Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Actual Infectology" Том 8, №3, 2020

Back to issue

Laboratory diagnosis of liver pathology in pregnant women

Authors: Пинский Л.Л.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

Categories: Infectious diseases

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті подані дані про особливості перебігу гепатитів А, В, С, D, Е у вагітних жінок, методи скринінгової верифікації патології печінки, клініко-лабораторні ознаки позапечінкових проявів хронічних вірусних гепатитів В і С. У представленій роботі визначені діагностично значущі лабораторні показники гемохроматоза, автоімунного гепатиту, внутрішньопечінкового холестазу вагітних, нестримного блювання вагітних, гострої жирової дистрофії печінки, HELLP-синдрому. У статті представлені сучасні методи проведення лабораторної безпункційної біопсії печінки для оцінки фіброзу, активності гепатиту і стеатозу печінки. Лекція призначена для лікарів-інфекціоністів, акушерів-гінекологів, гастроентерологів, сімейних лікарів.

В статье представлены данные об особенностях течения гепатитов А, В, С, D, Е у беременных женщин, методы скрининговой верификации патологии печени, клинико-лабораторные признаки внепеченочных проявлений хронических вирусных гепатитов В и С. В представленной работе определены диагностически значимые лабораторные показатели гемохроматоза, аутоиммунного гепатита, внутрипеченочного холестаза беременных, неудержимой рвоты беременных, острой жировой дистрофии печени, HELLP-синдрома. В статье представлены современные методы проведения лабораторной безпункционной биопсии печени для оценки фиброза, активности гепатита и стеатоза печени. Лекция предназначена для врачей-инфекционистов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов, семейных врачей.

The article presents data on the features of hepatitis A, B, C, D, E in pregnant women, methods for screening verification of liver pathology, clinical and laboratory signs of extrahepatic manifestations of chronic viral hepatitis B and C. Diagnostically significant laboratory parameters of hemochromatosis, autoimmune hepatitis, intrahepatic cholestasis of pregnanсy, pernicious vomiting of pregnancy, acute fatty liver of pregnancy, HELLP syndrome were determined in the pre­sent work. The article describes modern methods for conduc­ting a laboratory “puncture-free” liver biopsy to evaluate fibrosis, hepatitis activity and liver steatosis. The lecture is intended for infectious disease doctors, obstetricians, gynecologists, gastroenterologists, family doctors.


Keywords

хронічний вірусний гепатит; гострий вірусний гепатит; позапечінкові прояви гепатиту; вагітність; «ФіброМакс»; автоімунний гепатит; гемохроматоз; внутрішньопечінковий холестаз вагітних; нестримне блювання вагітних; гостра жирова дистрофія печінки; HELLP-синдром

хронический вирусный гепатит; острый вирусный гепатит; внепеченочные проявления гепатита; беременность; «ФиброМакс»; аутоиммунный гепатит; гемохроматоз; внутрипеченочный холестаз беременных; неудержимая рвота беременных; острая жировая дистрофия печени; HELLP-синдром

chronic viral hepatitis; acute viral hepatitis; extrahepatic manifestations of hepatitis; pregnancy; FibroMax; autoimmune hepatitis; hemochromatosis; intrahepatic cholestasis of pregnanсy; pernicious vomiting of pregnancy; acute fatty liver of pregnancy; HELLP syndrome

