Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Child`s Health" 4(19) 2009

Back to issue

Состояние функции почек у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде

Authors: Рига Е.А., Бойченко А.Д., Сенаторова А.В., Харьковский национальный медицинский университет; Калиновская О.И., Меркулов В.В., Областная клиническая больница, г. Харьков

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version


Summary

Проведено изучение функции почек у 20 недоношенных детей в раннем неонатальном периоде (суточный диурез, оценка новорожденного по шкале острой физиологии TOPS, креатинин, мочевина, электролиты и белок сыворотки крови, СКФ, допплерография почек). 75 % детей находились в критическом состоянии. Ранними диагностическими признаками риска развития острой почечной недостаточности являются: удлинение времени симптома «белого пятна», снижение уровня белка плазмы крови, изменения среднего артериального давления, повышение индекса резистентности сосудов почек по данным допплерографии.


Keywords

недоношенные дети, функция почек, почечная гемодинамика.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — потенциально обратимый патологический процесс в почках вследствие различных факторов. Известно, что у новорожденных детей, а особенно у недоношенных, функциональная (преренальная) острая почечная недостаточность встречается часто [1, 2, 7]. Данная категория больных имеет ряд морфофункциональных особенностей, предрасполагающих к развитию почечной недостаточности [8, 11]. По данным некоторых авторов, летальность от почечной недостаточности у детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) остается высокой и достигает 40–90 % [3, 9, 10]. В то же время ранее 3–4-го дня жизни постнатальное органическое повреждение почек не успевает развиться. Наиболее часто в периоде новорожденности встречается преренальная ОПН вследствие гиповолемии, аномалии крупных сосудов и пр. При неадекватном лечении (по времени начала и интенсивности) развитие ОПН идет в направлении несостоятельности этого органа, которая в общем плане выражается в неспособности всех или большинства нефронов поддерживать гомеостаз в организме больного [2]. Известно, что при рождении почка заменяет плаценту как главный орган гомеостаза. Почечный кровоток плода составляет только 2–3 % сердечного выброса по сравнению с 15–18 % у взрослых. Гломерулы полностью формируются только к 34 неделям гестации. Уровень гломерулярной фильтрации продолжает формироваться к рождению ребенка и уровень ее, как у взрослого, достигается только к возрасту одного года жизни. До 34-й недели внутриутробной жизни также сохраняется низкой тубулярная функция: снижение реабсорбции натрия, низкая концентрационная функция, лимит бикарбоната сыворотки в проксимальных канальцах [2]. Величина диуреза в первые сутки жизни составляет от 0,5 до 5,0 мл/кг/ч, и у большинства детей первый акт мочеиспускания происходит в первые 24 часа жизни [5]. Считается, что креатинин сыворотки крови новорожденного самостоятельно не отображает функцию почек [4, 6], более того, уровень креатинина в первые сутки жизни новорожденного отражает функцию почек матери [5]. Поэтому существуют объективные трудности для оценки функции почек у новорожденных. Рядом исследователей установлено, что у детей с респираторными нарушениями при прогрессировании дыхательной недостаточности присоединяется ОПН. В свою очередь, гипергидратация, уремия и гиперосмолярность становятся причиной вторичных легочных осложнений, вплоть до альвеолярного отека легких [7]. В генезе повреждения почек существенное место отводится ятрогении, и прежде всего применению антибиотиков некоторых групп, например аминогликозидов, цефалоспоринов I–II поколений [2, 4]. Необходимость проведения инфузионной терапии, парентерального питания, внутривенного введения лекарственных средств диктует необходимость изучения функции почек у недоношенных детей в раннем неонатальном периоде как одного из органов, обеспечивающих гомеостаз.

Цель работы: совершенствование диагностики функции почек у недоношенных новорожденных детей в первые сутки жизни.

Методы исследования

Клиническая оценка ребенка проводилась с использованием шкалы острой физиологии новорожденных TOPS, где T — температура тела новорожденного, O — насыщение гемоглобина кислородом, P — состояние микроциркуляции или симптома «белого пятна» как маркера гипоперфузии тканей при его длительности более 3 с, S — уровень сахара крови.

Ультразвуковое исследование почечного кровотока проводилось на аппарате LOGIQ Book XP фирмы General Electric Co. (Германия) в режиме «серой шкалы», цветовой и спектральной допплерографии с оценкой Vmax — пиковой максимальной систолической скорости артериального потока, Vmin — конечной (минимальной) диастолической скорости потока, IR — индекса резистентности Пурсело, TAMAX — усредненной по времени максимальной скорости артериального кровотока.

