванні суглобів нижніх кінцівок у хворих із СЕД.

Матеріали та методи

Нами спостерігались 57 хворих на остеоартроз (ОА) суглобів нижніх кінцівок 3–4-ї стадії (за класифікацією J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957) нетравматичної етіології, яким після клініко-рентгенологічного обстеження встановлено діагноз СЕД та виконані операції тотального ендопротезування (ТЕП) кульшових і колінних суглобів (табл. 1). Вік хворих коливався від 28 до 61 року.

За прототип бальної оцінки КМБ у хворих з СЕД нами було обрано індекс коморбідності Чарлсона (Charlson M.E. et al., 1987). Під час проведення доопераційного обстеження у хворих з СЕД була встановлена така частота супутньої соматичної патології, яку можна розглядати як потенційно несприятливу для перебігу періопераційного періоду на рівні організму в цілому (табл. 2). Виявлені захворювання ми віднесли до категорії з оцінкою 1 бал для кожного з показників.

Слід зауважити, що захворювань, які оцінюються двома балами та вище при підрахунках індексу Чарлсона, у жодному випадку знайдено не було. Враховуючи застосування досить травматичної хірургічної методики, пов’язаної з імплантацією штучних матеріалів, з метою адаптації вказаної системи оцінки КМБ до особливостей обраної групи хворих до категорії «хвороби» ми додали порушення імунного статусу та зниження проліферативного потенціалу мезенхімальних стовбурових клітин кісткового мозку (МСККМ), що також оцінювались нами в 1 бал.

Дослідження стану імунної системи та проліферативного потенціалу МСККМ виконані в лабораторії імунології ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України». Об’єктом дослідження були венозна кров та 34 зразки спонгіози від 15 хворих із коксартрозом 3–4-ї стадії, що виник на ґрунті СЕД. Матеріал для дослідження проліферативного потенціалу МСККМ отримували з кульшової западини, головки та міжвертлюжної ділянки стегнової кістки під час ендопротезування кульшового суглоба. Клонування МСККМ виконували за методикою О.Я. Фриденштейна в модифікації В.С. Астахової [2]. Групу порівняння становили показники проліферативного потенціалу МСККМ хворих з локальним диспластичним коксартрозом, отримані нами в попередніх дослідженнях. Остеогенну активність МСККМ оцінювали за такими показниками:

1) загальна кількість ядровмісних клітин;

2) кількістю МСККМ іn vitro — кількість колонієутворюючих одиниць фібробластів (КУОф) в 1 см3;

3) ефективність клонування КУОф серед 105 ядровмісних клітин. Ефективність клонування КУОф (ЕКУОф) кісткового мозку визначали за формулою: ЕКУОф = К/N · 105, де К — кількість колоній, що виросли в чашці Петрі, · 105; N — кількість клітин, що посаджено в чашку Петрі. Кількість КУОф в 1 см3 визначали за формулою: К · n / N · V, де К — кількість колоній, що виросли в чашці; n — кількість клітин, що вимито із зразка спонгіозної кістки; N — кількість клітин, що посаджено; V — об’єм зразка спонгіозної кістки. Розрахунки проводили за кожним дослідом і в середньому в групі. Статистичну обробку отриманого матеріалу виконували за допомогою пакета програм Statistica. Середні величини подані як M ± m, де M — середнє значення показника; m — стандартна похибка середнього.

Як критерії впливу КМБ на локальні особливості перебігу раннього післяопераційного періоду використовували тип загоєння операційної рани, вираженість больового синдрому та набряку кінцівки протягом 2 тижнів із дня операції. Вплив КМБ на успішність імплантації ендопротеза оцінювали шляхом клінічного ортопедичного обстеження та рентгенографії оперованого суглоба через 1–5 років після операції.

Результати та обговорення

Імунологічні дослідження показали, що у хворих з ОА на ґрунті СЕД спостерігаються такі порушення клітинної та гуморальної ланок імунітету:

— збільшення абсолютної кількості Т-хелперів ((0,68 ± 0,09) · 109/л при нормі (0,40 ± 0,03) · 109/л);

— значне зниження відносного рівня Т-супресорів (до 6,27 ± 1,46 % при нормі 14,7 ± 1,5 %);

— зменшення абсолютного рівня Т-супресорів ((0,19 ± 0,03) · 109/л при нормі (0,20 ± 0,02) · 109/л);

— підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (142,05 ± 12,39 при нормі 90 одиниць).