При подготовке женщины к беременности важна оценка состояния ее здоровья, в том числе и гепатобилиарной системы. Множество патологических состояний печени можно скорригировать или вылечить до зачатия будущего ребенка.
Высокая распространенность вирусных гепатитов В, С, D с хроническим, часто безжелтушным течением делает необходимой их скрининговую диагностику у женщин на прегравидарном этапе. С наступлением беременности у женщин с вовремя не верифицированными хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) и практически бессимптомным течением цирроза печени (ЦП) возможна декомпенсация с развитием печеночной недостаточности, кровотечениями из варикозно расширенных вен, спонтанные выкидыши, послеродовые кровотечения и др. Для лабораторной диагностики ХВГ используются следующие тесты: HbsAg, анти-Hbcor IgG, анти-HCV IgG (суммарные) и анти-HDV IgG (при наличии положительных маркеров вирусного гепатита В) [1, 2]. 
Кроме клинических проявлений хронической патологии печени — выраженной патологической усталости, астено-депрессивного синдрома, потемнения утренней мочи, обесцвечивания стула, субиктеричности слизистых и склер, диспепсии, горечи во рту и телеангиэктазий — могут быть вначале диагностированы внепеченочные проявления хронического гепатита В (ХГВ) и хронического гепатита С (ХГС). К ним можно отнести нарушения углеводного обмена — нарушение теста толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность и сахарный диабет 2-го типа. Элиминация HBV и HCV приводит к существенному улучшению углеводного контроля и является профилактикой клинической манифестации диабета у беременных [3–5]. 
Персистенция вирусов гепатита В и С у части больных индуцирует развитие аутоиммунного тиреоидита Хашимото с лимфомоноцитарной инфильтрацией ткани щитовидной железы (ЩЖ) и развитием гипер- или гипотиреоза. Пациентки с длительно неверифицированной повышенной функцией ЩЖ часто обращаются к кардиологам, терапевтам по поводу повышенного артериального давления, гипертонических кризов симпатикотонического типа с высоким пульсовым давлением, тахикардией, экстрасистолией. Также тиреотоксические состояния способствуют обращению женщин к акушерам-гинекологам с дисаменореей, невынашиваемостью беременности, к гастроэнтерологам — с хронической диареей, к инфекционистам — с парагриппом или лихорадкой неясного генеза, к онкологам — с прогрессирующим снижением массы тела, выраженной слабостью, высокой СОЭ, к психиатрам и невропатологам — с тревожностью, бессонницей, тремором рук, астено-депрессивным синдромом. Все эти клинические проявления являются показанием для исследования уровня свободных Т3, Т4 (повышены) и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови (снижен), антител к рецепторам ТТГ (повышены) при гипертиреозе. При наличии антител к ткани щитовидной железы — антитиреопероксидазы, антитиреоглобулина, антимикросомальных антител и постановке диагноза «аутоиммунный тиреоидит» разумной является верификация хронических вирусных гепатитов В и С (HbsAg и анти-HCV суммарные (IgM + IgG)) как потенциальных триггеров аутоиммунного повреждения щитовидной железы [6]. 
Больные со сниженной функцией ЩЖ (гипотиреозом) могут годами безуспешно обращаться к множеству врачей, в том числе к акушерам-гинекологам, с дисменореей, невынашиваемостью беременности, резистентным железодефицитным состоянием. Ухудшение памяти, астено-депрессивный синдром, головокружения обусловливают обращение этих пациенток к психиатрам и невропатологам; гипотензия, брадикардия — к кардиологам; упорные запоры — к гастроэнтерологам; сухая жесткая кожа, агрессивное выпадение волос — к дерматологам; пастозное лицо, склонность к отекам — к нефрологам. Во всех этих клинических ситуациях целесообразна лабораторная верификация гипотиреоза (Т3, Т4 свободные снижены, ТТГ повышен) на фоне аутоиммунного тиреоидита и обследование женщин на наличие безжелтушных форм вирусных гепатитов В и С (HbsAg и анти-HCV суммарные (IgM + IgG)) [7].
К внепеченочным проявлениям ХГВ и ХГС следует также отнести множество симптомов соматической патологии. Гематологические проявления хронических вирусных гепатитов включают: смешанную криоглобулинемию, идиопатическую тромбоцитопению, неходжкинскую крупноклеточную В-лимфому, макроглобулинемию Вальденстрема, апластическую анемию. К кожным внепеченочным проявлениям ХВГ относятся: поздняя кожная порфирия, кожный некротизирующий васкулит, красный плоский лишай, мультиформная эритема, узловатая эритема, крапивница. ХВГ негативно влияют на почечную паренхиму с развитием криоглобулинемического гломерулонефрита с выраженными генерализованными отеками. К нейромышечным и суставным проявлениям хронических вирусных гепатитов В и С относятся: периферическая полинейропатия, полиартриты, артралгии, синдром Гийена — Барре [8].
Во всех этих клинических ситуациях разумным будет поиск маркеров ХГВ, и особенно ХГС, с помощью недорогих скрининговых лабораторных тестов (HbsAg и анти-HCV суммарные (IgM + IgG)). Триггерный характер вируса гепатита С обусловлен тем, что, как и у вируса ВИЧ, антигенная структура HCV изменяется в организме больных очень быстро (эскейп-феномен) — в течение 20–30 минут, а синтез антител к антигену происходит в течение нескольких часов. Поэтому в сыворотке этих больных накапливаются в больших концентрациях антитела к HCV, которые не обладают противовирусным эффектом, а индуцируют развитие аутоиммунной и иммунокомплексной патологии во внутренних органах [9, 10]. 
При обнаружении HbsAg для уточнения диагноза определяют количество HBV в сыворотке крови с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) (до 500 тыс. копий — низкая концентрация, от 500 тысяч до 2 миллионов — средняя, более 2 миллионов — высокая). Для репликативного варианта хронического вирусного гепатита В характерно наличие в сыворотке крови HbeAg, а при трансформации гепатита в интегративный вариант — исчезновение HbeAg и появление антител IgG к HbeAg. Серологическую реакцию организма на HBV лабораторно можно отследить с помощью анти-Hbcor IgM, который может повышаться при наличии острого гепатита В или обострении ХГВ, если у больной параллельно выявляется в сыворотке крови анти-Hbcor IgG. При успешно проведенной вакцинации или перенесенном в анамнезе гепатите В (в том числе в безжелтушной форме) в сыворотке пациентов обнаруживаются анти-Hbs антитела IgG [11].
В клинической практике важно исключение у больных с хроническим гепатитом В наличия вируса гепатита D (HDV), который всегда является коинфекцией HBV, трудно элиминируется и часто способствует хронизации заболевания. Этот вирус верифицируется наличием специфических антител анти-HDV IgM и IgG, ПЦР на HDV [12].
При верификации ХГС, кроме количественной оценки вируса HCV в сыворотке крови, исследуют генотип HCV. Наиболее агрессивными, быстро прогрессирующими являются генотипы 1а, 1в, наиболее прогностически благоприятным — 3-й генотип HCV. Значение этого теста несколько уменьшилось в связи с введением в клиническую практику пангенотипического лечения ХГС. Использование комбинаций безинтерфероновой терапии противопоказано при беременности и грудном вскармливании, поэтому ранняя верификация и лечение ХГС до зачатия ребенка предупреждают прогрессирование патологии печени в течение беременности [13]. 