Были проведены исследование диуреза в первые трое суток жизни, общелабораторные и биохимические исследования крови (калий, натрий крови, глюкоза, креатинин, мочевина крови). Скорость клубочковой фильтрации (CКФ) рассчитывалась по модифицированной формуле Шварца (G.L. Schwarz и соавт., 1976) [8, 15, 16]:


 

где К — коэффициент пересчета: 0,33 — для недоношенных новорожденных до 2 лет; 0,45 — для доношенных новорожденных до 2 лет.

Полученные результаты были обработаны с помощью программы электронных таблиц Exсel Microsoft 2003 стандартными статистическими методами.

Результаты исследования

Обследовано 20 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 26 до 36 недель (средний возраст — 31,15 ± 2,29 недели), массой при рождении 1579,33 ± 464,71 г. К группе детей с низкой массой тела (НМТ) при рождении отнесены 7 недоношенных новорожденных (1988,57 ± 164,89 г), к группе детей с очень низкой массой тела — 4 (1295,0 ± 34,0 г) и с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (796,67 ± 17,78 г) — 3 ребенка.

При анализе анамнеза новорожденных установлено, что 50 % детей были рождены от второй и последующих беременностей. К особенностям протекания беременности были отнесены: угроза преждевременных родов (45 %), многоплодная беременность (45 %), отслойка плаценты (30 %), микст-инфицирование (15 %), развитие преэклампсии и гестоза (30 %). Роды путем операции кесарева сечения отмечались у 3 матерей. Необходимо отметить, что у 35 % детей имело место обвитие пуповины, один ребенок рождался в ягодичном предлежании. Околоплодные воды окрашены кровью и меконием в одном наблюдении, преждевременный разрыв плодных оболочек констатирован в двух случаях. 65 % детей рождены в состоянии асфиксии умеренной и средней тяжести. Оценка по шкале Апгар составила 4,9 ± 1,6 балла. У 75 % новорожденных сразу после рождения развился респираторный дистресс-синдром, что стало причиной протезирования функции внешнего дыхания, а также проведения заместительной терапии сурфактантом куросурф. Среднее артериальное давление (диастолическое АД + пульсовое АД/3) было от 30 до 50 мм рт.ст.

Десять детей находились в критическом состоянии, что требовало проведения ИВЛ, кардиотонической поддержки миокарда. Тяжесть состояния обусловливали метаболические нарушения, ишемически-гипоксическое поражение ЦНС, внутрижелудочковые кровоизлияния. Степень тяжести поражения ЦНС была обусловлена не только антенатальным гипоксическим ее поражением, но и недоношенностью. У одного ребенка диагностированы сепсис, внутриутробная инфекция. При оценке по шкале острой физиологии новорожденных (TOPS) установлено, что 60 % детей имели продолжительность симптома «белого пятна» более 3 секунд. Среднее значение уровня натрия сыворотки крови составило 130,6 ± 3,86 ммоль/л. Ранее проведенными исследованиями установлено, что почки доношенных детей могут задерживать натрий, но не способны экскретировать избыточное количество натрия, а у недоношенных детей скорость экскреции натрия очень высокая [11]. Калий сыворотки — 5,420 ± 0,095 ммоль/л, мочевина крови — 3,64 ± 0,26 ммоль/л, общий белок — 51,76 ± 2,86 г/л соответствовали нормативным показателям. СКФ составила 23,44 ± 3,78 мл/мин/1,73 м2 и не отличалась от данных, которые характерны для доношенных новорожденных [17].

