Журнал «Здоровье ребенка» 4(19) 2009

В последние годы в Украине широкое распространение получили мини-инвазивные операции, выполняемые под контролем ультразвуковых методов визуализации [1]. Интенсивное внедрение эхоконтролируемых вмешательств в различных областях медицины, ставшее возможным в связи с бурным развитием и доступностью современных сонографических технологий, объясняется существенными преимуществами, которыми обладает интервенционный ультразвук [2]. К достоинствам этих операций на этапе диагностического поиска относят сокращение длительности последнего и высокую информативность [3, 4]. Преимущества лечебного результата заключаются в оптимизации хирургической тактики, повышении качества контроля за течением патологических процессов, снижении количества периоперационных осложнений и уровня послеоперационной летальности, сокращении времени пребывания больного в стационаре, безусловном косметическом эффекте [5].

Мы, первые в Крымском регионе, освоившие интервенционный ультразвук в хирургии детского возраста, к настоящему времени усовершенствовали существующие и разработали собственные методики мини-инвазивных вмешательств. Публикаций, посвященных этому перспективному разделу современной хирургии в отечественной литературе мы не встретили.

Цель работы — улучшить результаты лечения хирургических больных детского возраста путем дифференцированного выбора и рационального внедрения мини-инвазивных оперативных вмешательств под контролем ультразвуковых методов визуализации в неотложной хирургии.

Объект исследования: 34 больных с периоперационными осложнениями острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости обоих полов в возрасте от 15 дней до 16 лет, проходивших лечение в хирургическом отделении Крымской республиканской детской клинической больницы в 2005–2009 гг.

Методы исследования

Для диагностической верификации проводили аспирационные и трепанационные биопсии очаговых и диффузных поражений органов и тканей. С лечебной целью выполняли чрескожные холангиостомии, пиелонефростомии, дренирование и этапное пункционное лечение отграниченных и распространенных жидкостных скоплений при различной хирургической патологии и периоперационных осложнениях. Для операций использовали ультразвуковые сканеры Aloka SSD-500 и HS-2000 (Япония) с конвексными и линейными датчиками 3,5–7,5 МГц. Пункции выполняли двухсоставными иглами 14–21 G с использованием направляющих устройств (пункционный датчик, съемная насадка с торцевым адаптером) и методом «свободной руки». Для доступа выбирали оптимальную траекторию в безопасном акустическом окне. Чрескожное дренирование жидкостных очагов и билиарной системы проводили двумя способами: двухмоментно — по методике S.I. Seldinger на гибких и жестких проводниках; одноэтапно — стилет-катетером, троакаром. Для дренирования применяли одно- и двухпросветные дренажи 6–9 F. Использовали комплекты B. Braun (Германия), Balton (Польша), НВО «Каммед» (Украина). При необходимости устанавливали 2 дренажа и более. Операции проводили под комбинированным обезболиванием (рис. 1). Пунктаты и аспираты подвергали морфологическим, бактериологическим и биохимическим исследованиям. Всем больным выполняли общеклинические обследования, УЗИ (при необходимости — в режиме цветного допплеровского картирования, допплерометрию), по показаниям — эзофагогастродуоденоскопию, компьютерную томографию.

Выраженность синдрома холестаза оценивали по уровню щелочной фосфатазы (ЩФ), холестерина, триглицеридов, β-липопротеидов, билирубина сыворотки крови, расширению внутри- и внепеченочных желчных протоков; синдрома цитолиза печеночных клеток — по активности аланин- и аспартатаминотрансферазы (АлАТ, АсАТ); мезенхимально-воспалительного синдрома — по уровню альбумин-глобулинового (А/Г) показателя, тимоловой пробы. Для оценки метаболических характеристик клеток и проявления их функциональных свойств и структурных нарушений выявляли активность комплекса дегидрогеназ — сукцинатдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы в нейтрофилах периферической крови по методу М.А. Борисовой и соавт. [6].

Результаты и обсуждение

Проведено 46 пункционно-дренирующих эхоконтролируемых вмешательств. Осложнений, летальных исходов, перфораций полых органов, пневмо- и гемоторакса, длительно не купируемого болевого синдрома, связанных с выполнением эхоконтролируемых операций, постинвазивных нагноений не было.

При обструктивных процессах билиарного тракта применяли двухэтапную программу периоперационных мероприятий. На первом этапе проводили дозированную билиарную декомпрессию путем эхоконтролируемой чрескожной чреспеченочной холангиостомии (рис. 2). После снижения билирубинемии до 70–40 мкмоль/л, коррекции тяжести печеночной недостаточности до легкой степени или купирования ее симптомов; выполняли второй этап: ликвидацию непроходимости желчевыводящих путей путем полостной операции. Всем больным с чрескожной холангиостомией на 3-и — 5-е сутки выполняли антеградную холангиографию с целью этиологической и топической верификации механической желтухи, выявления уровня обструкции, контроля положения дренажа в желчном протоке, оценки возможных технических погрешностей дренирования (рис. 3). При наличии холангита проводили санацию билиарного тракта путем чрездренажного введения растворов антисептиков и антибиотиков.