Во всех этих клинических ситуациях после верификации ХГВ и ХГС целесообразна оценка интенсивности цитолиза (аланинаминотрансфераза — АлАТ, аспартатаминотрансфераза — АсАТ), холестатического синдрома (гамма-глутамилтранспептидаза — ГГТП, щелочная фосфатаза — ЩФ), белково-синтетической функции печени (альбумины, глобулины), свертывающих факторов крови (коагулограмма), синдрома перегрузки железом (ферритин). Кроме эластографии, наиболее эффективным в оценке выраженности фиброза, активности гепатита, стеатоза паренхимы печени является «ФиброМакс» (рис. 1). Это комплексный биохимический метод проведения безпункционной биопсии, позволяющий оценить реальное состояние ткани печени в сертифицированной для этого исследования сети лабораторий, например «Синево», не прибегая к инвазивным технологиям [14].
Наиболее уязвимой перед развитием аутоиммунной патологии группой пациентов являются женщины в возрасте от 20 до 40 лет. При длительном применении (без иммунологического контроля) иммунокорригирующих препаратов, биологически активных добавок, множества лекарственных препаратов возможна инициация аутоиммунных и иммунокомплексных реакций в этой группе пациенток. При развитии и прогрессировании аутоиммунного гепатита (АИГ) имеет место быстро прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, боли в животе, кожный зуд, геморрагические высыпания. Также характерны системные проявления: плевриты, перикардиты, миокардиты, язвенный колит. Реже возникают поражения щитовидной железы, полилимфоаденопатия, гемолитическая анемия, диабет [15].
К лабораторным методам верификации аутоиммунного гепатита следует отнести аутоиммунную печеночную панель, которая включает 6 диагностически важных параметров. При серологической верификации АИГ 1-го типа в сыворотке крови находят антитела к гладкой мускулатуре (SMA) и антинуклеарные антитела (ANA). SMA выявляют в 60–80 % случаев АИГ, в половине случаев первичного билиарного цирроза печени и не обнаруживают при системной красной волчанке и внепеченочных поражениях желчных путей. В ходе иммуносупрессивной терапии больных с АИГ 1-го типа наблюдается исчезновение SMA и/или ANA, что является критерием серологической ремиссии заболевания [16]. 
В отличие от ANA, SMA и антител к микросомам печени и почек (анти-LKM), которые не являются специфичными антителами при АИГ, так как встречаются у 10–15 % пациентов с вирусными гепатитами, антитела IgG к растворимому антигену печени (анти-SLA/LP) обнаруживаются исключительно при АИГ. Поэтому у пациенток с АИГ выявление в сыворотке крови аутоантител к SLA/LP обеспечивает четкое разграничение с вирусными гепатитами. Хотя аутоантитела к SLA/LP встречаются только у 10–30 % пациентов с АИГ, их специфичность составляет около 100 %. В 70 % случаев одновременно с анти-SLA присутствуют ANA и SMA, что дает возможность рассматривать данный серологический вариант как подтип АИГ 1-го типа [17].
Антитела к микросомальному антигену печени и почек (LKM-1) служат основным диагностическим маркером АИГ 2-го типа, который наблюдается преимущественно у лиц молодого возраста и детей. Выработка антител к LKM-1 может быть индуцирована не только аутоиммунными механизмами, но и некоторыми лекарственными препаратами (фенобарбитал, карбамазепин, галотан, фенитоин и др.). Этот маркер используется для диагностики АИГ-2, а также для мониторинга эффективности иммуносупрессивного лечения [18].
Для подгруппы больных с доброкачественным течением АИГ 2-го типа характерны специфические антитела к печеночному цитозольному антигену типа 1. У 14 % больных с АИГ они являются единственным маркером заболевания и также могут оказаться полезными при постановке диагноза молодым пациентам, у которых не находят аутоантител к LKM-1 [19].
Прогностически важным является поиск потенциального триггера АИГ. Если врачом найден и исключен из назначений конкретный препарат, который является причиной аутоиммунного поражения печени, прогноз АИГ значительно улучшается. Так, если при лекарственном генезе АИГ 5-летняя выживаемость составляет более 80 %, то при криптогенном — менее 30 % [20].
При наступлении беременности у женщин, страдающих АИГ, возможно улучшение течения или иногда ремиссия гепатита. В этих случаях проводят фармакотерапевтическое титрование иммуносупрессивного лечения. Опасным в этой группе пациенток является послеродовой период, когда снижаются физиологические механизмы иммунодепрессии беременных. Повышение уровня гамма-глобулинов и IgG, нарастание цитолиза, холестаза, вторичное иммунодефицитное состояние по относительному гипосупрессивному варианту, увеличение концентрации печеночных аутоантител указывают на необходимость возобновления интенсивного иммуносупрессивного лечения [21]. 
Нечастым является сочетание ЦП и беременности, так как прогрессирующие фибротические изменения в печени провоцируют дисаменорею и ановуляцию. В случае наступления беременности у пациенток с ЦП увеличивается материнская смертность, две трети которой обусловлены массивным кровотечением из вен пищевода, а треть — синдромом печеночной недостаточности. У женщин с ЦП существенно увеличивается число спонтанных абортов, преждевременных родов, послеродовых кровотечений и повышается уровень перинатальной смертности. Важной является верификация ЦП и уровня его компенсации с помощью эластографии, теста «ФиброМакс», протеинограммы, коагулограммы, уровня билирубина, выраженности цитолитического и холестатического синдромов. При невозможности проведения у беременной с ЦП фиброгастродуоденоскопии используют показатель тромбоцитопении, который при значении меньше 110 • 109/л свидетельствует о наличии варикозного расширения вен пищевода с высокой чувствительностью и специфичностью [22, 23]. 
При отсутствии патологии печени при физиологической беременности возможно незначительное повышение активности сывороточной щелочной фосфатазы, повышение уровня триглицеридов, холестерина, желчных кислот, α1- и α2-глобулинов, снижение уровня альбуминов, антитромбина и гаптоглобина. Разумным при наличии биохимических изменений в сыворотке крови будет продолжение лабораторного мониторинга, и в случае нарастания показателей холестаза, цитолиза, изменений белково-синтетической функции печени, показателей теста «ФиброМакс», аутоиммунной печеночной панели следует исключить дебют грубых морфологических изменений в ткани печени [24, 25].
К наиболее частой острой печеночной патологии во время беременности можно отнести вирусный гепатит А (ВГА). Начало ВГА обычно сопровождается катаральными проявлениями (насморк, слезотечение, субфебрилитет), диспептическими симптомами, потемнением мочи, обесцвечиванием стула, субиктеричностью слизистых и кожи. Однако безжелтушный вариант ВГА встречается в клинической практике в несколько раз чаще, чем желтушный. Поэтому при минимальном подозрении на наличие вирусного повреждения печени в течение беременности целесообразно провести исследование на анти-HAV IgM, а при выраженной интоксикации — на вирусный гепатит Е (ВГЕ) (анти-HEV IgM) [26, 27]. 