При ультразвуковом исследовании почек у всех детей имелась фетальная дольчатость почек, связанная с особенностями эмбрионального развития. Средние размеры органов: правой почки — 18,07 ± 2,29 мм на 36,65 ± 3,58 мм, левой — 19,75 ± 2,84 мм на 36,57 ± 4,55 мм, что соответствовало возрастным показателям. Ультразвуковое исследование ренального кровотока у недоношенных новорожденных, особенно у находящихся в тяжелом состоянии, связано с определенными трудностями, такими как неспособность ребенка задержать дыхание, вынужденное положение пациента, находящегося на искусственной вентиляции легких, пневматоз кишечника. И последнее: этот метод является операторзависимым, так как требует от врача больших усилий и определенного опыта работы с данным контингентом больных. На сегодняшний день имеется недостаточно методической литературы по исследованию ренальной гемодинамики у недоношенных новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Возрастные показатели ренального кровотока у новорожденных очень вариабельны [12]. При проведении дуплексного сканирования получены следующие данные: максимальная систолическая скорость потока в стволе правой почечной артерии (Vmax) — 22,13 ± 8,68 см/с, конечная диастолическая скорость потока (Vmin) — 10,55 ± 5,03 см/с, TAMAX — 11,25 ± 4,29 см/с, максимальная систолическая скорость потока в стволе левой почечной артерии (Vmax) — 22,52 ± 6,92 см/с, конечная диастолическая скорость потока (Vmin) — 6,57 ± 5,40 см/с, TAMAX — 9,44 ± 2,66 см/с. Скоростные показатели у 90 % обследуемых пациентов были снижены по сравнению с нормативными данными, характерными для доношенных новорожденных. На наш взгляд, снижение скоростных показателей, возможно, связано с гиповолемий, что приводит к развитию ишемии почек у детей с НМТ и ОНМТ. Кроме того, по данным литературы [14], снижение скоростных характеристик кровотока может быть связано с выраженными нарушениями центральной гемодинамики, что требует комплексного обследования ребенка. По мнению М.И. Пыкова, К.В. Ватолина [13], даже небольшие отклонения в показателях периферического сопротивления в мелких артериальных сосудах почки могут быть как функционального характера, так и признаком дезадаптации. У двух детей, которые осмотрены на фоне проведения искусственной вентиляции легких, индекс резистентности как показатель состояния периферического сопротивления сосудов равнялся 0,99 и 1,02, с регистрацией феномена диастолического «обкрадывания», что свидетельствовало о низкой перфузии органа и риске развития у них почечной недостаточности. Повышение резистивных характеристик артериального ренального кровотока может быть следствием экстраренальной патологии [14]. У 35 % больных отмечалось снижение индекса резистентности до 0,350 ± 0,059, что свидетельствовало о вазодилатации и, возможно, об артериовенозном шунтировании.

Диурез соответствовал возрастным нормам, что связано со своевременно начатой инфузионной терапией и использованием допамина у детей. Поэтому истинного снижения диуреза (менее 0,5 мл/кг/ч) из-за медикаментозного вмешательства мы не наблюдали. Несмотря на то, что с первых минут жизни дети получали инфузионную терапию в объемах, рекомендованных Приказом МЗ Украины № 584 от 29.08.2006 «Про затвердження Протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народжені», направленную на поддержание объема циркулирующей крови, нами была предпринята попытка установить связь между имеющимися данными СКФ и мониторирования АД, суточным диурезом, уровнем белка, показателями почечного кровотока и кардиогемодинамики (табл. 1).

Наличие тесной корреляционной связи между СКФ и фракцией выброса левого желудочка сердца (r = +0,445) свидетельствует о том, что уже в первые трое суток жизни левый желудочек обеспечивает системный кровоток, от функционального состояния которого зависит перфузия почки. Снижение состояния сосудистого тонуса, зависимость СКФ от максимальной скорости артериального потока Vmax (r = +0,475) свидетельствует об ишемии органа.

Нельзя недооценивать диагностическую ценность симптома «белого пятна» как маркера гипоперфузии, а также ишемии периферических органов, в том числе и почки, о чем свидетельствует наличие высокой корреляционной связи со СКФ (r = +0,729). Из полученных корреляционных зависимостей установлено, что среднее АД (r = +0,823) является более прогностически значимым параметром, чем только диастолическое АД, как показатель сосудистой резистентности.

Безусловно, малое количество наблюдений может выявить лишь определенные тенденции и поэтому требует в дальнейшем более углубленного изучения данного вопроса.

Выводы

1. У недоношенных детей склонность к гипонатриемии в первые сутки жизни свидетельствует о низкой концентрационной функции почек.

2. У 90 % недоношенных детей отмечается снижение скоростных показателей почечного кровотока, повышение IR свидетельствуют о маркером развития почечной недостаточности.

3. Клинические данные: продолжительность симптома «белого пятна» более 3 с, снижение среднего артериального давления и уровня общего белка в сыворотке крови в совокупности с показателями почечного кровотока отражают нарушение функции почек у недоношенных детей и являются риском возможного развития острой почечной недостаточности.

