Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Тrauma" Том 19, №4, 2018

Back to issue

Discussion questions in surgical treatment of pilon fractures

Authors: Бець І.Г.
ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України», м. Харків, Україна

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Однією з ознак сучасного розвитку травматології є значне поширення технологій заглибного остео-синтезу, і розробки АО вже набули світового значення. Але з ряду об’єктивних причин цей процес має не тільки позитивні, але й негативні наслідки. Велика кількість ранніх гнійно-некротичних ускладнень і пізніх порушень регенерації пов’язана зі значною травматичністю відкритої репозиції кісткових відламків і накістковим (внутрішньокістковим) остеосинтезом, коли ушкодження тканини внаслідок операційної травми ставляться на межу виживання. Особливо наочно це проявляється при високоенергетичній травмі дистального відділу гомілки (pilon), де ускладнення досягають 54 %. Переваги заглибного остеосинтезу можна вважати реалізованими тільки в тому випадку, коли досягнуто анатомічну репозицію і надійну фіксацію кісткових відламків, що виключають необхідність додаткової іммобілізації, що передбачає раннє функціональне лікування без ризику вторинного зміщення. Однак такі результати при ушкодженнях pilon (зокрема, при багатоосколкових імпресійних деструкціях дистального метаепіфіза гомілки) застосуванням накісткового остеосинтезу технічно не можуть бути досягнуті. Такі ситуації необхідно прогнозувати на етапі передопераційного планування і приймати оперативні рішення, оскільки сумнівний результат занурювальної фіксації не виправдовує високого ризику ускладнень і значних матеріально-технічних зусиль. Альтернативою накісткового остеосинтезу значною мірою може бути позаосередковий остеосинтез, що характеризується універсальністю, малоінвазивністю, відповідністю біологічних принципів, а тому не має тяжких незворотних ускладнень. Відносна обмеженість репонуючих можливостей цих технологій може бути значною мірою обумовлена використанням функціонального ремоделювання суглобових поверхонь на підставі застосування сучасних методів функціонального ортезування. Мета дослідження: підвищити ефективність та зменшити кількість ускладнень хірургічного лікування переломів pilon шляхом використання фізіологічних малотравматичних технологій. Матеріалом для роботи є аналіз результатів лікування 42 хворих із відкритими та закритими ушкодженнями pilon всіх основних типів у постраждалих обох статей і різних вікових груп. Передопераційне планування та подальша тактика хірургічного лікування залежали від наявності або відсутності відкритого ушкодження, результатів дистракційного рентгенологічного тесту, характеру ушкодження малогомілкової кістки. Основним методом фіксації був позаосередковий остеосинтез за допомогою односторонніх стрижневих апаратів різних типів, що використовуються в необхідних схемах монтажу. Внаслідок лікування отримано 31 % відмінних, 36 % добрих, 28 % задовільних і 5 % незадовільних результатів. Результати лікування вказують на надійність технології щодо профілактики тяжких інвалідизуючих ускладнень завдяки її відповідності біологічним принципам.

Одним из признаков современного развития травматологии является широкое распространение технологий погружного остеосинтеза, и разработки АО уже обрели мировое значение. Но по ряду объективных причин этот процесс имеет не только положительные, но и отрицательные последствия. Большое количество ранних гнойно-некротических осложнений и поздних нарушений регенерации связано со значительной травматичностью открытой репозиции костных отломков и накостным (внутрикостным) остеосинтезом, когда повреждения ткани в результате операционной травмы ставятся на грань выживания. Особенно наглядно это проявляется при высокоэнергетичной травме дистального отдела голени (pilon), осложнения которой достигают 54 %. Преимущества погружного остеосинтеза можно считать реализованными только в том случае, когда достигнуты анатомическая репозиция и надежная фиксация костных отломков, исключающие необходимость дополнительной иммобилизации, предусматривающей раннее функциональное лечение без риска вторичного смещения. Однако такие результаты при повреждениях pilon (в частности, при многооскольчатых импрессионных деструкциях дистального метаэпифиза голени) применением накостного остеосинтеза технически не могут быть достигнуты. Такие ситуации необходимо прогнозировать на этапе предоперационного планирования и принимать оперативные решения, поскольку сомнительный результат погружной фиксации не оправдывает высокий риск осложнений и значительные материально-технические усилия. Альтернативой накостному остеосинтезу в значительной мере может служить внеочаговый остеосинтез, характеризующийся универсальностью, малоинвазивностью, соответствием биологическим принципам, а потому не имеющий тяжелых необратимых осложнений. Относительная ограниченность репонирующих возможностей этих технологий может быть в значительной степени обусловлена использованием функционального ремоделирования суставных поверхностей на основе применения современных методов функционального ортезирования. Цель работы: повысить эффективность и уменьшить количество осложнений хирургического лечения переломов pilon путем использования физиологических малотравматичных технологий. Материалом работы является анализ результатов лечения 42 пациентов с открытыми и закрытыми повреждениями pilon всех основных типов, у пострадавших обоих полов и разных возрастных групп. Предоперационное планирование и последующая тактика хирургического лечения зависели от наличия или отсутствия открытого повреждения, результатов дистракционного рентгенологического теста, характера повреждения малоберцовой кости. ­Основным методом фиксации служил внеочаговый остеосинтез при помощи односторонних стержневых аппаратов различных типов, используемых в необходимых схемах монтажа. В результате лечения получено 31 % отличных, 36 % хороших, 28 % удовлетворительных и 5 % неудовлетворительных результатов. Результаты лечения указывают на надежность технологии в отношении профилактики тяжелых инвалидизирующих осложнений благодаря ее соответствию биологическим принципам.