Беременные женщины с ВГЕ, особенно во втором и третьем триместре, подвергаются повышенному риску возникновения острой печеночной недостаточности, потери плода и летального исхода. Смертность от ВГЕ среди беременных может достигать более 25 % в третьем триместре [28]. 
Для исключения острой вирусной патологии печени во время беременности будет разумным проведение до ее наступления вакцинации против гепатитов А и В [29].
В течение беременности у невакцинированных женщин (отсутствие анти-Hbs-антител) возможны клинические проявления острого ВГВ или обострения ХГВ. Кроме диспептических симптомов, синдрома желтухи, возможны полиартромиалгии, нарастающая усталость. Для верификации ВГВ используют скрининговые тесты — HbsAg и анти-Hbcor IgG. При обнаружении HbsAg для уточнения диагноза определяют количество HBV в сыворотке крови с помощью ПЦР. Для репликативного варианта ХГВ характерно наличие в сыворотке крови HbeAg, а при трансформации гепатита в интегративный вариант — исчезновение HbeAg и появление антител к HbeAg IgG. При успешно проведенной вакцинации или перенесенном в анамнезе гепатите В (в том числе в безжелтушной форме) в сыворотке пациенток обнаруживаются протективные анти-Hbs-антитела IgG [30, 31].
Для проведения профилактики перинатального заражения HBV, которое происходит в основном при родах, используют сочетание пассивной и активной иммунизации специфичным иммуноглобулином (HBIg) и введение HBV-вакцины. При наличии у матери репликативного варианта ХГВ (HbeAg+) с высоким уровнем виремии — более 200 тысяч МЕ/мл или уровнем HBsAg более 4 log10 МЕ/мл даже при использовании специфического иммуноглобулина и проведении вакцинации отмечается высокий процент вертикальной передачи инфекции ребенку. Поэтому целесообразно назначение Тенофовира в 3-м триместре беременности с продолжением его приема в течение 3 месяцев после родов под контролем количественной ПЦР HBV, показателей цитолитического синдрома (назначение единственного разрешенного гепатопротектора при беременности — гептрала), холестаза, исследования показателей теста «ФиброМакс». Следует отметить, что кормление грудью на фоне лечения Тенофовиром не является противопоказанием для HBsAg-позитивных женщин вследствие невысокой концентрации HBV в грудном молоке и малой биодоступности этого препарата для ребенка [32, 33]. 
Лечение ХГС у беременных женщин не допускает использования лекарственных средств из группы интерферонов, рибавирина, а также современных препаратов для безынтерфероновой пангенотипической терапии (софосбувир, велпатасвир, ледипасвир и др.). Если лечение ХГС происходило до наступления беременности, то между последней таблеткой этих препаратов и зачатием ребенка должно пройти не менее 3–4 месяцев, а для предупреждения возможных неблагоприятных последствий для плода женщина при непланировании беременности должна применять надежную контрацепцию [34–36]. 
При применении в течение беременности даже разрешенных лекарственных препаратов возможно возникновение лекарственного идиосинкразийного гепатита аутоиммунной этиологии вследствие сенсибилизации к гаптенам — комплексам препарата и белков крови. Это состояние сопровождается повышением активности цитолитических ферментов АлАТ, АсАТ, маркеров холестаза ГГТП, ЩФ и требует исключения из назначений максимального числа препаратов, витаминов, биологически активных добавок и назначения гепатопротекторной терапии и антиоксидантов [37]. 
При беременности увеличивается вероятность прогрессирования желчнокаменной болезни из-за увеличения плотности желчи, затруднения ее оттока в желчевыводящих протоках, билиарный сладж развивается у трети беременных женщин в конце 3-го триместра. Механическая обструкция с печеночным блоком сопровождается интенсивной спазматической болью, тошнотой, горечью во рту, потемнением мочи, обесцвечиванием стула, расширением общего желчного протока, характерной картиной УЗИ, повышением активности ГГТП, ЩФ, АлАТ, АсАТ, увеличением концентрации желчных кислот. При верификации больших камней в желчном пузыре пациентке целесообразно проконсультироваться у хирурга по вопросу плановой холецистэктомии до наступления беременности [38, 39].
Из системных метаболических изменений следует отметить гемохроматоз (ГХ), или синдром перегрузки железом, который сопровождается существенным увеличением содержания железа в организме женщины. При этом заболевании происходит перераспределение железа из сыворотки крови в транспортный белок крови (трансферрин) и далее в ткань печени, поджелудочную железу, сердце и кожу, где оно накапливается в виде ферритина. ГХ сопровождается цитолизом гепатоцитов, холестазом, прогрессированием фиброза печени, сахарным диабетом, «ржавым» цветом кожи и слизистых, кардиомиопатией с аритмиями, ухудшением памяти и головокружениями [40]. 
Малосимптомный гемохроматоз наиболее коварен у беременных женщин с железодефицитными анемиями. При исследовании в этой группе пациенток только клинического анализа крови и уровня свободного железа в сыворотке крови будет установлена анемия с низким уровнем эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, сниженным уровнем концентрации свободного железа в сыворотке крови. Естественным желанием врача будет назначение препаратов железа для компенсации анемии, но в случае с синдромом перегрузки железом (гемохроматозом) все полученное женщиной железо перераспределится в ткань печени с накоплением ферритина и вызовет интенсивный цитолиз гепатоцитов с частой потерей плода. Поэтому при наличии железодефицитных состояний, особенно у беременных и больных ХГС, обязательным является исследование всех трех показателей обмена железа: свободного железа, насыщенности трансферрина железом и уровня ферритина. Если все 3 показателя снижены, то это истинное железодефицитное состояние и назначение препаратов железа необходимо. Но если уровень свободного железа в сыворотке снижен, а ферритин резко повышен, целесообразно назначение только гепатопротекторных препаратов и антиоксидантов для обратного перераспределения железа из ткани печени в сыворотку крови. В исследованиях норвежских ученых при обследовании 94 209 беременных было установлено, что частота сахарного диабета 1-го типа была выше у детей, подвергавшихся воздействию железосодержащих добавок, чем у не подвергавшихся (1,33; 95% ДИ 1,06–1,67) [41].
Описанные выше состояния беременных женщин являются коморбидными и не обусловлены именно патологией беременности. Ко второй группе следует отнести заболевания, которые непосредственно связаны с течением беременности, а в некоторых случаях только немедленное родоразрешение спасает жизнь и матери, и ребенку [42, 43]. 
В первом триместре у женщин часто возникает неукротимая рвота беременных (НРБ), к которой предрасполагают: гипертиреоз, сахарный диабет, ожирение, возраст до 25 лет, многоплодная беременность, психические расстройства и плод женского пола. Это состояние сопровождается тошнотой, выраженной рвотой, иногда приводящей к недостаточности питания, дегидратации, дисбалансу электролитов (гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия), желтухе, снижению индекса массы тела, кетоацидотическим состояниям и повышению активности сывороточных трансаминаз (чаще активность АсАТ превышает АлАТ) более чем у половины пациенток. Обычно НРБ продолжается до 20–22-й недели беременности и может спровоцировать поздние осложнения: плацентарную недостаточность, преждевременные роды, гестоз [44–46]. 