Разработанная программа позволила у 8 больных выполнить последующие открытые хирургические вмешательства с минимальным риском для пациентов, сократить количество и тяжесть послеоперационных осложнений. Средняя продолжительность наружного желчеотведения составила 14,85 суток. К этому сроку у всех больных отмечены: нормализация физико-химических свойств желчи с изменением пейзажа ее микрофлоры; ликвидация проявлений холангита; положительная динамика сонографического мониторинга и сонометрических показателей — снижение признаков желчной гипертензии (уменьшение диаметра билиарного древа, гепатикохоледоха, снижение эхогенности желчи), нормализация параметров линейной и объемной скорости кровотока портального русла (по данным импульсной допплерографии и цветного картирования). К 8–10-м суткам выявлено однонаправленное снижение содержания билирубина и холестерина сыворотки крови, активности ЩФ (рис. 4).

Восстановление показателей баланса в активности АлАТ и АсАТ, содержания β-липопротеидов сыворотки, внутриклеточного гликогена и уровня активности дегидрогеназ в нейтрофилах периферической крови наблюдалось к 14–20-м суткам желчеотведения.

У 8 больных с постнекротическими осложнениями деструктивного панкреатита проведенные пункционно-дренирующие операции явились окончательным методом хирургического лечения. 5 больным выполнены тонкоигольные аспирационные пункции формирующихся анэхогенных парапанкреатических очагов. Верификация отсутствия инфицированности и ферментативной активности позволила продолжить консервативную терапию до полного выздоровления. Применяемая тактика мини-инвазивных вмешательств позволила ликвидировать гипертензию в сальниковой сумке, предотвращая прямое протеолитическое воздействие на ткань поджелудочной железы, развитие ферментативного перитонита; стала периоперационной профилактикой развития забрюшинной флегмоны, полисерозитов; способствовала блокированию ферментной аутоинтоксикации, бактериальной транслокации, снижению уровня послеоперационной летальности. Всем больным выполнена фистулография с целью выявления сообщения полости кисты с протоковой системой поджелудочной железы и наличия/отсутствия секвестров в дренируемых полостях. Средняя продолжительность дренирования составила 10,4 суток.

18 больным выполнено чрескожное дренирование и этапное пункционное лечение отграниченных и распространенных жидкостных скоплений (абсцессы, гематомы, биломы, серомы, кисты, плевриты) при различной хирургической патологии и периоперационных осложнениях. Санацию полостей абсцессов и септических скоплений проводили растворами октенисепт и декасан. Критериями эффективности дренирования считали совокупность местных и системных параметров. На местном уровне: уменьшение полости очага на 50 % и более на 2–4-е сутки или полная ликвидация на 5–6-е сутки дренирования; динамическая трансформация содержимого дренируемых очагов: по характеру аспирата — из гнойно-геморрагического в серозный; по типу цитограмм — из дегенеративно-воспалительных в регенеративные. На системном уровне: стойкое регрессирование токсемии, болевого синдрома, воспалительного инфильтрата, температурной и лейкоцитарной реакций. Критериями для извлечения дренажа были: прекращение поступления отделяемого, полная ликвидация патологической полости (по данным сонометрического мониторирования).

При невозможности проведения дренажа в септический очаг осуществляли этапное пункционное лечение тонкоигольной аспирацией и санацией полости. Кратность пункций определялась динамикой трансформации гнойного компонента в серозный, стойкой положительной динамикой системных показателей (рис. 5).

Склерозацию полостей непаразитарных кист осуществляли 96% раствором этанола в соотношении 1/4 к аспирату с экспозицией до 10 минут. Эффективным пункционным лечением считали полную редукцию полости кисты, отсутствие рецидива в период наблюдения.

Мини-инвазивные методы позволили избежать применения открытых вмешательств и релапаротомий у всех больных.

10 больным с опухолями печени, почек, забрюшинной локализации пункционные трепан-биопсии позволили провести гистоморфологическую верификацию патологии, способствовали существенному сокращению диагностического этапа, выбору оптимальной тактики дальнейшего хирургического лечения больных.

Выводы

1. У больных с механической желтухой с целью профилактики и лечения печеночной недостаточности целесообразно в предоперационном периоде проводить декомпрессию билиарной системы путем чрескожной эхоконтролируемой холангиостомии. Раннее применение мини-инвазивных диапевтических вмешательств как ведущего компонента периоперационной подготовки у контингента больных с высоким операционно-наркозным риском позволяет позитивно изменить структуру радикальных операций при механической желтухе в пользу отсроченных и плановых — до 75–80 %.

2. Мини-инвазивные интервенционные сонографические технологии являются высокоинформативными диагностическими и эффективными лечебными методами при осложнениях деструктивного панкреатита.

3. Реализация разработанной тактики существенно улучшает результаты диагностики лечения хирургических больных детского возраста, способствует эффективному снижению количества и тяжести периоперационных осложнений, послеоперационной летальности, сокращению сроков пребывания в стационаре, снижению затрат на медикаментозное обеспечение.