Вступ
Останніми роками проблема вогнепальних пошкоджень і мінно-вибухової травми набула особливої важливості у зв’язку з почастішанням в усьому світі терористичних актів та локальних збройних конфліктів із широким застосуванням сучасної зброї та боєприпасів вибухової дії [1, 2].
Бойові дії, що відбуваються на Сході України, мають суттєву відмінність від класичних бойових дій, що включає інші за обсягом та характером медико-санітарні наслідки. На жаль, це питання досі не вивчено досконально в клініко-анатомічному аспекті.
Вивчення та науковий аналіз клініко-анатомічних характеристик є підставою для розробки і формування адекватних та ефективних протоколів та техніки надання медичної допомоги [4, 5]. Особливе значення приділяється ефективності лікувально-діагностичних заходів на догоспітальному (тактичному) етапі, де гине до 76–80 % [3] усіх постраждалих в сучасних антитерористичних операціях. Вищевикладене обумовлює актуальність, доцільність, характер та напрямок цього дослідження.
Мета дослідження: визначити обсяг та потребу в ампутаціях при сучасних бойових пошкодженнях нижніх кінцівок на підставі ризик-орієнтованого підходу.
Матеріали та методи
Для виконання завдання даного дослідження нами було проведено науковий аналіз 664 постраждалих із бойовими пошкодженнями нижніх кінцівок, критерієм відбору яких була клініко-анатомічна ознака — пошкодження нижніх кінцівок. Відбір постраждалих здійснювався методом випадкових чисел та безповоротної рандомізації.
Таким чином, обраний масив є контрольованою рандомізованою групою щодо клініко-анатомічних характеристик, крім того, обсяг досліджень у 3 рази перевищує мінімальний розрахунковий необхідний та достатній обсяг. З огляду на характер дослідження, особливості контингенту дослідження нами було встановлено основні клініко-анатомічні ознаки, а саме: сторону ураження нижніх кінцівок, сегмент ураження та рівень ампутації, що дають повну характеристику постраждалих унаслідок сучасних бойових дій.
Аналіз даних проводився відповідно до вимог та критеріїв доказової медицини за допомогою комп’ютерних технологій. Обсяг та характер дослідження дозволяють стверджувати, що воно має когортний характер із рівнем доказовості ІІb Oxford.
Результати та обговорення
У табл. 1 наведено розподіл масиву дослідження за клініко-анатомічними ознаками.
Як випливає з даних, наведених у табл. 1, найбільш часто спостерігаються ампутації нижніх кінцівок на рівні стопи — 6,66 % випадків, на другому ранговому місці ампутація на рівні гомілки — 6,44 %, на третьому — на рівні стегна (1,09 %), звертає на себе увагу, що розрив показників між стопою та гомілкою, другим ранговим місцем, — 0,22 % в абсолютному значенні інтенсивного показника, або 3,3 % показника базового рівня, така незначна різниця вказує на низьку вірогідність різниці розподілу.
У цілому ампутації потребували 6,48 % постраждалих унаслідок поранень у нижні кінцівки. Нами було визначено ризик ампутацій у постраждалих унаслідок поранень у нижні кінцівки, що становить 0,07 та залишається в категорії мінімальних.
Дані стосовно ризиків у клінічно-анатомічних групах наведені в табл. 2.
Результати аналізу даних табл. 2 вказують на те, що в усіх клініко-анатомічних ділянках ризик ампутації мінімальний. Узагальнюючи вищевикладене, можна дійти висновку, що ампутації при пошкодженнях нижніх кінцівок не є вагомим наслідком поранення.
Із метою більш ретельного визначення характеристик та причин виникнення ампутацій нами було проведено вивчення питання за ознакою сторони ушкодження (табл. 3).
З аналізу даних, наведених у табл. 3, випливає, що поранення, які призвели до ампутацій, мають переважно монолатеральний характер — 94,12 %, поранення, що призвели до ампутації, були локалізовані справа в 52,94 % випадків, у 41,18 % — зліва. Загалом просліджується тенденція, що серед поранень у стегно поранення, які призвели до ампутацій, становлять 5,76 %, серед усіх пошкоджень нижніх кінцівок — 2,56 %, що свідчить про незначну тенденцію до ампутацій у пацієнтів із пораненням в стегно серед поранень у кінцівки взагалі.
Проаналізувавши дані табл. 4, можна дійти висновку, що переважна більшість ампутацій при пораненні гомілки також має монолатеральний характер, хоча є й білатеральні поранення — 11,76 % випадків. Розподіл за стороною поранення, наслідком якого є ампутація, такий: зліва — 35,29 %, справа — 52,94 %. Отже, у випадку ушкодження гомілок ампутація була потрібна в 6,44 % випадків, при пошкодженні нижніх кінцівок цей показник становив 2,56 %.
Аналіз даних, наведених у табл. 5, дозволяє визначити: пошкодження стопи, що призводить до її ампутації, має монолатеральний характер із незначною розбіжністю по сторонах: зліва — 57,15 %, 42,86 % — справа відповідно. При відносно невеликій кількості пошкоджень стопи кількість ампутацій становить 6,66 %, але в масиві пошкоджень нижніх кінцівок взагалі це достатньо низький показник — 1,05 %, що свідчить про несуттєвий ризик ампутацій при пораненні в стопу та мінімальний серед поранень у кінцівки взагалі.
Висновки
1. Найбільш часто пошкодження нижніх кінцівок відбувається в дистальних відділах нижніх кінцівок — 55,57 % випадків, при цьому найбільш часто ушкоджується гомілка — 39,25 % випадків.
2. Потреба в ампутації становить 6,48 % від масиву поранених із пошкодженням кінцівок, коливаючись від 5,76 % (стегно) до 6,66 % (стопа), тобто простежується тенденція збільшення числа випадків ампутації кінцівок від дистального до проксимального відділів.
3. Результативний ризик ампутації при пораненні нижньої кінцівки становить 0,6 та 0,7 % і є мінімальним за якісною характеристикою.
4. В більшості випадків пошкодження нижніх кінцівок є правобічним (51,13 %), монолатеральним (84,96 %), коефіцієнт поєднання (множинності) пошкоджень становить 1,06, стегна — 1,08, гомілки — 1,06, стопи — 1,04.
5. Вищевикладена клініко-анатомічна характеристика вказує на необхідність формування специфічної лікувально-діагностичної тактики надання медичної допомоги постраждалим.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.
/6-1.jpg)
/7-1.jpg)