Наиболее частой проблемой во втором и третьем триместре (чаще после 30-й недели), связанной с патологией печени, является внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) [43, 47]. Патогенетически это состояние обусловлено повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам, наследственным нарушениям ферментов, ответственных за желчеобразование и отток желчи. ВХБ сопровождается генерализованным кожным зудом (чаще подошв и ладоней), усиливающимся в ночное время, желтухой, потемнением мочи, обесцвечиванием стула [48]. К факторам риска развития ВХБ следует отнести длительный прием контрацептивов, частую антибиотикотерапию в анамнезе, семейный анамнез, многоплодную беременность, желчнокаменную болезнь, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [49–51]. Это состояние беременной должно прекратиться после родов, но, если лабораторные показатели холестаза (желчные кислоты, ГГТП, ЩФ, холестерин, триглицериды), цитолиза (АлАТ, АсАТ, особенно при НАСГ) остаются повышенными после рождения ребенка, необходимо провести комплексное обследование женщины для исключения первичного билиарного холангита, АИГ и первичного склерозирующего холангита. В этих случаях ВХБ следует расценивать как дебют прогрессирующей хронической патологии печени [52–55]. 
При тяжелом течении ВХБ возможно развитие стадии гиперкоагуляции — синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) с повышением уровня тромбина, снижением концентрации антитромбина, тромбоцитопенией и формированием множественных внутрисосудистых тромбов. После родов у женщин с ВХБ также повышается риск послеродовых кровотечений вследствие сниженного уровня витамина К, поэтому рекомендовано его внутримышечное введение [56–59]. 
К наиболее опасным состояниям беременных, которые требуют немедленного родоразрешения, следует отнести острую жировую дистрофию печени (ОЖДП). Это состояние возникает в 3-м триместре с пиком на 36–37-й неделе и характеризуется диффузным жировым перерождением печеночной паренхимы без воспаления и некрозов, с высокой летальностью вследствие острой печеночной недостаточности. К факторам, провоцирующим митохондриальную цитопатию при ОДЖП, следует отнести: генетический деффект ферментов, окисляющих жирные кислоты (ЖК; недостаточность LCHAD), у первородящей матери; плод мужского пола с приобретенным генетическим дефектом окисления ЖК (недостаточность LCHAD) или синдром Рея у предыдущего ребенка; применение тетрациклинов или вальпроевой кислоты в высоких дозах; рецидивирующую рвоту, приводящую к белковой недостаточности; низкий индекс массы тела матери; многоплодную беременность [60–62]. 
Клинически ОДЖП начинается с выраженной слабости, головной боли и диспептических симптомов — тошноты, болей в животе, рвоты, невыносимой изжоги. Далее наступает желтушная стадия болезни: иктеричность и геморрагическая сыпь на коже и слизистых, генерализованный зуд, волнообразный характер сопорозного состояния при печеночной энцефалопатии. На УЗИ гепатоспленомегалия верифицируется редко, но характерен асцит, портальная гипертензия и отечность паренхимы поджелудочной железы (острый панкреатит). В крови выявляется гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипогликемия, резкое снижение свертывающих факторов крови (ДВС — коагулопатия потребления), гиперлейкоцитоз более 40 • 109/л; гипербилирубинемия (в 15–20 раз больше нормы), гипертрансфераземия (АлАТ, АсАТ до 300 ЕД/л), высокая активность ЩФ (5–8-кратное повышение), декомпенсированный метаболический ацидоз. Прогрессирование состояния сопровождается артериальной гипертензией, отеками, протеинурией, кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, печеночной энцефалопатией и острой почечной недостаточностью со значительным повышением сывороточной концентрации цистатина С, креатинина, мочевины. При установлении диагноза ОДЖП беременной показано немедленное родоразрешение, предпочтительно через кесарево сечение (если безопасную индукцию родов нельзя провести в течение 24 часов), на фоне компенсирующего патогенетического лечения (коррекция ДВС, гипогликемии, артериальной гипертензии, почечной недостаточности). У женщин, перенесших ОДЖП, состояние печени после родов быстро компенсируется с нормализацией биохимических маркеров цитолиза и холестаза [63–66]. 
Особое место в практике акушеров-гинекологов занимает HELLP-синдром, который включает: гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, уменьшение количества тромбоцитов. Это опасное для матери и плода осложнение, возникающее во втором или третьем триместре беременности и иногда в послеродовом периоде [67, 68]. 
К факторам риска HELLP-синдрома относятся: первородящие пациентки старшего возраста с многоплодной беременностью, многоводием, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и семейным анамнезом преэклампсии (ПЭ). К клиническим симптомам HELLP-синдрома следует отнести боль и напряжение мышц в правом подреберье и эпигастрии, рвоту с кровью, резкое повышение артериального давления, интенсивную головную боль, нарушения зрения, генерализованные отеки, кровотечения и кровоизлияния в местах инъекций [69–71]. 
Максимальный риск развития HELLP-синдрома создают первые симптомы прогрессирующей ПЭ, что обусловливает необходимость тщательного лабораторного мониторинга состояния печени у этих беременных. HELLP-синдром сопровождается гемолизом, выраженным цитолитическим синдромом с высокой активностью сывороточных АлАТ, АсАТ, выраженной тромбоцитопенией, осложняется острой печеночной недостаточностью, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью, разрывами печени и гематомами различной локализации. Прогностически неблагоприятными параметрами крови для прогрессирования HELLP-синдрома являются: более чем 4-кратное увеличение концентрации непрямого билирубина; повышение активности АлАТ более 70 МЕ/л; тромбоцитопения менее 100 000/мм3; активность лактатдегидрогеназы более 600 МЕ/л; нарушение коагуляции (увеличение активированного частичного тромбопластинового времени, снижение протромбинового индекса, низкий уровень фибриногена); выраженная протеинурия. При подозрении на HELLP-синдром обязательным является немедленное проведение УЗИ органов брюшной полости для ранней верификации кровоизлияния в печень, ее разрыва и инфаркта [72–74]. 
После экстренного родоразрешения лабораторные показатели у родильниц с HELLP-синдромом начинают улучшаться уже через 2 суток после родов [75]. 
Таким образом, на всех этапах беременности — до зачатия ребенка, в течение 3 триместров, после родоразрешения — женщинам необходим лабораторный мониторинг состояния печени для своевременной верификации ее патологии и назначения патогенетически обоснованного лечения. 
Конфликт интересов. Не заявлен.