Отже, у хворих з ОА на ґрунті СЕД спостерігаються імунні порушення, подібні до тих, що спостерігаються у хворих із неспецифічними запальними захворюваннями суглобів.

Дослідження 34 зразків спонгіози від 15 хворих на коксартроз 3–4-ї стадії (за класифікацією J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957), який виник на ґрунті СЕД, показали, що загальна кількість ядровмісних клітин в 1 см3 становить (0,95 ± 0,38) · 107. Це в 3,5 раза нижче за ті ж показники при локальному диспластичному коксартрозі. У хворих на СЕД вміст КУОф в одиниці об’єму спонгіози головки стегнової кістки дорівнює (0,162 ± 0,110) · 104, що в 4 та 7,9 раза нижче, ніж у хворих із групи порівняння. Саме різниця цих двох досліджуваних показників є статистично вірогідною (р < 0,05). Ефективність клонування КУОф кісткового мозку у хворих із СЕД становить 32,50 ± 22,44 серед 105 ядровмісних клітин, що в 3,36 раза вище, ніж при локальному диспластичному коксартрозі, але p > 0,05. Іншими словами, питома вага остеогенних клітин-попередників серед 100 тис. ядровмісних клітин кісткового мозку в головці стегнової кістки при коксартрозі на тлі СЕД найвища серед досліджуваних (табл. 3).

Отже, аналіз показників остеогенної активності МСККМ у хворих із коксартрозом на ґрунті СЕД свідчить про те, що при СЕД має місце значно вищий проліферативний потенціал, ніж при диспластичному коксартрозі на ґрунті локальної дисплазії суглоба. Цей факт дозволяє очікувати виникнення надійної вторинної фіксації компонентів ендопротезів у хворих обраної групи. Відсутність ознак асептичної нестабільності ендопротезів через 1–5 років після операції підтверджує обґрунтованість такого прогнозування.

Ускладнення серед обраної групи хворих мали місце в 15 випадках та спостерігались у хворих з рівнем КМБ не менше від 3 балів (табл. 4). Певною мірою неочікуваною, з огляду на виявлені порушення імунітету, була відсутність гнійних ускладнень у даної групи хворих. При спостереженні в терміни до п’яти років виявлено, що названі ускладнення не вплинули на опороздатність та функцію кінцівки навіть у випадку асептичної нестабільності надколінникового компонента ендопротеза колінного суглоба. У всіх оперованих хворих досягнуті функціональні результати того ж рівня, як і у хворих з артозами іншої етіології.

Висновки

Хворі з остеоартрозом суглобів нижніх кінцівок, що розвивається на ґрунті СЕД, належать до групи пацієнтів з наявністю коморбідної патології, що не має вирішального впливу на успішність імплантації ендопротезів суглобів нижніх кінцівок. При індексі коморбідності понад 3 бали у хворих обраної групи слід прогнозувати розвиток тимчасових локальних ускладнень з частотою до 20 % випадків. На етапі підготовки до ТЕП з метою запобігання ускладненням доцільно проводити медикаментозну корекцію імунного статусу та лікувальні заходи, спрямовані на покращення локальних нейротрофічних процесів в ураженій кінцівці.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.


Bibliography

1. Алексеева Л.И. и др. Коморбидность при остеоартрозе: рациональные подходы к лечению больного / Л.И. Алексеева, А.Л. Верткин, О.И. Мендель и др. // Русский мед. журнал. — 2009. — Т. 17, № 21. — С. 1472-1476.

2. Астахова В.С. Остеогенные клетки-предшественники костного мозга человека / В.С. Астахова. — К.: Феникс, 2000. — 176 с.

3. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: монография. — 7-е изд., перераб. и доп. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. — 305 с.

4. Волошин О.І., Доголіч О.І., Волошина Л.О. Вікові та гендерні аспекти формування коморбідності та супутньої патології у хворих на подагру (проспективне дослідження) / О.І. Волошин, О.І. Доголіч, Л.О. Волошина // Український ревматологічний журнал. — 2014. — № 2. — С. 1-5.

