Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.









"Child`s Health" 4(19) 2009

Back to issue

Дисметаболические нефропатии в педиатрической практике. Сообщение 1. Принципы диагностики

Authors: Зубаренко А.В., Стоева Т.В., Одесский государственный медицинский университет

Categories: Pediatrics/Neonatology

print version

Согласно современным представлениям, дисметаболические нефропатии — это группа заболеваний различной этиологии и патогенеза, которые характеризуются интерстициальным процессом с поражением канальцев почек вследствие нарушения обмена веществ [2, 3]. Спектр метаболических расстройств, приводящих к развитию обменных нефропатий, довольно широк. Этиопатогенетические механизмы представлены различными факторами эндогенной и экзогенной природы.

Эндогенные факторы:
— гиперфункция паращитовидных желез;
— гипер- и гиповитаминозы;
— нарушение электролитного гомеостаза (K, Са, Mg);
— сахарный диабет;
— уратная нефропатия;
— оксалатная нефропатия;
— нарушение обмена цистина;
— нарушение обмена триптофана;
— генетическая предрасположенность;
— тканевой дизэмбриогенез.

Экзогенные факторы:
— особенности питания;
— особенности питьевого режима;
— экопатогены;
— лекарственные вещества;
— климатические особенности региона проживания.

Функциональное состояние почек при патологии обмена в значительной мере определяется тубулоинтерстициальными расстройствами, при этом изменение функции канальцевого аппарата нефрона, ответственного за поддержание гомеостаза, проявляется нарушением процессов концентрирования, реабсорбции и секреции. В зависимости от типа обменных нарушений канальцевые дисфункции могут проявляться нарушением диуреза и относительной плотности мочи, изменением реакции мочи, глюкозурией, гипо- или гиперкалиемией, урикурией, канальцевой протеинурией.

В настоящее время с учетом роста хронической патологии особенное внимание уделяется обменным нефропатиям, которые приводят к развитию хронической болезни почек [1, 5]. С этих позиций изучается проблема нефропатий при сахарном диабете, амилоидозе, подагре, цистинозе, мочекаменной болезни и др. В данном случае дисметаболические нефропатии представлены конкретными нозологическими формами и обозначены в МКБ-Х.

В педиатрической практике в структуре обменной патологии, связанной с нарушением функционального состояния почек, наиболее часто встречаются гипероксалурия, урикозурическая нефропатия, фосфатурия. Поэтому термин «дисметаболическая нефропатия» в педиатрии имеет более конкретный смысл и обозначает полигенно наследуемую мультифакториально развивающуюся нефропатию, в основе которой преимущественно лежит нестабильность клеточных мембран [1].

Общими чертами, характеризующими дисметаболические нефропатии, являются перенасыщение мочи, мочевой синдромом в виде кристаллурии, наличие солевых включений в чашечно-лоханочной системе. Такие состояния, представленные в МКБ-Х, отображены в табл. 1.

В настоящее время в клинической практике используется классификация дисметаболических нефропатий, предложенная в 1985 г. Т.М. Твороговой и Ю.Е. Вельтищевым (табл. 2). Согласно классификации, выделяют первичные и вторичные формы дисметаболических нефропатий.

Первичные дисметаболические нефропатии, как правило, характеризуются быстро прогрессирующим течением с развитием нефролитиаза и исходом в хроническую болезнь почек (табл. 3).

Под вторичными дисметаболическими нефропатиями подразумевают вторичные тубулярные синдромы, сопровождающиеся кристаллуриями. Именно вторичные формы дисметаболических нефропатий наиболее часто встречаются в клинической практике и в соответствии с видом мочевого осадка традиционно обозначаются как гипероксалурия и оксалатно-кальциевая кристаллурия, урикозурия, фосфатурия.

Обменные нарушения в своем развитии проходят следующие фазы: кристаллурия, дисметаболическая нефропатия и интерстициальный нефрит, нефролитиаз (рис. 1).

Следует подчеркнуть, что фазы патологического процесса при обменных нефропатиях являются последовательными звеньями дисметаболического марша.

Для оценки фазы обменных нарушений проводится исследование мочи с анализом общеклинических и биохимических показателей (табл. 4).

В соответствии с данными литературы и согласно нашим собственным наблюдениям, наиболее часто встречающейся формой дисметаболической нефропатии у детей является вторичная гипероксалурия (60–90 %) [2, 4].

Гипероксалурия обусловлена повышением биосинтеза и экскреции оксалатов и характеризуется, как правило, оксалатно-кальциевой кристаллурией на фоне снижения стабилизирующих свойств мочи. Патогенетическими звеньями данного типа нефропатий являются дефекты антиоксидантной защиты и метаболизма мембранных фософолипидов, нарушения механизмов транспорта ионов кальция, недостаточность ферментов метаболизма глиоксиловой кислоты, дисбаланс в системе ингибиторов и активаторов преципитации.

Этиопатогенетические механизмы вторичных гипероксалурий представлены на рис. 2.