Bibliography

  1. Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the study of liver diseasesinfectious diseases Society of America Recommendations for testing, managing, and treating hepatitis C virus infection. Hepatology. 2020. Vol. 71. № 2. Р. 686-721.
  2. Федорченко С.В. Хроническая HCV-инфекция. К.: Медицина, 2010. 272 с.
  3. Serfaty L. Metabolic manifestations of hepatitis C virus: diabetes mellitus, dyslipidemia. Clin. Liver. Dis. 2017. Aug. 21 (3). Р. 475-486.
  4. Ashfaq U.A., Khalid H. Mechanism of Hepatitis C virus-induced diabetes mellitus. Crit. Rev. Eukaryot. Gene Expr. 2017. 27 (4). Р. 363-371.
  5. Parent S., Salters K., Awendila L., Ti L. Hepatitis C and pregnancy outcomes: a systematic review protocol. BMJ. Open. 2018. Dec 22. 8 (12). e024288.
  6. Hammerstad S.S., Blackard J.T., Lombardi A. et al. Hepatitis C Virus Infection of Human Thyrocytes: Metabolic, Hormonal, and Immunological Implications. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2020. Apr 1. 105 (4). 
  7. Colaci M., Malatino L., Antonelli A. et al. Endocrine disorders associated with hepatitis C virus chronic infection. Rev. Endocr. Metab. Disord. 2018. Dec. 19 (4). Р. 397-403. 
  8. Younossi Z., Park H., Henry L. et al. Extrahepatic manifestations of hepatitis C: a meta-analysis of prevalence, quality of life, and economic burden. Gastroenterology. 2016. Jun. 150 (7). Р. 1599-1608. 
  9. Lapa D., Garbuglia A.R., Capobianchi M.R., Del Porto P. Hepatitis C virus genetic variability, human immune response, and genome polymorphisms: Which is the Interplay? Cells. 2019. Apr 3. 8 (4). 
  10. Корчинська О.О., Костур К.П., Криванич Н.В. та ін. Особливості захворювань печінки у вагітних. Проблеми клінічної педіатрії. 2017. № 3–4 (37–38). С. 66-71.
  11. Doedée A.M., Kannegieter N., Öztürk K. et al. Higher numbers of memory B-cells and Th2-cytokine skewing in high responders to hepatitis B vaccination. Vaccine. 2016. Apr 27. 34 (19). Р. 2281-2289.
  12. Sellier P.O., Maylin S., Brichler S. et al. Hepatitis B Virus-Hepatitis D Virus mother-to-child co-transmission: A retrospective study in a developed country. Liver. Int. 2018. Apr. 38 (4). Р. 611-618. 
  13. Hughes B.L., Page C.M., Kuller J.A. Hepatitis C in pregnancy: screening, treatment, and management. Am. J. Obstet. Gynecol. 2017. Nov. 217 (5). B2-B12.
  14. Fouad A., Sabry D., Ahmed R. et al. Comparative diagnostic study of biomarkers using FibroMax™ and pathology for prediction of liver steatosis in patients with chronic hepatitis C virus infection: an Egyptian study. Int. J. Gen. Med. 2013. Mar 12. 6. P.127-134. 
  15. Fogel R., Comerford M., Chilukuri P. et al. Extrahepatic autoimmune diseases are prevalent in autoimmune hepatitis patients and their first-degree relatives: Survey Study. Interact. J. Med. Res. 2018. Dec. 19. 7 (2). Р. 18. 
  16. Terziroli Beretta-Piccoli B., Mieli-Vergani G., Vergani D. Serology in autoimmune hepatitis: A clinical-practice approach. Eur. J. Intern. Med. 2018. Feb. 48. Р. 35-43.
  17. Zachou K., Weiler-Normann C., Muratori L. et al. Permanent immunosuppression in SLA/LP-positive autoimmune hepatitis is required although overall response and survival are similar. Liver. Int. 2020. Feb. 40 (2). Р. 368-376. 
  18. Gordon V., Adhikary R., Appleby V. et al. Diagnosis, presentation and initial severity of Autoimmune Hepatitis (AIH) in patients attending 28 hospitals in the UK. Liver Int. 2018. Sep. 38 (9). Р. 1686-1695.
  19. Liberal R., Grant C.R., Longhi M.S. et al. Diagnostic criteria of autoimmune hepatitis. Autoimmun. Rev. 2014. Apr-May. 13 (4–5). Р. 435-40.
  20. Tsutsui A., Harada K., Tsuneyama K. et al. Clinicopathological study of autoimmune hepatitis cases that were difficult to differentiate from drug-induced liver injury. Dig. Dis. 2017. 35 (6). Р. 506-514. 
  21. Llovet L.P., Horta D., Eliz M.G. et al. Presentation and outcomes of pregnancy in patients with autoimmune hepatitis. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2019. Dec. 17 (13). Р. 2819-2821. 
  22. Westbrook R.H., Yeoman A.D., O’Grady J.G. et al. Model for end-stage liver disease score predicts outcome in cirrhotic patients during pregnancy. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011. № 9. Р. 694-699.
  23. de Franchis R. Baveno VI Faculty Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J. Hepatol. 2015. Sep. 63 (3). Р. 743-752.
  24. Onwuameze I.C., Onwubere B.J.,. Ezeoke A.C. Serum heat-stable alkaline phosphatase activity in normal pregnancy. East. Afr. Med. J. 1999. Jun. 76 (6). Р. 341-343.
  25. Pullen R. A Clinical Review of primary biliary cholangitis. Gastroenterol. Nurs. 2020 Mar/Apr. 43 (2). E48-E55.
  26. Chaudhry S.A., Koren G. Hepatitis A infection during pregnancy. Can. Fam. Physician. 2015. Nov. 61 (11). Р. 963-964.