Перспективы изучения проблемы

Изучение состояния функции почек особо актуально в группе детей с ОНМТ и ЭНМТ вследствие их незрелости, так как именно среди них наблюдается большая заболеваемость и летальность. Важным наряду с этим является изучение фракционной секреции натрия, СКФ по сравнению с клиренсом креатинина, так как в первые дни жизни он отражает функцию почек матери.


Bibliography

1. Попов С.В., Кривокобыльская Н.А. Состояние мочевыделительной системы у новорожденных, находящихся в условиях искусственной вентиляции легких // Материалы 1-го съезда неонатологов Украины. — 2007. — С. 100-101.

2. Посібник з неонатології / За ред. Дж. Клоетрі.— К., 2002. — 737 с.

3. Шунько Е.Е., Яблонь О.С. Дети с очень малой массой тела: современные проблемы организации медицинской помощи, интенсивной терапии и выхаживания // Жіночий лікар. — 2007. — № 4. —С. 13.

4. Peacоck Р. Renal Failure. Acute / http://emedicine.medscape.com

5. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer. Fetal & neonatal secrets. — 2nd ed. — Philadelphia: Mosby Elsevier, 2007. — 499 p.

6. Thayyil S., Sheik S., Kempley S.T.A. Gestation and Postnatal Age-Based Reference Chart for Assessing Renal Function in Extremely Premature Infants // J. Perinatol. — 2008. — 28(3). — 226-229.

7. Gupta S. et al. Shock and Hypotension in the Newborn // http://emedicine.medscape.com/article/979128

8. Чугунова О.Л., Макулова А.И., Лифшиц В.И. и др. Диагностика и лечение почечной недостаточности у новорожденных и детей первых месяцев жизни // Педиатрия. — 2007. — Т. 46, № 6. — С. 40-45.

9. Байбарина Е.Н. Нарушения функций почек при критических состояниях у новорожденных детей: Автореф. дис… д-pa мед. наук. — М, 1999. — 33 с.

10. Karlowicz M.G., Adelman R.D. Acute renal failure in the neonate // Clin. in Perinatology. — 1999. — Vol. 19(1). — Р. 139-158.

11. Садовская И.К. Особенности водно-электролитного баланса и их механизмы у недоношенных детей // Вестник ­СамГУ. Естественнонаучная серия. — 2006. — № 6/2. — С. 33-40.

12. Лолаева Б.М. Эхографические особенности почечного кровотока у новорожденных // Материалы I Конгресса «Современные методы диагностики и лечения нефроурологических заболеваний у детей». — М., 5–7 октября 1998 г. — С. 54.

13. Пыков М.И., Ватолин К.В. Детская ультразвуковая диагностика. — М.: Видар, 2001. — 680 с.

14. Ольхова Е.Б. Дуплексное допплеровское сканирование почек у детей // SonoAce-International. — 2000. — № 7.

15. Протокол лікування дітей з хронічною нирковою недостатністю. Наказ МОЗ України від 20.07.2005 № 365.

16. Schwarts G.J., Haycock J.B., Edelmann C.M. Jr, Spitzer A. A simple estimate of of glomerular filtration rate in children, derived from body length and plasma creatinine // Pediatrics. — 1976. — 58. — 259-63.

17. Оценка состояния функции почек у новорожденных детей: Методические рекомендации / Под ред. проф. А.В. Сукало. — Минск, 1999. — 12 с.

Similar articles

Authors: Богмат Л.Ф., Евдокимова Т.В., Введенская Т.С., Институт охраны здоровья детей и подростков АМН Украины, г. Харьков
"News of medicine and pharmacy" Инфекционные болезни, гепатология (281) 2009 (тематический номер)
Date: 2010.05.30
Authors: А.Г. Антонов, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва
"Emergency medicine" 2(15) 2008
Date: 2008.09.29
Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency, Pediatrics/Neonatology
Sections: Specialist manual
Authors: Коркушко О.В., Отдел клинической физиологии и патологии внутренних органов, Институт геронтологии АМН Украины, г. Киев; Поливода С.Н., Кулинич Р.Л., Запорожский государственный медицинский университет
"Hypertension" 6 (8) 2009
Date: 2010.06.23
Categories: Family medicine/Therapy, Cardiology, Therapy
Peculiarities of venous hemodynamics of the brain  in children with asthma
Authors: Недельська С.М., Акулова О.Ю.
Запорізький державний медичний університет, м. Запоріжжя, Україна

"Child`s Health" Том 13, №3, 2018
Date: 2018.07.04
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches

Back to issue