One of the features of the modern development of traumatology is the widespread use of internal osteosynthesis technologies, and the developments of the AO have already acquired global significance. But for a number of objective reasons, this process has not only positive, but also negative consequences. A large number of early infectious complications and late disturbances of regeneration is associated with a significant injury rate in open repositioning of bone fragments and osteosynthesis (intraosseous), when damage due to a surgical trauma puts soft tissues on the brink of survival. This is particularly noticeable in the high-energy trauma of the distal tibia (pilon), where complications reach about 54 %. The advantages of internal osteosynthesis can be realized only when anatomic repositioning and reliable fixation of bone fragments are achieved, which eliminates the need for additional immobilization providing early functional treatment without the risk of secondary dislocation. However, such results with pylon injuries (in particular, with multifragmentary impression fractures of the distal tibia) can not be achieved technically using bone osteosynthesis. These situations should be predicted at the stage of preoperative planning, and surgical decisions to be made, since the controversial outcome of internal fixation does not justify the high risk of complications and significant logistical efforts. An alternative to external osteosynthesis to a large extent may be external osteosynthesis, which is universal, minimally invasive, consistent with biological principles and, therefore, doesn’t cause severe irreversible complications. The relative limitations of the repositioning capabilities of these technologies can be largely achieved by functional remodeling of joint surfaces based on the use of modern methods of functional orthosis. The goal is to increase the efficiency and to reduce the number of complications of surgical treatment in pilon fractures using physiological, minimally invasive technologies. The material of the work is analysis of treatment outcomes in open and closed pylon trauma of all the main types in 42 patients of both sexes and different age groups. Preoperative planning and subsequent surgical treatment depended on the presence or absence of an open wound, the results of a distraction X-ray test, the nature of damage to the fibula. The main method of fixation was external osteosynthesis with single-sided rod devices of various types used in the necessary schemes of mounting. Following therapy, 31 % of excellent, 36 % of good, 28 % of satisfactory and 5 % of unsatisfactory results were obtained. Treatment outcomes indicate the reliability of this technology for the prevention of severe disabling complications due to its compliance with biological principles.


Keywords

ушкодження pilon; накістковий остеосинтез; ускладнення; позаосередковий остеосинтез; біологічні принципи фіксації

поражение pilon; накостный остеосинтез; осложнения; внеочаговый остеосинтез; биологические принципы фиксации

pilon damage; external osteosynthesis; complications; external osteosynthesis; biological fixation principles


For the full article you need to subscribe to the magazine.


Bibliography

1. Анкин Л.Н. Травматология. Европейские стандарты / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин. — М., 2005. — 438 с.
2. Бабовников В.Г. Лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости / В.Г. Бабовников, А.В. Бабовников, И.Б. Цыпурский // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.И. Приорова. — 2003. — № 1. — С. 42-46.
3. Бабовников А.В. Оперативное лечение переломов дистального метаэпифиза большеберцовой кости: автореф. дис… канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматология и ортопедия» / А.В. Бабовников / Московский государственный медико-стоматологический университет. — М., 2003. — С. 7.
4. Труфанов И.И. Малоинвазивное лечение переломов дистального эпиметафиза большеберцовой кости: автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматология и ортопедия» / И.И. Труфанов. — Запорожье, 2013. — 24 с.
5. Анатомо-биомеханические особенности голеностопного сустава // А.А. Тяжелов, М.Ю. Карпинский, Мусса Дж. Махмуд [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2003. — № 3. — С. 42-45.
6. Тяжелов А.А. Острые повреждения голеностопного сустава / А.А. Тяжелов, Л.Д. Гончарова. — Харьков — Донецк, 2012. — С. 174-177.
7. Interarticular «pilon» fractures of the tibia / D.L. Helfet, K. Koval, J. Pappas [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1994. — Vol. 298. — P. 221-228.
8. Muller M.E. Manual of internal fixation / M.E. Muller, M. Allgover, R. Schneider. — New York — London, 1992. — 750 p.
9. Руководство по внутреннему остеосинтезу / М.Е. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнайдер, Х. Вилленеггер. — Springer-Verlag: Ad Marginem, 1996. — 750 c.
10. Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures / A. Sands, L. Gruic [et al.] // Clin. Orthop. — 1998. — № 347. — P. 131-137.

Back to issue