  27. Licata A., Ingrassia D., Serruto A. et al. Clinical course and management of acute and chronic viral hepatitis during pregnancy. J. Viral. Hepat. 2015. Jun. 22 (6). Р. 515-523.
  28. Kar P., Sengupta A. A guide to the management of hepatitis E infection during pregnancy. Expert. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2019. Mar. 13 (3). Р. 205-211.
  29. Lemon S.M., Ott J.J., Van Damme P., Shouval D. Type A viral hepatitis: A summary and update on the molecular virology, epidemiology, pathogenesis and prevention. J. Hepatol. 2017. Sep 05. doi: 10.1016/ j.jhep.2017.08.034.
  30. Cryer A.M., Imperial J.C. Hepatitis B in Pregnant Women and their Infants Clin. Liver. Dis. 2019. Aug. 23 (3). Р. 451-462. 
  31. Terrault N.A., Lok A.S.F., McMahon B.J. et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatology. 2018. Vol. 67. № 4. Р. 1560-1599.
  32. Chen Z., Zeng M., Liu D. et al. Antenatal administration of hepatitis B immunoglobulin and hepatitis B vaccine to prevent mother to child transmission in hepatitis B virus surface antigen positive pregnant women: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020. Apr. 99 (16). e19886.
  33. Yin J., Liang P., Chen G. et al. Tenofovir prophylaxis for preventing mother-to-child hepatitis B virus transmission in China: a cost-effectiveness analysis. Int. J. Infect. Dis. 2020. Mar 20. pii: S1201-9712 (20)30168-5.
  34. Sogni P. Pregnancy and viral hepatitis B and C. Presse. Med. 2015 Jun. 44 (6 Pt. 1). 654-9.
  35. Dunkelberg J.C., Berkley E.M., Thiel K.W., Leslie K.K. Hepatitis B and C in pregnancy: a review and recommendations for care. J. Perinatol. 2014. Dec. 34 (12). Р. 882-891.
  36. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018 European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology. 2018. Vol. 69. Р. 461-511.
  37. Lao T.T. Drug-induced liver injury in pregnancy. Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2020. Mar 16. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2020.03.005.
  38. Jorge A.M., Keswani R.N., Veerappan A. et al. Non-operative management of symptomatic cholelithiasis in pregnancy is associated with frequent hospitalizations. J. Gastrointest. Surg. 2015. Apr. 19 (4). Р. 598-603.
  39. Дуда А.К., Голеновский О.В., Мамчич В.И., Чайка М.А. Дифференциальная диагностика желтух у беременных и необходимая хирургическая тактика. Cемейная медицина. 2017. № 6 (74). С. 17-21.
  40. Gordeuk V.R., Brannon P.M. Ethnic and genetic factors of iron status in women of reproductive age. Am. J. Clin. Nutr. 2017. Dec. 106 (Suppl 6). Р. 1594S-1599S.
  41. Størdal K., McArdle H.J., Hayes H. et al. Prenatal iron exposure and childhood type 1 diabetes. Sci. Rep. 2018. Jun 13. 8 (1). Р. 9067.
  42. Дубоссарська Ю. Захворювання печінки й вагітність: підводні камені диференційної діагностики. Жіночий лікар. 2017. № 3 (71). С. 25-31.
  43. Бенюк С.В. Холестатичний гепатоз вагітних. Наслідки для плода та новонародженого. Здоровье женщины. 2015. № 2 (98). С. 62-642.
  44. The Management of Nausea and Vomiting of Pregnancy and Hyperemesis Gravidarum. Green-top Guideline № 69, June 2016. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, NICE accredited.
  45. Birkeland E., Stokke G., Tangvik R.J. et al. Norwegian PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea). Identifies Patients with Hyperemesis Gravidarum and Poor Nutritional Intake: A Prospective Cohort Validation Study. Plos One DOI. 10.1371/journal.pone.0119962. April 1, 2015.
  46. Herrell H.E. Nausea and Vomiting of Pregnancy. Am. Fam. Physician. 2014. Jun 15. 89 (12). Р. 965-970.
  47. Чорновіл А.В., Грицко Р.Ю., Кузьменко-Чорновіл О.В. Диференціальна діагностика жовтяниць, зумовлених патологічною вагітністю. Гепатологія. 2008. № 1. С. 28-43.
  48. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Внутрипеченочный холестаз: от патогенеза до лечения. Укр. мед. часопис. 2012. № 3 (89). С. 79-87.
  49. Lao T.T. Implications of abnormal liver function in pregnancy and non-alcoholic fatty liver disease. Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2020 Mar 7. S1521-6934 (20)30039-0.
  50. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J.E. et al. The Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guidance From the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018. Vol. 67. № 1. Р. 328-357.
  51. EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. European Association for the Study of the Liver (EASL): European Association for the Study of Diabetes (EASD) and European Association for the Study of Obesity (EASO). Journal of Hepatology. 2016. Vol. 64. Р. 1388-1402.
  52. Keitel V., Vogt C., Häussinger D., Kubitz R. Combined mutations of canalicular transporter proteins cause severe intrahepatic cholestasis of pregnancy. Gastroenterology. 2006. Aug. 131 (2). Р. 624-629.
  53. Ajne G. Chronic cholestatic liver disease and pregnancy — not to be confused with intrahepatic cholestasis of pregnancy. BJOG. 2020. Feb 19. doi: 10.1111/1471-0528.16178.