Основные диагностические критерии оксалатных кристаллурий представлены в табл. 5.

Нарушение обмена мочевой кислоты лежит в основе уратных нефропатий, обусловленных воздействием натриевой соли мочевой кислоты на почечную ткань. Частота уратных кристаллурий в структуре дисметаболической нефропатии колеблется в пределах от 5 до 26 % [1, 2]. Этиопатогенетические особенности уратных кристаллурий связаны с повышенным синтезом и увеличенной экскрецией мочевой кислоты, обусловленными рядом патологических состояний (рис. 3).

Основными патогенетическими фазами дисметаболических нефропатий, обусловленных нарушением пуринового обмена, являются гиперурикозурия и гиперурикемия. Клиническими проявлениями гиперурикозурической стадии наряду с дисметаболической нефропатией могут быть бессимптомная гиперурикозурия, нефролитиаз. Гиперурикемическая стадия процесса клинически проявляется интерстициальным уратным нефритом, иммунными гломерулопатиями, прогрессированием нефросклероза с развитием хронической болезни почек. Для диагностирования уратной нефропатии используются критерии, представленные в табл. 6.

Частота фосфатурических кристаллурий в общей структуре дисметаболических нефропатий составляет 5–15 %. Увеличение почечной экскреции фосфатов обусловлено рядом сложных патогенетических механизмов (рис. 4). Однако наиболее часто причиной фосфатной кристаллурии у детей является хроническая инфекция мочевой системы. Критерии диагностики фосфатурической нефропатии представлены в табл. 7.

Таким образом, учитывая сложность прогноза и возможность трансформации кристаллурии в хроническое заболевание почек с вероятным последующим вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой, эндокринной и других систем организма, при указаниях на персистирующую кристаллурию необходимо придерживаться определенного диагностического алгоритма.

Программа обследования при дисметаболических нефропатиях

1. Клинико-анамнестическое обследование:
— генеалогический анализ;
— комплексная оценка образа жизни ребенка, характера питания, факторов окружающей среды;
— оценка сопутствующей патологии;
— персистирующая кристаллурия в анамнезе.

2. Лабораторно-инструментальное обследование:
— общеклинический анализ мочи;
— исследование функционального состояния тубулярного аппарата (проба Зимницкого, титруемая кислотность, реакция мочи и др.);
— бактериологическое исследование мочи;
— биохимическое исследование крови:
а) концентрация кальция, мочевой кислоты, фосфатов;
б) уровень креатинина;
в) расчет СКФ (скорость клубочковой фильтрации).
— суточная экскреция солей (транспорт солей);
— АКОСМ (антикристаллобразующая способность мочи) к оксалатам кальция, фосфатам кальция и трипельфосфатам;
— тест на кальцифилаксию;
— тест на перекиси в моче;
— расчет индексов «кальций/креатинин», «мочевая кислота/креатинин», «фосфор/креатинин»;
— УЗИ органов мочевыделительной и пищеварительной систем.


Bibliography

1. Длин В.В., Османов И.М., Юрьева Э.А., Новиков П.В. Дисметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. — М.: Оверлей, 2005. —232 с.

2. Багдасарова І.В., Фоміна С.П., Желтовська Н.І., Лавренчук О.В. Дизметаболічні нефропатії у дітей // Современная педиатрия. — 2008. — № 3(20). — С. 62-67.

3. Игнатова М.С., Коровина Н.А. Диагностика и лечение нефропатий у детей. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2007. — 336 с.

4. Малкоч А.В., Гаврилова В.А. Дисметаболические нефропатии у детей // Лечащий врач. — 2006. — № 1. — С. 32-36.

5. Мягкова Т.В. Клинико-лабораторное течение нефропатии у больных подагрой с метаболическим синдромом // Український журнал нефрології та діалізу. — 2006. — № 2(10). — С. 21-24.

Similar articles

Efficiency of using Canephron® N in the treatment of children with secondary hyperoxaluria
Authors: Борисова Т.П.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

"Child`s Health" Том 12, №7, 2017
Date: 2017.12.21
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches
Efficiency of using Canephron® N in the treatment of children with secondary hyperoxaluria
Authors: Борисова Т.П.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

"Kidneys" Том 7, №1, 2018
Date: 2018.02.23
Categories: Nephrology
Sections: Specialist manual
Authors: Зубаренко А.В., Стоева Т.В. Одесский национальный медицинский университет
"Child`s Health" 3 (30) 2011
Date: 2011.10.13
Categories: Pediatrics/Neonatology
Authors: П.М. Клименко, д.м.н., профессор, заведующий курсом урологии кафедры хирургии № 1 Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского, В.А. Чабанов, к.м.н., ассистент курса урологии, И.Ю. Акиншевич, ассистент курса урологии, главный уролог АР Крым
"News of medicine and pharmacy" Урология и нефрология (258) 2008 (тематический номер)
Date: 2008.12.29

Back to issue