5. Головач И.Ю. и др. Успешное применение неомыляемых соединений авокадо и сои (пиаскледин 300) у коморбидных пациентов с остеоартритом (клинические наблюдения) / И.Ю. Головач, Т.М. Чипко, Е.А. Лазоренко и др. // Травма. — 2016. — Т. 17, № 2.

6. Кадурина Т.И. Дисплазия соединительной ткани: Руководство для врачей / Т.И. Кадурина, В.Н. Горбунова. — СПб.: ЭЛБИ, 2009. — 714 с.

7. Стяжкина С.Н., Журавлев К.В., Леднева А.В., Ларин В.В., Климентов М.Н., Чернышева Т.Е. Роль коморбидной патологии в хирургии // Fundamental Reseach. — 2011. — № 7. — P. 138-140.

8. Beloosesky Y., Weiss A., Mansur N. Validity of the Medication-based Disease Burden Index compared with the Charlson Comorbidity Index and the Cumulative Illness Rating Scale for geriatrics: a cohort study /  Y. Beloosesky, A. Weiss, N. Mansur // Drugs Aging. — 2011. — Vol. 28, № 12. — Р. 1007-1014. doi: 10.2165/11597040-000000000-00000.

9. Bjorgul K., Novicoff W.M., Saleh Kh.J. Evaluating comorbidities in total hip and knee arthroplasty: available instruments // J. Orthop. Traumatol. — 2010. — Vol. 11, № 4. — Р. 203-209. doi: 10.1007/s10195-010-0115-x.

10. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., McKenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation // J. Chron Dis. — 1987. — Vol. 40, № 5. — Р. 373-383.

11. Gordon M. et al. The influence of comorbidity scores on re-operations following primary total hip replacement: Comparison and validation of three comorbidity measures / M. Gordon, A. Stark, O.G. Sköldenberg, J. Kärrholm, G. Garellick // Bone Joint J. — 2013. — Vol. 95-B, № 9. — P. 1184-1191. doi: 10.1302/0301-620X.95B9.31006.

12. Greene M.E. et al. Standard Comorbidity Measures Do Not Predict Patient-reported Outcomes 1 Year After Total Hip Arthroplasty / M.E. Greene, О. Rolfson, М. Gordon et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2015. — Vol. 473, № 11. — Р. 3370-3379. doi: 10.1007/s11999-015-4195-z.

13. Leite A.A. et al. Comorbidities in patients with osteoarthritis: frequency and impact on pain and physical function / Alice Abath Leite et al. // Rev. Bras. Reumatol. — 2011. — Vol. 51, № 2. — Р. 113-123.

14. Peter W.F. et al. The association between comorbidities and pain, physical function and quality of life following hip and knee arthroplasty / W.F. Peter, J. Dekker, C. Tilbury et al. // Rheumatol. Int. — 2015. — Vol. 35, № 7. — Р. 1233-1241. doi: 10.1007/s00296-015-3211-7.

15. Pisters M.F. et al. The course of limitations in activities over 5 years in patients with knee and hip osteoarthritis with moderate functional limitations: risk factors for future functional decline / M.F. Pisters, C. Veenhof, G.M. van Dijk et al. // Osteoarthritis Cartilage. — 2012. — Vol. 20, № 6. — Р. 503-510. doi: 10.1016/j.joca.2012.02.002.

Similar articles

Клініко-рентгенологічні показники при остеоартрозі колінних та кульшових суглобів на ґрунті спондилоепіфізарної дисплазії
Authors: Гужевський І.В., Герасименко С.І., Полулях М.В., Бабко А.М., Герасименко А.С., Полулях Д.М. - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ
"Тrauma" Том 16, №6, 2015
Date: 2016.01.12
Categories: Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual
Authors: Гужевський І.В., Герасименко С.І., Панченко Л.М., Магомедов О.М., ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України», м. Київ
"Тrauma" Том 12, №2, 2011
Date: 2011.10.03
Categories: Traumatology and orthopedics
Синдром Елерса — Данлоса як ортопедична проблема
Authors: Дем’ян Ю.Ю., Гук Ю.М., Зима А.М., Чаварда А.І., Кінча-Поліщук Т.А. - ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України», м. Київ, Україна
Журнал "Хирургия детского возраста" 1-2 (50-51) 2016
Date: 2016.10.25
Categories: Pediatrics/Neonatology, Surgery
Sections: Clinical researches

Back to issue