  54. Morton A., Laurie J. The biochemical diagnosis of intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet. Med. 2019. Jun. 12 (2). Р. 76-78.
  55. Khulood T. Ahmed, Ashraf A. Almashhrawi, Rubayat N. Rahman et al. Liver diseases in pregnancy: Diseases unique to pregnancy. World J. Gastroenterol. 2013. November 21. 19 (43). Р. 7639-7646.
  56. Jain R., Suri V., Chopra S. et al. Obstetric cholestasis: outcome with active management. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2013. May. 39 (5). Р. 953-959.
  57. Wikstrom S.E., Marschall H.U., Ludvigsson J.F., Stephansson O. Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetal outcomes: a 12-year population-based cohort study. BJOG. 2013. May. 120 (6). Р. 717-723.
  58. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases European Association for the Study of the Liver. Journal of Hepatology. 51 (2009). Р. 237-267
  59. AISF position paper on liver disease and pregnancy. Italian Association for the Study of the Liver (AISF); Italian Association for the Study of the Liver AISF. Dig. Liver. Dis. 2016. Feb. 48 (2). Р. 120-137.
  60. Bellig L.L. Maternal acute fatty liver of pregnancy and the associated risk for long- chain 3-hydroxyacyl-coenzyme a dehydrogenase (LCHAD) deficiency in infants. Adv. Neonatal. Care. 2004. Feb. 4 (1). Р. 26-32.
  61. Rajasri A.G., Srestha R., Mitchell J. Acute fatty liver of pregnancy (AFLP)-an overview. J. Obstet. Gynaecol. 2007. Apr. 27 (3). Р. 237-240.
  62. Ibdah J.A. Acute fatty liver of pregnancy: an update on pathogenesis and clinical implications. World J. Gastroenterol. 2006. Dec 14. 12 (46). Р. 7397-7404.
  63. Meng J., Wang S., Gu Y. et al. Prenatal predictors in postpartum recovery for acute fatty liver of pregnancy: experiences at a tertiary referral center. Arch. Gynecol. Obstet. 2016. 293 (6). Р. 1185-1191.
  64. Cheng N., Xiang T., Wu X. et al. Acute fatty liver of pregnancy: a retrospective study of 32 cases in South China. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2014. 27 (16). Р. 1693-1697.
  65. Zhong Y., Zhu F., Ding Y Early diagnostic test for acute fatty liver of pregnancy: a retrospective case control study. BMC. Pregnancy. Child-birth. 2020. Mar 14. 20 (1). Р. 162.
  66. Brady C.W. Liver Disease in Pregnancy: What's New. Hepatol. Commun. 2020. Jan 6. 4 (2). Р. 145-156.
  67. Audibert F., Friedman S.A., Frangieh A.Y., Sibai B.M. Clinical utility of strict diagnostic criteria for the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Aug. 175 (2). Р. 460-464.
  68. Vigil-De Gracia P. HELLP syndrome. Ginecol. Obstet. Mex. 2015. Jan. 83 (1). Р. 48-57.
  69. Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). London: RCOG Press; 2010 Aug. 288 p.
  70. Tram T., Joseph A., Nancy R. ACG Clinical Guideline: Liver Disease and Pregnancy. American Journal of Gastroenterology: February, 2016. Vol. 111. Is. 2. P. 176-194.
  71. Mikolasevic I., Filipec-Kanizaj T., Jakopcic I. et al. Liver Disease During Pregnancy: A Challenging Clinical Issue. Med. Sci. Monit. 2018. 24. Р. 4080-4090.
  72. Hammoud G.M., Ibdah J.A. Preeclampsia-induced Liver Dysfunction, HELLP syndrome, and acute fatty liver of pregnancy. Clin. Liver. Dis. 2014. Sep 26. 4 (3). Р. 69-73.
  73. Westbrook R.H., Dusheiko G., Williamson C. Pregnancy and liver disease. Journal of Hepatology. 2016. Vol. 64. Р. 933-945.
  74. Shekhar S., Diddi G. Liver disease in pregnancy. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology. 2015. № 54. Р. 475-482.
  75. Habli M., Eftekhari N., Wiebracht E. et al. Long-term maternal and subsequent pregnancy outcomes 5 years after hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP) syndrome. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009. Oct. 201 (4). Р. 385.e1-5.

Similar articles

Лабораторная диагностика хронической патологии печени
Authors: Пинский Л.Л., д.м.н., профессор
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

"News of medicine and pharmacy" №5 (723), 2020
Date: 2020.05.30
Sections: Specialist manual
Клинико-диагностическая характеристика генотипирования облигатно-гепатотропных вирусов. Влияние генотипов вирусов на клинические проявления и исходы болезни
Authors: Малый В.П., Гололобова О.В., - Харьковская медицинская академия последипломного образования; Лядова Т.И. - Харьковский национальный университет им. В.Н. Каразина; Бойко В.В. - Харьковский военно-медицинский госпиталь
"Actual Infectology" 1 (1) 2013
Date: 2013.12.06
Categories: Infectious diseases
Sections: Clinical researches
Использование количественного определения HBsAg для мониторинга естественного течения хронической HBV-инфекции
Authors: Зайцев И.А. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
"Gastroenterology" 3 (57) 2015
Date: 2015.12.27
Categories: Gastroenterology
Sections: Specialist manual

Back to issue